טיפול הריון חוץ רחמי

מטרת הטיפול היא חיסול הריון חוץ רחמי. השיטה העיקרית לטיפול הריון חוץ רחמי נחשב כירורגי.

המבוא של ניתוח לפרוסקופי הלכה למעשה הובילה לירידה במספר פעולות laparotomy עבור הריון חוץ רחמי מתוך המספר הכולל של התערבויות כירורגיות. היקף התערבות כירורגית (tubotomy או tubectomy) בכל מקרה הוא החליט בנפרד. כאשר מחליטים אם לבצע פעולת שימור איברים, יש לקחת בחשבון את האופי של גישה אופרטיבית (לפרוסקופיה או laparotomy) ואת הגורמים הבאים:

• הרצון של המטופל להריון בעתיד;
• שינויים מורפולוגיים בקיר הצינור (הריון "ישן" ectopic, דילול הקיר של הצינור בכל באר העובר);
• הריון חוזר בצינור שהיה נתון בעבר לפעולת שימור איברים;
• הריון חוץ רחמי לאחר פעולות שחזור פלסטיק על צינורות החצוצרות עבור גורם צפקית צפקית של פוריות;
• לוקליזציה של ביצית העובר במחלקה הבין-דלקתית של החצוצרות;
• תהליך הדבקה בולט של איברי האגן.

אינדיקציות לאשפוז

• העיכוב של הווסת, נוכחות של פריקה מדם ממערכת העיכול והכאב בבטן התחתונה של טבע אחר ועוצמה עם הקרנה אפשרית (לתוך הירך, לתוך המפשעה, פי הטבעת).
• העיכוב של המחזור החודשי, היעדר פריקה מדם ממערכת איברי המין והתוצאות החיוביות של HGT בדם, ללא תלות בנוכחות או בהעדר סימני אולטרסאונד של הריון חוץ רחמי.
• עיכוב במחזור החודשי, קביעה בחינה דו-שלבית של פסטות בקמרונות (משמאל או מימין).
• זיהוי של אולטרסאונד סימנים של הריון חוץ רחמי.

טיפול כירורגי של הריון חוץ רחמי

נכון לעכשיו, גינקולוגים ברחבי העולם יש דעה משותפת על הטיפול של ההריון ectopic tubal: לאחר האבחנה היא הוקמה, החולה צריך להיות נתון לטיפול כירורגי. במקביל, קיים דיון פעיל, הבהרה ושיפור של שיטות מסורתיות ופיתוח של שיטות חדשות של התערבויות כירורגיות. מהות הפעולה נשלטת על ידי גורמים רבים: לוקליזציה של הביצית, את חומרת הנגעים בצינור הפגוע ואת נגדי, שיעור אובדן דם, מצב כללי, גיל החולה שנקראת הרצון להיות הריון בעתיד.

אם ההפרעה של הריון מתרחשת באולם הנשפים על ידי סוג של קרע של הצינור או מקרים אלה של הפלה אופטית מלווה דימום כבד, גורם הזמן הוא העדיפות הראשונה במתן טיפול חירום. אתה יכול לסמוך על הצלחה אם האינטראקציה של המנתח גינקולוג ומרדים resuscitator מתבצעת בבירור ובמהירות. המרדים מבצע תוך זמן קצר אמצעי החייאה ", שנועדו להוציא את החולה מהלם, להשיג התייצבות יחסית למצבה, ולהתחיל בהרדמה. בשלב זה הגינקולוג צריך להיות מוכן להתערבות כירורגית. הפעולה של בחירה במצב זה היא הסרת העובר, כלומר, את צינור הרחם. מצב מסכן חיים של המטופל מכתיב את הצורך בהתערבות אופרטיבית בשלושה שלבים:

1. דימום בטן, עצירת דימום;
2. אמצעי החייאה;
3. המשך המבצע.

נתיחת בטן יכולה להתבצע על ידי כל גישה, אשר בבעלותה המנתח הטובה: פיום החציוני נמוך, חתך suprapubic רוחבי על Pfannenshtnlyu או שחור. הפצע במהירות לחסל את הצינור הפגוע ולשים hemostats על סוף אמא mezosalpinks שלה. פעולה זו נעצרת באופן זמני עד שהמרדים מסמנים את האפשרות להמשך המחלה. בשלב זה, רופא ההפעלה יכול לעזור מרדים החייאה, מה שמקנה לו דם שנלקח חלל הבטן. Reinfusion אוטומטי אינו מציג המורכבות הטכנית. בשעת אחיות ההפעלה תמיד צריך להיות סט סטרילי מוכן מורכב צנצנת זכוכית (רצוי מדורג), משפך-כוס הסקופ n. הצנצנת היא שפכה 100-200 מיליליטר של תמיסת נתרן כלורי איזוטוניים, ועל דרך משפך מכוסה שמונה שכבות של אריג ספוג באותו הפתרון, דם מסונן, ודלתה של חלל הבטן. עבור reinfusion מותר להשתמש בדם ללא שינוי חיצוני (לא תכלילים שומן בשפע המוליזה) בדימום חריף "(מרשם מהופעת התסמינים הוא לא יותר מ 12 שעות) בהעדר סימני זיהום (טמפרטורת גוף נורמלית, המדינה המקביל אברי הבטן). עירוי של דם אוטולוגי מסייע להביא את החולה במהירות מתוך הלם, אינו מחייב קבוצה ראשונית נחישות krovi- והשתייכות Rh, בביצוע בדיקת תאימות.

הרציונלי ביותר הוא להתחיל עירוי של דם לאחר החלת מלחציים המוסטטי. עם זאת, זה די מקובל ואפילו מתאים דימום מסיבי כדי למנוע את אובדן הדם כדי להתחיל עירוי באופן מיידי. במקרים כאלה, לאחר פתיחת הפריטוניום, הקצוות מורמים עם ארבעה מכשירים, במהירות את הדם החוצה, מוכן לשפוך מתוך חלל הבטן. לאחר מכן, הרחבת החתך של הצפק, להסיר את החצוצרות, להחיל מלחציים המוסטטי ולאסוף את הדם הנותר.

המשך פעולה רק באישור של מרדים. חותכים את הצינור. מהדקים על קצה הרחם שלה mesosalpinex מוחלפים ligatures החתול. הפריטוניזציה מבוצעת בדרך כלל באמצעות ליגמנט רחם עגול. לאחר מכן, בהרדמה המתמשכת, שרידי הדם הנוזלי והקרשים מוסרים בקפידה. קיר הבטן מרובד בחוזקה בחוזקה.

ניתוח של salpingectomy מבוצע אצל חלק מהנשים ובהיעדר דימום מסיבי. במקרים כאלה, הסימנים לכך הם שינויים פתולוגיים משמעותיים בצינור הרחם, עקב היריון בהריון או דלקת קודמת. ההסרה כפופה לחצוצרה אצל נשים שאינן מעוניינות בשמירה על תפקוד הרבייה ועל גיל 35 ומעלה.

פעולות עם הריון אבקה הישן עם perituburn מאורגן או hematoma zamatochnoy מאורגנים די קשה בשל היתוך עם לולאות של קרבים, omentum, הרחם ואת הרצועות שלה. קוצים פריך מופרדים בזהירות על ידי נתיב קהה, צפוף - חד. יש להסיר את הקפסולה ההמטולוגית, אבל זה צריך להיעשות בזהירות רבה. עדיף להשאיר חלק מן הקפסולה על דופן המעיים, מאשר לגרום לפציעתה. לאחר שחרור הנספחים, יש לבדוק אותם בקפידה תוך שימוש בטופר, להסיר בזהירות את פני השטח של קרישי דם השחלות הישן ואת שרידי הקפסולה. ברוב המכריע של המקרים, זה יכול להיות מושלם, ואת היקף הניתוח מוגבל salpingectomy. אם השחלה פגומה, אז או לתקן את זה, או להסיר את הנספחים לחלוטין.

ניתוחים אורגניים ניתוחים להריונות צינורי יכולים להתבצע בתנאים הבאים:

• מצב משביע רצון של החולה עם אובדן דם מפוקח בזמן הניתוח;
• מצב בריאותו של החולה, שאינו מונע הריון ולידה בעתיד;
• שינויים מינימליים בצינור הרחם (מצב אידיאלי - הריון מתקדם);
• הרצון של האישה לשמור על תפקוד הרבייה;
• הכשרה גבוהה של המנתח.

מגוון רחב ביותר של פעולות שמרניות במוסדות מיוחדים, שבו טכניקות microsurgical משמשים לטיפול בהריון ectopic tubal. הנפוצים ביותר הם אלה: salpingotomy, שבוצעו בסעיף ampullar או איסמי של הצינור; כריתה חלקית של המחלקה האסתמית עם יישום אנסטומוזיס מקצה לקצה. עבור יישום מוצלח של התערבויות microsurgical, מיקרוסקופ הפעלה, מכשור מיוחד, חומר תפר ביולוגית פעילה (ניילון או חוטי דיקסון 6-0 או 8-0) נדרש. עם salpingo- גיאולוגיה, החתך נעשה על הקצה נגד שריטות של הצינור עם אלקטרודה מחט עם זרם חיתוך מינימלי. ביצית העובר מוסר בזהירות עם פינצטה או משאבה חשמלית. בזהירות קרישה כל הדימום כלי. חתכים את התפרים עם שתי שורות של תפרים.

אם ביצית העובר ממוקמת בתא ampullar קרוב לפילי, אז אין צורך לפתוח את הצינור. ביצית העובר ניתן לסחוט בעדינות החוצה, לבחון היטב את העובר היטב, קרישה כלי. ניתוח כזה אפשרי בבית חולים קונבנציונלי לא מתוחכם, שהוא אלמנטים נגישים למדי של microsurgery.

כריתה Segmental עם anastomosis מקצה לקצה מבוצע עם הריון איסמי. משני צידי קטע הצינור המכיל את ביצית העובר, מיצבים מיני מוחלים. דרך mesosalpinx, ליגטורה ניילון של 6-0 מתבצעת, מחדיר את המחט תחת מהדק אחד ונקב תחת השני. החלק השתנה של הצינור הוא נכרת. ליגטור הוא התהדק. דימום כלי קרישה. לקצות הצינורות מצטרפות שתי שורות של תפרים: השורה הראשונה - דרך שכבת השרירים וסרוסה, השנייה - אפורה-סרוסה.

אם התנאים לביצוע פעולה מיקרו שם, והמטופל מביעים עניין רב בשימור תפקוד הרבייה, אפשר להגביל את הכריתה של החלק השונה של הצינור עם ליגטורה nonabsorbable גדם קשירה. שחזור מיקרוסקורגי של שלמות צינור הרחם על ידי anastomosing את האתרים המאוחסנים מבוצעת לאחר 6 חודשים אם החולה יש צינור זה בלבד, או 12 חודשים מאוחר יותר, אם החולה לא נכנס להריון עם צינור שני משומש פגום.

ההצלחה של פעולות הצלת איברים ניתנת במידה רבה על ידי צעדים שמטרתם למנוע את תהליך ההדבקה. אלה כוללים:

1. הסרה קפדנית של חלל הבטן של דם נוזלי קרישי;
2. הרטבה מתמדת של שדה התפעול עם תמיסת כלוריום נתרן איזוטונית;
3. תחזוקה של התקופה שלאחר הניתוח על רקע hydroperitoneum שנוצר על ידי הממשל של פתרון של דקסטרו (polyglucin).

במונחים קטנים של הריון מתקדם, כאשר קוטר החצוצרה אינו עולה על 4 ס"מ, או עם הריון לא תקין עם נזק צינור קטן ואיבוד דם מתון, פעולות עדינות יכול להתבצע תחת lararoscopy תנאים. הגרסה הנפוצה ביותר של התערבות בתנאים אלה היא salpingolotomy. המכשיר מוכנס דרך חתך נוסף באזור supropubic. בעזרת coagulator חשמלי או לייזר פחמן דו חמצני, הקיר של הצינור הוא גזור; את הביצה הוא הוסר בזהירות עם משאבה חשמלית או פינצטה; דימום אתרי קרישה. מחברים בעלי ניסיון של פעולות כאלה מציינים מספר יתרונות של השיטה: פגיעה מינימלית של דופן הבטן, אשפוז קצר, שחזור מהיר של כושר עבודה, אחוז גבוה של שימור הפוריות.

בשנים האחרונות, היו דיווחים בספרות על האפשרות של טיפול לא אופרטיבי של הריון אקטופי פרוגרסיבי של מונחים קטנים. קורסים קצרים של methotrexate או תכשירים סטרואידים של פעילות antiprogestronic להוביל resorption של ביצית העובר מבלי לפגוע בקרום הרירי של הצינור. תחום טיפולי זה בהחלט מבטיח ודורש מחקר מקיף.

טיפול הריון חוץ רחמי בטן של כל מונח הוא רק כירורגי. אופי ההתערבות הכירורגית הוא רחב ביותר ובלתי צפוי. זה תלוי בתקופה של ההריון ואת המקום של השתלת ביצית העובר. בשלבים המוקדמים של הריון בטן מופחת, מספיק כריתה קטנה של הרקמה של האתר דימום ואת הטלת מספר תפרים מספיקים. במצבים כאלה, הקושי העיקרי הוא לא ביישום הטכני של המבצע, אלא בזיהוי לוקליזציה של ההריון. האתר של ההשתלה נמצא לרוב על הצפק של החריץ פי הטבעת.

בשעת villi בשליה גבוהה הריון לחדור עמוק לתוך הרקמה הבסיסית, אז יש לך, יחד עם השליה כדי להסיר אתר שליה: לייצר קטיעה או כריתת רחם, הסרת איברים לכרות חלק קטוע מעי של omentum יותר, וכו 'לעתים קרובות עבור מבצע מוצלח דורשת משותף .. השתתפות של מנתח וגניקולוג.

טיפול בהיריון השחלות, כמובן, הוא כירורגי. גרסאות שונות של פעולות אפשריות: מתוך כריתה השחלות כדי הסרת נספחים. הבחירה בכמות ההתערבות תלויה במידת הנזק לשחלה.

סבלנות

שקול את הפעולה העיקרית על צינורות עבור הריון חוץ רחמי. תנאים:

• שימור פוריות;
• המודינמיקה יציבה;
• גודלו של ביצית העובר הוא <5 ס"מ;
• ביצית העובר ממוקמת במחלקה ampullar, infundibular או איסמית.

שחול של ביצית העובר מיוצר כאשר הוא מקומי בחלק fimbrial של הצינור. ניתוחים של זווית הרחם מתבצעת כאשר ביצית העובר הוא מקומי בקטע interstitial של הצינור.

אינדיקציות:

• תוכן של CGT> 15,000 IU / ml;
• הריון חוץ רחמי באנמנזה;
• גודלו של ביצית העובר הוא יותר מ 5 ס"מ.

עם שינויים פתולוגיים אחרים בצינור השני (hydrosalpinx, saktosalpinks), מומלצת salpingectomy דו צדדית. יש לדון על כך מראש עם המטופל ולקבל הסכמה כתובה על הסכום הנקוב של התערבות כירורגית.

שיטות טיפול שמרניות של הריון חוץ רחמי

תנאי טיפול שמרני בהריון חוץ רחמי:

• התקדמות ההריון של האבקה;
• את גודל הביצית העובר הוא לא יותר מ 2-4 ס"מ.

הוא האמין כי טיפול תרופתי של הריון חוץ רחמי הוא מבטיח. אבל השיטה לא הייתה בשימוש נרחב, בפרט, בשל תדירות נמוכה של אבחנה של הריון ההריון מתקדם. בגניקולוגיה מעשית מודרנית, השיטה הכירורגית של הטיפול נחשבת לעדיפות.

ברוב המקרים, ניהול שמרני של חולים עם מטוטרקסט הריון חוץ רחמי משמש, כמעט ולא נעשה שימוש: אשלגן כלורי, דקסטרוז היפרטוני, תרופות פרוסטגלנדין, mifepristone. תרופות המשמשות parenterally ו טופיקלי (הציגה לתוך החצוצרה באמצעות כספת נרתיקית לרוחב תחת אולטרסאונד, או חצוצרה לפרוסקופיה transcervical צינתור).

Methotrexate - הקבוצה סוכן antitumor antimetabolite כי מעכב רדוקטאז חומצה dihydrofolic השתתפות שיקום tetrahydrofolic שלה (שברי פחמן טרנספורטר הדרושים לסינתזה של נוקלאוטידים purine ונגזרותיהם). בין תופעות הלוואי יש לציין לויקופניה, טרומבוציטופניה, אנמיה אפלסטית, דלקת כיבה, שלשולים, דימום מעיים, התקרחות, דרמטיטיס, אנזימי כבד גבוהים, צהבת, דלקת ריאות. עם ההריון ectopic, התרופה ניתנת במינונים נמוכים, לא גורם לתופעות לוואי חמורות. אם כמה מינהלים של methotrexate מתוזמנים, סידן folinate הוא prescribed. זוהי תרופה נגד מטוטרקסט, אשר מפחיתה את הסיכון של תופעות לוואי (מנה צריכה להיות שווה את המינון של מטוטרקסט, נכנס בתוך 1 שעה).

[1], [2]

תכנית מס '1

Methotrexate במינון של 1 מ"ג / ק"ג / יום / מ / יום, סידן folinate במינון של 0.1 מ"ג / ק"ג / יום הודעות מיידיות ביום, החל ביום השני של הטיפול. Methotrexate מבוטל כאשר התוכן של תת יחידה של CGT בסרום מצטמצם ב -15% ליום. סידן folinate מוזרק בפעם האחרונה יום לאחר ביטול methotrexate. בסוף הטיפול, הריכוז של תת-היחס β של CGT נקבע מדי שבוע עד לנורמליזציה. אם תת-היחס β של CGT חדלה לרדת והיתה עליה, methotrexate ניתנה שוב ושוב. יעילות הטיפול לפי תכנית זו היא 96%.

תכנית מס '2

מתוטרקסט ניתנת פעם במינון של 50 מ"ג / מ ², סידן folinate לא מצוין. יעילות הטיפול לפי תכנית זו היא 96.7%.

האפקטיביות וההסתברות של הריון רגיל לאחר יישום של שתי תוכניות הן בערך אותו דבר. אינדיקציות למינוי methotrexate.

• תוכן מוגבר של β משנה של HGT בסרום הדם לאחר פעולת שימור איברים על החצוצרה שבוצעה עבור הריון חוץ רחמי (הריון עקבי ectopic).
• ייצוב או הגדלת הריכוז של β-למקטע של HCG בסרום בתוך 12-24 שעות לאחר התרחבות נפרדת שאיפת גרידה או ואקום, אם הגודל של הביצית ברחם הוא פחות מ 3.5 סנטימטר.
• קביעת קוטר הביצית אולטרסאונד וגינלי של לא יותר מ 3.5 ס"מ ברחם בכל תוכן β-למקטע של HCG בסרום של יותר מ 2000 IU / L בהעדר ביצית או הצטברות נוזלים בחלל הרחם.

המטופל הוא ציין outpatiently. עם כאב ממושך חזק בבטן, hematocrit נקבעת ו אולטרסאונד הנרתיק מבוצעת, מה שמאפשר לקבוע אם הצינור נשבר. כדי להעריך את מצב הביצית העובר על רקע הטיפול עם מתוטרקסאט, אולטראסאונד לא מבוצע. להעריך את התוצאות של אולטרסאונד עם הריון חוץ רחמי צריך להיות זהיר, שכן הצטברות של נוזל בחלל פי הטבעת-הרחם הוא ציין הן בפיתוח קטוע הריון ectopic. עם הפחתה מהירה של hematocrit או הפרעות המודינמי, טיפול כירורגי הוא ציין. לאחר הטיפול ב- methotrexate מומלץ להשתמש באמצעי מניעה למשך חודשיים.

אבל בהתחשב באפקט הלוואי של methotrexate, במידת הצורך, ניהול חוזר במינונים גדולים מספיק לטיפול ב- EB, מספר חוקרים עשו ניסיונות לשפר את הטכניקה. בשנת 1987, W. Feichtinger ו Kemeter לפתור את הבעיה, מתן אפקט מקסימלי עם מינון מינימלי של methotrexate באמצעות הזרקות מקומיות של התרופה תחת שליטה של ניטור transvaginal. התרופה מוזרק לתוך לומן של הביצית העובר לאחר שאיפה ראשונית של נוזל מי השפיר. מנה אחת היא מ 5 עד 50 מ"ג והוא נקבע על ידי גיל ההריון. A. Fujishita et al. כדי לשפר את ההשפעה הטיפולית של methotrexate, ההשעיה שלו, כולל ליפידול נוזלי במיוחד עם phosphatidylcholine, שימש. לדברי החוקרים, השימוש בהשעיה מקטין את ההיארעות של הריון מתמשך ב -44% בהשוואה לשימוש ב- methotrexate טהור.

עם זאת, ניסיון מעשי ונתונים בספרות לשכנע אותנו כי אולטרסאונד salpingo-centeses קשורה בסיכון גבוה של נזק לרשת כלי הדם mesosalpinx ואת החצוצרות. לכן, כרגע זה מומלץ לבצע salpingosentesis לפרוסקופי.

היתרונות של Tuboscopy לפרוסקופי

• הערכה אובייקטיבית של מצב צינור הרחם "ההרה".
• קביעת הנקודה הבטוחה ביותר של הצינור.
• מתן hemostasis על ידי הזרקת hemostatics לתוך mesosalpinks ו / או נקודת קרישה של אזור לנקב המוצע. טכנולוגיות ארגוניות וטיפוליות, מה שמאפשר לבצע פעולות לחיסכון באיברים של הריון.
• טיפול מוקדם בחולה בהתייעצות עם נשים או במרפאה.
• ביצוע של אמצעי אבחון (β-CGT, אולטראסאונד) ותצפית לא יותר מ 2 ימים בהתייעצות נשים ומרפאה.
• אשפוז ולפרוסקופיה בזמן לא יאוחר מ -24 שעות לאחר האשפוז.
• שירות אנדוסקופי מסביב לשעון בבית החולים.

[3], [4], [5], [6]

תצפית

נשים שעברו הריון חוץ רחמי זקוקים למעקב קבוע במקום מגוריהן. חולים עם תפקוד הרבייה לא ממומש הראה laparoscopy שליטה כדי להבהיר את מצב צינורות החצוצרות ב 3 חודשים, לאחר פעולות שמירת איברים.

תוצאות לטווח ארוך של טיפול הריון חוץ רחמי (ectopic) לא יכול להיחשב בטוח. ב 25-50 % מהמקרים, נשים נשארות עקרות, ב 5-30 % - יש הריון אבובית חוזרת. וריאציה זו תלויה במאפיינים הסטטיסטיים של המהלך הקליני של הריון אקטופי (טבע מזיק plodovmestilnscha ואת מידת אובדן דם) על הסכום והאמנות של טיפול כירורגים, שלמות משך השיקום בתקופה שלאחר הניתוח. התוצאה החיובית ביותר מסופק על ידי ניתוחי שימור איברים, המבוצעת עם שימוש בטכניקות microsurgical לפני ההפרה של הריון ההרים.

בתקופה שלאחר הניתוח מתוכננת תוכנית טיפול פרטנית לכל מטופל, כולל מערך של צעדים הפועלים בשלושה כיוונים:

1. השפעה כללית על הגוף על ידי מינוי כספים להגדיל כוחות הגנה ספציפיים, מגרה hemopoiesis, שיפור תהליכים anabolic;
2. ניהול קורס פיזיותרפיה;
3. ביצוע קורס של hydrotubations.

ההכנות הרפואיות נקבעו מהיום הראשון של התקופה שלאחר הניתוח, פיזיותרפיה והידרוורטציה - מהיום הרביעי-החמישי (מיד לאחר הפסקת הפרשת הדם מדרכי איברי המין). יש לחזור על קורסים חוזרים ונשנים של טיפול שיקומי בגיל 3, 6, 12 חודשים לאחר הניתוח. כל הזמן הזה יש להגן על האישה מפני הריון.

אמצעי השיקום מוצגים לחולים. שבו שני צינורות מוסרים ואין שאלה של שחזור הפוריות. זה ידוע כי קבוצה כזו של נשים לעיתים קרובות יש שינויים שאינם neuroendocrine, תפקוד לקוי של השחלות ושינויים צמחיים. מטופל כזה מראה את השימוש של תרופות הרגעה, ויטמינים, ויסות פיזיותרפיה ותרופות הורמונליות.