טיפול כירורגי בדלקת שקדים כרונית

שיטות חצי-כירורגיות יעילות רק כאשר הן מבוצעות בהתאם לאינדיקציות הרלוונטיות ובהיעדר שינויים פתולוגיים משמעותיים בפרנכימה של השקדים וסיבוכים במטאונסילריים. למעשה, יש להתייחס אליהן כשיטה עזר הממטבת את הטיפול הלא-ניתוחי שלאחר מכן. ראשית, היא נועדה לפתוח את החסר ולהקל על ריקוןם מפסולת, מורסות עטופות וסילוק חללים סגורים ברקמות השקדים. גלוונוקאוטריה, דיאתרמוקואגולציה ודיסקציה של החסר שימשו למטרה זו בשנים קודמות. נכון לעכשיו, רק דיסקציה של החסר נותרה רלוונטית בצורה הלקונרית של דלקת שקדים כרונית.

לשם כך, נעשה שימוש באחת משתי שיטות - דיסקציה של החסר באמצעות אזמל מיוחד צר, מעוגל, בצורת חרמש (לקונוטום) או שיטת גלוונוקאוטריה. בשני המקרים, מומלץ לשטוף את החסר יום לפני ההתערבות, ולשחרר אותו מתוכן פתולוגי. מיד לפני ההתערבות, החסר נשטף שוב עם כמות קטנה של תמיסת חיטוי (פורצילין או אנטיביוטיקה) ולאחר הרדמה, נעשה שימוש באחת מהשיטות הנ"ל. בעת שימוש בלקונוטום, להב שלו מוכנס עמוק לתוך החסר, מנסה להגיע לתחתיתו, ובתנועה החוצה הוא מנותק, ובכך חודר את השקד לאורך הקריפטה. אותה מניפולציה נעשית עם החסר האחר הנגיש בשיטה זו. כדי למנוע ריפוי של משטחי הפצע, הם משומנים בתמיסה 5% של חנקת כסף למשך מספר ימים. אם החסר לא נחתך עד לתחתיתו, אזי קיימת סכנה של בידוד החלק הלא חתוך עם רקמת צלקת ויצירת חלל סגור - מקור סגור של זיהום ואלרגיה של הגוף. במקרים אלה, דלקת שקדים מפוצה מקבלת בהדרגה אופי של פירוק ומצבו של המטופל מחמיר.

לקונוטומיה באמצעות גלוונוקאוטריה מבוצעת באופן הבא. לאחר ההכנה שתוארה לעיל, מוחדרת גשש כפתור כפוף בזווית ישרה לתוך החסר, ומתחילה מהכניסה לחסר, היא מנותקת בהדרגה באמצעות צריבה חמה עד לקצה הגשש. במידת הצורך, הגלוונוקאוטריה מתקדמת עוד 2-3 מ"מ (לא יותר!) על מנת להגיע לתחתית הקריפטה.

שיטות כירורגיות לטיפול בדלקת שקדים כרונית והיפרטרופיה פיזיולוגית של שקדי הפלאטין.

טיפול כירורגי במחלות כרוניות של השקדים נהוג מאז ימי היפוקרטס וצלסוס. כך, אולוס קורנליוס צלסוס, שחי בסוף המאה ה-1 לפני הספירה ובמחצית הראשונה של המאה ה-1 לספירה, הסיר את השקדים בעזרת ציפורן האצבע המורה שלו או חתך אותם בעזרת סכין מנתחים כאשר הייתה "התנגדות" מהקפסולה הקטטריציאלית בשנות ה-10 של המאה הקודמת לפני הספירה. אואטיוס, מחשש לדימום, הסיר רק את החלק החופשי של השקדים. הוא המליץ לגרגר עם מי חומץ מקוררים לאחר הסרת השקדים. פאולוס מאנגינה, שעבד בסביבות שנת 750 לספירה, צמצם את האינדיקציות להסרת השקדים למינימום. אבולקר (Abulkar) בתחילת האלף השני מתאר את פעולת הסרת השקדים הפלאטיניים כדלקמן: ראשו של המטופל מהודק בין ברכי המנתח, העוזר לוחץ את הלשון כלפי מטה, השקדים נתפסים בעזרת וו וחותכים אותם בעזרת מספריים או סכין עם להב מקושת. סושרוטה - הרופא והמדען ההודי העתיק הגדול - אנציקלופד, אחד ממחברי האיורוודה, עוד לפני שאבולקר הציע ניתוח של הסרת שקדי הפלאטין על ידי תפיסתם בעזרת וו וחיתוכם בסכין בצורת מגל.

בימי הביניים המוקדמים, עד המאה ה-14, הייתה נטייה להסיר שקדים כתרופה למחלות רבות (אגב, זו שחודשה על ידי כמה מטפלים במחצית השנייה של המאה ה-20). בסביבות שנת 1550, הרופא הצרפתי ז'יי גילמו היה הראשון שהציע להשתמש בלולאת תיל להסרת שקדים היפרטרופיים, שעקרון זה שרד עד היום. בסביבות שנת 1900, שיטה זו שופרה על ידי האיטלקי פיקאנו והצרפתי ואכר.

קריוכירורגיה של שקדי הפלאטין. קריוכירורגיה היא שיטה של חשיפה מקומית לטמפרטורות נמוכות להרס והסרה של רקמות שעברו שינוי פתולוגי. כפי שציין איי קנדל (1973), ממייסדי הקריוכירורגיה הרוסית, ניסיונות להשתמש בקור להשמדת רקמות נעשו בשנות ה-40, כאשר המנתח האמריקאי ט. פריי קירר גידולים סרטניים בחולים שלא ניתנו לניתוח במשך זמן רב והשיג האטה, אמנם זמנית, אך ניכרת בגדילה ואף הרס של גידולים.

השיטה מאפשרת הרס מוחלט של נפח רקמה נתון הן על פני הגוף והן בעומק כל איבר; היא אינה גורמת נזק לתאים בריאים מסביב. אתרי קריודסטרוקציה בדרך כלל מחלימים ללא היווצרות צלקות גסות או פגמים קוסמטיים גדולים. ברפואת אף אוזן גרון, קריוכירורגיה משמשת להסרת שקדים וגידולים בגרון. מוות תאי בחשיפה לטמפרטורות נמוכות משמעותית מ-0°C מתרחש מהסיבות הבאות:

1. התייבשות של תאים במהלך היווצרות גבישי קרח, המלווה בעלייה חדה בריכוז האלקטרוליטים ומובילה ל"הלם אוסמוטי";
2. דנטורציה של פוספוליפידים של קרומי תאים;
3. נזק מכני לקרום התא כתוצאה מהתפשטות במהלך הקפאת נוזל תוך תאי, כמו גם גבישי קרח חיצוניים ותוך תאיים בעלי זווית חדה;
4. הלם תרמי;
5. קיפאון דם באזור הקיפאון והפרעה במיקרו-מחזור הדם בנימים ובעורקים, מה שמוביל לנמק איסכמי. כיום, נעשה שימוש בשלוש שיטות להקפאה מקומית: יישום (הקריופרוב מונח על האזור המיועד להקפאה); תוך-רקמתי (הקצה החד של הקריופרוב מוכנס לחלקים העמוקים של הרקמה); השקיה של אזור הקיפאון עם נוזל קירור.

עבור קריוכירורגיה, נוצרו מכשירים ומנגנונים, אוניברסליים ובעלי פונקציונליות מוגבלת לשימוש אוטונומי ונייח. הם משתמשים במגוון מקררים - חנקן נוזלי, תחמוצת חנקן, פחמן דו-חמצני מוצק, פריאון. בדיקות של פריאון ומקררים אחרים הראו שחנקן נוזלי (-195.8°C) הוא המתאים ביותר לקריוכירורגיה.

השיטה הקריוכירורגית נמצאת בשימוש נרחב בניתוחי מוח. בשנת 1961, היא שימשה לראשונה בארה"ב בניתוחים סטריאוטקטיים ליצירת מוקד הרס מקומי לחלוטין בגודל 7-9 מ"מ במבנים התת-קורטיקליים העמוקים של המוח.

שינויים פתומורפולוגיים. כפי שציינו ו.ס. פוגוסוב ואחרים (1983), כתוצאה מקפיאה מקומית, נוצר אזור קרח, המופרד בבירור מהרקמה הסובבת. באזור היווצרות קונגלומרט הקרח, מתרחש נמק רקמות, אך מוקד ההרס הקריוגני תמיד קטן יותר מאזור הקפיאה. קריונמקוזיס מתפתח בהדרגה במשך מספר שעות ומגיע להתפתחותו המקסימלית תוך 1-3 ימים. במהלך בדיקה היסטולוגית של אזור הנמק, עוקבים אחר קווי המתאר של אלמנטים תאיים במשך זמן רב. התהליך מסתיים ביצירת צלקת עדינה. אם נפח ההרס הרצוי של רקמות אינו מושג כתוצאה מפגישת קריותרפיה אחת, אז מבוצעים מפגשי קריותרפיה חוזרים. בשנת 1962, מדענים סובייטים איי.איי. שלניקוב, איי.איי. קנדל ואחרים יצרו מכשיר להרס קריוגני של תצורות מוח עמוקות. חלקו העיקרי הוא צינור מתכת דק (קנולה) עם מיכל עצמאי שאליו מוזג חנקן נוזלי, המאוחסן בכלי דיואר.

לרקמות שונות יש רגישות שונה לקריותרפיה. הרקמות הרגישות ביותר הן אלו המכילות כמות גדולה של מים (איברים פרנכימטיים, רקמת שריר ומוח); לרקמת חיבור (עצם, סחוס, רקמת צלקת) יש רגישות נמוכה. איברים ורקמות המצוידים היטב בדם, כולל כלי דם, רגישות נמוכה יותר לקריותרפיה מאשר רקמות עם קצב זרימת דם נמוך יותר. כפי שציין VS Pogosov ואחרים (1983), הקפאה מקומית היא בטוחה, ללא דם, ואינה מלווה בתגובות רפלקס משמעותיות של מערכת הלב וכלי הדם; לכן, יש לסווג קריותרפיה מקומית כשיטה עדינה ופיזיולוגית. לדברי מחברי שיטה זו, זוהי השיטה המועדפת עבור חלק ממחלות אף אוזן גרון ובמקרים מסוימים ניתן להשתמש בה בהצלחה בנוכחות התוויות נגד לטיפול כירורגי; בנוסף, ניתן להשתמש בשיטה זו בשילוב עם האחרונים.

ישנם מגוון שינויים של מכשירי קריוגן, שנוצרו הן לשימוש כללי והן ספציפית לקריוגן על אזור או איבר מסוים. עבור קריוגרורגיה של שקדי הפלאטין, ניתן להשתמש הן בקריוגן אוטונומיים והן באפליקציות הפועלות במצב נייח. ההבדל ביניהם הוא שהקריוגן האוטונומי משלב מיכל מבודד חום עם נוזל קירור של 120 מ"ל שאליו מוליך נוזל קירור מחובר וקצה עבודה המחובר לקנולה באמצעות ציר. קירור הקצה במכשירי קריוגן לקריוגן מגע מושג על ידי מחזור נוזל הקירור בקצה.

קריותרפיה לדלקת שקדים כרונית. קריותרפיה לשקדים משמשת בחולים עם דלקת שקדים כרונית בנוכחות התוויות נגד להסרה כירורגית של השקדים. בהתחשב בשיטה כמעט לא פולשנית של הקפאת השקדים ובהיעדר כאב ורפלקסים פתולוגיים המתרחשים עם הסרה כירורגית של השקדים, ניתן להשתמש בהקפאה מקומית בחולים עם מחלות לב וכלי דם קשות, כגון יתר לחץ דם דרגות II-III, מומי לב מסיבות שונות, טרשת עורקים חמורה של כלי הדם המוחיים והלבביים עם סימנים קליניים של אי ספיקה. המחברים מציינים כי השימוש בטיפול קריוכירורגי בשקדים מותר במחלות הקשורות להפרעות קרישת דם (מחלת ורלהוף, מחלת שונליין-הנוך, המופיליה וכו'), מחלות כליות, מחלות מערכת האנדוקרינית, נוירוזה כללית עם תגובות קרדיווסקולריות, גיל המעבר. בנוסף, קריוכירורגיה של שקדי הפלאטין עשויה להיות שיטת הבחירה בקרב קשישים עם תופעות אטרופיות בדרכי הנשימה העליונות, שאריות פתולוגיות של שקדי הפלאטין לאחר הסרתם בעבר וכו'.

הליך הניתוח הקריוכירורגי בשקדים הפלאטיניים מתבצע בבית חולים. יומיים לפני הניתוח, המטופל מקבל תרופות הרגעה ותרופות הרגעה, במידת הצורך, מתוקנים תפקודי מערכת הלב וכלי הדם, מערכת קרישת הדם וכו'. ההכנה לפני הניתוח זהה לזו של כריתת שקדים. הניתוח מתבצע בהרדמה מקומית (מריחת 2 מ"ל של תמיסת דיקאין 1%, הסננה דרך הקשת הקדמית לחלל הרטרוטונסילר של 10 מ"ל של תמיסת נובוקאין 1% או לידוקאין).

קריותרפיה מתבצעת באמצעות קריו-אפליקטור כירורגי עם צינור, דרכו מובאת קנולה לקצה הדיסטלי של הצינור, הנבחרת בהתאם לגודל השקד הפלאטיני, ולקצהו מחובר הקצה המסופק עם הקריו-אפליקטור באמצעות מחזיק צירים. חלל הצינור צריך לעבור בחופשיות את הקצה המקובע לקנולה. לאחר הרכבה במצב זה, המכשיר מוכן לקריותרפיה. הקצה צריך להתאים לפני השטח הקפואים של השקד ולהבטיח מגע הדוק עם השקד. מיד לפני הקריותרפיה, מיכל הקריו-אפליקטור מתמלא בחנקן נוזלי. הניתוח מתחיל כאשר הקצה מתקרר לטמפרטורה של -196°C; רגע זה מתאים להיווצרות טיפות שקופות של אוויר נוזלי על פני הקצה. הקפאה מקומית של השקד מתבצעת בשיטה דו-מחזורית, כלומר במהלך הניתוח, כל שקד מוקפא ומופשר פעמיים. ההליך כולו מורכב מ-6 שלבים:

1. לאחר שהטמפרטורה של הקצה הגיעה לרמה הנדרשת, הצינור מובא אל פני השקדים ומקובע עליו;
2. העבירו את הקנולה עם הקצה לאורך הצינור לכיוון השקדים ולחצו אותה בחוזקה כנגד האחרון;
3. להקפיא את השקדים למשך 2-3 דקות;
4. הסרת האפליקטור עם הקצה מהלוע-אורופורינקס;
5. הפשרת השקדים;
6. הסרת צינור.

ביצוע הליך ההקפאה בקריו-אפליקטור עבור דלקת שקדים כרונית דורש ידע ומיומנויות מיוחדים, מורכבים ומדויקים לא פחות מאלה של כריתת שקדים. לפני הליך ההקפאה, פני השטח של השקד מיובשים היטב בעזרת כדור גזה, אחרת תיווצר שכבת קרח בין הקצה לשקד, שתמנע את מעבר החום מהשקד לקצה. מיקום הקריו-אפליקטור והצינור במהלך ההקפאה ביחס לפני השטח של השקד נשאר ללא שינוי. בהיעדר מגע הדוק בין השקד לקצה, מתרחשת הקפאה שטחית בלבד; לחץ מוגזם על האפליקטור מוביל לטבילה עמוקה של הקצה המקורר לתוך השקד ול"לכידתו" על ידי הרקמה הקפואה. במקרה זה, הפעולה הופכת לבלתי נשלטת, שכן לאחר חשיפה להקפאה (2-3 דקות) אי אפשר להסיר את הקצה (שלב 4 של הניתוח) ולהפסיק את ההקפאה בזמן. זה מוביל לשינויים תגובתיים משמעותיים באזור השקדים, במשטח הצידי של הלוע והלוע-אורו ולתגובה כללית בולטת של הגוף (כאב חמור בגרון, שיתוק של החיך הרך והלשון, עלייה משמעותית בטמפרטורת הגוף וכו'). קיבוע לא הדוק מספיק של הצינור לפני השטח של השקדים מוביל לכניסת רוק לאזור הקריותרפיה וקפיאה של הקצה לשקדים, כמו גם להתפשטות אזור הקיפאון מעבר לשקדים.

לאחר תום תקופת החשיפה להקפאה, רק האפליקטור (הקנולה עם הקצה המחובר אליה) מוסר מהלוע-אוך, והצינורית נשארת מקובעת על השקד (כמו במהלך הקפאה) וסגורה בעזרת ספוג או צמר גפן. השקד, המבודד על ידי הצינורית מהאוויר החם והרקמה שמסביב, מפשיר תוך 4-5 דקות. לאחר המחזור הראשון של קריותרפיה על השקד הימני, מבוצע אותו מחזור על השקד השמאלי. לאחר מכן, באותו רצף, חוזרים על מחזור ההקפאה השני תחילה על השקד הימני, ולאחר מכן על השקד השמאלי.

לאחר קריותרפיה, מתרחשים בשקדים השינויים החזותיים והמבניים הבאים. מיד לאחר ההקפאה, השקד הופך לבן, קטן בגודלו והופך צפוף. לאחר ההפשרה, הוא מתנפח ועובר התרחבות פרטית של כלי הדם, מה שיוצר את הרושם שהשקד מלא בדם. הפרשות צרוזיות מופיעות מהלקונות. בשעות הקרובות, ההיפרמיה גוברת, והשקד הופך כחלחל-סגול. יום לאחר מכן, מופיע על פניו ציפוי נמק לבן דק עם קו תיחום ברור. לאחר 2-3 ימים, הנפיחות של השקד נעלמת, הציפוי הנמק הופך צפוף יותר והופך לאפור. לאחר 12-21 ימים, פני השקד מתבהרים. עם הרס מוחלט של השקד, נוצרת צלקת דקה, עדינה, בקושי מורגשת, בנישה, שאינה מעוותת את הקשת והחך הרך. עם הרס חלקי של השקדים, רקמת צלקת אינה נקבעת. כדי להשיג אפקט טיפולי חיובי, VS Pogosov et al. (1983) ממליצים לחזור על טיפול הקריותרפיה לאחר 4-5 שבועות כדי להשיג הרס של רוב רקמת השקדים.

יעילות הקריוכירורגיה בדלקת שקדים כרונית תלויה במספר גורמים. ראשית, היא נקבעת על ידי עומק ההרס של רקמת השקדים. עם חיסול מלא מספיק של חלקים שעברו שינוי פתולוגי, הסימנים הקליניים של דלקת שקדים כרונית, כולל התקפים חוזרים, החמרות, סימנים של תסמונת שקדים לבבית נעלמים או הופכים לידי ביטוי חלש. סיבוכים מטטונסיליים בעלי אופי שגרוני, לבבי, כלייתי וכו' מפסיקים להתקדם ונתונים בצורה יעילה יותר לטיפול מיוחד מתאים.

מומחים החוקרים את בעיית הקריותרפיה של שקדי הפלאטין אינם ממליצים להשתמש בשיטה זו עבור שקדים גדולים ובנוכחות קפל משולש בולט המתמזג עם השקד. אם אין התוויות נגד לכריתת שקדים, יש לתת עדיפות בטיפול בדלקת שקדים כרונית לשיטה זו.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]