זיהום פצע - טיפול

טקטיקות של טיפול בחולים עם זיהום פצע. ישנן השקפות שונות לגבי טיפול בחולים עם זיהום פצע. ההבדלים נוגעים בעיקר למידת ההתערבות הכירורגית בתהליך הפצע.

עקרונות הטיפול הכירורגי האקטיבי בפצעים מוגלתיים:

• טיפול כירורגי בפצע או במוקד מוגלתי;
• ניקוז הפצע באמצעות ניקוז פוליוויניל כלוריד מחורר ושטיפה ממושכת עם חומרי חיטוי;
• סגירה מוקדמת ככל האפשר של הפצע באמצעות תפרים ראשוניים, תפרים ראשוניים מושהים, תפרים משניים מוקדמים או השתלת עור;
• טיפול אנטיבקטריאלי כללי ומקומי;
• הגברת התגובה הספציפית והלא ספציפית של הגוף.

טיפול שמרני, הכולל טיפול אנטיבקטריאלי ממוקד, שימוש באימונומודולטורים ותרופות המשפרות את טרופיזם הרקמות, מתבצע במקביל לטיפול העיקרי.

טיפול כירורגי בפצע. פצעים מוגלתיים ראשוניים הם פצעים שנוצרו לאחר ניתוחים לתהליכים מוגלתיים חריפים (פתיחת מורסות, פלגמונים), וכן לאחר שקצוות הפצע שלאחר הניתוח מתפזרים עקב מוגלות. אלה עשויים להיות פצעים בדופן הבטן הקדמית, בחיץ הנקבים.

טיפול כירורגי של הפצע עם כריתה של רקמה נמקית מונע אירונטרציה והיווצרות פגמים נרחבים באפונורוזיס.

עקרונות הטיפול בפצע מוגלתי:

• הקלה מספקת בכאב;
• הקפדה קפדנית על אספסיס;
• פתיחה רחבה של הפצע ותיקון כיסים ודליפות לא רק בשומן התת-עורי, אלא גם בחלל התת-אפונאורוטי;
• הסרת מוגלה, המטומות, ליגטורות, חיטוי פצעים בעזרת תמיסות חיטוי;
• הסרת כל הרקמות המוגלתיות-נקרוטיות שאינן בנות קיימא - רקמות עם התכה מוגלתית (מקרו- ומיקרו-אבצסות); יש להסיר רקמות נמקיות (אזורים בצבע "שחור");
• הופעת דימום במהלך הטיפול (רקמה נמקית אינה מסופקת עם דם) משמשת כאינדיקטור אמין לקביעה נכונה של גבול הכדאיות של הרקמה;
• ביצוע המוסטאזיס זהיר;
• החלפת כלים, מצעים;
• חיטוי מחדש של הפצע;
• תפירת שכבה אחר שכבה של הפצע עם תפרים בודדים לעיתים רחוקות;
• העמדה הבסיסית היא דחיית כל סוגי הניקוז הפסיבי במקרה של זיהום פצע (טורונדות, גומיות, צינורות, "צרורות" של צינורות, טמפונים); בתחילת המאה הוכח בניסוי (פטרוב השישי, 1912) שלאחר 6 שעות בלבד טמפוני גזה הופכים לפקקים ספוגים במוגלה, אשר לא רק שאין להם תכונות חיטוי, אלא גם מעכבים את הזרימה הטבעית של הפרשות, שהצטברותן וספיגתן מובילות להופעת תסמינים של חום מוגלתי-ספוגתי;
• אם לא ניתן לבצע ניקוז באמצעות שאיבה ושטיפה (חוסר ציוד), מומלץ שהמטופל יהיה בתנוחה טבעית - בצד הנגדי או על הבטן, וכן לבצע בדיקה תקופתית ופריסה של קצוות העור של הפצע;
• טיפול "יבש" בפצע עור - טיפול בעור בתמיסה של ירוק מבריק או אשלגן פרמנגנט;
• חובת לבישת תחבושת;
• הסרת תפרים משניים ביום ה-10-12.

אם לא ניתן לתפור את הפצע מיד לאחר הטיפול הכירורגי, מומלץ לבצע חיטוי פצע פתוח. לשם כך, אנו שוטפים את הפצע בתמיסות חיטוי, ולאחר מכן מניחים על משטחי הפצע פדים עם אנזימים (טריפסין, כימוטריפסין) לחים בתמיסת מלח, בתחילה פעמיים ביום, ולאחר מכן פעם אחת, מה שמקדם דחייה מוקדמת של רקמה מוגלתית-נמקית, ניקוי אנזימטי של הפצע והופעת גרגירים טריים.

לאחר ניקוי הפצע (בדרך כלל תוך 5-7 ימים), מניחים תפרים וסגירת הפצע, תוך הפעלת תפרים משניים מוקדמים. התפרים מניחים לפי השיטה שתוארה קודם לכן, כאשר ההבדל היחיד הוא שככלל, אין עוד צורך בניתוח מקיף של הפצע ובנקרקטומיה. הרדמה טובה, עמידה בכללי האספסיס, חיטוי הפצע עם דיאוקסידין, הנחת תפרים נדירים תוך השוואה מדוקדקת של קצוות הפצע, בדיקה לאחר מכן וטיפול "יבש" בתפרים - זה מה שבדרך כלל נדרש כדי להשיג תוצאה כירורגית וקוסמטית טובה, כאשר קשה להבחין בין פצע לפצע שנרפא בכוונה ראשונית.

אותו הדבר חל על פצעים מזוהמים בחיץ הנקבים אצל מטופלות מיילדות או גינקולוגיות עם סיבוכים של ניתוח פלסטי.

אנו מסירים את התפרים ביום ה-10-12, לרוב על בסיס אשפוז אמבולטורי.

בנוכחות המטומות גדולות של דופן הבטן הקדמית, הן מרוקנות בחדר הניתוח תחת הרדמה כללית. קצוות פצע העור נפרשים, והתפרים מוסרים מהאפונאורוזיס. ככלל, אי אפשר למצוא כלי דם מדמם ברקמות מקובעות, ובשלב זה הוא כבר נפגע או נדחס מכנית על ידי ההמטומה. סיוע הולם במקרה זה הוא הסרת דם וקרישים, שברי חומר תפירה, חיטוי עם תמיסת דיאוקסידין ותפירת שכבה אחר שכבה של דופן הבטן הקדמית בתפרים נדירים. במקרה של דימום רקמתי מפושט, כמו גם במקרה של מוגלות המטומה, מוחדר צינור לשאיבה וניקוז שטיפה לחלל הסאב-אפונאורוזיס; במקרים אחרים, יישום מסורתי של קור ומשקל מוגבל.

אנו עושים את אותו הדבר במקרים של המטומות (המטומות מוגלתיות) של הנקבים והנרתיק. בתקופה שלאחר הניתוח, אנו מבצעים הפעלה מוקדמת של המטופלות, כאשר המרשמים משלימים שטיפה (פעמיים ביום).

כמו כן, חשוב מאוד שנמנע מטיפול פסיבי בחולים עם זיהומים בפצעים - שחרור חולים עם פצעים שלא גלידו והמלצה על אפשרויות שונות להתערבויות פליאטיביות, למשל, חיבור קצוות הפצע בעזרת פלסטר וכו' וכו', וכן חבישות במקום המגורים.

ידוע כי אפיתל גדל על פני השטח של גרגירים בקצב נמוך - 1 מ"מ לאורך היקף הפצע תוך 7-10 ימים. בחישוב בסיסי, הדיאסטזיס בין קצוות הפצע של 1 ס"מ עובר אפיתל מלא לא לפני חודשיים.

במשך כל החודשים הללו המטופלים "קשורים" למרפאה, מבקרים את המנתח לפחות פעם בשלושה ימים, הם מוגבלים בהליכי היגיינה, לפעמים המטופלים נאלצים לחבוש בעצמם (או בעזרת קרובי משפחה). וזה בלי לדבר על הפחתת ההשפעות הכירורגיות (אפשרות להיווצרות בקע) והקוסמטיות (צלקות רחבות ומעוותות) של הניתוח והעלויות המוסריות. שלא כמו מטופלים עם טיפול פסיבי בזיהום פצע, מטופלים עם תפרים משניים (אם התפרים לא הוסרו בבית החולים) מבקרים את המנתח באופן אמבולטורי לא יותר מ-2-3 פעמים - כדי לפקח על מצב התפרים ולהסיר אותם.

מרכיב תרופתי בטיפול בחולים עם זיהום בפצע.

אופי הטיפול הוא אינדיבידואלי ותלוי בחומרת זיהום הפצע, בנוכחות מחלות נלוות ובשלב תהליך הפצע.

בשלב החדירה והמוגלות, מסומנים אנטיביוטיקה. אם קיימת בדיקת אנטיביוטיקה, הטיפול מתבצע באנטיביוטיקה הרגישה ביותר לפתוגן במהלך אנרגטי (תוך הקפדה על מינונים בודדים, יומיים ומינונים שנמשכים 5-7 ימים). בהיעדר מחקרים בקטריולוגיים, מתבצע טיפול אמפירי, תוך התחשבות במהלך הקליני של זיהום הפצע. המתאים ביותר הוא שימוש בלינקוזמידים, בעלי טווח פעולה רחב על פלורה גרם-חיובית ואנאירובית.

לדוגמה: לינקומיצין במינון יחיד של 0.6 גרם, מינון יומי של 2.4 גרם, מינון קבוע של 12 גרם, קלינדמיצין במינון יחיד של 0.15 גרם, מינון יומי של 0.6 גרם, מינון קבוע של 3 גרם.

במקרים חמורים, הם נקבעים בשילוב עם אמינוגליקוזידים בעלי רגישות סלקטיבית גבוהה לפלורה גראם-שלילית, לדוגמה, לינקומיצין + גנטמיצין או קלינדמיצין + גנטמיצין (לינקומיצין במינון יחיד של 0.6 גרם, מינון יומי של 2.4 גרם, מינון קורס של 12 גרם, קלינדמיצין במינון יחיד של 0.3 גרם, מינון יומי של 0.9 גרם, מינון קורס של 4.5 גרם, גנטמיצין במינון יחיד של 0.08 גרם, מינון יומי של 0.24 גרם, מינון קורס של 1.2 גרם).

יעיל מאוד גם מתן פלואורוקינולונים, למשל, ציפרופלוקסצין 200 מ"ג פעמיים דרך הווריד, ובמקרים חמורים בשילוב עם מטרוגיל 0.5 גרם (100 מ"ל) 3 פעמים ביום.

במקרה של זיהום ב-Pseudomonas aeruginosa, מומלץ לרשום תרופות בעלות פעילות אנטי-פסאודומונס גבוהה - צפלוספורינים מדור שלישי, לדוגמה, צפוטקסים (קלפורן) במינון יחיד של 1 גרם, מינון יומי של 3 גרם, מינון קורס של 15 גרם, או צפטאזידים (פורטום) במינון יחיד של 1 גרם, מינון יומי של 3 גרם, מינון קורס של 15 גרם.

במקרים קלים יותר, לינקוסמידים או פלואורוקינולונים ניתנים דרך הפה, לדוגמה, קלינדאפר 0.6 גרם 3 פעמים ביום או ציפרופלוקסצין (Cyplox) 0.5 גרם פעמיים בשילוב עם טריכופולום 0.5 גרם פעמיים במשך 5 ימים.

מניעת זיהום פצע

הבסיס למניעת זיהום פצע הוא מתן אנטיביוטיקה סביב הניתוח.

כדי למנוע זיהום בפצע, יש להקפיד על מספר עקרונות במהלך התערבות כירורגית:

• לבצע המוסטאזיס זהיר;
• טפלו בבדים בזהירות, תוך גרימת טראומה מינימלית להם;
• הימנעו מקרישה מוגזמת;
• הימנעו מהטלת תפרים תכופים (פחות מ-0.6 ס"מ) ומהצרים;
• להשתמש במכשיר יניקה;
• בסוף הניתוח, יש להשקות את הרקמה התת עורית עם חומר חיטוי - תמיסה של דיאוקסידין.

ידע באנטומיה של דופן הבטן הקדמית מסייע במניעת פגמי המוסטאזיס המובילים להתפתחות של המטומות. הסכנה להיווצרות המטומה מיוצגת על ידי:

• חוסר דימום מספק של הוואזה האפיגסטריקה השטחית במהלך לפרוטומיה לפי פפננשטיל (הממוקם ברקמה התת עורית של פינות הפצע), מה שעלול לגרום לדימום מהפצע ולהיווצרות המטומות תת עוריות (מניעה - סימום זהיר, במידת הצורך עם תפירת כלי דם);
• כלי דם רבים בקליברים שונים המזינים את שרירי הישרדות נחצים במהלך ניתוח לפרוטומיה של פפננשטיל, כאשר האפונורוזיס מופרדת משרירי הישרדות של הבטן, ונוצרות המטומות תת-אפונאורוטיות; מניעה - קשירה זהירה של כלי הדם בבסיס (אפונאורוזיס) והשריר, ולאחר מכן חצייה בין שתי הליגטורות; גדם כלי הדם חייב להיות באורך מספיק כדי למנוע החלקה של הליגטורה; במקרים ספקניים, עדיף לתפור בנוסף את כלי הדם;
• פגיעה ב-vasa epigastrica inferiora - כלי דם גדולים הממוקמים לאורך הקצה החיצוני של שרירי rectus abdominis - עם תזוזה ממרכז דופן הבטן הקדמית (הקו הלבן של הבטן) במהלך חציון תחתון (בדרך כלל לפרוטומיה חוזרת), הפרדה גסה נוספת של שרירי rectus abdominis ביד או במראות במהלך כל סוג של לפרוטומיה; התוצאה היא המטומות תת-גליאליות נרחבות (מניעה - דיסקציית רקמות רק באמצעים חדים, הוצאה מהתרגול של טכניקות "ידניות" להרחבת הפצע).

אם כלי הדם הנ"ל נפגעים, יש צורך לבצע המוסטאזיס זהיר עם חזרה ותפירה מבודדת של כלי הדם לפני תפירת דופן הבטן הקדמית.

לפיכך, אין לזלזל בחשיבותה של זיהום פצע בפרקטיקה הקלינית של גינקולוגים, שכן השלכותיה יכולות להיות לא רק מוסריות (תקופת החלמה ממושכת לאחר ניתוח, צורך בחבישות, חוויות סובייקטיביות לא נעימות), היבטים כלכליים וקוסמטיים, אלא גם בעיות רפואיות עוקבות הדורשות התערבות כירורגית חוזרת ונשנית (היווצרות בקעים), שלא לדבר על האפשרות לפתח אלח דם בפצע.