סימני אולטרסאונד למחלות עיניים

פרמטרים המודינמיים תקינים משמשים להשוואה עם פרמטרים דומים בחולים עם מחלות כלי דם, דלקתיות, ניאופלסטיות ואחרות של איבר הראייה, הן במיטת כלי הדם הקיימת והן במיטת כלי הדם החדשה שנוצרה.

תכולת המידע הגדולה ביותר של שיטות דופלר התגלתה בתהליכים הפתולוגיים הבאים:

• נוירופתיה אופטית איסכמית קדמית;
• היצרות או חסימה משמעותית מבחינה המודינמית של עורק התרדמה הפנימי, הגורמת לשינוי בכיוון זרימת הדם באגן עורק האופטלמי;
• עווית או חסימה של עורק הרשתית המרכזי;
• פקקת של וריד הרשתית המרכזי, וריד אופטלמי עליון וסינוס חלל;
• רטינופתיה של פגות;
• נגעים פסאודו-גידוליים של הפונדוס וארובת העין;
• גידולים של העין, האדנקסה והארובת שלה;
• היפרדות רשתית על רקע שינויים סיביים בגוף הזגוגי ושלב ההתרבות של אנגיורטינופתיה סוכרתית;
• מפרצת של עורק העין ודליות של ארובת העין;
• אנסטומוזה קרוטיד-קאברנוס.

מחלות כלי דם חוץ-אורביטליות, כגון טרשת עורקים של כלי הדם ויתר לחץ דם, הגורמות לעלייה בקשיחות דופן כלי הדם, מובילות להשטחה ועיגול של השיא הסיסטולי של הדופלרוגרמה, לסטייתו, להופעת שיא נוסף בסיסטולה ולהתפשטות ספקטרלית בולטת.

כאשר ה-ICA נסתם בצוואר (אם הוא אינו סוגר את פתח עורק האופטלמי), זרימת דם רטרוגרדית נרשמת דרך עורק האופטלמי; הוא הופך למעין גשר שדרכו מתממש נתיב זרימת הדם הצדדית למוח.

במקרה של היצרות של עורק התרדמה הפנימי, מהירות זרימת הדם הליניארית (LBFV) יורדת בצד הפגוע הן בעורק העיניים והן בענפיו. על רקע גלאוקומה עם לחץ תוך עיני מוגבר, ההתנגדות של כלי הדם ההיקפיים בעורק הרשתית המרכזי ובאגן עורק הרשתית המרכזי עולה, והמהירויות בעורק העיניים עשויות לרדת. ירידה במהירויות בעורק הרשתית המרכזי ובאגן עורק הרשתית המרכזי מתרחשת בשלב השגשוג של אנגיורטינופתיה סוכרתית. בצקת חמורה של הרקמה הרטרובולברית ועיבוי של השרירים החוץ-עיניים באופתלמופתיה אוטואימונית יכולים לגרום לקושי בזרימת דם ורידי מהארובת, ו-LBFV בעורק התרדמה הפנימי יורד מתחת לנורמה. מצבים פתולוגיים רבים המתפתחים בכלי הדם המספקים ישירות את העין, אם לא מטופלים בזמן, מובילים במהירות לאובדן ראייה, ואבחונם המוקדם חשוב למדי. קבוצה זו כוללת עווית או חסימה של עורק הרשתית המרכזי, טרומבוז של וריד הרשתית המרכזי ונוירופתיה אופטית איסכמית קדמית. במצב האחרון, במהלך היום הראשון של המחלה, נצפית דלדול או היעדר של דפוס כלי הדם סביב ראש עצב הראייה עקב ירידה חדה במדדי המהירות בראש עצב הראייה. ניסיונות לרשום את דפוס כלי הדם בהם לא תמיד מצליחים. במהלך הטיפול, בדרך כלל במהלך השבוע הראשון, מתרחשת רפרפוזיה באגן העורקים הללו עם שיקום זרימת הדם.

עווית או חסימה של עורק הרשתית המרכזי מתבטאים בהיעדר צביעה של כלי דם זה באזור הדיסק והחלק הרטרובולברי של עצב הראייה, הרשתית באזור הפריפפילרי בצקתית. אם נשמרת פטנטיות חלקית של העורק, הספקטרוגרם הופך למשרעת נמוכה עקב ירידה ב-BFV.

פקקת של וריד הרשתית המרכזי מובילה לשינוי משמעותי בהמודינמיקה התוך-עינית. זרימת הדם בווריד אינה נרשמת או שנצפית ירידה משמעותית במהירותה. הצפה של מצע הווריד של הרשתית עם דם גורמת לעלייה בהתנגדות כלי הדם באגן עורק הרשתית המרכזי, הרכיב הדיאסטולי של זרימת הדם בעורק מתבטא בצורה גרועה או חסרה, מהירות זרימת הדם בעורק האופטלמי בצד הפגוע יורדת כפיצוי. שינויים המודינמיים מלווים בתמונה אופיינית במצב B: דיסק הראייה הבצקתי ואזור המקולה בולטים, הקרומים הפנימיים של העין מתעבים.

פקקת של הסינוס הקברני, לעיתים בשילוב עם פקקת של הווריד העיניים העליון, גורמת לעלייה בקוטר וריד זה; הוא אינו נצבע במהלך המיפוי; אם אין זרימת דם בו, ה-LSC אינו נרשם. עם פטנטיות של חלק מהווריד העיניים העליון, ניתן לכוון את זרימת הדם לכיוון ורידי הפנים, הסוג הוורידי של הספקטרום נשמר. במצב B, מציינים בצקת של רקמת השומן הרטרובולברית, התרחבות החלל הפריניאורלי בארובת ובולטות של דיסק הראייה הבצקתי.

שינויים המודינמיים בולטים בעין ובארובת העין מתרחשים עם היווצרות פיסטולה קרוטידית-קברנוזית (CCF). בהתחשב בכך שהשלישייה הקלאסית של מחלה זו (אקסופתלמוס, פעימות של גלגל העין ורעש נשיפה ברקה ובארובת העין בצד הפגוע) נעדרת בכ-25-30% מהחולים, האבחנה הנכונה בקבוצת חולים זו נקבעת תחילה על ידי בדיקת אולטרסאונד אופתלמולוגית בטכניקות דופלר. כאשר משווים את השילוש הקליני של CCF, ניתן לזהות את "שלישיית האולטרסאונד" הקלאסית של מחלה זו:

• התרחבות, לעיתים משמעותית מאוד, של הווריד העיני העליון, הנראית במצב B על פני שטח גדול למדי כמבנה צינורי אנאקואי מעוקל נוסף;
• זרימת דם רטרוגרדית בווריד העיניים העליון במצב מיפוי (הצבע משתנה מכחול לגוונים אדומים-כתומים-צהובים);
• עורקירליזציה של זרימת הדם הוורידית בווריד העיניים העליון (עלייה במהירויות ליניאריות, כיוון זרימת הדם בנסיגה, נוצרים שיאים סיסטוליים חדים בדופלר).

הצפה של המיטה הוורידית של ארובת העין עם דם עורקי משפיעה על ההמודינמיקה בכלי הדם הרשתית ובשכבה הכורואידלית: הפרעה ביציאה ורידית ממבנים תוך-עיניים מובילה לעלייה משמעותית בהתנגדות ההיקפית באגן עורק הרשתית המרכזי, ובמידה פחותה, בעורק הרשתית המרכזי. בעורק הרשתית המרכזי, המהירות הדיאסטולית יכולה לרדת עד לנקודה של התרחשות זרימות הפוכה עם רישום דופלרוגרפיה תלת-פאזית; בעורק הרשתית המרכזי, מהירות הדיאסטולית מתקרבת לאחד. מצב B מדגים בצקת של הרקמה הרטרובולברית, דיסק הראייה, קרומים פנימיים של העין והתרחבות החלל הפריניאורלי בארובת העין.

לדופלרוגרפיה אופי אבחנתי דיפרנציאלי כאשר מגלים, על רקע עכירות בולטת בגוף הזגוגי וגדילים סיביים של רשתית מנותקת וקרומי כלי דם, עורק זגוגי מתפקד אצל ילדים עם שלבים צלקתיים של רטינופתיה של פגות.

מכיוון שניתן לדמות היפרדות רשתית בצורת משפך על ידי מבנים קרומיים בצורת V של הגוף הזגוגי, יש צורך לזהות כלי דם ברשתית במבנה זה כדי לאשר זאת. קל יותר לעשות זאת ליד המקום שבו הרשתית מתחברת לראש עצב הראייה. אותות במהלך המיפוי יכולים להתבטא בצורה חלשה, על פי שברים בודדים של הרשתית כאשר ענף גדול של עורק הרשתית המרכזי נופל לתוך אזור הסריקה. ה-LSC בכלי הדם ברשתית הוא בעל משרעת נמוכה, המהירויות נמוכות יותר מאשר בעורק הרשתית המרכזי, לפעמים - פי 2.

בהשלכה של הכורואיד המנותק דמוי הבועה, זרימת הדם העורקית נרשמת היטב, המהירויות עולות על אלו שבכלי הדם הרשתית, ורוב ה"בועות" צבועות במהלך המיפוי.

אצל ילדים עם רטינופתיה של פגות, לעיתים קרובות נמצא חוט מחוספס או מוגדר בצורה גרועה, מקובע בקצה אחד באזור ראש עצב הראייה, ובקצה השני - באזור הקפסולה האחורית של העדשה והרקמה הפיברוסקולרית הרטרולנטלית, דבר שכיח למדי אצל ילדים כאלה. בתמונת אולטרסאונד כזו נוצר הרושם של היפרדות רשתית בצורת T. עם זאת, מצב המיפוי מאפשר לראות זרימה עורקית מוגדרת היטב בדרך כלל בהשלכה של חוט הראייה, שמאפייני המהירות שלה גבוהים לרוב בהרבה מאשר בכלי הדם ברשתית, אותות זרימת הדם ברורים יותר.

שיטת הסריקה הדו-צדדית הצבעונית חשובה במיוחד בבדיקת חולים עם חשד לאונקולוגיה אופטלמית. במרפאה אונקולוגית ילדים, גילוי והערכה של המצע הנאווסקולרי מאפשרים אבחון מבדל בין רטינובלסטומה, משקעים דמויי גידול של תרבית קשה בחלל התת-רשתית ובשכבות הרשתית במחלת קואטס, וגידולים פיברוסקולריים בגוף הזגוגי בשלבים קטטריציאליים של רטינופתיה של פגים.

הרוב המוחלט של גידולים ממאירים תוך-עיניים אצל ילדים מיוצגים על ידי רטינובלסטומה. סריקת דופלקס צבעונית מאפשרת לזהות כלי דם בנגע גם בנוכחות אזורי התאבנות מסיביים.

בשלבים ציטטריציאליים של רטינופתיה של פגים, מבנים פיברווסקולריים מתפתחים יוצרים אפקט "רקמה פלוס" אקוסטי, אך בניגוד לרטינובלסטומה, האותות מזרימת הדם דרך כלי דם קטנים בבליטה שלה חלשים למדי, וקשה לרשום את זרימת הדם עקב מהירותה הנמוכה.

משקעי תרבית קשים על קרקעית העין של ילדים עם מחלת קואטס זהים כמעט לחלוטין לרטינובלסטומה באולטרסאונד במצב B. האבחנה הנכונה נקבעת על ידי שילוב של קריטריונים סונוגרפיים, שאחד מהם הוא אווסקולריות הנגעים ורישום של כלי הדם הרשתית בלבד על פני השטח של התצורה, כאשר האותות מזרימת הדם בו לרוב אינם יציבים, וכתוצאה מכך לא ניתן לתעד את זרימת הדם.

אצל מבוגרים, המשימה החשובה ביותר היא להבדיל בין מלנומה כורואידלית, המהווה עד 80% מכלל הגידולים התוך-עיניים הממאירים, לבין שלב הפסאודו-גידולי של ניוון רשתית אינבולוציוני מרכזי, דימומים תת-רשתיים ותת-כורואידליים, גרורות והמנגיומה של הכורואיד. שילוב של מאפיינים סונוגרפיים, כולל דופלרוגרפיים, מאפשר לנו להתמודד בהצלחה עם משימה זו.

מלנומות כורואידליות מאופיינות בהתפתחות של רשת עורקית בעיקר בנגע, כלי דם אחד או יותר מובחנים בבירור בפריפריה של התצורה, מידת הווסקולריזציה משתנה מדללת לבולטת מאוד. פיזור העורקים החדשים שנוצרו בגידול משתנה גם הוא אצל חולים שונים. עקב אנגיוגנזה ניאופלסטית לא מושלמת, חסרים מרכיבים מסוימים בדופן כלי הדם, ולכן דופלרוגרמות מראות סטיות של כמה פרמטרי זרימת דם מהנורמה.

מבחינת מאפייני כלי הדם, גרורות כורואידליות, שהן הגידולים התוך-עיניים הממאירים השניים בשכיחותם אצל מבוגרים, דומות למלנומות, והאבחון מתבצע על סמך שילוב של קריטריונים של אולטרסאונד. כלי דם עורקי גדול מזוהה בתדירות נמוכה הרבה יותר בגידול גרורתי, דרגת הווסקולריזציה היא בדרך כלל בינונית, ודפוס גדילה מפושט ורב-מרכזי שולט.

עם הזמן, המנגיומות כורואידליות רוכשות רשת כלי דם מפותחת עם סימנים של שאנטינג עורקי-ורידי במיטת האנגיו ואקוגניות גבוהה במצב B.

מוקדים בולטים דמויי גידול על הפונדוס, הנובעים מדימומים תת-רשתיים ותת-כורואידליים, שלב פסאודו-גידולי של ניוון רשתית אינבולוציוני מרכזי וכו', הם אווסקולריים במצב מיפוי, אשר בשילוב עם פרמטרים אחרים מאפשר אבחון דיפרנציאלי במרפאה אונקולוגית.

עם אבחנה מדויקת של גידול תוך-עיני, מאפייני דופלר (מידת ואופי הנאווסקולריזציה, פרמטרים המודינמיים בכלי הדם של הגידול) הם קריטריון חשוב להצלחת הטיפול המשמר איברים. יחד עם ירידה בנפח הגידול, קריטריונים חיוביים כוללים דהייה של מיטת כלי הדם בה, ירידה ב-LSC, עלייה בהתנגדות באגן הגידול, אשר הוערכה כחסימה וסקולרית עקב שינויים נמקיים לאחר קרינה בנגע, השפעות של פוליכימותרפיה, הרס לייזר וכו'.

CDS מסייע באבחון מבדל של נגעים תופסי מקום בארובת העין ובאדנקסה, מכיוון שמספר מצבים פתולוגיים, כגון דאקריואדניטיס, גרנולומה דלקתית, המטומה וכו', קשים להבחנה מתהליך ניאופלסטי במצב B. יחד עם זאת, אופי כלי הדם של הגידול מסייע בקביעת מינם. לפיכך, לגידולים נוירוגניים - גליומה ומנינגיומה - יש דרגות שונות של אספקת דם (במנינגיומה, רשת כלי הדם מפותחת היטב). בלימפוזרקומה קטנה הממוקמת בלחמית העפעפיים - גלגל העין, כלי הדם בודדים, גלויים על פני המוקדים. במקרים מסוימים אצל מבוגרים, בהמנגיומות הממוקמות רטרובולברלית, על רקע מערות, נרשמים גם מספר אותות. יחד עם זאת, אצל ילדים, להמנגיומות מעורבות באזור העפעף ולרבדומיוסרקומות יש רשת כלי דם מפותחת היטב.

לפיכך, כיום, מגוון מסוים של מצבים פתולוגיים של העין, האדנקסה והמסלול שלה דורשים שימוש חובה בכל ארסנל טכניקות הדופלר לאבחון בזמן ומדויק, שבו תלויה לעתים קרובות לא רק איכות חייו של מטופל עם ראייה שמורה, אלא גם החיים עצמם. במקרים מסוימים, דופלרוגרפיה בשילוב עם סריקת B מסייעת להימנע מהתערבויות יקרות יותר, ולפעמים פולשניות, כגון אנגיוגרפיה רנטגן ו-CT, MRI, ובמחלות מסוימות עולה עליהן בתוכן המידע.