טיפול ביתר לחץ דם עורקי

לטיפול ביתר לחץ דם עורקי הקשור לכליות יש מספר הוראות כלליות עליהן מבוסס הטיפול ביתר לחץ דם עורקי חיוני, והן שומרים על משמעותן:

• הקפדה על דיאטה עם מלח מוגבל ומזונות המעלה את רמות הכולסטרול;
• הפסקת תרופות הגורמות להתפתחות יתר לחץ דם עורקי;
• הפחתת משקל גוף עודף;
• הפחתת צריכת אלכוהול;
• הגברת הפעילות הגופנית;
• הפסקת עישון.

הגבלת נתרן קפדנית חשובה במיוחד עבור חולים נפרולוגיים. צריכה יומית של מלח שולחן עבור יתר לחץ דם עורקי כלייתי צריכה להיות מוגבלת ל-5 גרם/יום. בהתחשב בתכולת הנתרן הגבוהה במוצרי מזון מוכנים (לחם, נקניקיות, קופסאות שימורים וכו'), זה מבטל כמעט לחלוטין את השימוש הנוסף במלח שולחן בבישול. הרחבה מסוימת של משטר המלח מותרת רק עם שימוש מתמיד בתיאזידים ובמשתנים בלולאה.

טיפול ביתר לחץ דם עורקי, או טיפול להורדת יתר לחץ דם, כרוך בהשגת "לחץ מטרה". בהקשר זה, נדונות סוגיות של קצב הפחתת לחץ הדם, טקטיקות של טיפול להורדת יתר לחץ דם המבוצע על רקע טיפול פתוגנטי במחלת הכליות העיקרית, בחירת התרופה האופטימלית, ושימוש בשילובים של תרופות להורדת יתר לחץ דם.

כיום נחשב מוכח כי ירידה מקסימלית אחת בלחץ דם גבוה לא צריכה לעלות על 25% מהרמה ההתחלתית על מנת לא לפגוע בתפקוד הכליות.

טיפול ביתר לחץ דם עורקי במחלות כליות כרוניות כרוך בצורך לשלב טיפול להורדת לחץ דם וטיפול פתוגנטי במחלה הבסיסית. חומרי טיפול פתוגניים למחלות כליות: גלוקוקורטיקואידים, ציקלוספורין, הפרין, דיפירידמול, אפואטין אלפא (למשל, אריתרופויאטין) - יכולים בעצמם להשפיע על לחץ הדם, דבר שיש לקחת בחשבון כאשר הם ניתנים בשילוב עם תרופות להורדת לחץ דם.

בחולים עם יתר לחץ דם עורקי כלייתי בשלבים 1 ו-2, גלוקוקורטיקואידים עשויים להגביר אותו אם מתןם אינו מביא להשפעה משתנת ונטריורטית מובהקת, אשר נצפית בדרך כלל בחולים עם אצירת נתרן והיפר-וולמיה בולטת בתחילה. לחץ דם מוגבר הוא התווית נגד למתן מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקואידים, למעט במקרים של גלומרולונפריטיס המתקדמת במהירות.

שימוש ב-NSAIDs בו זמנית עם תרופות להורדת לחץ דם עלול לנטרל את השפעתן של האחרונות או להפחית משמעותית את יעילותן.

בנוכחות אי ספיקת כליות חמורה (SCF פחות מ-35 מ"ל/דקה), יש להשתמש בהפרין בשילוב עם תרופות להורדת לחץ דם בזהירות רבה עקב הסיכון לפתח לחץ דם נמוך.

בחירת התרופות להורדת לחץ דם ובחירת התרופות המועדפות ביותר לטיפול ביתר לחץ דם עורקי בכליות מבוססת על מספר עקרונות. התרופה צריכה לכלול:

• יעילות גבוהה (חסימת מנגנונים מרכזיים להתפתחות יתר לחץ דם עורקי; נורמליזציה של תפוקת הלב ו-OPS; השפעה מגנה על איברי המטרה);
• בטיחות (היעדר תופעות לוואי חמורות; משך ההשפעה העיקרית, היעדר "תסמונת גמילה");
• אמינות (חוסר התמכרות, שימור תכונות בסיסיות לאורך זמן);
• האפשרות לשלב עם תרופות אחרות להורדת לחץ דם ולהגביר את פעולתן.

תרופות להורדת לחץ דם

כיום, יתר לחץ דם עורקי מטופל באמצעות הקבוצות הבאות של תרופות להורדת לחץ דם:

• מעכבי ACE;
• חוסמי קולטני אנגיוטנסין II;
• חוסמי תעלות סידן;
• חוסמי בטא;
• משתנים;
• חוסמי אלפא.

לתרופות בעלות פעולה מרכזית (מתילדופה, קלונידין) יש תפקיד עזר והן נמצאות בשימוש לעיתים רחוקות כיום.

מבין קבוצות התרופות המפורטות, תרופות הבחירה הראשונה כוללות אלו המסוגלות לחסום את היווצרותן ואת ההשפעות של אנגיוטנסין II (מעכבי ACE וחוסמי קולטני אנגיוטנסין II, בהתאמה). קבוצות תרופות אלו עומדות בכל הדרישות לתרופות להורדת לחץ דם ובו זמנית בעלות תכונות הגנה מפני כליות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

מעכבי אנזים המרת אנגיוטנסין

תרופות מקבוצה זו חוסמות את ACE, אשר מצד אחד ממיר אנגיוטנסין I לא פעיל למכווץ כלי דם רב עוצמה - אנגיוטנסין II, ומצד שני הורס קינינים - הורמונים מרחיבי כלי דם ברקמות. כתוצאה מכך, עיכוב פרמקולוגי של אנזים זה חוסם את הסינתזה המערכתית והאיברית של אנגיוטנסין II ומקדם את הצטברות הקינינים במחזור הדם וברקמות. מבחינה קלינית, השפעות אלו מתבטאות בירידה ניכרת בלחץ הדם העורקי, המבוססת על נרמול ההתנגדות ההיקפית הכללית והמקומית-כלייתית; תיקון ההמודינמיקה התוך-גלומרולרית, המבוססת על הרחבת העורק הכלייתי המוציא, אתר היישום העיקרי של אנגיוטנסין II מקומי-כלייתי.

בשנים האחרונות הוכח תפקידם של מעכבי ACE כמגן כלייתי על ידי הפחתת ייצור גורמים תאיים התורמים לתהליכי טרשת נפוצה ופיברוזיס.

מעכבי אנזים המרת אנגיוטנסין

שם לא קנייני בינלאומי	שם מסחרי	מינון ותדירות מתן
קפטופריל	קפוטן	75-100 מ"ג ב-3 מנות
אנלפריל	רניטק	5-10-20 מ"ג ב-1-2 מנות
רמיפריל	טריטס	2.5-5 מ"ג פעם אחת
פרינדופריל	פרסטאריום	4-8 מ"ג פעם אחת
סילאזפריל	אינהיבייס	5 מ"ג פעם אחת
פוסינופריל	מונופריל	10-20 מ"ג פעם אחת
קווינאפריל	אקופרו	20-40 מ"ג פעם אחת
טרנדולפריל	הופטן	2-4 מ"ג פעם אחת
ליסינופריל	דירוטון	10-40-80 מ"ג פעם אחת
בנזפריל	לוטנסין	10-20-40 מ"ג פעם אחת

בהתאם לזמן הסילוק מהגוף, נבדלים מעכבי ACE מהדור הראשון (קפטופריל עם זמן מחצית חיים של פחות משעתיים ומשך ההשפעה ההמודינמית של 4-5 שעות). זמן מחצית החיים של מעכבי ACE מהדור השני הוא 11-14 שעות; משך ההשפעה ההמודינמית הוא יותר מ-24 שעות. כדי לשמור על ריכוז אופטימלי של התרופה בדם במהלך היום, יש ליטול קפטופריל 4 פעמים ביום ומעכבי ACE אחרים יש ליטול פעם אחת (לפעמים פעמיים ביום).

ההשפעה של כל מעכבי ACE על הכליות כמעט זהה. עם תפקוד כלייתי שנשמר בתחילה, עם שימוש ארוך טווח (חודשים, שנים), הם מגבירים את זרימת הדם בכליות, אינם משנים או מפחיתים מעט את רמת הקריאטינין בסרום, מה שמגדיל את ה-SCF. בחולים עם אי ספיקת כליות ראשונית ובינונית, טיפול ארוך טווח בתרופות המותאמות למידת אי הספיקה הכלייתית משפיע לטובה על תפקוד הכליות (רמת הקריאטינין בסרום יורדת, ה-SCF עולה, תחילתה של אי ספיקת כליות סופנית מתעכבת).

באי ספיקת כליות חמורה (SCF <30 מ"ל/דקה), השימוש בהם דורש זהירות וניטור מתמיד. עלייה ברמות הקריאטינין בסרום ביותר מ-30% מהרמה ההתחלתית והתפתחות היפרקלמיה (מעל 5.5-6.0 מילימול/ליטר) בתגובה לטיפול ביתר לחץ דם עורקי עם מעכבי ACE, שאינם חולפים בתגובה להפחתת מינון, מחייבים הפסקת התרופה.

למעכבי ACE יש את התכונה של תיקון המודינמיקה תוך-כלייתית, הפחתת יתר לחץ דם תוך-כליתי וסינון יתר, והפחתת חומרת החלבון בשתן.

תנאי הכרחי לביטוי תכונות נוגדות יתר לחץ דם ונוגדות חלבון של מעכבי ACE נחשב להגבלה חדה של נתרן בתזונה. צריכה מוגברת של מלח שולחן מובילה לאובדן התכונות נוגדות יתר לחץ דם ונוגדות חלבון של התרופות.

ישנם מספר גורמי סיכון לירידה יציבה בתפקוד הכליות בעת נטילת מעכבי ACE: חולים קשישים וזקנים (יש להפחית את מינון מעכבי ACE), טרשת עורקים סיסטמית חמורה, סוכרת ואי ספיקת לב חמורה.

סיבוכים ותופעות לוואי עלולים להתרחש בעת מתן מעכבי ACE. במחלות כליות, סיבוכים מסוכנים בעת נטילת תרופות כוללים עלייה ברמת הקריאטינין בסרום, מלווה בירידה ב-SCF, והיפרקלמיה. הבסיס להפרעה הדינמית של תפקוד הפרשת החנקן של הכליות בעת מתן התרופות הוא התרחבות העורקים המוציאים של פקעיות הכליה, מה שמוביל לירידה בלחץ התוך-גלומרולרי ובסינון. ככלל, הפרת ההמודינמיקה התוך-כלייתית משוחזרת מעצמה במהלך השבוע הראשון של השימוש בתרופה. עלייה ברמת הקריאטינין תוך 2-3 חודשים מתחילת הטיפול, המגיעה ל-25-30% מהרמה הראשונית, מחייבת הפסקת התרופה.

שיעול ותת לחץ דם נמוך מתרחשים לעיתים קרובות בעת שימוש במעכבי ACE. שיעול יכול להופיע הן בשלבים המוקדמים של הטיפול והן 20-24 חודשים לאחר הופעתו. מנגנון השיעול קשור להפעלת קינינים ופרוסטגלנדינים. הבסיס להפסקת תרופות כאשר מופיע שיעול הוא הידרדרות משמעותית באיכות חייו של המטופל. לאחר הפסקת התרופות, השיעול חולף תוך מספר ימים. סיבוך חמור יותר הוא תת לחץ דם נמוך. הסיכון להופעתו גבוה יותר בחולים עם אי ספיקת לב, במיוחד אצל קשישים.

סיבוכים שכיחים יחסית של טיפול במעכבי ACE כוללים כאב ראש וסחרחורת. סיבוכים אלה, ככלל, אינם מחייבים הפסקת התרופה.

בפרקטיקה הנפרולוגית, השימוש במעכבי ACE אינו מומלץ במקרים הבאים:

• נוכחות של היצרות של עורקי הכליה של שתי הכליות;
• נוכחות של היצרות של עורק הכליה של כליה אחת (כולל כליה מושתלת);
• שילוב של פתולוגיה כלייתית עם אי ספיקת לב חמורה;
• אי ספיקת כליות כרונית חמורה עקב טיפול ארוך טווח בתרופות משתנות;
• הריון, שכן השימוש בהם בשליש השני והשלישי עלול להוביל להיפוטנסיה עוברית, מומים והיפוטרופיה.

השימוש במעכבי ACE עבור מחלות הכליות המפורטות עלול להיות מסובך עקב עלייה בקריאטינין בדם, ירידה בסינון גלומרולרי ואף התפתחות של אי ספיקת כליות חריפה.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

חוסמי קולטני אנגיוטנסין II

השפעת אנגיוטנסין II על תאי המטרה מושגת באמצעות אינטראקציה של ההורמון עם קולטנים, שהחשובים שבהם הם קולטני אנגיוטנסין II מסוגים 1 ו-2. תפקידי קולטנים אלה הפוכים זה מזה: גירוי של קולטנים מסוג 1 מעלה את לחץ הדם ומקדם אי ספיקת כליות, בעוד שגירוי של קולטנים מסוג 2 גורם להשפעה הפוכה. בהתאם לכך, חסימה פרמקולוגית של קולטני ATI קובעת מראש ירידה בלחץ הדם ומגבילה את השפעתם של גורמים התורמים להתקדמות אי ספיקת כליות.

חוסמי קולטן אנגיוטנסין II סלקטיביים מסוג 1 מאושרים לשימוש קליני

שם לא קנייני בינלאומי	שם מסחרי	מינון ותדירות מתן
אירבסרטן	אפרוול	75-300 מ"ג פעם אחת
ולסרטן	דיובאן	80-160 מ"ג פעם אחת
לוסרטן	קוזאר	25-100 מ"ג פעם אחת
קנדסרטאן	אטאקנד	4-16 מ"ג פעם אחת
אפרוסארטן	טבנטן	300-800 מ"ג פעם אחת
טלמיסרטן	מיקרדיס, פריטור	20-80 מ"ג פעם אחת

כל התכונות הקליניות והפרוטקטיביות של חוסמי קולטן אנגיוטנסין II (ARBs) דומות לאלו של מעכבי ACE. התרופות מפחיתות ביעילות את לחץ הדם, מתקנות את ההמודינמיקה התוך-גלומרולרית, משפרות את אספקת הדם הכלייתית, מפחיתות חלבון בשתן ומאטות את קצב התקדמות אי ספיקת הכליות. כדי להשיג את השפעות ה-ARBs, יש צורך גם במאזן מלחים נמוך, מה שקבע את שחרור התרופה גיזאר, המכילה לוסרטן, במינון של 50 מ"ג בשילוב עם הידרוכלורותיאזיד במינון של 12.5 מ"ג.

בניגוד למעכבי ACE, בעת שימוש ב-ARBs, קינינים אינם מצטברים בדם, דבר המונע התפתחות שיעול מתופעות הלוואי של התרופה. יחד עם זאת, עלייה ברמת הקריאטינין והאשלגן בסרום הדם יכולה להתפתח מאותן סיבות כמו בעת שימוש במעכבי ACE, ולכן הטקטיקות של הרופא בהתפתחות סיבוכים אלה לא צריכות להיות שונות מהטקטיקות בעת שימוש במעכבי ACE. קבוצות סיכון לירידה בתפקוד הכליות והתוויות נגד למתן שתי קבוצות התרופות גם אינן שונות.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

חוסמי תעלות סידן

מנגנון הפעולה נוגדת יתר לחץ דם של חוסמי תעלות סידן קשור להתרחבות העורקים ולירידה ב-TPR המוגבר עקב עיכוב כניסת יוני סידן ²⁺ לתא ועם חסימת ההשפעה המכווצת כלי דם של אנדותלין.

על פי הסיווג המודרני, ישנן שלוש קבוצות של חוסמי תעלות סידן:

• פניל-אלקילאמינים (ורפמיל);
• דיהידרופירידינים (ניפדיפין);
• בנזותיאזפינים (דילטיאזם).

הן נקראות תרופות אב טיפוס, או חוסמי תעלות סידן איטיים מהדור הראשון. כל שלוש קבוצות תרופות האב טיפוס שוות ערך בפעילותן נגד יתר לחץ דם, כלומר, השפעת ניפדיפין במינון של 30-60 מ"ג/יום דומה להשפעות של וראפמיל במינון של 240-480 מ"ג/יום ודילטיאזם במינון של 240-360 מ"ג/יום.

בשנות ה-80 הופיעו חוסמי תעלות סידן מהדור השני. יתרונותיהם העיקריים הם פעולה ארוכת טווח, סבילות טובה וספציפיות לרקמות.

שמות מסחריים ומינונים של חוסמי תעלות סידן

שם לא קנייני בינלאומי	שם מסחרי	מינון ותדירות מתן
ניפדיפין	קורינפאר, קורדאפן, אדאלאט	30-40 מ"ג ב-3-4 מנות
ניפדיפין-רטרד	אדאלאט-ס	20-40 מ"ג פעם אחת
פלודיפין	פלנדיל	5-10 מ"ג פעם אחת
אמלודיפין	נורוואסק	5-10 מ"ג פעם אחת
וראפמיל	איזופטין SR	240-480 מ"ג פעם אחת
דילטיאזם	אלטיאזם RR	180 מ"ג פעמיים ביום

מבחינת פעילות נוגדת יתר לחץ דם, חוסמי תעלות סידן הם קבוצה של תרופות יעילות ביותר. יתרונותיהם על פני תרופות אחרות נוגדות יתר לחץ דם כוללים את תכונותיהם האנטי-טרטרוטיות הבולטות (התרופות אינן משפיעות על ספקטרום הליפופרוטאינים בסרום הדם) ואת תכונותיהם האנטי-אגרגטוריות. תכונות אלו הופכות אותן לתרופות המועדפות לטיפול בקשישים.

לחוסמי תעלות סידן יש השפעה מיטיבה על תפקוד הכליות: הם מגבירים את זרימת הדם בכליות וגורמים לנטריורזיס. וראפמיל ודילטיאזם מפחיתים יתר לחץ דם תוך-גלומרולרי, בעוד שניפדיפין אינו משפיע עליו או מקדם עלייה בלחץ התוך-גלומרולרי. בהקשר זה, וראפמיל, דילטיאזם ונגזרותיהם עדיפות בין התרופות בקבוצה זו לטיפול ביתר לחץ דם עורקי כלייתי. לכל חוסמי תעלות הסידן יש השפעה כלייתית-פרוטקטיבית עקב ירידה בהיפרטרופיה הכלייתית, עיכוב חילוף החומרים וריבוי מזנגיאלי, מה שמאט את קצב התקדמות אי ספיקת הכליות.

תופעות לוואי קשורות בדרך כלל לשימוש בחוסמי תעלות סידן דיהידרופירידין קצרי טווח. לקבוצת תרופות זו יש משך פעולה מוגבל ל-4-6 שעות, וחצי חיים של 1.5 עד 4-5 שעות. במשך תקופה קצרה, ריכוז הניפדיפין בסרום הדם משתנה מאוד - בין 65-100 ל-5-10 ננוגרם/מ"ל. פרופיל פרמקוקינטי כזה עם עלייה "שיא" בריכוז התרופה בדם מוביל לירידה בלחץ הדם לזמן קצר ולמספר תגובות נוירו-הומורליות (שחרור קטכולאמינים, הפעלת מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אנגיוטנסין ו"הורמוני לחץ" אחרים). מאפיינים אלה קובעים את נוכחותן של תופעות הלוואי העיקריות בעת נטילת תרופות: טכיקרדיה, הפרעות קצב, תסמונת "גניבה" עם החמרה של תעוקת חזה, אדמומיות בפנים ותסמינים אחרים של היפרקטכולמינמיה, שאינם שליליים לתפקוד הלב והכליות. בטיחות השימוש בתרופות בתחילת ההריון טרם נקבעה.

תרופות בשחרור מושהה מספקות ריכוז קבוע של התרופה בדם לאורך זמן רב, כך שהן נטולות תופעות הלוואי שהוזכרו לעיל וניתן להמליץ עליהן לטיפול ביתר לחץ דם עורקי נפרוגני.

וראפמיל עלול לגרום לברדיקרדיה, חסימת עליות וחדריים, ובמקרים נדירים (בעת שימוש במינונים גדולים), דיסוציאציה עליות חדרית. עצירות עלולה להתפתח גם כן. חוסמי תעלות סידן אינם ניתנים לשימוש במצבי לחץ דם נמוך. אין לרשום וראפמיל להפרעות הולכה עליות חדריות, תסמונת הסינוס החולה או אי ספיקת לב חמורה.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

חוסמי בטא

מנגנון הפעולה נוגדת יתר לחץ הדם שלהם קשור לירידה בגודל תפוקת הלב, עיכוב הפרשת רנין על ידי הכליות, ירידה ב-OPS ושחרור נוראפינפרין מקצות סיבי העצבים הסימפתטיים הפוסט-גנגליוניים, עם ירידה בזרימה הוורידית ללב ובנפח הדם במחזור הדם.

שמות מסחריים ומינונים של חוסמי בטא

שם לא קנייני בינלאומי	שם מסחרי	מינון ותדירות מתן
פרופרנולול נדולול אוקספרנולול פינדולול אטנולול	אנפרילין, אינדרל, אובזידן קורגרד טרזיקור ויסקן טנורמין, אטנול, פרינורם	80-640 מ"ג ב-2-4 מנות 80-320 מ"ג ב-2-4 מנות 120-400 מ"ג ב-2-4 מנות 10-60 מ"ג ב-3-4 מנות 100-200 מ"ג ב-1-2 מנות
מטופרולול בטקסולול טלינולול קרבדילול ביסופרולול	בטאלוק, אגילוק לוקרן קורדנום דילטרנד קונקור	100-200 מ"ג ב-2-3 מנות 5-20 מ"ג ב-1-2 מנות 150-600 מ"ג ב-1-3 מנות 25-100 מ"ג ב-1-2 מנות 2.5-10 מ"ג פעם ביום

מבחינים בין חוסמי בטא לא סלקטיביים (חוסמים הן קולטני בטא 1 והן קולטני בטא 2) לבין חוסמי בטא קרדיוסלקטיביים, החוסמים בעיקר קולטני בטא 1. לחלק מחוסמי הבטא (אוקספרנולול, פינדולול, אצבוטולול, טלינולול) יש פעילות סימפטומימטית, מה שמאפשר להשתמש בהם באי ספיקת לב, ברדיקרדיה ובחולים עם אסתמה של הסימפונות.

לפי משך הפעולה, חוסמי בטא מסווגים לתרופות קצרות טווח (פרופרנולול, אוקספרנולול, מטופרולול, אצבוטולול), בינוניות (פינדולול) וארוכות טווח (אטנולול, בטקסולול, ביסופרולול).

יתרונות משמעותיים של קבוצת תרופות זו הם פעילותן האנטי-אנגינלית, היכולת למנוע התפתחות אוטם שריר הלב, והפחתה או האטה של התפתחות היפרטרופיה של שריר הלב.

תרופות מקבוצה זו אינן מעכבות את אספקת הדם הכלייתית ואינן גורמות לירידה בתפקוד הכליות. בטיפול ארוך טווח ב-SCF, דיאורזה והפרשת נתרן נשארות במסגרת הערכים ההתחלתיים. בטיפול במינונים גבוהים של תרופות, RAAS נחסם ועלולה להתפתח היפרקלמיה.

תופעות לוואי של טיפול בחוסמי בטא:

• ברדיקרדיה בסינוסים (קצב לב נמוך מ-50 פעימות בדקה);
• לחץ דם עורקי;
• החמרה של אי ספיקת חדר שמאל;
• בלוק עלייתריו-חדרי בדרגות שונות;
• החמרה של אסתמה או מחלות ריאה חסימתיות כרוניות אחרות;
• התפתחות של היפוגליקמיה, במיוחד בחולים עם סוכרת לא יציבה;
• החמרה של צליעה לסירוגין ותסמונת ריינו;
• התפתחות היפרליפידמיה;
• במקרים נדירים, נצפית הפרעה בתפקוד המיני.

חוסמי בטא אינם ניתנים לשימוש במקרים הבאים:

• אי ספיקת לב חריפה;
• ברדיקרדיה סינוסית בולטת;
• תסמונת הסינוס החולה;
• בלוק עלייתרוונטריקולרי II ו-III דרגה;
• אסתמה של הסימפונות ומחלות חסימת סימפונות קשות.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

תרופות משתנות

התרופות בקבוצה זו נועדו להוציא נתרן ומים מהגוף. מהות פעולתם של כל המשתנים היא חסימת הספיגה החוזרת של נתרן והפחתה עקבית של הספיגה החוזרת של מים כאשר נתרן עובר דרך הנפרון.

ההשפעה נוגדת יתר לחץ דם של נטורליום נוגדנים מבוססת על ירידה בנפח הדם במחזור הדם ובתפוקת הלב עקב אובדן חלק מהנתרן הניתן להחלפה וירידה ב-OPS עקב שינוי בהרכב האלקטרוליטים של דפנות העורקים (תפוקת נתרן) וירידה ברגישותם להורמונים כלי דם פעילים. בנוסף, בעת טיפול משולב עם תרופות נוגדות יתר לחץ דם, תרופות משתנות יכולות לחסום את ההשפעה של אגירת נתרן של התרופה העיקרית נוגדת יתר לחץ דם, להגביר את ההשפעה נוגדת יתר לחץ דם ולאפשר בו זמנית משטר מלחים מורחב במקצת, מה שהופך את התזונה למקובלת יותר עבור המטופלים.

לטיפול ביתר לחץ דם עורקי בכליות בחולים עם תפקוד כלייתי תקין, המשתנים הנפוצים ביותר הם אלו הפועלים בצינורות הדיסטליים: קבוצת משתנים תיאזידיים - הידרוכלורותיאזיד (היפותיאזיד, אדלפן-אזידרקס) ומשתנים דמויי תיאזיד - אינדאפמיד (אריפון).

הטיפול ביתר לחץ דם עורקי מתבצע באמצעות מינונים קטנים של הידרוכלורותיאזיד (12.5-25 מ"ג פעם ביום). התרופה מופרשת ללא שינוי דרך הכליות. יש לה את התכונה של הפחתת SCF, לכן השימוש בה אינו נקבע באי ספיקת כליות (רמת קריאטינין בסרום מעל 210 mmol/l, SCF פחות מ-30 מ"ל/דקה).

בשל תכונותיו הליפופיליות, אינדאפמיד מצטבר באופן סלקטיבי בדופן כלי הדם ויש לו זמן מחצית חיים ארוך (18 שעות). מינון התרופה להורדת יתר לחץ דם הוא 2.5 מ"ג פעם ביום. מנגנון הפעולה שלה להורדת יתר לחץ דם קשור ליכולת לעורר את ייצור הפרוסטציקלין ובכך לגרום להשפעה מרחיבה של כלי דם, כמו גם ליכולת להפחית את תכולת הסידן התוך-תאי החופשי, מה שמבטיח רגישות נמוכה יותר של דופן כלי הדם לפעולת אמינים מפרזרים. ההשפעה המשתנת של התרופה מתפתחת בעת נטילת מינונים טיפוליים גדולים (עד 40 מ"ג אינדאפמיד ליום).

לטיפול ביתר לחץ דם עורקי בכליות בחולים עם תפקוד כלייתי לקוי וסוכרת, משתמשים בתרופות משתנות הפועלות באזור לולאת הנלה, או משתני לולאה. מבין משתני הלולאה, פורוסמיד (lasix), חומצה אתקרינית (uregit) ובומטניד (burinex) הן הנפוצות ביותר בפרקטיקה הקלינית.

לפורוסמיד יש השפעה נתריורטית חזקה. במקביל לאובדן נתרן, בעת שימוש בפורוסמיד, הפרשת אשלגן, מגנזיום וסידן מהגוף עולה. משך הפעולה של התרופה קצר (6 שעות), ההשפעה המשתנת תלויה במינון. לתרופה יש את היכולת להגביר את SCF, ולכן היא מסומנת לטיפול בחולים עם אי ספיקת כליות. פורוסמיד ניתן במינון של 40-120 מ"ג ליום דרך הפה, תוך שרירית או תוך ורידית עד 250 מ"ג ליום.

מבין תופעות הלוואי של כל המשתנים, היפוקלמיה היא המשמעותית ביותר, בולטת יותר בעת נטילת משתנים תיאזידיים. תיקון היפוקלמיה חשוב במיוחד בחולים עם יתר לחץ דם עורקי, מכיוון שאשלגן עצמו מסייע בהורדת לחץ הדם. כאשר רמת האשלגן בסרום יורדת מתחת ל-3.5 מילימול/ליטר, יש להוסיף תרופות המכילות אשלגן. תופעות לוואי נוספות כוללות היפרגליקמיה (משתנים תיאזידיים, פורוסמיד), היפרוריצמיה (בולטת יותר בעת נטילת משתנים תיאזידיים), התפתחות הפרעות במערכת העיכול, הפרעות זיקפה.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

חוסמי אלפא

מבין קבוצת תרופות זו להורדת יתר לחץ דם, הנפוצות ביותר הן פרזוזין, ולאחרונה, תרופה חדשה, דוקסאזוסין (לדוגמה, קרדורה).

פרזוזין הוא אנטגוניסט סלקטיבי של קולטני אלפא 1-אדרנו-רצפטורים פוסט-סינפטיים. ההשפעה נוגדת יתר לחץ דם של התרופה קשורה לירידה ישירה ב-OPS. פרזוזין מרחיב את המצע הוורידי, מפחית את העומס המקדים, מה שמצדיק את השימוש בו בטיפול משולב בחולים עם אי ספיקת לב.

ההשפעה נוגדת יתר לחץ דם של פרזוזין, כאשר נלקח דרך הפה, מתרחשת לאחר 0.5-3 שעות ונמשכת 6-8 שעות. זמן מחצית החיים של התרופה הוא 3 שעות, היא מופרשת דרך מערכת העיכול, ולכן אין צורך בהתאמת מינון במקרה של אי ספיקת כליות. המינון הטיפולי ההתחלתי של פרזוזין הוא 0.5-1 מ"ג ליום, תוך 1-2 שבועות המינון עולה ל-3-20 מ"ג ליום (ב-2-3 מנות). מינון התחזוקה של התרופה הוא 5-7.5 מ"ג ליום. לפראזוזין יש השפעה מיטיבה על תפקוד הכליות: הוא מגביר את זרימת הדם בכליות, מעלה את חשיבות הסינון הגלומרולרי. לתרופה תכונות היפוליפידמיות, השפעה מועטה על הרכב האלקטרוליטים. התכונות הנ"ל תורמות למינוי התרופה באי ספיקת כליות כרונית. תופעות הלוואי כוללות לחץ דם יציבתי, סחרחורת, נמנום, יובש בפה, אימפוטנציה.

דוקסאזוסין (לדוגמה, קרדורה) קרוב מבחינה מבנית לפרזוזין, אך יש לו השפעה ארוכת טווח. התרופה מפחיתה משמעותית את TPS, בעלת תכונות אנטי-אתרוגניות בולטות (מפחיתה את רמת הכולסטרול הכללי, כולסטרול LDL ו-VLDL, מגבירה את רמת כולסטרול HDL). לתרופה אין השפעה שלילית על חילוף החומרים של הפחמימות. תכונות אלו הופכות את הדוקסאזוסין לתרופה המועדפת לטיפול ביתר לחץ דם עורקי בחולי סוכרת. לדוקסאזוסין, כמו לפרזוזין, יש השפעה מיטיבה על תפקוד הכליות, מה שקובע את השימוש בו בחולים עם יתר לחץ דם עורקי כלייתי בשלב של אי ספיקת כליות. בעת נטילת התרופה, ריכוז השיא בדם מתרחש לאחר 2-4 שעות; זמן מחצית החיים הוא תוך 16-22 שעות. מינונים טיפוליים של התרופה הם 1-16 מ"ג פעם ביום. תופעות הלוואי כוללות סחרחורת, בחילות וכאבי ראש.

התרופות המודרניות להורדת לחץ הדם הנ"ל הן היעילות ביותר בטיפול ביתר לחץ דם כלייתי. עם זאת, כל אחת מהתרופות המוצגות במונותרפיה מספקת נורמליזציה של לחץ הדם רק במחצית מהחולים הנפרולוגיים. מצב זה מוסבר בעיקר על ידי המוזרויות של הפתוגנזה של יתר לחץ דם כלייתי, הכוללת מספר גורמים בלתי תלויים, אשר קובעים מראש את האפשרות לתיקונו רק בעת שימוש בשילוב של תרופות להורדת לחץ דם עם מנגנוני פעולה שונים. ניתן להשתמש במספר שילובי תרופות: לדוגמה, מעכב ACE, או אנטגוניסט לקולטן AT1, או חוסם בטא עם משתן; חוסם תעלות סידן דיהידרופירידין בשילוב עם חוסם בטא וכו'.

ביתר לחץ דם עורקי כלייתי עם תפקוד כלייתי שמור, ניתן להשתמש בשילוב של 2 תרופות להורדת לחץ דם, ואם תיקון לחץ הדם אינו יעיל, ניתן לשפר את הטיפול על ידי הכנסת תרופה שלישית. עם ירידה בתפקוד הכלייתי, הצלחה אמיתית מושגת על ידי שימוש בשילוב של שלוש, לעיתים ארבע תרופות להורדת לחץ דם. שילובים אלה חייבים לכלול בהכרח חומר משתן על מנת ליצור משטר דל מלחים ל"עבודה" אופטימלית של תרופות להורדת לחץ דם.

לסיכום, יש לציין כי הטיפול ביתר לחץ דם עורקי במחלות כליות, המוביל לעיכוב התקדמות אי ספיקת הכליות ולהארכת תקופת החיים שלפני הדיאליזה של החולים, אושר על ידי נתוני "רפואה מבוססת ראיות".

[ 42 ], [ 43 ]