טיפול גלוקוקורטיקודי סיסטמי בטיפול באסטמה הסימפונות

לטיפול בחולים עם אסתמה הסימפונות, התרופות של פרדניזולון ו triamcinolone הקבוצה המתאימים ביותר.

עבור אסתמה הסימפונות חמורה מאוד ובהעדר השפעה של שיטות טיפול אחרות, מומלץ להשתמש בתרופות קצרות (פרדניזון, פרדניזון, מתילפרדניסולון).

אינדיקציות

טיפול גלוקוקורטיקואי סיסטמי מבוצע רק על סמך אינדיקציות קפדניות:

• קורס חמור מאוד של אסתמה הסימפונות בהעדר השפעה מכל שיטות הטיפול האחרות;
• אסתמה ברונכיאלית (כלומר, כאשר המטופל כבר מטופל כבר זמן רב עם glucocorticoids כרגע לא ניתן לבטל אותם);
• מצב אסתמטי (glucocorticoids משמשים parenterally);
• תרדמת עם אסתמה הסימפונות (glucocorticoids משמשים parenterally);

[1], [2], [3], [4], [5]

פרוטוקול הטיפול

טיפול גלוקוקורטיקואדי סיסטמי כולל את מנגנוני הפעולה הבאים:

• מייצב תאי תורן, מונע את הפירוק שלהם ואת שחרורם של מתווכים של אלרגיה ודלקת;
• לחסום את היווצרות IgE (reactin);
• לעכב תגובה אסתמה מאוחר, אשר נגרמת על ידי דיכוי תגובת התא דלקתית עקב חלוקה מחדש של לימפוציטים ומונוציטים, נויטרופילים, עיכוב של היכולת לתפוס הגירה מן המיטה כלי דם, אאוזינופילים חלוקה מחדש. תגובה אסתמטית מאוחרת מתחילה 3-4 שעות לאחר החשיפה לאלרגן, המקסימום שלה נצפה לאחר 12 שעות, נמשך יותר מ -12 שעות; זה משקף את מנגנוני ההתקדמות של אסתמה הסימפונות. Hyperreactivity של הסימפונות, אשר נמשכת במשך זמן רב (במשך שבועות וחודשים), קשורה תגובה אסתמה מאוחר;
• לייצב את ממברנות lysosomal ולהפחית את התשואה של אנזימים lysosomal כי נזק מערכת bronchopulmonary;
• לדכא את הפעולה vasodilator של היסטמין;
• להגדיל את מספר ורגישות הסימפונות beta-adrenoreceptors כדי ההשפעות bronchodilator של adrenomimetics;
• להפחית בצקת של רירית הסימפונות;
• להגביר את הפעילות של catecholamines אנדוגני;

לאחר החדירה לתא, glucocorticoids להיקשר לרצפטורים cytoplasmic ספציפיים, ויצירת מורכבות קולטן הורמון אינטראקציה בגרעין התא עם הכרומטין. כתוצאה מכך, סינתזה של חלבונים מתווך את ההשפעות של glucocorticoids מופעל. התהליך כולו לוקח בערך 6 שעות, ולכן glucocorticoids לא להפסיק התקפות של מחנק במקרה של החמרה של אסתמה הסימפונות, הם פועלים לא מוקדם יותר מ 6 שעות לאחר הממשל שלהם.

ישנן 3 קבוצות של glucocorticoids:

• קבוצה prednisolone: prednisolone (טבליות של 0.005 גרם, 1 אמפולות מ"ל המכיל 30 מ"ג של התרופה); methylprednisolone (metipred, urbazon - טבליות של 0.004 גרם);
• קבוצת triamcinolone: triamcinolone, kenacort, polcortolone, berlicort (0.004 גרם טבליות);
• הקבוצה dexamethasone: dexamethasone, Dexon, deksazon (טבליות של 0.0005 גרם; האמפולה עבור עירוי לוריד ו תוך שרירית של 1 ו 2 מ"ל של תמיסת 0.4% של התרופה עם תוכן מ"ג 4 ו 8, בהתאמה).

שיטת הטיפול לפי מ 'גרשווין (1984):

• כאשר החמרה מתחילה עם מינונים גבוהים (למשל, 40-80 מ"ג prednisolone יומי);
• לאחר הפחתת הסימפטומים - לאט להפחית את המינון (עבור 5-7 ימים) לתחזוקה, למשל, על ידי 50% בכל יום;
• עבור טיפול כרוני (לטווח ארוך), השתמש במינון יומי של פרדניזולון מתחת ל -10 מ"ג;
• לקחת את התרופה בבוקר;
• בתחילת הטיפול יש לחלק את המנה היומית לשתיים או שלוש מנות.
• אם נדרש יותר מ -7.5 מ"ג של פרדניזולון ביום, נסה טיפול לסירוגין (למשל 15 מ"ג פרדניזולון כל יום, במקום 7.5 מ"ג ביום);
• כדי להפחית את המינון היומי של אורז prednisolone, אתה יכול להחליף חלק של בליעה של בקוטיד נלקחה באופן פנימי, על בסיס כי 6 מ"ג של prednisolone שווים בפעילות 400 מ"ג של בקוטיד.

VI טרופימוב (1996) ממליץ להתחיל בטיפול עם glyukokortikovdami האוראלי עם מינון יומי של 20-40 מ"ג של פרדניזון או 16-32 מ"ג metipred, triamcinolone 2/3 - 3/4 מהקצובה היומית של המטופל חייבת להילקח בבוקר לאחר ארוחת בוקר, והשאר - בשעות אחר הצהריים (עד 15.00) בהתאם מקצבי היממה של הייצור של גלוקוקורטיקואידים ורגישות אליהם של רקמות ותאים. לאחר שיפור משמעותי של המטופל (ללא התקפי אסטמה תוך 7-10 ימים) ניתן לצמצם טבליות בסטרואידים 1/2 מנה ב 3 ימים, וכאשר מנה של 10 mgDug פרדניזולון או במינון שווה ערך של תרופה נוספת - 1/4 טבליות עבור 3 ימים כדי חיסול או מינון תחזוקה ושימור (בדרך כלל 1.1 / 2 טבליות). אם מטופל מקבל בסטרואידים לטווח ארוך (יותר מ 6 חודשים), הפחתה במינון חייב להיעשות לאט יותר: 1/2 - 1/4 טבליות עבור 7-14 ימים או יותר.

מומלץ לשלב את צריכת הגלוקוקורטיקודים בתוך השימוש בטפילי השאיפה שלהם, שיכולים להפחית באופן משמעותי את המינון הטיפולי והתחזוקה של תרופות אוראליות.

אם נדרש, שימוש ממושך בסטרואידים לשלוט אסטמה חמור מומלץ להשתמש משטר לסירוגין (פעמיים ביום במינון יומי חד פעמי ביום בבוקר), אשר מפחית את הסיכון של דיכוי הכליה לבין התפתחות של תופעות לוואי מערכתיות. מחצית חיים קצרה של גלוקוקורטיקידים אוראליים של קבוצת פרדניזולון ו triamcinolone מאפשר שימוש משטר לסירוגין. יודגש כי כי המשטר לסירוגין של גלוקוקורטיקואידים בדרך כלל מקובל בעת שימוש הקבלה היומית שלהם הצליחה לשפר את מהלך האסתמה ולהפחית את המינון היומי של פרדניזולון כדי 5-7.5 מ"ג / יום; עם זאת, אם יש החמרה של המצב, יש צורך לחזור לצריכה היומית של התרופה. עם קורס חמור מאוד של אסתמה, את ערכת לסירוגין אינו יעיל, אתה צריך ליישם glucocorticoids מדי יום ואפילו 2 פעמים ביום.

לפי דו"ח משותף של המכון הלאומי ללב, ריאות ודם (ארה"ב) ואת האסטרטגיה הגלובלית" WHO עבור אסטמה. '- קורס קצר של טיפול בסטרואידים דרך הפה (5-7 ימים) הוא עשוי לשמש' טיפול מרבי "כדי להשיג שליטה על אסטמה אצל מטופל. יכול לשמש קורס זה, או בטיפול המוקדם של חולים עם אסטמה לא מבוקרת, או בתקופה שבה המטופל מעיר הידרדרות הדרגתית של מצבו. תופעות לוואי קשורות קורסים קצרים (פחות מ 10 ימים) לא נצפו כלל, בסטרואידים לשלול אפשריים מייד לאחר הקורסים הקצרים.

אם יש התוויות לתרופות בסטרואידים בפנים (גסטריטיס מצר, כיב קיבה ומחלות כיב התריסריון) ניתן ליישם kenolog-40 (סמים פעולה ממושכת triamcinolone) לשריר במינון של 1-2 מ"ל (40-80 מ"ג) 1 כל 4 שבועות.

מספר הזריקות לכל טיפול והרווחים בין הזרקות נקבעים בנפרד, אך למרבה הצער, עם טיפול ממושך, משך ההשפעה מצטמצם ויש צורך בהזרקות תכופות יותר. חלק מהחולים הסובלים מהחלופה התלויה בקליפת המוח של אסתמה הסימפונות, במקום צריכת אוראלי קבועה של גלוקוקורטיקואידים, משתמשים בהזרקה תוך שרירית של הקנלוג אחת ל 3-4 שבועות.

כאשר הביעו החמרות, התקף אסתמה חמור, המאיים על התפתחות מצב האסתמה לעתים קרובות יש צורך להשתמש במינונים גדולים של קורטיקוסטרואידים תוך ורידים בפרקי זמן קצרים. הוא האמין כי הריכוז האופטימלי של בסטרואידים בפלזמה מושג hemisuccinate הידרוקורטיזון כאשר מנוהלים במינון של 4-8 מ"ג / קילו או פרדניזולון במינון של 1-2 מ"ג / קילו עם במרווחים של 4-6 שעות. גלוקוקורטיקואידים עירוי יעילים יותר, אשר עשויה להתבצע של 1- 4 פעמים ביום תלוי במטופל. בדרך כלל טיפול תוך ורידי בסטרואידים עד לטפטף את האפקט האופטימלי הוא 3-7 ימים, ולאחר מכן לבטל גלוקוקורטיקואידים, בהדרגה להפחית את המינון עד 1/4 מהקצובה היומית הראשונית הוספת בסטרואידים בשאיפה.

עם אסתמה glucocorticoid הסימפונות, זה בלתי אפשרי לחלוטין לבטל glucocorticoids, מנה יומית של prednisolone של 5-10 מ"ג הוא די פעיל.

טיפול של גלוקוקורטיקואידים בנשים הרות הסובלות מאסטמה סימפונית

רוב הפולמונולוגים סבורים שטיפול גלוקוקורטיקואי סיסטמי אוראלי הוא התווית בשליש הראשון של ההריון בגלל הסיכון הגבוה למומים בעובר. גלוקוקורטיקודים בשאיפה יכולים לשמש לטיפול באסתמה הסימפונית (במינון של לא יותר מ -1000 מיקרוגרם ליום) במהלך כל תקופת ההיריון, משום תופעות הלוואי המערכתיות שלהם אינן משמעותיות, והסיכון למוות בעובר עקב היפוקסיה בהתקפי אסתמה הוא גדול.

מינונים קטנים של גלוקוקורטיקודים, במידת הצורך, ניתנים באופן פנימי ב- II-III trimesters בשילוב עם גלוקוקורטיקודים בשאיפה. עם התקף אסתמה קשה ומעמד אסתמטי, גלוקוקורטיקונים תוך ורידי מסומנים.

סיבוכים לאחר ההליך

תופעות לוואי של טיפול סיסטמי של גלוקוקורטיקואידים:

• השמנת יתר, בעיקר בחזה, בבטן, בעמוד השדרה הצוואר, בהופעת הפנים היראמיים דמויי הירח;
• פסיכוזות, ליקוי רגשי;
• דליל, עור יבש, סגול- ויולט striae;
• אקנה, hirsutism;
• ניוון שרירים;
• אוסטאופורוזיס, כולל. שדרה (שברים בעמוד השדרה אפשריים);
• הפרשת יתר וחומציות מוגברת של מיץ קיבה, התפתחות כיבים בקיבה ובכירי תריסריון;
• היפרגליקמיה (סוכרת סטרואידים);
• לחץ דם ארטריאלי;
• שימור נתרן, בצקת;
• קטרקט תת-קרקעי אחורי;
• הפעלת תהליך השחפת;
• דיכוי תפקוד הכליה.

ביטול פתאומי של גלוקוקורטיקודים לאחר שימוש ממושך, במיוחד במינונים גדולים, מוביל להופעתו המהירה של תסמונת הנסיגה, המתבטאת בכך:

• הידרדרות של מסלול אסתמה הסימפונות, חידוש התקפי אסתמה, התפתחות אפשרית של מצב אסתמטי;
• ירידה משמעותית בלחץ הדם;
• חולשה קשה;
• בחילה, הקאות;
• ארתרלגיה, מאליגליה;
• כאבי בטן;
• כאב ראש.

כדי להפחית את הפיתוח של תופעות לוואי של טיפול glucocorticoid ולהפחית את הקורטיקוס, מומלץ:

• נסה לנהל מנות קטנות יותר של התרופה;
• שלב טיפול עם שאיפה intala;
• לרשום תרופות קצרות טווח (prednisolone, urbazone, polcortolone) ואינם משתמשים בגלוקוקורטיקואידים ארוכי טווח (kenalog, dexazone וכו ');
• למנות glucocorticoid בבוקר, לתת את החלק הגדול ביותר של המינון היומי בבוקר, כך ריכוז של התרופה בדם עולה בקנה אחד עם השחרור הגדול ביותר של קורטיזול אנדוגני;
• שמירה על המינון של התרופה (1.5-2 טבליות), רצוי לתת באופן לסירוגין (כלומר, פעמיים את המינון הנתמך פעם אחת בבוקר, אבל כל יום אחר). עם קליטה כזו, את האפשרות של דיכוי בלוטת יותרת הכליה ופיתוח של תופעות לוואי פוחתת;
• corticodependent כדי להפחית את הזמן ולצמצם את המינון של מעבר פרדניזולון לקחת מינוני תחזוקת etimiol של 0.1 גרם שלוש פעמים ביום (בשליטת לחץ דם), 0.05 גרם של glitsirram 2-3 פעמים ביום על ידי פה. תרופות אלה מגרות את בלוטות הכליה. כדי להפחית את התלות בקורטיקו, אתה יכול גם להשתמש תמיסת dioscorea קווקזי עבור 30 טיפות 3 פעמים ביום;
• להחיל RDT עם שילוב עם אקופונקטורה;
• כדי למנוע או להפחית תופעות לוואי של טיפול glucocorticoid אוראלי, מומלץ להחליף חלק מן המינון עם glucocorticoids בשאיפה;
• להחיל plasmapheresis, hemosorption.

אחד הסיבוכים הרציניים ביותר של טיפול גלוקוקורטידי סיסטמי הוא אוסטאופורוזיס. עבור מניעה וטיפול, תרופות המכילות את ההורמון C- תאים של בלוטת התריס calcitonin- calcitrine, miakaltsik משמשים. Calcitrine מנוהל ב 1 ED או תת עורית או באופן שרירי מדי יום במשך חודש, עם הפרעות כל יום 7 (כמובן של 25 זריקות) או 3 ED כל יום אחר (קורס של 15 זריקות). Miakaltsik (סלמון calcitonin) ניתנת תת עורית או שרירית ב 50 יחידות (כמובן 4 שבועות). אתה יכול גם להשתמש myacaltic בצורה של תרסיס אינטראנסלי של 50 יחידות ביום במשך 2 חודשים, ואחריו הפסקה של חודשיים. טיפול עם calcitonin צריך להיעשות בשילוב עם צריכת סידן של gluconate על ידי הפנים של 3-4 גרם / יום. ההכנות Calcitonin לתרום לצריכה של סידן ברקמת העצם, להקטין את התופעה של אוסטאופורוזיס, יש השפעה אנטי דלקתית, להפחית degranulation של תאי התורן ו corticostependence.

[6], [7], [8], [9]