אי ספיקת חדר שמאל חריפה בילדים

אצל ילדים, אי-ספיקת חדר שמאל חריפה מאובחנת לרוב לאחר תיקון אנטומי של טרנספוזיציה פשוטה של העורקים הראשיים (בשיטה של מיתוג עורקי), ואחרי ניקוז חריג של הוורידים הריאתיים. התפתחות של אי ספיקת החדר השמאלי קשורה עם היפופלאזיה LV יחסית או הפרעות בזרימת הדם כלילית בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח. בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח בחולים אלו, LV מתון יחסית אינו מסוגל לספק זרימת דם מלאה על פני טווח רחב של מחזור הדם. זה מוביל להיווצרות של hypervolemia ריאתי (ומאוחר יותר - בצקת ריאתי), כמו גם את הופעת hypoperfusion מערכתית.

קריטריונים לתפוקה לבבית נמוכה:

• עווית פריפריאלית עם סימפטום של מילוי נימי יותר מ 4 s.
• טכיקרדיה, ככלל, אינו סינוס (יותר מ 180 לדקה), עם ריכוז פלזמה נורמלי של אשלגן.
• הפרעות בקצב הלב.
• ירידה בשיעור הדיאטה הוא פחות מ 1 mlDkgxh).
• לחץ דם נמוך במיוחד (פחות מ -40 מ"מ כספית).
• לחץ דופק נמוך (פחות מ 20 מ"מ כספית).
• הגדל את הלחץ מילוי של אטריומים שמאלה וימינה לרמה העולה על 12-14 מ"מ כספית.
• חומצה מטבולית.
• ורידי hypoxemia (Py02 פחות מ 28 מ"מ כספית, Bu02 פחות מ 40%), ריכוז חלבון בסרום עולה על 4 mmol / l.
• תת לחץ דם - ביטוי מאוחר יותר של תינוקות MW נמוכים התסמינים המוקדמים - לחץ דופק נמוך (20 מ"מ כספי), ירידה בתפוקת שתן 1 mlDkghch) (או פחות), טכיקרדיה יותר 180 לדקה, והעלייה בלחץ באטריום השמאל כדי 12 מ"מ ppm (או יותר).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

טיפול תרופתי באי ספיקת חדר שמאל חריפה

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

יושב

כדי להשיג אפקט הרגעה, ילדים נקבעים חליטות Fentanyl [3-10 מיקרוגרם / [kghh]], ועבור myoplegia, pipecuronium או pancuronium מנוהל במינונים גיל.

טיפולי אינפוזיה

נפח הנוזל שניתנו במהלך היום הראשון והשני לאחר הניתוח מוגבל ל 2 מ"ל / (kghh). מהיום השלישי, נפח הנוזל הוא גדל ל 3 מ"ל / (kghh). בהתחשב אגירת הנוזלים במהלך מכונת לב-ריאה, את המידע בזמן של עצם החזה ואת האקסטובציה חייב להשיג מאזן מים שלילי ספק preload נאותה (CVP ולחץ פרוזדורים עזב - 5-8 מ"מ כספי, דם היקפי השביע רצון ...).

טיפולי דיאורטי

כדי לשמור על תפוקת שתן נאותה [של לא פחות מ 1 מ"ל / (kghch)] מהיום הראשון לאחר פוסיד בולוס ניתוח מנוהל במינון של 1-4 מ"ג / (ghsut). התפתחות מאפייני אגירת נוזלי רקע הזה (מאזן מים חיובי במשך שלוש שעות או יותר, גידול של לחץ באטריום שמאל CVP יותר 12 ממ"כ עליית בצקת היקפית, כבד מוגדל) - אינדיקציה עבור ההגבלה מקסימלית של נוזל מוזרק וחליטות ביצוע furosemide במינון של 5-25 מ"ג / (ק"ג). כאשר osmolarity פלזמה 310 מילימול / ליטר מניטול ממליצים מנוהל ק"ג בודד במינון 0.5 גרם / (עד מינון יומי של 1 גרם / ק"ג).

[14], [15]

תמיכה המודינמית

אם LV אינו מספיק, ירידה בהטעינה שלאחר חדרי עם שמירה על המינימום מספיק עבור זרימת דם כלילית נאותה ו diureis של BP הממוצע הוא הבסיס של תמיכה המודינמית.

רמת לחץ הדם הסיסטולי היא 50 מ"מ מינימלי עבור זלוף כלילי ו היקפי של התינוק. Gt; רמת הבטיחות היא 60 מ"מ. Gt; רמת הבטיחות של לחץ הדם הממוצע הוא 40-45 מ"מ. Gt; אמנות. לחץ אטריום שמאל צריך להישמר על 10-12 מ"מ. Gt; אמנות. (אך לא גבוה יותר). עלייה נוספת אינה מובילה לעלייה ב CB ומצביע על פירוק של מחסור LV. חשוב מאוד להוציא מכלל לחץ דם סיסטולי (רמת לחץ הדם הסיסטולי בחולה במצב של הרגעה ושיכוך כאבים אינה עולה על 80 מ"מ כספית).

דופמין [מנה של 2-10 מק"ג / (kghmin)] בשיתוף עם dobutamine [2 של 10 גר '/ (kghmin)] - החל תרופות cardiotonic בשימוש באי ספיקת לב אקוטית של החדר השמאלי. כל החולים מומלץ לנהל עירוי nitroglycerin במינון של 0.5-3 מיקרוגרם / (kg-min) (vasodilator).

שמירה או צמצום הקר סימנים קליניים CB OPSS הגבוהה בין שני עירוי קטכולאמינים [בשיעור של ממשל של כל תרופה מ 10 גר '/ (kghmin)] בשיעור הלב האופטימלי ו preload הנאותה מציין הצטברות של אי ספיקת לב של חדר שמאל חריפה. מצב זה נחשב אינדיקציה עבור מתחילים עירוי inodilatatorov - סוג III מעכבי phosphodiesterase או levosimendan.

המבוא של enoximone (perfane) מתחיל עם מנה של רוויה של 1-2 מ"ג / ק"ג במשך 10 דקות ואחריו עירוי של 3-15 מיקרוגרם / (ק"ג דקות).

עבור milrinone מנה הרוויה (primakor) נע בין 25 כדי 75 גרם / (kghmin) במינון תמיכה אינו עולה 0,25-0,8 מיקרוגרם / (kghmin) [1.0 g / (kghmin)].

אם הסימפטומים הקליניים של CB נמוך נשמרים עבור 5-6 שעות נגד עירוי של מעכבי phosphodiesterase III, ואם זה נחוץ במשך יומיים (או יותר), הכנה זו מוחלפת levosimendan.

בשל היעדר ברוסיה של התרופה מעכב phosphodiesterase III של בחירה בטיפול כישלון חדר שמאל חריפה בילדים נחשב levosimendan (simdaks), אבל החוויה של היישום של התרופה בחולים כאלה היא מוגבלת. הממשל של levosimendan הוא התחיל עם מינון הרוויה של 12-24 מיקרוגרם / ק"ג במשך 10 דקות ואחריו עירוי של 0.1-0.24 מיקרוגרם / (ק"ג דקות). האפקט המרבי הוא ציין 6 שעות לאחר היישום הראשוני של התרופה. במקרה של אפקט מינון רווי טוב ואפקט מינון לא מספיק, ניתן לחזור על הרוויה. משך העירוי של levosimendan -. המטבוליט הפעיל 24-48 שעות יש OL-1896 את המאפיינים כמו זה של levosimendan, הבטחת שימור של תופעות המודינמי של התרופה במשך לפחות 1-2 שבועות לאחר השימוש בו.

האינדיקציה היחידה עבור אגוניסטים [אפינפרין ונוראפינפרין או במינון 0.03-0.2 גר '/ (kghmin)] באי ספיקת לב אקוטית של חדר שמאל, לשקול את הצורך להגדיל OPSS כדי להעלות את לחץ הדם עם CB נאותה, לרבות באמצעות עירוי לוריד של phosphodiesterase III מעכבי או levosimendana.

כל החולים מיד לאחר הניתוח מתחילים לספרת (30-40 מיקרוגרם / ק"ג דיגיטאלי עבור שש מנהלות במשך יומיים). חולים עם מרפאת CB נמוכה על רקע ריכוז אשלגן תקין בדם הדם יכולים לבצע דיגיטלזציה מהירה (3 המינונים הראשונים מנוהלים תוך 3-6 שעות).

כל החולים עם CB נמוך נקבעו קריאטין פוספט (ניוטון) במינון של 1-2 גרם ליום. לאחר ממושכת (מעל 180 דקות) מכונת לב-ריאה עם MW נמוכה, כמו גם ברקע הדימום הדרוש כדי לייצר את העירוי של aprotinin (trasilol) במינון של 10 000 IU / (kghch) ו מעכבי משאבת מימן מנוהלים (לדוגמא, losek כדי 1 מ"ג / קילו 2 פעמים ביום) במשך 1-3 ימים.

כדי להפחית את הסימפטומים של CVD ולמנוע restenosis מרחוק באזור של anastomoses כלי הדם, שנקבעו glucocorticoids (2-4 מ"ג / ק"ג פרדניזון ליום) 1-3 ימים לאחר הניתוח. כדי לשחזר או להגדיל את הרגישות של adrenoreceptors כדי catecholamines להשתמש thyroxin במינון של 5 מיקרוגרם / (kghsut) (במשך שלושה ימים).

טיפול לא תרופתי לכישלון חד בחדר שמאל

טיפול תחליף כליות

האינדיקציה למצוא diuresis האטה בביצוע PD [פחות מ 1 מ"ל / (kghch) עבור 6 שעות או פחות 0.5 מ"ל / (kghch) עבור 3 h], ההתמדה של סימפטומים של אגירת נוזלים (למרות מחזיק את הטיפול התייבשות המתוארת לעיל בתוך קודמות 24 h) ו hyperkalemia (יותר מ 5 mmol / l). דיאליזה מבוצעת כאשר אחד האינדיקציות או השילובים שלהם מזוהה.

תמיכה נשימתית

האוורור מתבצע באוורור רגיל (pH 7.4-7.45, paCO2 - 30-45 mm Hg), לחסל היפרוקסיה (SaO2 - 95-98%, p02 פחות מ -100 מ"מ כספית) ו Hyperinlation (DO - 5-9 מ"ל / ק"ג), PEEP הוא 3-4 mBar. עם התקדמות הסימנים של אי ספיקת לב בחדר שמאל חריפה, מומלץ להגדיל את PEEP ל 6-8 mBar.