ויטרקטומיה פארס פלנה

ניתוח ויטרקטומיה של ה-Pars plana הוא הליך מיקרו-כירורגי להסרת הזגוגית כדי לספק גישה טובה יותר לרשתית הפגועה. לרוב הוא מבוצע דרך שלושה פתחים נפרדים ב-Pars plana.

מטרות ויטרקטומיה

• כריתה של קרום ההיאלואיד האחורי עד לגבול האחורי של בסיס הזגוגית בעיניים עם היפרדות רשתית היא המשימה החשובה ביותר. ניתוח "ויטרקטומיה ראשית", שבו קרום ה-PHM וקרומי הרשתית הנלווים נותרים שלמים, מוצדק רק במקרים של אנדופתלמיטיס.
• הקלה על מתיחה של הזגוגית הרטינומית על ידי דיסקציה של קרום הזגוגית הרטינומית ו/או רטינוטומיה.
• מניפולציה והדבקה של הרשתית.
• יצירת חלל בתוך החלל המזוגג לטמפונדה פנימית לאחר מכן.
• מטרות שונות (בהתאם למקרה): הסרת זגוגית עכורה, קטרקט, שברי עדשה שנקטעו או גופים זרים תוך-עיניים.

אינדיקציות להסרת ויטרקטומיה

היפרדות רשתית רגמטוגנית

היפרדות רשתית לא מסובכת: למרות שכיווץ סקלרלי בדרך כלל יעיל, ויטרקטומיה ראשונית משמשת לעתים קרובות יותר מכיוון שיש לה את היתרונות הבאים:

• פחות מניפולציות, שכן לעיתים אין צורך לבצע כניסה סקלרלית.
• ניתן לבצע קריוגציה או קריוגציה בלייזר לאחר חיבור מחדש של הרשתית, מה שמפחית את השפעת האנרגיה ההרסנית.
• טמפונדה עם חומר זה או אחר מבטיחה חסימה לאחר הניתוח של קרע ברשתית מבפנים.

היפרדויות רשתית מסובכות, שבהן קרעים ברשתית לא ניתנים לסגירה באמצעות שקע פשוט בסקלרה עקב גודלם הגדול, כאשר הם ממוקמים בקוטב האחורי ובשילוב עם PVR.

היפרדות רשתית עקב גרירה

ברטינופתיה סוכרתית פרוליפרטיבית, ניתוח ויטרקטומיה (ויטרקטומיה) אינדיקציה אם היפרדות הרשתית פוגעת במקולה או מהווה איום עליה; ניתן לשלב זאת עם קרישה פנימית של לייזר פנרטינלית. יש לנתח היפרדות רשתית משולבת באמצעות משיכה-רהגמטוגנית באופן מיידי, גם אם המקולה אינה מעורבת, מכיוון שדליפה מהירה מאוד של נוזל תת-רשתית הכרוך במקולה אפשרית.

בפגיעות חודרות, ניתוח ויטרקטומיה מכוונת לשיקום הראייה ולהפחתת המתיחה הגורמת להיפרדות רשתית.

הֲכָנָה

• קנולת העירוי מונחת בפתח הסקלרוטומיה האינפרוטמפורלית במרחק של 3.5 מ"מ מהלימבוס;
• 2 חורי סקלרוטומיה נוספים נעשים התואמים למרידיאנים של השעה 10 ו-2, דרכם מוחדרים הוויטראוטום וקצה הסיב האופטי;
• הממברנה ההיאלינית האחורית וגוף הזגוגית במרכז מוסרים.

ניתוח קרומי קפלי הרשתית המקומיים מתבצע כדלקמן:

• קצה מספרי החיתוך האנכיים מוחדר לקרום שבין שני קפלי רשתית סמוכים, והקרום נמשך לכיוון הקו ה"משונן" עד שהוא נקרע מפני השטח של הרשתית;
• לבצע חילופי נוזלים-אוויר פנימיים ולאחר מכן רטינופקסיה של שברים ברשתית;
• בסיס הגוף הזגוגי נתמך על ידי אבזם סקלרלי רחב;

ייתכן שיידרש רטינוטומיה עזר לאחר דיסקציה של הממברנה אם ניידות הרשתית נחשבת לא מספקת להיצמדות מחדש.

כריתה של ממברנות תת-רשתיות עשויה להיות נחוצה במקרים מסוימים.

כְּלֵי עֲבוֹדָה

המכשירים מוצגים בערכה; בנוסף לויטראוטום, נדרשים מספר מכשירים נוספים. קוטר הציר של רוב המכשירים הוא באותו גודל, מה שמאפשר החלפה והחדרה דרך פתח הסקלרוטומיה.

• לויטראוטום יש להב גיליוטינה פנימי שרוטט בקצב של 800 פעמים בדקה.
• תאורה תוך-עינית מסופקת על ידי קצה סיב אופטי.
• קנולה לעירוי.
• מכשירים נוספים כוללים מספריים ופינצטה, מחט ליציאה, אנדולזר ואופתלמוסקופ עקיף.

חומרים לטמפונדה

החומר האידיאלי צריך להיות בעל מתח פנים גבוה, להיות שקוף אופטית ואינרטי מבחינה ביולוגית. בהיעדר חומר אידיאלי כזה, החומרים הבאים משמשים כיום.

אוויר הוא הנפוץ ביותר ובדרך כלל מספיק במקרים לא מסובכים. הוא זמין יותר אך יש לסנן אותו כדי להסיר מיקרואורגניזמים. החיסרון העיקרי שלו הוא ספיגה מהירה שלו: בועה של 2 מ"ל נספגת תוך 3 ימים, בעוד שאיחוי כוריוריטינל המושרה על ידי לייזר או קריוקואגולציה אורך כ-10 ימים.

גזים מתפשטים עדיפים במקרים מורכבים הדורשים טמפונדה תוך-עינית ממושכת. משך עצירת הבועות בעין תלוי בריכוז הגז ובנפח המוזרק. לדוגמה:

• ייצוב הרשתית האחורית במהלך דיסקציה של הממברנה האפירטינלית בעיניים באמצעות PVR.
• יישור של קרע ענק ברשתית.
• תזוזה אחורית של שברי עדשה או עדשת תוך-עינית שנקטעו.

לשמן סיליקון יש כוח משיכה נמוך והוא יכול לצוף. הוא מאפשר ביצוע מניפולציות כירורגיות מבוקרות יותר וניתן להשתמש בו לטמפונדה תוך-עינית ממושכת לאחר ניתוח.

טֶכנִיקָה

ויטראורטינופתיה פרוליפרטיבית. מטרת הניתוח היא להסיר את המתיחה הטרנס-ויטריאלית על ידי ויטרקטומיה, ומתיחה שטחית על ידי דיסקציה של ממברנות, אשר תבטיח את ניידות הרשתית וסגירת הקרעים לאחר מכן,

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

סיבוכים לאחר ניתוח ויטרקטומיה

לחץ תוך עיני מוגבר עשוי להיגרם מהסיבות הבאות.

• כמות מוגזמת של גז שהוכנסה
• גלאוקומה מוקדמת הנגרמת על ידי הצטברות שמן סיליקון בחדר הקדמי.
• גלאוקומה מאוחרת הנגרמת על ידי חסימה אפשרית של המנגנון הטרבקולרי עקב שמן סיליקון בלשכה הקדמית. ניתן להימנע מכך אם שמן הסיליקון מוסר בזמן, דרך ה-pars plana בעיניים פאקיות או דרך ה-limbus בעיניים אפקמיות.
• תאי צל או גלאוקומה סטרואידית.

קטרקט יכול להיגרם על ידי:

• שימוש בגז. בדרך כלל חולף ומבוקר על ידי שימוש בריכוזים נמוכים ובנפחים קטנים של גז,
• שימוש בשמן סיליקון. מתפתח כמעט בכל המקרים. במקרה זה, הסרת שמן הסיליקון מסומנת בשילוב עם עקירת קטרקט.
• דחיסה מאוחרת של הגרעין, שלעיתים מתפתחת במהלך 5-10 שנים.

היפרדות רשתית חוזרת מתרחשת לרוב לאחר ספיגת גזים (3-6 שבועות לאחר הניתוח) או לאחר הסרת שמן סיליקון. הגורמים העיקריים הם:

• הישנות של קרע ישן עקב דיסקציה כירורגית לא מספקת בעיניים עם PVR או התרבות מחדש של ממברנות אפירשתיות היא הנפוצה ביותר ב-PDR.
• שברים חדשים או שהוחמצו, במיוחד סביב חורי סקלרוטומיה לצורך ניתוח ויטרקטומיה של פארס פלאנה,

הסרה מוקדמת של שמן סיליקון קשורה לסיכון של 25% להיפרדות רשתית חוזרת בעיניים עם PVR וקרעים ענקיים ולסיכון של 11% בעיניים עם PDR.