טיפול כירורגי של דלקת שקדים כרונית

שיטות חצי-ניתוחיות יעילות רק במקרים בהם הן מבוצעות בהתאם לאינדיקציות המתאימות ובהיעדר שינויים פתולוגיים משמעותיים בפרנכימה של סיבוכי השן והסיבוכים המטאטוריים. למעשה, הם צריכים להיות מופנים לשיטה עזר זה מייעל הטיפול nonoperative הבאים. קודם כל, הוא נועד לחשוף laconae ו להקל על התרוקנותם מן detritus, abcessess encystess ואת חיסול של חללים סגורים ברקמות של האמיגדלה. לשם כך שימשו בשנים האחרונות גלוון-שואה, דיאתרמוכואגואגולציה וניתוח של לקונות. נכון לעכשיו, רק לנתיחה של lacunae בצורת lacunar של דלקת שקדים כרונית נשאר רלוונטי.

לשם כך, אחת משתי שיטות משמשת: דיסקציה של lacuna באמצעות אזמל הצר מיוחד (lacunotoma) מעוקל בצורה של צמה או בשיטה galvanushic. בשני המקרים ערב ההתערבות רצוי לשטוף את החסר ולשחרר אותם מתוכן פתולוגי. מיד לפני ההתערבות, לשטוף את lacuna שוב עם כמות קטנה של תמיסת חיטוי (furacilin או אנטיביוטיקה) ולאחר יישום הרדמה אחת השיטות הנ"ל משמש. בעת שימוש לקונוטומה, הלהב שלה מוכנס עמוק לתוך lacuna, מנסה להגיע לתחתית שלה, לנתח אותו החוצה מבחוץ, ובכך פיצול את השקדים לאורך הקריפטה. אותה מניפולציה נעשית עם שאר הפערים הזמינים לשיטה זו. כדי למנוע היתוך של משטחי הפצע, הם משומנים עם פתרון 5% חנקתי כסף במשך כמה ימים. אם הלקונה לא נחתכת לתחתית שלה, אזי קיימת סכנה של בידוד החלק הבלתי נפרד של הרקמה הצלקתית ויצירת חלל סגור - מוקדי זיהום סגורים ואורגניזם אלרגי. במקרים אלה, שקדים שקול בהדרגה מקבל את אופיו של decompiled ומצבו של החולה מחמיר.

Lacunotomy עם galvanakiaic מתבצעת כדלקמן. לאחר ההכנה שתוארה לעיל, בדיקה מעוקלת כפופה לתוך lacuna, החל מן הכניסה לקונה, הוא מבוצע בהדרגה על ידי זוהר זוהר שלה עד מאוד את החללית. במידת הצורך, את הכידון גלווני מתקדמת לעומק של 2-3 מ"מ (לא יותר!) כדי להגיע לתחתית של הקריפטה.

שיטות כירורגיות לטיפול בדלקת שקדים כרונית ופיברוזיס פיזיולוגי של השקדים.

טיפול כירורגי של מחלות כרוניות של השקדים כבר מתורגל מאז היפוקרטס ו Celsus. אז, Aulus קורנליוס Celsus, שחי בסוף המאה ה -11. לפני הספירה. ה. ובמחצית הראשונה של המאה הראשונה. N. E., הפיק את הסרת ציפורניים השקדים של האצבע המורה או לחתוך אותם עם אזמל בעוד "התנגדות" קפסולות-modified צלקת ב 10-ies של לפנה"ס המאה הקודמת. ה. אתיוס (Oetius), מחשש לדימום, הסיר רק את החלק החופשי של השקדים palatine. הוא המליץ לאחר הסרת השקדים כדי לשטוף את הגרון במיץ חומץ צונן. פול של אנגין (פול dc Engina), אשר התאמן סביב 750 לספירה. E., מופחת למינימום את הסימן להסרת שקדים palatine. Abulkar (Abulkar) בתחילת האלף השני מתאר את הפעולה של הסרת השקדים כדלקמן: ראשו של המטופל הוא הדק בין הניתוח בברך, העוזר לוחץ הלשון למטה, השקדים נלכדים על ידי וו ו לגזור במספריים או סכין עם להב מקושתים. Sushruta - הרופא והמדען אינדיאני עתיק גדול - המילונאי, אחד מהדרים של איורוודה, לפני Abulkara הציע את המחיקה של השקדים על ידי לכידת הוו חיתוך הסכין סהר.

בימי הביניים המוקדמים, עד למאה ה -14, הייתה נטייה לסילוק כללי של השקדים כתרופת פלא למחלות רבות (אגב, מחדש על ידי כמה מטפלים במחצית השנייה של המאה ה -20). בסביבות 1550, הרופא הצרפתי ג 'יי Guillemeau היה הראשון להשתמש בלולאה חוט להסיר שקדים hypertrophied, העיקרון של אשר שרדו עד היום. בסביבות 1900, שיטה זו היתה מושלמת על ידי האיטלקי Ficano ו הצרפתי Vacher.

קריוסורגיה של שקדים. Cryosurgery היא שיטה של חשיפה מקומית לטמפרטורות נמוכות עבור הרס והסרה של רקמות שהשתנו פתולוגית. כפי E.I.Kandel מציין (1973), אחד המייסדים של בהקפאה הלאומי, מנסה להשתמש הקור להרוס רקמות שנלקחו בשנות ה -40 של המאה ה XX., כאשר T.Frey המנתח ארה"ב סרטן ארוך מקורר בחולים שמיש וקיבל, למרות האטה זמנית, אך ניכרת של צמיחה ואפילו הרס של גידולים.

השיטה מאפשרת להרוס לחלוטין נפח מסוים של רקמה הן על פני הגוף והן בעומק של כל איבר; אינו גורם נזק לתאים בריאים שמסביב. מוקדים של cryodestruction בדרך כלל להחלים ללא היווצרות של צלקות גסות, פגמים קוסמטיים גדולים. ב otorhinolaryngology, cryosurgery משמש כדי להסיר tonsils וגידולים של הגרון. מותם של תאים תחת השפעת הטמפרטורה הוא הרבה יותר נמוך מ 0 ° C מתרחשת מהסיבות הבאות:

1. התייבשות של תאים במהלך היווצרות של גבישי קרח, אשר מלווה עלייה חדה ריכוז אלקטרוליטים מוביל "הלם אוסמוטי";
2. denaturation של phospholipids של ממברנות התא;
3. נזק מכני לקרום התא כתוצאה מהתרחבות כאשר נוזל תאיים קופא, כמו גם גבישי קרח חריפים חיצוניים תאיים;
4. הלם תרמי;
5. קיפאון של דם באזור ההקפאה והפרעה של microcircululation ב נימי דם ו arterioles, המוביל נמק איסכמי. נכון לעכשיו, שלוש שיטות של הקפאה מקומית מוחלים: יישום (cryoprobe מותקן על השטח להיות cryodestructed); interstitial (קצה חד של cryoprobe מוזרק לתוך קטעי רקמות עמוק); קירור קירור אזור קירור.

לפעולה cryosurgical, מכשירים ומכשירים נוצרו, הן אוניברסלית של מטרה תפקודית צרה עבור יישומים אוטונומיים נייחים. הם משתמשים במקררים שונים - חנקן נוזלי, תחמוצת החנקן, פחמן דו חמצני מוצק, פריאון. הניסוי של פריאון וחומרי קירור אחרים הראה כי חנקן נוזלי הוא המתאים ביותר עבור cryosurgery (-195.8 ° C).

השיטה cryosurgical נעשה שימוש נרחב עבור פעולות על המוח. בשנת 1961, הוא שימש לראשונה בארצות הברית בפעולות stereotactic כדי ליצור אתר הרס מקומי לחלוטין 7-9 מ"מ במבנים תת-קליניים עמוקים של המוח.

שינויים פתומורפולוגיים. כפי שצוין על ידי V.Pogosov ואח '. (1983), כתוצאה של הקפאה מקומית, אזור קרח נוצר, אשר מסומן בבירור מן הרקמה הסובבת. באזור הקרח להיווצרות קרח, נמק רקמות מתרחשת, אבל המיקוד cryodestruction הוא תמיד פחות אזור ההקפאה. Cryonecrosis מפתחת בהדרגה במשך מספר שעות ומגיע הפיתוח המקסימלי שלה 1-3 ימים. עם בדיקה היסטולוגית של אזור הנמק, קווי המתאר של אלמנטים הסלולר נתגלו בו במשך זמן רב. התהליך מסתיים עם היווצרות של צלקת עדינה. אם, כתוצאה של הפגישה אחת cryo חשיפה, הסכום המיועד של הרס רקמות לא מושגת, ואז חוזרים cryo- השפעות מבוצעות. בשנת 1962, מדענים סובייטיים AI Shalnikov, EI Kandel, ואחרים יצרו מכשיר להרס cryogenic של תצורות מוח עמוק. החלק העיקרי שלה הוא צינור מתכת דק (canula) עם מאגר אוטונומי שבו מאוחסן חנקן נוזלי, אשר מאוחסן בכלי דיואר.

רקמות שונות יש רגישות שונה cryoprotection. הרקמות הרגישות ביותר המכילות כמות גדולה של מים (איברי parenchymatous, שרירים ורקמות מוח ;. נמוכים רגישים יש רקמת חיבור (עצם, סחוס, רקמת צלקת) איברים ורקמות הם גם מסופקים עם דם, כוללות כלי דם, הם פחות רגישים כדי kriovozdejstvie מאשר בד עם שיעור נמוך של therethrough עובר דם. כפי שצוין V.S.Pogosov et al. (1983), הקפאה מקומית בטוח, ללא שפיכות דמים, לא מלווה serdech התגובות רפלקס משמעותי אבל מערכת הדם, ולכן, יש הפנה קריותרפיה מקומי לשיטות העדינות ופיסיולוגיות. לדברי המחברים של שיטה זו, היא תרופת בחירה במחלות כמה בדרכי נשימה עליונות, ובמקרים מסוימים זה יכול לשמש בהצלחה עם התוויות נגד ניתוח, בנוסף , שיטה זו יכולה לשמש בשילוב עם האחרון.

ישנם שינויים שונים של cryopresources, שנוצרו לשימוש כללי, במיוחד עבור cryoexposure לאזור מסוים או איבר. לקבלת cryosurgery של שקדים palatine יכול לשמש cryoapplicators עצמאי, ו applicators עובד במצב נייח. ההבדל ביניהם נעוץ בעובדה כי krioapplikator האוטונומית משתלבת טנק מבודד המכיל את נוזל הקירור, בעל קיבולת של 120 מיליליטר, עם attachable לכך kasholi-מנצח קירור טיפ עובד יחד כדי הצינורית באמצעות ציר. קירור של קצה cryo- מכשירים לקריאו מגע חשיפה מושגת עקב התפוצה של נוזל הקירור בעצה.

תגובה קריוגנית בדלקת שקדים כרונית. טיפול קריוגני על השקדים הפלטין משמש בחולים עם דלקת שקדים כרונית עם התוויות לעקור שקדים בניתוח. בהתחשב כמעט באופן בלתי פולשני להקפיא את השקדים והעדר כאב רפלקסים פתולוגיים נובעים במהלך ניתוח להסרת שקדי שיטת כירורגית, מקומיים מקפיאים אותם ניתן להשתמש בחולים עם מחלות קשות של מערכת הלב וכלי הדם, כגון רמת II-III יתר לחץ דם, מחלות לב וממקור שונות , הביע טרשת עורקים של כלי המוח והלב עם סימנים המופיעים קלינית של חוסר שלהם. המחברים מציינים כי השימוש ההשפעה Cryosurgical המנגנון נגד השקדים מותר על מחלות הקשורות בהפרעות דימום (מחלת ארגמנת תרומבוציטופנית, חנוך -. Schonlein פורפורה, המופיליה ואחרים), מחלות כליות, המערכת האנדוקרינית, בדרך כלל נוירוזה תגובות קרדיווסקולריות גיל המעבר. בנוסף, קריותרפיה על השקדים יכולה להיות שיטת הבחירה של הקשישים אם יש להם תופעות אטרופית בדרכי הנשימה העליונות, בנוכחות שקדי שאריות חריגות לאחר הסרתם בעבר ואחרים.

ההליך להתערבות cryosurgical על שקדים palatine מתבצעת בתנאים נייחים. במשך 2 ימים לפני הניתוח החולה נקבע הרגעה ותרופות הרגעה, בעת הצורך, תיקון של מערכת הלב וכלי הדם, מערכת קרישת הדם ועוד. באותו לפני הניתוח כמו ניתוח להסרת שקדים. הניתוח מתבצע בהרדמה מקומית (2 מוליך מיליליטר 1% חדירים tetracaine פתרון באמצעות מרחב zamindalikovoe שרש מול 10 מיליליטר של פתרון 1% של לידוקאין או חומר הרדמה).

קריותרפיה לייצר krioapplikatorom כירורגית עם צינור שדרכו בקצה הדיסטלי של הצינור, הוא שקדים בגודל, צינורית הפד, שדרכו סוף קצה ציר התפס המצורף מצורפת krioapplikatoru. לומן של הצינור חייב להעביר באופן חופשי את קצה קבוע הקנה. המכשיר מורכב במצב זה מוכן cryoexposure. הקצה צריך להתאים את השטח הקפוא של האמיגדלה ולוודא קשר הדוק עם האמיגדלה. מיד לפני cryo- פעולה, המאגר cryoapplicator מלא חנקן נוזלי. הפעולה מתחילה כאשר קצה מקורר לטמפרטורה של 196 ° C; רגע זה מתאים להיווצרות של טיפות שקופות של אוויר נוזלי על פני השטח של קצה. הקפאה מקומית של האמיגדלה מתבצעת בשיטת מחזור שני, כלומר במהלך הניתוח, כל שקד מוקפא ומופזר פעמיים. התהליך כולו מורכב מ -6 שלבים:

1. לאחר הטמפרטורה של קצה הוא הביא את הרצוי, הצינור הוא הביא על פני השטח של האמיגדלה קבוע על זה;
2. לקדם את הצינורית עם קצה לאורך הצינור כדי האמיגדלה וללחוץ אותו בחוזקה נגד האחרון;
3. הקפאת האמיגדלה במשך 2-3 דקות;
4. פינוי המוליך עם טיפ מן הלוע;
5. ביצוע ההפשרה של השקדים;
6. הסרת הצינור.

ביצוע הליך cryoapplication דלקת שקדים כרונית דורש ידע מיוחד ומיומנויות, לא פחות מורכב ומדויק מאשר עם שקדים. לפני שקדי משטח ההליך krioapplikatsii מיובשים בזהירות עם כדור גזה, אחר בין העצה לבין שכבת קרח האמיגדלה נוצרו, אשר מונע טיפ שקדי הפלטין העברת חום. המיקום של cryoapplicator ואת הצינור במהלך הקפאה יחסית למשטח של שקדים palatine נשאר ללא שינוי. בהעדר קשר הדוק בין האמיגדלה לקצה, מתרחשת רק הקפאה שטחית; לחץ מוגבר על המוליך מוביל לשקוע עמוק של קצה מקורר לתוך האמיגדלה כדי "ללכוד" אותו עם רקמה קפואה. במקרה זה, הניתוח הופך unmanageable, כי לאחר החשיפה של הקפאה (2-3 דקות) אי אפשר להסיר את קצה (שלב 4 של המבצע) וכדי להפסיק cryo- חשיפה במועד. זה מוביל לשינויים משמעותיים שקדים תגובתי, משטח לוע בצד ואת oropharynx והתגובה הביעה ידי הגוף הכללי (כאבים עזים בגרון, paresis של החיך ולשון הרכים, עלייה משמעותית בחום גוף, וכו '). קיבוע צינור Loose אל פני השטח של השקדים מוביל החדיר רוק באזור primorazhivaniyu cryoexposure וקצתי לאמיגדלה, כמו גם להתפשט מעבר שקדי אזור ההקפאה.

לאחר החשיפה של הקפאת הלוע התחתונה רק הסיר את המוליך (עם קצה צינורית מחובר אליו), ותוקן על הצינור נותר האמיגדלה (הן במהלך הקפאה) ולסגור את ספוג לומן או כותנה. האמיגדלה, מבודדת על ידי צינור מן האוויר והרקמות החמים שמסביב, מפשיר במשך 4-5 דקות. לאחר סיומה של המחזור הראשון של cryo- פעולה על השקדים הימני, אותו מחזור מבוצע על השד השמאלי. ואז, באותו רצף, לחזור על מחזור השני של הקפאת הראשון בצד ימין, ולאחר מכן על השקדים השמאלית.

לאחר חשיפה cryo ב שקדים, השינויים החזותיים הבאים מבניים להתרחש. מיד לאחר ההקפאה, האמיגדלה הופכת ללבנה ויורדת ונעשית דחוסה. לאחר ההפשרה - נפוחות, מתרחשת התרחבות של כלי שיט, יצירת רושם כי האמיגדלה מלא דם. פריקה פעורה מופיעה מן lacunae. בשעות הקרובות, hyperemia עולה, ואת האמיגדלה רוכשת בצבע סגול ציאנוטי. יום לאחר מכן, על לוחו שלט לבן דק ונראה עם גבול תיחום ברור. לאחר 2-3 ימים נפיחות של האמיגדלה נעלמת, פלאק נמק הופך צפוף יותר ואפור. לאחר 12-21 ימים משטח האמיגדלה מסולק. עם הרס מוחלט של השקדים Palatine בנישה, צלקת דק, עדין, בלתי מורגש נוצר, אשר לא לעוות את הקשת ואת החיך הרך. עם הרס חלקי של רקמות צלקת רקמת צלקת לא נקבע. כדי להשיג אפקט טיפולי חיובי, V.Pogosov et al. (1983) ממליצים לחזור על הפגישה cryoexposure ב 4-5 שבועות כדי להשיג הרס של רוב הרקמה האמיגדלה.

היעילות של cryosurgery בדלקת שקדים כרונית תלוי במספר גורמים. קודם כל, זה נקבע על ידי עומק ההרס של האמיגדלה. עם חיסול מוחלט של חלקים משתנים באופן פתולוגי, סימנים קליניים של דלקת שקדים כרונית, כולל הישנות, החמרות, סימני תסמונת טון-לב, נעלמים או מתבטאים בצורה חלשה. סיבוכים metatonzillar של rheumatoid, לב, כליות, אופי וכו 'להפסיק התקדמות והם מטופלים בצורה יעילה יותר עם טיפול מיוחד המתאים.

מומחים אשר חוקרים את הבעיה של cryoexposure על שקדים palatine לא ממליצים להשתמש בשיטה זו שקדים בגודל גדול בנוכחות משולש בולט, מקופל עם האמיגדלה. אם אין התוויות נגד כריתת שקדים, אז עדיפות בטיפול דלקת שקדים כרונית צריכה להינתן דווקא בשיטה זו.

[1], [2], [3], [4]