אי ספיקת חדר שמאל חריפה אצל ילדים

אצל ילדים, אי ספיקת חדר שמאל חריפה מאובחנת לרוב לאחר תיקון אנטומי של טרנספוזיציה פשוטה של העורקים הגדולים (בשיטת ה-artery switch), וכן לאחר ניקוז אנומלי מוחלט של הוורידים הריאתיים. התפתחות אי ספיקת חדר שמאל קשורה להיפופלזיה יחסית של החדר השמאלי או להפרעות בזרימת הדם הכליליים בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח. בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, אצל חולים כאלה, החדר השמאלי, שאינו מפותח מספיק, אינו מסוגל לספק זרימת דם מלאה במחזור הדם הסיסטמי. זה מוביל להיווצרות היפרוולמיה ריאתית (ובהמשך לבצקת ריאות), כמו גם להופעת היפופרפוזיה סיסטמית.

קריטריונים לתפוקת לב נמוכה:

• עווית היקפית עם תסמין של מילוי קפילרי במשך יותר מ-4 שניות.
• טכיקרדיה היא בדרך כלל לא סינוסית (מעל 180 פעימות לדקה), עם ריכוז אשלגן תקין בפלזמה.
• הפרעות בקצב הלב.
• ירידה בקצב הדיאורזה לפחות מ-1 מ"ל/ק"ג/שעה).
• לחץ דם ממוצע נמוך במיוחד (פחות מ-40 מ"מ כספית).
• לחץ דופק נמוך (פחות מ-20 מ"מ כספית).
• עלייה בלחץ המילוי של העלייה השמאלית והימנית לרמה העולה על 12-14 מ"מ כספית.
• חמצת מטבולית.
• היפוקסמיה ורידית (Pu02 פחות מ-28 מ"מ כספית, Bu02 פחות מ-40%), ריכוז לקטט בסרום עולה על 4 מילימול/ליטר.
• תת לחץ דם (היפוטנסיה) הוא ביטוי מאוחר של CO נמוך אצל תינוקות. הסימנים המוקדמים ביותר הם לחץ דופק נמוך (פחות מ-20 מ"מ כספית), ירידה במתן שתן ל-1 מ"ל/ק"ג שעה (או פחות), טכיקרדיה מעל 180 פעימות לדקה, ועלייה בלחץ בעלייה השמאלית ל-12 מ"מ כספית (או יותר).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

טיפול תרופתי באי ספיקת חדר שמאל חריפה

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

הַרגָעָה

כדי להשיג אפקט הרגעה, ילדים מקבלים עירויי פנטניל [3-10 מק"ג/(ק"ג שעה)], ופיפקורוניום או פנקורוניום ניתנים במינונים המתאימים לגיל לצורך קוצר ראייה.

טיפול עירוי

נפח הנוזל הניתן במהלך הימים הראשון והשני לאחר הניתוח מוגבל ל-2 מ"ל/(ק"ג שעה). מהיום השלישי, נפח הנוזל גדל ל-3 מ"ל/(ק"ג שעה). בהתחשב באגירת נוזלים במהלך מחזור דם מלאכותי, עד למועד הורדת עצם החזה והוצאת הדם מהחזה, יש צורך להשיג מאזן מים שלילי, בתנאי שיש עומס מקדים מספק (לחץ דם CVP ועלייה שמאלית - 5-8 מ"מ כספית, זרימת דם היקפית מספקת).

טיפול משתן

כדי לשמור על קצב דיאורזה מספק [לפחות 1 מ"ל/(ק"ג x שעה)], פורוסמיד ניתן כבולוס במינון של 1-4 מ"ג/(ג x יום) מהיום הראשון לאחר הניתוח. התפתחות סימנים של אצירת נוזלים על רקע זה (מאזן מים חיובי במשך שלוש שעות או יותר, לחץ מוגבר באטריום השמאלי ולחץ דם גבוה מעל 12 מ"מ כספית, בצקת היקפית מוגברת, גידול בגודל הכבד) מהווה אינדיקציה למגבלה מקסימלית של נפח הנוזל הניתן וביצועי עירויי פורוסמיד במינון של 5-25 מ"ג/(ק"ג x יום). עם אוסמולריות פלזמה מעל 310 מילימול/ליטר, מומלץ לתת מניטול במינון יחיד של 0.5 גרם/ק"ג (עד מינון יומי של 1 גרם/ק"ג).

[ 14 ], [ 15 ]

תמיכה המודינמית

במקרה של אי ספיקת חדר שמאל, הפחתת העומס האחרי בחדר תוך שמירה על לחץ עורקי ממוצע מינימלי המספיק לזרימת דם כליליים מספקת ולדיאורזה, היא הבסיס לתמיכה ההמודינמית.

רמת לחץ הדם הסיסטולי המינימלית המספיקה לפרפוזיה כלילית והיקפית מספקת של היילוד היא 50 מ"מ כספית, הרמה הבטוחה היא 60 מ"מ כספית, ורמת לחץ הדם הממוצע הבטוחה היא 40-45 מ"מ כספית. יש לשמור על הלחץ באטריום השמאלי על 10-12 מ"מ כספית (אך לא גבוה יותר). עלייה נוספת בו אינה מובילה לעלייה ב-CO ומצביעה על דה-קומפנסציה של אי ספיקת החדר השמאלי. חשוב ביותר לשלול יתר לחץ דם סיסטולי (רמת לחץ הדם הסיסטולי בחולה תחת הרגעה ומשככי כאבים אינה עולה על 80 מ"מ כספית).

דופמין [במינון של 2-10 מק"ג/(ק"ג x דקות)] בשילוב עם דובוטמין [במינון של 2-10 מק"ג/(ק"ג x דקות)] הן תרופות ההתחלה לקרדיוטוניקה המשמשות באי ספיקת לב חריפה של חדר שמאל. מומלץ לכל החולים לעבור עירוי ניטרוגליצרין במינון של 0.5-3 מק"ג/(ק"ג x דקות) (מרחיב כלי דם).

התמשכות או התפתחות של סימנים קליניים של ירידה בתפוקת הלב עם OPSS גבוה על רקע עירוי של שני קטכולאמינים [בקצב עירוי של כל תרופה גדול מ-10 מק"ג/(ק"ג x דקות)], עם קצב לב אופטימלי ועומס מקדים מספק, מצביעים על עלייה באי ספיקת לב חריפה של חדר שמאל. מצב זה נחשב אינדיקציה להתחלת עירוי של מרחיבי אינודילטורים - מעכבי פוספודיאסטראז מסוג III או לבוסימנדן.

מתן אנוקסימון (פרפן) מתחיל במינון רוויה של 1-2 מ"ג/ק"ג במשך 10 דקות, ולאחר מכן עירוי של 3-15 מק"ג/(ק"ג x דקות).

עבור מילרינון (פרימאקור), מינון ההעמסה נע בין 25 ל-75 מק"ג/(ק"ג x דקות), מינון התחזוקה אינו עולה על 0.25-0.8 מק"ג/(ק"ג x דקות) [עד 1.0 מק"ג/(ק"ג x דקות)].

אם תסמינים קליניים של תפוקת לב נמוכה נמשכים 5-6 שעות במהלך עירוי של מעכבי פוספודיאסטראז III, או אם יש צורך בכך במשך יומיים (או יותר), התרופה מוחלפת בלבוסימנדן.

בשל היעדר מעכבי פוספודיאסטראז III ברוסיה, לבוסימנדן (סימדקס) נחשבת לתרופה המועדפת לטיפול באי ספיקת חדר שמאל חריפה בילדים; עם זאת, הניסיון עם התרופה בקטגוריה זו של חולים מוגבל. לבוסימנדן מנוהל החל ממינון רוויה של 12-24 מק"ג/ק"ג למשך 10 דקות, ולאחר מכן עירוי של 0.1-0.24 מק"ג/(ק"ג x דקות). ההשפעה המקסימלית נצפית 6 שעות לאחר מתן התרופה הראשונית. אם מינון הרוויה יעיל ומינון התחזוקה אינו מספיק, ניתן לחזור על מינון הרוויה. משך עירוי הלבוסימנדן הוא 24-48 שעות. למטבוליט הפעיל OL-1896 יש את אותן תכונות כמו לבוסימנדן, מה שמבטיח את שימור ההשפעות ההמודינמיות של התרופה למשך 1-2 שבועות לפחות לאחר סיום השימוש בה.

האינדיקציה היחידה לשימוש בתרופות אדרנומימטיקה [אדרנלין או נוראדרנלין במינון של 0.03-0.2 מק"ג/(ק"ג x דקות)] באי ספיקת לב חריפה של חדר שמאל היא הצורך להגביר את ההתנגדות הכוללת של כלי הדם ההיקפיים כדי להגביר את לחץ הדם עם תפוקת לב מספקת, כולל מתן תוך ורידי של מעכבי פוספודיאסטראז III או לבוסימנדן.

כל החולים מתחילים לעבור דיגיטציה מיד לאחר הניתוח (30-40 מק"ג/ק"ג דיגיטליס בשישה מנות במשך יומיים). חולים עם סימנים קליניים של SV נמוך על רקע ריכוז אשלגן תקין בפלזמה יכולים לעבור דיגיטציה מהירה (3 המנות הראשונות ניתנות 3-6 שעות לפני הניתוח).

כל החולים עם תפוקת לב נמוכה מקבלים קריאטין פוספט (Neoton) במינון של 1-2 גרם/יום. לאחר זרימת דם מלאכותית ממושכת (מעל 180 דקות) עם תפוקת לב נמוכה, וכן על רקע דימום, יש צורך להזריק אפרוטינין (טרסילול) במינון של 10,000 יחידות/(ק"ג שעה), וכן לתת מעכבי משאבת פרוטונים (לדוגמה, לוסק במינון של 1 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום) למשך 1-3 ימים.

כדי להפחית את הסימנים של SIRS ולמנוע היצרויות מרוחקות באזור האנסטומוזות של כלי הדם, גלוקוקורטיקואידים ניתנים ביום הראשון עד השלישי לאחר הניתוח (2-4 מ"ג/ק"ג פרדניזולון ליום). כדי לשקם או להגביר את הרגישות של אדרנורצפטורים לקטכולאמינים, משתמשים בתירוקסין במינון של 5 מק"ג/(ק"ג x יום) (למשך שלושה ימים).

טיפול לא תרופתי באי ספיקת חדר שמאל חריפה

טיפול חלופי בכליות

האינדיקציות למחלת פרקינסון כוללות ירידה בקצב השתן [פחות מ-1 מ"ל/(ק"ג שעה) למשך 6 שעות או פחות מ-0.5 מ"ל/(ק"ג שעה) למשך 3 שעות], סימנים מתמשכים של אצירת נוזלים (למרות טיפול ההתייבשות שתואר לעיל במהלך 24 השעות הקודמות), והיפרקלמיה (מעל 5 מילימול/ליטר). דיאליזה מבוצעת כאשר מתגלה אחת מהאינדיקציות או שילוב שלהן.

תמיכה נשימתית

בדיקת ALV מתבצעת במצב נורמוונטילציה (pH - 7.4-7.45, paCO2 - 30-45 מ"מ כספית), היפראוקסיה נשללת (SaO2 - 95-98%, paO2 פחות מ-100 מ"מ כספית) והיפר-אינפלציה (DO - 5-9 מ"ל/ק"ג), PEEP הוא 3-4 mBar. עם התקדמות הסימנים של אי ספיקת לב חריפה של חדר שמאל, מומלץ להעלות את PEEP ל-6-8 mBar.