טיפול בשבץ איסכמי

המטרות העיקריות של הטיפול בשבץ איסכמי (תרופתי, כירורגי, שיקום) הן שיקום תפקודים נוירולוגיים לקויים, מניעת סיבוכים ומאבק בהם, מניעה משנית של שבץ מוחי חוזר.

אינדיקציות לאשפוז

כל החולים עם חשד לאובדן מוח חריף צריכים להתאשפז במחלקות ייעודיות לטיפול בחולים עם שבץ מוחי, עם היסטוריה של המחלה של פחות מ-6 שעות - ביחידה לטיפול נמרץ (מחלקת נוירו-שיקום) של מחלקות אלו. ההובלה מתבצעת על אלונקה כאשר קצה הראש מורם ל-30°.

הגבלות יחסיות לאשפוז:

• תרדמת סופנית;
• היסטוריה של דמנציה עם מוגבלות חמורה לפני התפתחות שבץ מוחי;
• שלב סופני של מחלות אונקולוגיות.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

גישה רב-תחומית לטיפול בחולה עם שבץ מוחי היא הכרחית, תוך תיאום מאמצים לא רק של נוירולוגים, אלא גם של מומחים מפרופילים אחרים. כל החולים עם שבץ מוחי צריכים להיבדק על ידי מטפל (קרדיולוג), במקרה חירום - אם יש חשד לפתולוגיה לבבית חריפה. יש צורך גם בייעוץ עם רופא עיניים (בדיקת קרקעית המוח). אם מתגלה היצרות של העורקים הראשיים של הראש ביותר מ-60%, יש צורך בייעוץ עם מנתח כלי דם כדי להחליט על ביצוע כריתת אנדורקטומיה של עורקי התרדמה או סטנט של עורקי התרדמה. במקרה של אוטם מוחי חצי-ספרי נרחב או אוטם צרבלרי, יש צורך בייעוץ עם נוירוכירורג כדי להחליט על ניתוח דקומפרסיה.

טיפול לא תרופתי

טיפול לא תרופתי בחולים עם שבץ כולל אמצעי טיפול בחולה, הערכה ותיקון של תפקוד הבליעה, מניעה וטיפול בסיבוכים זיהומיים (פצעי לחץ, דלקת ריאות, דלקות בדרכי השתן וכו').

טיפול תרופתי

טיפול בשבץ איסכמי יעיל ביותר במחלקה ייעודית לכלי דם עם גישה רב-תחומית מתואמת לטיפול בחולים. בית חולים עם מחלקה ייעודית לטיפול בחולים עם שבץ חייב להיות בעל יחידת טיפול נמרץ עם יכולת לבצע CT, א.ק.ג., צילום רנטגן של החזה, בדיקות דם קליניות וביוכימיות ובדיקות אולטרסאונד וסקולריות במשך 24 שעות.

הטיפול היעיל ביותר הוא להתחיל ב-3-6 השעות הראשונות לאחר הופעת הסימנים הראשונים של שבץ מוחי (תקופת "חלון הטיפולי").

טיפול בסיסי בשבץ מוחי מכוון לתיקון תפקודים חיוניים ולשמירה על הומאוסטזיס. הוא כולל ניטור של הפרמטרים הפיזיולוגיים העיקריים (לחץ דם, קצב לב, א.ק.ג., קצב נשימה, רוויון חמצן המוגלובין בדם העורקי, טמפרטורת גוף, רמות גלוקוז בדם) במשך 48 השעות הראשונות לפחות לאחר הופעת השבץ, ללא קשר לחומרת מצבו של המטופל, וכן תיקון ושמירה על פרמטרים המודינמיים, נשימה, מטבוליזם מים-אלקטרוליטים ומטבוליזם גלוקוז, תיקון בצקת מוחית ולחץ תוך גולגולתי מוגבר, תמיכה תזונתית נאותה, מניעה ומאבק בסיבוכים.

בשבוע הראשון של אירוע מוחי, כמו גם במקרה של הידרדרות במצבו של המטופל הקשורה לבצקת מוחית גוברת או מהלך מתקדם של אירוע מוחי טרשתי, הורדה שגרתית של לחץ הדם אינה מקובלת. לחץ הדם האופטימלי עבור חולים הסובלים מיתר לחץ דם עורקי יהיה 170-190/80-90 מ"מ כספית, ועבור חולים ללא היסטוריה של יתר לחץ דם עורקי - 150-170/80-90 מ"מ כספית. יוצאים מן הכלל הם מקרים של טיפול טרומבוליטי, שילוב של אירוע מוחי עם מחלות סומטיות אחרות הדורשות הורדת לחץ דם, אשר במצבים אלה נשמר ברמה נמוכה יותר.

כאשר המצב הנוירולוגי מתייצב, ניתן להפחית בהדרגה ובזהירות את לחץ הדם לערכים העולים על ערכי התקינות של המטופל ב-15-20%.

אם יש צורך להוריד את לחץ הדם, יש להימנע מירידה חדה בהמודינמיקה, לכן מתן תת-לשוני של ניפדיפין אינו מקובל, ויש להגביל מתן בולוס תוך ורידי של תרופות להורדת יתר לחץ דם. יש לתת עדיפות לצורות ממושכות של תרופות להורדת יתר לחץ דם.

יש לשאוף לשמור על נורמובולמיה עם הרכב אלקטרוליטים מאוזן של פלזמת הדם. בנוכחות בצקת מוחית, ניתן לשמור על מאזן מים שלילי, אך רק אם זה לא מוביל לירידה בלחץ הדם.

תמיסת העירוי העיקרית לטיפול בחולים עם שבץ מוחי היא תמיסת נתרן כלורי 0.9%. תמיסות היפו-אוסמולריות (תמיסת נתרן כלורי 0.45%, תמיסת גלוקוז 5%) אינן מתאימות עקב הסיכון להגברת בצקת מוחית. שימוש שגרתי בתמיסות המכילות גלוקוז אינו מתאים גם כן עקב הסיכון לפתח היפרגליקמיה.

התפתחות של מצבים היפוגליקמיים והיפרגליקמיים כאחד בחולים עם שבץ מוחי היא שלילית ביותר. אינדיקציה מוחלטת למתן אינסולין קצר טווח נחשבת לרמת גלוקוז בדם של 10 מילימול/ליטר ומעלה. עם זאת, רמת גלוקוז בדם של 6.1 מילימול/ליטר נחשבת כבר כגורם פרוגנוסטי שלילי, ללא קשר לנוכחות או היעדר סוכרת בהיסטוריה.

יש להעביר חולים עם סוכרת לזריקות תת עוריות של אינסולין קצר פעולה. בתנאי שהשליטה הגליקמית נאותה, יוצא מן הכלל עשויים להיות חולים בהכרה, ללא הפרעות אפזיה והפרעות בליעה, המסוגלים להמשיך ליטול תרופות היפוגליקמיות ו/או אינסולין בהתאם למשטר הטיפול הרגיל שלהם.

במהלך 48 השעות הראשונות, כל חולי שבץ זקוקים לבדיקה רציפה או תקופתית של רוויון החמצן בהמוגלובין בדם העורקי דרך העורקים. האינדיקציות למדידה נוספת של מדדי מצב חמצן אלה ואחרים נקבעות באופן פרטני ותלויות בנוכחות תסמינים מוחיים כלליים, פתיחות דרכי הנשימה, חילוף גזים לקוי בריאות ומצב תפקוד הובלת הגזים בדם.

שימוש שגרתי בטיפול חמצן נורמו-ברי או היפרברי בחולים עם שבץ מוחי אינו מומלץ. עם זאת, אם רוויון ההמוגלובין בחמצן בדם העורקי נמוך מ-92%, יש צורך בטיפול חמצן (קצב אספקת החמצן ההתחלתי הוא 2-4 ליטר/דקה). במקביל לכך, יש צורך לאסוף דם עורקי כדי לקבוע את הרכב הגזים ומאזן החומצה-בסיס, וכן לחפש את הגורמים לירידה ברמת הרוויה. עם ירידה הדרגתית ברוויון ההמוגלובין בחמצן בדם העורקי, מומלץ לא להמתין לערכים המרביים המותרים, אלא להתחיל מיד לחפש את הגורמים לעלייה ברמת הרוויה.

כל החולים עם ירידה בהכרה (8 נקודות או פחות בסולם תרדמת גלזגו) זקוקים לאינטובציה קנה. בנוסף, אינטובציה מסומנת במקרה של שאיפה או סיכון גבוה לאספירציה עם הקאות בלתי נשלטות ותסמונת בולברית או פסאודובולברית בולטת. ההחלטה לגבי הצורך באוורור מכני מתקבלת על סמך עקרונות החייאה כלליים בסיסיים. הפרוגנוזה לחולי שבץ שעוברים אינטובציה אינה תמיד שלילית.

הורדת טמפרטורת הגוף מסומנת כאשר מתפתחת היפרתרמיה מעל 37.5 מעלות צלזיוס. יש צורך במיוחד לשלוט ולתקן בקפדנות את טמפרטורת הגוף בחולים עם הכרה לקויה, מכיוון שהיפרתרמיה מגדילה את גודל האוטם ומשפיעה לרעה על התוצאה הקלינית. ניתן להשתמש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) (לדוגמה, פרצטמול), כמו גם בשיטות פיזיות להורדת חום (קרח על כלי הדם הראשיים ואזור הכבד, עטיפה בסדין קר, שפשוף באלכוהול, שימוש במכשירים מיוחדים וכו').

למרות ההשפעה המשמעותית של היפרתרמיה על מהלך ותוצאת שבץ מוחי, מתן פרופילקטי של תרופות אנטיבקטריאליות, אנטי-פטרייתיות ואנטי-ויראליות אינו מקובל. שימוש בלתי סביר באנטיביוטיקה מוביל לדיכוי גדילתם של מיקרואורגניזמים הרגישים להן, וכתוצאה מכך, להתרבותם של עמידים. הופעת נזק זיהומי לאיבר בתנאים אלה מובילה לחוסר יעילות טבעי של תרופות אנטיבקטריאליות הניתנות פרופילקטיות ומכתיבה את הבחירה באנטיביוטיקה אחרת, בדרך כלל יקרה יותר.

יש לשמור את כל החולים עם ירידה בערנות, סימנים קליניים (תסמין מונדונזי, תסמין זיגומטי של בכטרו) או סימנים נוירו-דימותיים של בצקת מוחית ו/או לחץ תוך גולגולתי מוגבר במיטה כאשר ראשו מורם ל-30° (מבלי לכופף את הצוואר!). בקטגוריה זו של חולים, יש לשלול או למזער התקפים אפילפטיים, שיעול, תסיסה מוטורית וכאב. מתן תמיסות היפואוסמולריות אינו מומלץ!

אם מופיעים ו/או מתגברים סימנים של פגיעה בתודעה עקב התפתחות נזק ראשוני או משני לגזע המוח, יש לתת תרופות אוסמוטיות (בסיבות אחרות לפגיעה בתודעה, יש לאתר ולחסל תחילה מחלות סומטיות חריפות ותסמונות). מניטול ניתן במינון של 0.5-1.0 גרם/ק"ג כל 3-6 שעות או גליצרול 10% במינון של 250 מ"ל כל 6 שעות תוך ורידי במהירות. בעת מתן תרופות אלו, יש צורך לנטר את האוסמולליות של פלסמת הדם. מתן משתנים אוסמוטיים עם אוסמולליות העולה על 320 מוסמול/ק"ג נותן השפעה בלתי צפויה.

כחומר נוגד בצקות, ניתן להשתמש בתמיסה של 3% של נתרן כלורי, 100 מ"ל 5 פעמים ביום. כדי להגביר את הלחץ האונקוטי, ניתן להשתמש בתמיסת אלבומין (יש לתת עדיפות לתמיסה של 20%).

מתן תרופות מפחיתות גודש לא צריך להיות מונע או מתוכנן. מרשם תרופות אלו תמיד מרמז על הידרדרות במצבו של המטופל ודורש ניטור קליני, ניטור ומעקב מעבדתי צמודים.

תזונה מוקדמת ומספקת של חולים, כמו גם חידוש אובדן מים ואלקטרוליטים. - משימה חובה ויומיומית של טיפול בסיסי ללא קשר למיקום המטופל (החייאה, יחידת טיפול נמרץ או מחלקה נוירולוגית). התפתחות הפרעות בליעה מסוימות, כמו גם פגיעה בתודעה, הן אינדיקציות להזנה מיידית דרך צינור אנטרלי. חישוב המינונים הנדרשים של חומרי הזנה מתבצע תוך התחשבות באובדן הפיזיולוגי ובצרכים המטבוליים של הגוף, במיוחד מכיוון שהתפתחות איסכמיה גורמת לתסמונת היפרקטבוליזם-היפרמטבוליזם. חוסר יעילות של תערובות מאוזנות הניתנות אנטרלית דורש תזונה פרנטרלית נוספת.

בכל מקרי שבץ מוחי, צעד פשוט ושגרתי כמו הזנה נאותה של חולים מאפשר להימנע מסיבוכים רבים ובסופו של דבר משפיע על תוצאות המחלה.

הסיבוכים הנפוצים ביותר של שבץ מוחי הם דלקת ריאות, דלקות בדרכי השתן, טרומבוז ורידים עמוקים ברגל ותסחיף ריאתי. עם זאת, האמצעים היעילים ביותר למניעת סיבוכים אלה הם פשוטים מאוד.

כעת הוכח כי הרוב המכריע של דלקות ריאות כתוצאה משבץ מוחי מתרחשות כתוצאה מהפרעות בליעה מסוימות ומיקרו-אספירציות. לכן, בדיקה וגילוי מוקדם של הפרעות בליעה הם בראש סדר העדיפויות. צריכת נוזלים דרך הפה על ידי חולים עם הפרעות בליעה אינה מקובלת - יש לתת להם מעבים כדי להקל על הבליעה.

כאשר ניתנת מזון או תרופה כלשהי (ללא קשר לשיטת מתן - דרך הפה או דרך צינור), על המטופל להיות בתנוחת ישיבה חלקית למשך 30 דקות לאחר האכילה. חיטוי חלל הפה מתבצע לאחר כל ארוחה.

צנתור של שלפוחית השתן מתבצע אך ורק על פי האינדיקציות, תוך הקפדה על כללי האספסיס, מכיוון שרוב זיהומי דרכי השתן הנרכשים בבתי חולים קשורים לשימוש בצנתרים קבועים. השתן נאסף באספן שתן סטרילי. אם מעבר השתן דרך הקטטר מופרע, שטיפתו אינה מקובלת, שכן הדבר תורם להתפתחות זיהום עולה. במקרה זה, יש להחליף את הקטטר.

כדי למנוע פקקת ורידים עמוקה של הרגל התחתונה, מומלץ לכל החולים ללבוש גרבי לחץ עד לשיקום מלא של התפקודים המוטוריים הפגועים. נוגדי קרישה ישירים משמשים גם למניעת פקקת ורידים עמוקה של הרגל התחתונה ותסחיף ריאתי. יש לתת עדיפות להפרינים בעלי רמת מולקולרית נמוכה בשל זמינותם הביולוגית הטובה יותר, תדירות מתן נמוכה יותר, יכולת חיזוי ההשפעות והיעדר הצורך בניטור מעבדתי קפדני ברוב המכריע של החולים.

טיפול ספציפי לשבץ איסכמי מורכב מרפרפוזיה (תרומבוליטי, נוגד טסיות, נוגד קרישה) וטיפול נוירו-פרוטקטיבי.

נכון לעכשיו, תרופות פיברינוליטיות מדור ראשון [למשל, סטרפטוקינאז, פיברינוליזין (אנושי)] אינן משמשות לטיפול בשבץ איסכמי, מכיוון שכל המחקרים שהשתמשו בתרופות אלו הראו שכיחות גבוהה של סיבוכים דימומיים, מה שמוביל לשיעורי תמותה גבוהים משמעותית בהשוואה לחולים שקיבלו פלצבו.

אלטפלז משמש כיום לטיפול תרומבוליטי סיסטמי לשבץ איסכמי, המיועד תוך 3 השעות הראשונות לאחר הופעת השבץ בחולים בגילאי 18 עד 80 שנים.

התוויות נגד לתרומבוליזה סיסטמית עם אלטפלז הן כדלקמן:

• תחילת טיפול מאוחרת (יותר מ-3 שעות לאחר הופעת התסמינים הראשונים של שבץ מוחי);
• סימנים של דימום תוך גולגולתי וגודל הנגע ההיפודנסי ביותר משליש מאגן עורק המוח האמצעי ב-CT;
• גירעון נוירולוגי קל או שיפור קליני משמעותי לפני תחילת טרומבוליזה, וכן שבץ מוחי חמור;
• לחץ דם סיסטולי גבוה מ-185 מ"מ כספית ו/או דיאסטולי גבוה מ-105 מ"מ כספית.

עבור תרומבוליזה סיסטמית, אלטפלז ניתנת במינון של 0.9 מ"ג/ק"ג (מינון מקסימלי - 90 מ"ג), 10% מהמינון הכולל ניתנת כבולוס תוך ורידי באמצעות זרם סילון במשך דקה אחת, והמינון הנותר ניתנת תוך ורידי בטפטוף במשך שעה אחת.

טיפול טרומבוליטי תוך-עורקי, המבוצע תחת פיקוח של אנגיוגרפיה רנטגן, מאפשר להפחית את מינון התרומבוליטים ובכך להפחית את מספר הסיבוכים הדימומיים. יתרון נוסף שאין עליו עוררין של טרומבוליזה תוך-עורקית הוא האפשרות להשתמש בה בתוך "חלון טיפולי" של 6 שעות.

אחד הכיוונים המבטיחים של התעלה מחדש הוא הסרה כירורגית של הטרומבוס (עקירה אנדווסקולרית או כריתה).

אם לא ניתן לבצע טרומבוליזה לאחר הדמיה נוירולוגית, חולים עם שבץ איסכמי מקבלים חומצה אצטילסליצילית במינון יומי של 100-300 מ"ג מוקדם ככל האפשר. מתן מוקדם של התרופה מפחית את שכיחות שבץ מוחי חוזר ב-30% ואת התמותה לאחר 14 יום ב-11%.

ההשפעה החיובית של נוגדי קרישה ישירים בחולי שבץ לא הוכחה כיום. בהקשר זה, תכשירי הפרין אינם משמשים כטיפול סטנדרטי לחולים בכל סוגי השבץ הפתוגניים. עם זאת, זוהו מצבים בהם מרשם תכשירי הפרין נחשב מוצדק: מהלך מתקדם של שבץ עורקי טרומבוטי או התקפים איסכמיים חולפים חוזרים, שבץ קרדיו-אמבולי, דיסקציה סימפטומטית של עורקים חוץ-גולגולתיים, טרומבוז של הסינוסים הוורידיים, מחסור בחלבונים C ו-S.

בעת שימוש בהפרינים, יש צורך להפסיק מתן תרופות נוגדות טסיות דם, לנטר את זמן התרומבופלסטין המופעל החלקי (חובה בהחלט במתן הפרין תוך ורידי), ולנטר את ההמודינמיקה בצורה קפדנית יותר. עקב ההשפעות התלויות באנטי-תרומבין III של הפרין לא מופרד, כאשר הוא מנוהל, יש לקבוע את פעילות האנטי-תרומבין III ולספק פלזמה קפואה טרייה או תורמי אנטי-תרומבין III אחרים במידת הצורך.

השימוש בהמודילוציה איזו-וולמית או היפר-וולמית גם לא אושר במחקרים אקראיים. יש לקחת בחשבון שערך ההמטוקריט צריך להיות במסגרת הערכים הנורמליים המקובלים, שכן חריגה מהאחרונים משבשת את הריאולוגיה של הדם ומקדמת היווצרות פקקת דם.

נוירו-פרוטקציה עשויה להפוך לאחד מתחומי הטיפול בעלי העדיפות הגבוהה ביותר, שכן השימוש המוקדם בהם אפשרי כבר בשלב הטרום-אשפוזי, לפני שנקבע אופי התאונות המוחיות. השימוש בנוירו-פרוטקטורים עשוי להגדיל את שיעור ההתקפים האיסכמיים החולפים והשבצים ה"קלים" בקרב תאונות מוחיות חריפות מסוג איסכמי, להפחית משמעותית את גודל האוטם המוחי, להאריך את תקופת "חלון הטיפול" (ולהרחיב את האפשרויות לטיפול טרומבוליטי) ולספק הגנה מפני פגיעה חוזרת.

אחד הגורמים העיקריים המגנים על העצבים, החוסמים תעלות תלויות NMDA באופן תלוי פוטנציאל, הם יוני מגנזיום. על פי נתוני מחקר בינלאומי, השימוש במגנזיום גופרתי במינון של 65 מילימול ליום מאפשר להגדיל באופן אמין את שיעור החולים עם החלמה נוירולוגית טובה ולהפחית את שכיחות התוצאות השליליות בשבץ איסכמי. חומצת האמינו גליצין, בעלת פעילות מטבולית, יכולת להיקשר לאלדהידים וקטונים ולהפחית את חומרת השפעות הלחץ החמצוני, משמשת כמוליך עצבי מעכב טבעי. מחקר אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלצבו, הראה כי שימוש תת-לשוני של 1.0-2.0 גרם גליצין ליום בימים הראשונים של שבץ מספק הגנה אנטי-איסכמית של המוח בחולים עם לוקליזציה וחומרה שונות של נזק כלי דם, משפיע לטובה על התוצאה הקלינית של המחלה, תורם לרגרסיה מלאה יותר של גירעון נוירולוגי מוקדי, ומספק ירידה מובהקת סטטיסטית בשיעור התמותה לאחר 30 יום.

תחום חשוב בטיפול נוירו-פרוטקטיבי הוא השימוש בתרופות בעלות תכונות נוירוטרופיות ונוירומודולטוריות. נוירופפטידים בעלי רמת מולקולרית נמוכה חודרים בחופשיות את מחסום הדם-מוח ויש להם השפעה רב-גונית על מערכת העצבים המרכזית, המלווה ביעילות גבוהה ובכיוון פעולה מובהק, בתנאי שריכוזם בגוף נמוך מאוד. תוצאות מחקר אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלצבו של סמקס (אנלוג סינתטי של הורמון אדרנוקורטיקוטרופי) הראו כי לתרופה (במינון של 12-18 מק"ג/ק"ג ליום למשך 5 ימים) יש השפעות חיוביות על מהלך המחלה, מובילה לירידה אמינה בשיעורי התמותה לאחר 30 יום, שיפור בתוצאה הקלינית והתאוששות תפקודית של החולים.

אחת התרופות הנוירוטרופיות הידועות ביותר היא Cerebrolysin, חלבון הידרוליזה של תמצית מוח חזיר. מחקר אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלצבו של Cerebrolysin בשבץ איסכמי, שכלל 148 חולים, מצא כי בעת שימוש במינונים גבוהים (50 מ"ל) של התרופה, נצפתה רגרסיה מלאה משמעותית יותר של הפרעות מוטוריות עד היום ה-21 ו-3 חודשים לאחר הופעת המחלה, כמו גם שיפור בתפקודים הקוגניטיביים, התורם לרמה מלאה משמעותית יותר של התאוששות תפקודית.

מחקר דומה מבוקר פלצבו הדגים יעילות אמינה של תכשיר הפוליפפטיד המקומי cortexin-hydrolysate של תמצית קליפת המוח של עגלים וחזירים צעירים. Cortexin מנוהל תוך שרירית במינון של 10 מ"ג פעמיים ביום למשך 10 ימים. ההשפעה המקסימלית נצפית ביום ה-11 לטיפול: הפרעות קוגניטיביות ומוטוריות, במיוחד אלו הקשורות לאיסכמיה של המבנים הקורטיקליים של המוח, נסוגות באופן ברור.

אתילמתילהידרוקסיפירידין סוקצינט (מקסידול) יכול לשמש כנוגדי-היפוקסנט-נוגד חמצון בעל אפקט נוירופרוטקטיבי בולט. מחקר אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלצבו, גילה התאוששות מהירה יותר של תפקודים לקויים והתאוששות תפקודית טובה יותר של חולים כאשר התרופה ניתנה במינון של 300 מ"ג החל מ-6-12 השעות הראשונות מתחילת התסמינים הראשונים של שבץ בהשוואה לפלצבו.

נוטרופיקים (נגזרות של GABA) ונגזרות של כולין (כולין אלפוסרט) משפרים תהליכי התחדשות ותיקון, ומקדמים שיקום של תפקודים פגומים.

ידוע כי למוח ולחוט השדרה אין תכונת הצטברות דם והפסקת זרימת הדם, כלומר אספקת חומרי אנרגיה, תוך 5-8 דקות מובילה למוות של נוירונים. לכן, יש צורך לתת תרופות נוירו-פרוטקטיביות מהדקות-שעות הראשונות של אירוע מוחי של כל פתוגנזה. מומלץ לא לתת תרופות בבת אחת, אלא ברצף עם מנגנוני פעולה שונים של נוירו-פרוטקטיביות.

לפיכך, הכנסת גישות מורכבות מודרניות לטיפול בשבץ איסכמי (שילוב של רפרפוזיה ונוירו-פרוטקציה, כמו גם שיקום מוקדם על רקע טיפול בסיסי מאומת) מאפשרת לנו להשיג הצלחה משמעותית בטיפול בחולים כאלה.

טיפול כירורגי בשבץ איסכמי

מטרת הניתוח להסרת לחץ גולגולתי באוטם מוחי נרחב היא להפחית את הלחץ התוך-גולגולתי, להגביר את לחץ הפרפוזיה ולשמר את זרימת הדם במוח. בסדרה של תצפיות פרוספקטיביות, טיפול כירורגי להסרת לחץ גולגולתי באוטם חצי-כדורי ממאיר נרחב הפחית את התמותה מ-80% ל-30% מבלי להגדיל את מספר השורדים עם נכות קשה. באוטם מוחי עם התפתחות הידרוצפלוס, ניתוח החדרת החדר ודקומפרסיה הופכים לניתוחי הבחירה. כמו באוטם סופרה-טנטוריאלי נרחב, יש לבצע את הניתוח לפני התפתחות תסמינים של פריצת גזע המוח.

תקופות משוערות של אי כושר עבודה

משך הטיפול באשפוז לחולה עם התקף איסכמי חולף הוא עד 7 ימים, עם אירוע מוחי איסכמי ללא פגיעה בתפקודים חיוניים - 21 ימים, עם פגיעה בתפקודים חיוניים - 30 ימים. משך גיליון הנכות הזמני הוא עד 30 ימים מתחילת המחלה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

ניהול נוסף

עבור חולים שעברו התקף איסכמי חולף או שבץ מוחי, יש לפתח תוכנית מניעה משנית אישית תוך התחשבות בגורמי הסיכון הקיימים, וכן תוכנית שיקום. לאחר השחרור מבית החולים, יש לפקח על המטופל על ידי נוירולוג, מטפל, ובמידת הצורך, מנתח כלי דם או נוירוכירורג.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה תלויה בגורמים רבים, בעיקר בנפח ובמיקום הנגע המוחי, בחומרת הפתולוגיה הנלווית ובגיל המטופל. התמותה בשבץ איסכמי היא 15-20%. החומרה הגדולה ביותר של המצב נצפית ב-3-5 הימים הראשונים, הנובעת מעלייה בבצקת המוחית באזור הנגע. לאחר מכן מגיעה תקופה של התייצבות או שיפור עם שחזור הדרגתי של תפקודים לקויים.

[ 5 ], [ 6 ]