טיפול באנמיה פוסט-דימומית חריפה אצל ילדים

הטיפול בחולה עם איבוד דם חריף תלוי בתמונה הקלינית ובנפח איבוד הדם. כל הילדים עם נתונים קליניים או אנמנסטיים המצביעים על איבוד דם של יותר מ-10% מגודל ה-BCC כפופים לאשפוז.

יש להעריך באופן מיידי את נפח הדם במחזור הדם ואת הפרמטרים ההמודינמיים. חשוב ביותר לקבוע שוב ושוב ובדייקנות את הפרמטרים העיקריים של ההמודינמיקה המרכזית (קצב לב, לחץ דם ושינויים אורתוסטטיים בהם). עלייה פתאומית בקצב הלב עשויה להיות הסימן היחיד לדימום חוזר (במיוחד בדימום חריף במערכת העיכול). תת לחץ דם אורתוסטטי (ירידה בלחץ הדם הסיסטולי > 10 מ"מ כספית ועלייה בקצב הלב > 20 פעימות לדקה בעת מעבר למצב אנכי) מצביעים על אובדן דם בינוני (10-20% מהלחץ הדם המרכזי). תת לחץ דם עורקי בשכיבה על הגב מצביע על אובדן דם משמעותי (> 20% מהלחץ הדם המרכזי).

מקובל בדרך כלל שבאיבוד דם חריף, היפוקסיה מתרחשת אצל ילד לאחר אובדן של > 20% מ-BCC. ילדים, עקב זיקה נמוכה יותר של המוגלובין לחמצן מאשר אצל מבוגרים, מסוגלים במקרים מסוימים לפצות על אובדן דם אפילו ברמת Hb של < 70 גרם/ליטר. יש להחליט על סוגיית עירוי הדם אצל כל ילד באופן פרטני, תוך התחשבות, בנוסף לכמות אובדן הדם, בפרמטרים ההמודינמיים ודם אדום, בגורמים כגון היכולת לפצות על תפקוד חמצן מופחת, נוכחות מחלות נלוות וכו'.

הטיפול בחולה מתחיל הן בעצירה מיידית של הדימום והן בהוצאת הילד מהלם. במאבק בהלם, התפקיד העיקרי ממלא שיקום נפח הדם במחזור הדם באמצעות תחליפי דם ומרכיבי דם. את נפח הדם שאבד יש להחליף בתאי דם אדומים או (אם אינם זמינים) בדם מלא בעל חיי מדף קצרים (עד 5-7 ימים). עירויי דם של תחליפי דם קריסטלואידים (תמיסת רינגר, תמיסת NaCl 0.9%, לקטסול) ו/או קולואידים (ראופוליגלוצין, תמיסת ג'לטינול 8%, תמיסת אלבומין 5%) צריכים להיות לפני עירויי דם, מה שמאפשר שיקום נפח הדם במחזור הדם, עצירת הפרעות מיקרו-סירקולציה והיפוולמיה. מומלץ לתת בתחילה תמיסת גלוקוז 20% (5 מ"ל/ק"ג) עם אינסולין, ויטמין B12 _{וקוקארבוקסילאז} (10-20 מ"ג/ק"ג). קצב מתן תחליפי הדם בתנאים של דימום עצור צריך להיות לפחות 10 מ"ל/ק"ג/שעה. נפח תמיסות תחליף הדם שעוברות עירויים צריך לעלות (בערך פי 2-3) על נפח מסת תאי הדם האדומים.

בעת שחזור ה-BCC באמצעות תחליפי דם, יש לוודא שההמטוקריט אינו נמוך מ-0.25 ליטר/ליטר עקב הסיכון לפתח היפוקסיה המימית. עירוי של מסת תאי דם אדומים מפצה על מחסור בתאי דם אדומים ועוצר היפוקסיה חריפה. מינון עירוי הדם נבחר באופן אינדיבידואלי בהתאם לכמות אובדן הדם: 10-15-20 מ"ל/ק"ג משקל, ויותר במידת הצורך. שחזור ההמודינמיקה, כולל לחץ ורידי מרכזי (עד 6-7 מ"מ H2O), הוא אינדיקטור לספיקה וליעילות של טיפול עירוי-עירוי לאובדן דם חריף.

אינדיקציות לעירוי תאי דם אדומים באובדן דם חריף הן:

1. איבוד דם חריף > 15-20% מ-BCC עם סימני היפוולמיה, שאינו מוקל על ידי עירויי תחליפי דם;
2. איבוד דם כירורגי > 15-20% מה-BCC (בשילוב עם תחליפי דם);
3. Ht לאחר ניתוח < 0.25 l/l עם ביטויים קליניים של אנמיה (Ht < 0.35 l/l, Hb < 120 g/l) במחלות רסטריקטיביות קשות (הנשמה מלאכותית);
4. Ht < 0.25 l / l Hb < 80 g / l עם ביטויים קליניים של אנמיה, דימום פעיל;
5. אנמיה יאטרוגנית (< 5% מ-BCC) עקב דגימת דם לבדיקות מעבדה (Ht < 0.40-0.30 l/l).

אינדיקציות לעירויי דם: אובדן דם מסיבי חריף, ניתוח לב פתוח. חשוב לזכור שעירויי דם טומנים בחובם סיכון גבוה להעברת זיהומים ויראליים (דלקת כבד, ציטומגלווירוס, HIV), רגישות.

יילודים עם אנמיה פוסט-המורגית חריפה והלם דימומי זקוקים לטיפול נמרץ. יילוד הנמצא בהלם צריך להיות מוכנס לאינקובטור או מתחת לחימום קרינה כדי לשמור על טמפרטורת גוף של 36.5 מעלות צלזיוס ולספק לו שאיפות של תערובת חמצן-אוויר.

אינדיקציות לעירויי דם בילודים הן:

1. אנמיה עם אי ספיקת לב התכווצת (1 מ"ל/ק"ג משקל גוף, בהדרגה במשך 2-4 שעות); עירויי דם חוזרים במידת הצורך;
2. Hb < 100 גרם/ליטר עם תסמיני אנמיה;
3. Hb < 130 גרם/ליטר בילדים עם מחלות נשימה קשות;
4. Hb < 130 גרם/ליטר בלידה;
5. אובדן של BCC 5-10%.

לצורך עירוי, משתמשים במסת תאי דם אדומים (לא בת 3 ימים), הניתנים באיטיות (3-4 טיפות לדקה) בכמות של 10-15 מ"ל/ק"ג משקל גוף. זה מוביל לעלייה ברמת ההמוגלובין ל-20-40 גרם/ליטר. באנמיה חמורה, כמות מסת תאי הדם האדומים הנדרשת לצורך עירוי מחושבת לפי נוסחת נייבורט-שטוקמן:

V = מ"ר (ק"ג) x גירעון המוגלובין (גרם/ליטר) x ריכוז המוגלובין (מ"ל/ק"ג) / 200, כאשר V הוא כמות מסת תאי הדם האדומים הנדרשת, 200 היא רמת ההמוגלובין התקינה במסת תאי הדם האדומים בגרם/ליטר.

לדוגמה, ילד במשקל 3 ק"ג מאובחן עם אנמיה עם רמת המוגלובין של 150 גרם/ליטר, מה שאומר חוסר בהמוגלובין = 150 - 100 = 50 גרם/ליטר. כמות מסת תאי הדם האדומים הנדרשת תהיה 3.0 x 85 x 50/200 = 64 מ"ל. עם רמות המוגלובין נמוכות מאוד אצל ילד, רמת ההמוגלובין הרצויה, לפיה נקבע חוסר בהמוגלובין, נחשבת ל-130 גרם/ליטר.

אינדיקציות לעירוי תאי דם אדומים בילדים מעל גיל 10 ימים הן רמות המוגלובין מתחת ל-100 גרם/ליטר, ובילדים מעל גיל 10 ימים - 81-90 גרם/ליטר.

כדי למנוע סיבוכים של עירוי דם מסיבי (אי ספיקת לב חריפה, הרעלת ציטראט, הרעלת אשלגן, תסמונת דם הומולוגי), נפח עירוי הדם הכולל לא יעלה על 60% מנפח ה-BCC. את הנפח הנותר משלימים תחליפי פלזמה: קולואידיים (ריאופוליגלוצין, תמיסת אלבומין 5%) או קריסטלואידים (תמיסת רינגר, תמיסת NaCl 0.9%). אם לא ניתן לבצע עירוי דם בדחיפות לילד בהלם פוסט-דימומי, אז מתחילים טיפול בתחליפי פלזמה, מכיוון שיש לבטל מיד את הפער בין נפח הדם במחזור הדם לקיבולת מיטת כלי הדם. גבול הדילול המודילוטי בשעות הראשונות לחיים נחשב להמטוקריט של 0.35 ליטר/ליטר וספירת תאי דם אדומים של 3.5 x 10 ¹² /ליטר. כאשר מגיעים למגבלה זו, יש להמשיך את מילוי ה-BCC באמצעות עירויי דם.

יעילות הטיפול באנמיה פוסט-המורגית חריפה נשפטת על ידי נורמליזציה של צבע וטמפרטורת העור והריריות, עלייה בלחץ הדם הסיסטולי ל-60 מ"מ כספית ושיקום דיאורזה. ניטור מעבדה: רמת המוגלובין 120-140 גרם/ליטר, המטוקריט 0.45-0.5 ליטר/ליטר, CVP בטווח של 4-8 ס"מ H2O (0.392-0.784 kPa), BCC מעל 70-75 מ"ל/ק"ג.

חולה עם אנמיה פוסט-המורגית חריפה זקוק למנוחת מיטה. הילד מחומם ונותן לו הרבה נוזלים.

על פי האינדיקציות, נקבעו תרופות קרדיווסקולריות ותרופות המשפרות את המיקרו-סירקולציה.

בסוף התקופה האקוטית, נקבעת תזונה מלאה, מועשרת בחלבונים, יסודות קורט וויטמינים. בהתחשב בדלדול עתודות הברזל, נקבע טיפול בתכשירי ברזל.