אומפילטיס של הטבור: catarrhal, סגול, פלגמונית, נמק

אומפליטיס הוא תהליך של דלקת של חבל הטבור ואת הרקמה הסובבת, אשר נפוץ יותר בתינוקות. המאפיינים של מבנה העור והרקמה התת-עורית בתינוקות הם כאלה שהתהליך הדלקתי מתפשט במהירות רבה. לכן, הסיכון לסיבוכים באומפליטיס הוא גדול מאוד, מה שמוכיח את הצורך בידע של הסימפטומים הראשונים ואת הביטויים של הפתולוגיה זו.

[1], [2], [3]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הסטטיסטיקה מראה כי עד כה, ישנם 2 עד 7 מקרים של omphalitis לכל 100 תינוקות. זהו שכיחות גבוהה מאוד, בהתחשב בתוצאות. הגיל הממוצע של התסמינים תלוי בתקופת ההיריון: 3-5 ימים לתינוקות בטרם עת; 5-9 ימים עבור ילודים לטווח ארוך. תדירות הסיבוכים תלויה בתחילת הטיפול, וככל שהטיפול מתחיל מאוחר יותר, כך גדל הסיכון לתוצאה קטלנית, והצעת החוק עשויה להימשך שעות, לא ימים.

[4], [5]

גורם ל אומפאליטה

הטבור מבצע תפקיד חיוני כאשר התינוק נמצא ברחם. חבל הטבור מכיל שני עורקים וריד, שהם הכלים העיקריים המספקים לתינוק אספקת חמצן והסרת פחמן דו-חמצני. לאחר הלידה, פונקציה זו מבוצעת על ידי הריאות, כך חבל הטבור הוא חבוש נמחק. חבל הטבור מורכב משני עורקים וריד אחד, מוקף ברקמת חיבור רירית וקרום רירי דל. בדרך כלל, לאחר הלידה, דלקת בקצה הפרוקסימלי של כבל מוביל ניתוק של חבל הטבור מן העור. תהליך טבעי זה מלווה הפרשות ריר לבנבן, אשר בתנאים נורמליים יכול להיות.

יש להבין כי הטבור הוא השער הישיר לחלל הבטן, ולכן כל זיהום ברקמות יכול להוביל להתפשטות מהירה של הזיהום עמוק לתוך הבטן. לאחר הלידה, מסוף מחובר הטבור, ובסופו של דבר הוא נעלם טבור יבש ונקי נשאר. בתנאים נורמליים, הטבור נופל בין החמישה לחמישה עשר ימים לאחר לידתו של הילד. בסוף תקופה זו, הטבור צריך להיות נקי, יבש ונקי, ולא לדמם.

חבל הטבור הוא "בינוני תרבות" מתאים לצמיחה וחיידקים של חיידקים, משום שיש רקמות חיות היכולות בקלות להידבק. לפיכך, הגורמים לאומפליטיס הם מיקרואורגניזמים הנופלים על העור של הטבור ורקמות עמוקות וגורמים לתהליך דלקתי. זיהום יכול להתפשט לכלי דם טבוריים, כלי הלימפה של דופן הבטן וכלי הדם של הרקמות הסובבות.

כמה מינים של חיידקים זוהו כפתוגנים, אשר לרוב גורמים לדלקת כזו. מינים נפרדים או שילוב של מינים מיקרוביאליים אירוביים ואנאירוביים עלולים לגרום לאומפילטיס.

אורגניזמים אורגניים כוללים: סטפילוקוקוס אורוס (הנפוץ ביותר), קבוצת סטרפטוקוקוס, E. Coli, Klebsiella, Proteus.

מינים אנאירוביים גורמים לכ -30% מהמקרים של דלקת אומפליטיס: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens.

[6], [7], [8], [9]

פתוגנזה

הפתוגנזה של השינויים באומפליטיס היא כי חיידקים למשוך leukocytes polyorphonuclear לחבל הטבור, כמנגנון הגנה טבעי של הגוף. מקורות של חיידקים פוטנציאליים המפעילים את חבל הטבור הם התעלה האימהית של האם ומקורות חיידקים מקומיים שונים באתר הלידה. כאשר תאי הדם הלבנים הם הראשונים להגיב למקור ההדבקה, אז מונוציטים ולימפוציטים מופעלים, אשר משלים את התגובה הדלקתית. ציטוקינים שונים וחומרים פעילים ביולוגית המובילים לחדירת העור והרקמות הרכות סביב הטבור נבדלים. אז יש שינויים דלקתיים מקומיים. התהליך מתפשט מהר מאוד לא רק לרקמה העמוקה, אלא גם לרקמה תת-עורית, אשר תומכת עוד יותר בתהליך של הרס רקמות אלה. יש חדירה עם נויטרופילים, המתאפיינת בביטויים אקזוטיים מובהקים ובהיווצרות תהליך סתמי. אם הילד לא מטופל, אז מוקדים נקרוזיס, והמיקרואורגניזם יכול להיכנס לדם ולגרום אלח דם.

יש דבר כזה "אומפליטיס מתוך מטלית". מה זה? החדירה של מיקרואורגניזמים על רקמת הטבור, כאשר היא מרפא, מוביל דלקת. מושג זה מרמז על העובדה כי עבור חלק מהילדים המקור של דלקת אומפליטיס יכול להיות טיפול לא תקין של הטבור בבית או אמצעים היגייניים לא הולמים. זה כולל שחיקה פתרונות חיטוי טבור שאריות עיבוד מטלית טבור שלא נרפאו, חיתול טבור שרייה, וגורמים נוספים אשר להוביל טבור משטח פצע לא הגליד אקסוגניים זיהום. לכן, הגורם העיקרי בהתפתחות של אומפליטיס היא טיפול לא נכון לאחר הלידה הטבור. שיטת הטיפול בחבל הטבור לאחר הלידה משפיעה על ההתיישבות החיידקית ועל זמן הפרדת הטבור. גורמי סיכון נפוצים לפתח omphalitis ניאונלית כוללים לידות בבית מתוכננת, משקל לידה נמוך, קרע ממושך של ממברנות, צנתור טבורי, ו chorioamnionitis. כמו כן, גורמי הסיכון כוללים מצבי חיסונים אצל תינוקות; מומים גנטיים הקשורים בחלבונים התכווצות במהלך הלידה; תסמונת גירעון של הידבקות של לויקוציטים ופגם ניידות של נויטרופילים. אם לאם יש מחלות דלקתיות של איברי המין הנגועים באיברים כרוניים או חריפים, מיקרואורגניזמים אלה יתיישבו בעור הילד ויכולים להיות גורם אטיולוגי של דלקת אומפליטיס בעתיד.

[10], [11],

תסמינים אומפאליטה

סימפטומים של דלקת קרום המוח יכולים לפתח תינוקות בטווח הקצר, בעוד שבתינוקות מוקדמים, הסימנים הראשונים נמחקים כתוצאה מתגובת טמפרטורה לא מפותחת.

התכונות הקליניות של דלקת אומפליטיס נבדלות בחומרה בין ילדים בגילאים שונים. הסימנים הראשונים של דלקת אומפלטיס בתינוקות הם קשיים עם האכלה, ואז הילד הופך להיות יותר עצבני, רדום או רדום כאשר הזיהום כבר מתפשט. יחד עם זאת, יש סימנים של זיהום מקומי: נוכחות של ריח לא נעים של מוגלה מחבל הטבור; אדמומיות העור סביב הטבור, נפיחות העור באזור זה. הפרשות מן הטבור יכול להיות שקוף, אבל אם הם הופיעו זמן מה לאחר הטבור התחיל לרפא, אז זה צריך גם להתריע. תגובת הטמפרטורה אצל תינוקות אינה מתפתחת לעתים קרובות, אך ככל שהשיכרון גדל על רקע התפשטות הזיהום עמוק לתוך רקמות הטבור, גם טמפרטורת הגוף של הילד יכולה לגדול. כל שינוי בצבע העור סביב הטבור יכול להיחשב לאחד הסימפטומים המסוכנים שיכולים לסמן דלקת.

דלקת אומלטיס חריפה בילדים גדולים יותר נפוצה פחות, שכן אין שערים ישירים לזיהום. עם זאת, עם זאת, אצל ילדים עם חוסר חיסונים על רקע זיהום פצע או נגעים בעור באזור זה, התהליך הדלקתי של הטבור עלול להתרחש. אז הסימפטומים בולטים יותר: שיכרון; כאב בטבור, הצביע על ידי הילד; היפרתרמיה.

אומפילטיס במבוגרים קשורה בדרך כלל עם היגיינה מספקת והעמקת חבל הטבור לתוך תחומי עמוק של רקמות תת עורית הנגרמת על ידי השמנת יתר. לעתים קרובות דלקת של פירסינג הטבור היא תוצאה של התפתחות של אומפאליטיס במבוגרים בעתיד. ראשית, ישנם שינויים אופייניים העור המתרחשים לאחר חבל הטבור פגום או שבוע לאחר מכן. במהלך תקופה זו, הפצע בטבור רק מתחיל לרפא כאשר יש פריקה וריח לא נעים. כאשר הרקמה הנמקית סביב הטבור מופיעה, העור נעשה כהה יותר והוא עשוי להיראות כמו מכה חזקה או חבורה. אז כיבים יכולים להופיע ותחושות כואבות להגדיל. אומפילטיס במבוגרים לעיתים רחוקות מוביל לסיבוכים, כי מבוגרים מבקשים עזרה בשלב מוקדם. אומפילטיס בתינוקות נחשבת מסוכנת יותר, משום שקשה יותר לאבחן אותה, ותהליך הדלקת מתפשט במהירות הבזק.

במונחים של התפשטות של תהליך זיהומיות, כמה סוגים של דלקת אומפליטיס נבדלים. דלקת אומפליטית פשוטה מתאפיינת בגילויים ראשוניים ללא סיבוכים חמורים. זה בדרך כלל היום הראשון של המחלה, כאשר התהליך מכסה רק את האזור של העור סביב הטבור. Catarrhal ophalitis מתפתח כאשר העור ואת רקמת תת עורית מתרחשת בתחילת המחלה. במקרה זה, ייתכן שיש ביטוי ראשוני של בצקת, redhening של העור ואת פריקה רירית מן הטבור של טבע שקוף. דלקת קרום המוח היא הפרשת תוכן רירי של אופי סרוטי מן הטבור, אשר יכול להיות במצב נורמלי. כאשר מספר גדול של חיידקים במוקד דלקת, כמות עצומה של נויטרופילים ליקוציטטים הוא מגויס, אשר מלווה המוות שלהם לשחרר מוגלה. אז את catarrhal התהליך יכול לעבור במהירות לתוך omphalitis אגרסיבי. זה מלווה המראה של ריח לא נעים מרקמות דלקתיות ופריקה ירוקה או צהובה.

אם התהליך מתפשט לשכבות העמוקות יותר של העור והסיבים, אזי מתפתחת אופלפיטיס פלגמונית. דלקת לימפומה נגרמת על ידי ייצור של גורמים (מיקרואורגניזמים אחד או מספר), אשר מוביל ישירות למוות של תאי רקמות, מחשוף אנזימטי של החיידק של קרום התא. רעלנים המיוצרים בסביבה האנאירובית של רקמות נמקיות מאפשרים להתפשטות מהירה של אורגניזמים באמצעות מטוסי רקמות. זה מוביל את העובדה כי השרירים ורקמת חיבור נהרסת, אשר מאפשר את המשך הצמיחה של אורגניזמים ולהגדיל את הייצור של רעלים. בגלל הרס עמוק ומתמשך של רקמות, זיהומים כאלה יכולים להיות קטלניים אם לא מטופלים במהירות. בנוסף, הגידול בצקת מקומית מוביל דחיסה של השרירים בתוך fascia שלה, אשר יכול להוביל נמק איסכמי של השרירים ופיתוח של דלקת נשימה אומפליטית. זהו השלב האחרון של דלקת אומפטיטיס חריפה, אשר אצל תינוקות קשורה לסיכון גבוה למוות.

סיבוכים ותוצאות

התוצאות והסיבוכים של דלקת המפרקים יכולים להתרחש כאשר החיידקים מושתלים על ידי חבל הטבור וגישה ישירה לזרם הדם. הסיבוך השכיח ביותר הוא התפשטות הזיהום עם מעורבות של רקמות בריאות. זה איך necroizing fasciitis, המורסה, פלגמון, דלקת הצפק מתפתח.

Nacrotizing fasciitis מתפשט במהירות והוא יכול להיות קטלני. הסימנים הראשונים עשויים לכלול נפיחות ואדמומיות של העור סביב הזיהום, כמו גם מתח העור ואת הכאב החד שלה ואת קרפיט כאשר נוגע. דלקת הצפק מתפתחת כאשר כלי הדם מעורבים בתהליך, כי וריד הטבור הוא הנתיב הישיר לפריטוניום. לפיכך, מיקרואורגניזמים מן העור להזין את הצפק ולגרום דלקת שם.

כל סיבוכים של omphalitis מאוד להגדיל את הסיכון למוות.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

אבחון אומפאליטה

אבחון דלקת הראש צריך להיות מוקדם, אז ההשפעה של הטיפול יהיה מהיר, סיבוכים יפתחו עם פחות הסתברות. אם יש פריקה חשודה מן הטבור או שינוי צבע של העור, אז יש צורך להתייעץ עם רופא. בדיקה חזותית חשובה, כי אתה יכול לקבוע את צבע העור, את אופי ההפרשות, הריח שלהם. יש צורך להבהיר כיצד ריפוי הפצע הטבורי התרחש, אם הוא תינוק. אצל ילדים גדולים יותר, יש צורך לברר אם היתה טראומה בתחום זה.

ניתוח זה נחוץ עבור חשד אומפאליטיס הוא בדיקת דם כללית. שינויים בצורת נויטרופיליה או נויטרופניה מצביעים על דלקת חריפה. לפעמים, עם הידרדרות הדרגתית של המצב על רקע של דלקת אומפלטיס, יש צורך להוציא אלח דם. כדי לעשות זאת, ללמוד אינדיקטורים רחבים יותר - היחס בין מספר נויטרופילים בשלים לבגרות, אשר עולה על 0.2 עבור זיהום חיידקי מערכתית, והוא עשוי להיות גם thrombocytopopenia.

בדיקות מעבדה לא ספציפיות אחרות שניתן להשתמש בהם כדי להעריך את חומרת התהליך הדלקתי באומפליטיס: נויטרופיל CD64, procalcitonin, C- תגובתי חלבון, שקיעת דם אדמתית.

אישור קריטריונים לאבחון של אלח דם וקיפול תוך-הפיץ הם: כתם דם היקפי, פיברינוגן, D-dimer, זמן פרותרומבין והופעל זמן thromboplastin חלקית. על מנת לבודד ולזהות מיקרואורגניזמים באומפליטיס, נעשה שימוש בחקר המרחקים מהפרשות טבוריות ומחקר תרבויות דם.

האבחון האינסטרומנטלי כולל: אבחון אולטראסאונד בטן כדי לזהות את נוכחותם של דלקת הצפק. אולטרה-סאונד ו- CT מראים חריגות אנטומיות, עיבוי פאסיאלי ונוזל ברקמות.

[18], [19], [20]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה דיפרנציאלית של אומפליטיס צריכה להתבצע בעיקר עם תהליך seros הרגיל, אשר יכול להיות עם ריפוי נורמלי של הטבור. בתנאים רגילים, באזור הטבור, עשוי להיות הצטברות נוזלים בין חבל הטבור לבין דופן הבטן. זה יכול לבוא לידי ביטוי על ידי פריקה serous לאחר הטבור נופל. אבל אם אין אדמומיות של תגובות מערכתיות, אז זה לא דלקת אוזניות.

עיכוב epithelialization של הטבור יכול להשאיר גרנולומה אפורה ורודה משעמם כי מחלחל דרך הנוזל. גרנולומה כזו צריכה להיות מובחנת עם מורסה.

כמו כן יש צורך להבחין בין אומפאליטיס ופיסטולה טבורית. פיסטולה טבורית יכולה להתרחש כאשר זיהום מחלל הבטן דרך מקום גמיש - טבור - מתחיל ליפול על העור. בתהליך זה, הפתיחה הטבורית עצמה אינה מעורבת בתהליך הדלקת. עם omphalitis, דלקת של רקמות רכות סביב הטבור מתרחשת בעיקר, אשר ניתן לראות מיד.

יַחַס אומפאליטה

הטיפול באומפלטיס הוא חובה בבית החולים. אם התינוק הוא טרם או התינוק, ייתכן שיהיה צורך לטפל בו טיפול נמרץ.

מטרת הטיפול באומפליטיס היא חיסול של פתוגנים חיידקיים ותיקון תסמינים מקבילים עם מניעת סיבוכים. שימוש מהיר של מיקרוביאלית הוא חשוב. אנטיביוטיקה לאומפילטיס היא חובה, לפעמים יש צורך להשתמש גם שתי תרופות בו זמנית. תוצאות בדיקות הרגישות צריכות לקבוע את בחירת האנטיביוטיקה. מומלץ לשלב אמפוקס, oxaxillin, methicillin ו gentamycin עם metronidazole עבור anaerobes. טיפול קצר טווח במשך 7 ימים מתאים במקרים מסובכים, ובמקרים מורכבים יותר עם התפתחות של סיבוכים, 10-14 ימים של ניהול פרנטרלי נחוצים. במקרה של סיבוכים כגון לחץ דם נמוך, קרישה intravascular מופץ וחוסר נשימה, מומלץ לנהל נוזלים intravascular ו transfused דם או פלזמה.

טיפול אנטי-מיקרוביאלי אמפירי צריך להיות מקיף ויש לכסות את כל הפתוגנים האפשריים בהקשר של המצב הקליני. תרופות שניתן להשתמש בהן הן:

1. Ampicillin הוא פניצילין רחב היקף. מונע את הסינתזה של קיר התא בקטריאלי במהלך שכפול פעיל, גרימת פעילות bactricidal נגד אורגניזמים רגישים. Bactericide עבור אורגניזמים כגון ליסטריה, staphylococci מסוימים, כמה זנים של שפעת ההמופילוס ו maningococci. המינון של התרופה עבור שריר תוך ורידי הממשל הוא 45 מיליגרם לקילוגרם. התרופה צריכה להיות מחולקת לשלוש זריקות. תופעות לוואי - תפקוד לקוי של הכבד, שלשולים. אמצעי זהירות - אין להשתמש באלרגיות כדי פניצילין במשפחה.
2. Oxacillin הוא פניצילין antistaphylococcal שפועלת במיוחד על הפתוגן. אנטיביוטיקה bactricidal המעכב את הסינתזה של קיר התא. משמש לטיפול זיהומים הנגרמת על ידי staphylococci פניצילינאז. ניתן להשתמש כדי ליזום טיפול של זיהום staphylococcal חשודים. מינון - 50 מיליגרם לק"ג. תופעות לוואי - ליקוי ראייה, פריחה אלרגית, תפקוד לקוי של המעי.
3. Nethylmicin הוא אנטיביוטיקה aminoglycoside שפועל נגד חיידקים גראם שלילי. המינון של התרופה לטיפול תוך ורידי הוא 10 מיליגרם לקילוגרם של משקל הגוף. בתקופה חריפה, אנטיביוטיקה ניתנת תוך ורידי. תופעות לוואי יכולות להיות בצורה של השפעות רעילות על איברים של שמיעה, כליות, כמו גם תגובות אלרגיות.
4. קלינדמיצין - משמש לטיפול בזיהומים הנגרמים על ידי חיידקים אנאירוביים. התרופה יעילה גם נגד סטרפטוקוסי אירובי ואנאירובי (למעט enterococci). מעכב את הצמיחה של חיידקים על ידי חסימת ניתוק של pptidyl-tRNA מן הריבוזומים, אשר מוביל למעצר של סינתזה של חלבון תלוי RNA. המינון הוא 8-10 מיליגרם לק"ג. תופעות הלוואי הן תגובות אלרגיות, פעולה על איבר הראייה.
5. Vancomycin הוא אנטיביוטיקה כי הוא סוכן bactricidal נגד אירובי ביותר אנאירובית גראם חיובי cocci ו bacilli. זוהי תרופה מילואים ומומלצת בטיפול בחשד לזיהום אלחישתי סטאפילוקוקלי. מינון הוא המינון הראשוני של 15 מיליגרם, ולאחר מכן 10 מיליגרם לקילוגרם של משקל הגוף. תופעות לוואי - הפרעות נשימה, נויטרופניה.

לפיכך, אנטיביוטיקה בטיפול של אומפאליטיס הן תרופות חובה. בנוסף, טיפול סימפטומטי משמש - antipyretics, טיפול אינפוזיה להסרת שיכרון. משחות מדלקת אומפליטיס משמשות לעיתים נדירות, כי עם תהליך דלקת בולט הם יכולים להוביל לשיבוש של תהליך הריפוי. Levomekol הוא משחה כי הוא משמש לעתים קרובות פשוט אומפאליטיס. זהו משחה הידרופילית שיש לה תכונות כדי לצייר תוכן שופע ורירי. משמש בתקופה חריפה על פי הוראות הרופא.

ויטמינים ופיזיותרפיה יכולים לשמש כבר כאשר הילד מתאושש.

טיפול אלטרנטיבי וטיפולי מרפא מוגבלים, מאחר ואומפליטיס הוא תהליך דלקתי המתפשט במהירות רבה ומוביל לתוצאות, כך ששיטות כאלה יכולות רק לסבך את מסלולו.

תחלואה ותמותה באומפליטיס תלויים בהתפתחות הסיבוכים ובהתחלה של טיפול בזמן. לכן, התערבות רפואית ב אומפאליטיס צריך להיות מבוסס על הטיפול המורכב של סיבוכים כירורגיים. טיפול כירורגי מתבצע עם הופעת תכולה טפולה באזור הטבור - טיפול כירורגי ראשוני. אם יש סיבוכים אחרים, טיפול אנטיביוטי חייב להיות משלים על ידי התערבות כירורגית. הניתוח עם דלקת אומפלטיס מתבצע על מנת לטהר את מקור הזיהום והניקוז.

Necrotizing fasciitis מאופיין על ידי היווצרות של נמק אזורים של fascia, ולאחר מכן השרירים. המשימה העיקרית של טיפול בסיבוך כזה היא הסרת רקמות מתות או מנוונות על ידי טיפול בפצע ובשטיפה. לאחר הריפוי, פצעים גדולים יכולים להיות מאוחר יותר sutured או להחליף עם השתלת עור.

דלקת צפק ללא מורסה בבטן לא יכול לדרוש התערבות כירורגית, זיהום ניתן לשלוט בעזרת אנטיביוטיקה תוך ורידי של קשת רחבה של פעולה. את המורסה intraperitoneal, שאושרו על ידי ultrasonography או laparotomy, יש לנקות לחלוטין כירורגית עם ניקוז נוסף. מורסה intraperitoneal חייב להיות מחוטא עם laparotomy.

מְנִיעָה

מניעת דלקת אוזניות היא בראש ובראשונה טיפול נאות של חבל הטבור של התינוק. עד כה, מושג זה כולל התערבות קטנה של צוות ההורים, כמו גם את הצורך טבור יבש ונקי תמיד. לכן, לאחר השחרור הביתה, אתה לא צריך לשמן את הטבור, אבל פשוט לרחוץ את התינוק במים נקיים מבושלים בלי לשפשף את המקום של ריפוי הטבור. מניעת סיבוכים היא חשובה, ולכן כאשר כל הפרשות מן הטבור מופיע או המצב הכללי של הילד הוא התעלם, יש צורך להתייעץ עם רופא.

[21], [22], [23],

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של אומפליטיס היא בדרך כלל חיובית, אבל הסיבוכים, אם נותר מטופל, יכול להוביל לשיעורי מוות של עד 7-15%. ב -4% מהתינוקות עם צורה מקומית של אומפילטיס, מתפתחת תמונה קלינית של אלח דם. התמותה במקרה זה, למרות ההתקדמות ברפואה המודרנית, עדיין גבוהה, והיא מגיעה ל-30-40% אצל ילדים בטווח הקצר, 50% או יותר אצל פגים. תחזית כזו שוב מוכיחה את הצורך הגבוה לאבחון בזמן של דלקת אומפלטיס.

אומפליטיס היא פתולוגיה שניתן לראות, לכן, למרות השכיחות המהירה של דלקת באומפליטיס, היא צריכה להיות מאובחנת אפילו על ידי אמהות על בסיס הערכה חזותית של הטבור. אבחון בטרם עת וטיפול באומפליטיס מוביל למוגבלות או למוות של ילדים. לכן, אזהרה, אבחון בזמן, טיפול יעיל יש לא רק רפואי, אלא גם משמעות חברתית.