טיפול במחלות מעי דלקתיות

הטיפול במחלות מעי דלקתיות בילדים דומה לזה שבמבוגרים ועליו לעמוד בעקרונות מודרניים של רפואה מבוססת ראיות. הטקטיקות של טיפול במחלות מעי דלקתיות שונות מזו שבמבוגרים רק מבחינת מינונים אישיים ומגבלות נוספות. עד כה פורסמו מספר קטן יחסית של מחקרים מבוקרים, ולכן האסטרטגיה לטיפול במחלות מעי דלקתיות בילדים מבוססת על התוצאות המתקבלות בטיפול במבוגרים. המינונים מחושבים על סמך משקל הגוף, למעט מתוטרקסט, שהמינון שלו מחושב על סמך שטח הגוף. המינון המקסימלי תואם את המינון המומלץ למבוגרים.

מטרות טיפול במחלות מעי דלקתיות

השגת רמיסיה, התאמת ההתפתחות הפיזית והנוירו-פסיכיאטרית לנורמות הגיל, מניעת תופעות לוואי וסיבוכים לא רצויים.

טיפול תרופתי במחלות מעי דלקתיות

ניתן להשתמש בתרופות הן כטיפול יחיד והן בשילובים שונים בהתאם לצרכים האישיים. הוכח כי מתן בו-זמני של גלוקוקורטיקוסטרואידים סיסטמיים וחומצה 5-אמינוסליצילית (5-ASA) או תכשירים של סלאזוסולפאפירידין אינו טומן בחובו יתרונות מיוחדים על פני טיפול יחיד בגלוקוקורטיקוסטרואידים.

בהתחשב בשכיחות תופעות הלוואי הנמוכה משמעותית של תכשירים ממשפחת 5-ASA (מזלאזין), מתןם עדיף. המינון של 5-ASA צריך להיות 50-60 מ"ג/ק"ג משקל גוף ליום, המקסימום הוא 4.5 גרם ליום.

גלוקוקורטיקוסטרואידים מסומנים לחולים בהם השימוש ב-5-ASA ו-SASP אינו מספק את האפקט הדרוש, כמו גם לחולים עם נגעים במערכת העיכול העליונה (מהוושט ועד המעי הגס), תסמינים חוץ-מעיים. מהלך מחלות מעי דלקתיות אצל ילדים הוא בדרך כלל חמור יותר, דבר המקושר לאחוז גבוה של חולים התלויים בסטרואידים.

בהתחשב בתופעות הלוואי הקשות של גלוקוקורטיקוסטרואידים סיסטמיים, לחוקרים יש תקוות גדולות לגבי הגלוקוקורטיקואיד המקומי בודסוניד (בודנופאלק). כ-90% מהתרופה עוברת מטבוליזם במהלך המעבר הראשון דרך הכבד, ולכן שכיחות תופעות הלוואי נמוכה משמעותית (= פי 2.4). בודסוניד מותווה לחולים עם צורות קלות ובינוניות של המחלה בשלב האקוטי, כמו גם לחולים עם נגעים באילאום הדיסטלי ובמעי הגס העולה. המינון האופטימלי של בודסוניד הוא 9 מ"ג ליום.

בחולים עם מחלת מעי דלקתית כרונית מתמשכת, שימוש נוסף באזתיופרין או במטבוליט הפעיל שלו 6-מרקפטופורין (6-MP) יכול לסייע בהפחתת מינון הגלוקוקורטיקוסטרואידים בממוצע של 60%. פיסטולות נסגרות ב-40% מהמקרים על רקע שימוש בתרופות המפורטות. המינון המומלץ של אזתיופרין הוא 2.5 מ"ג/ק"ג, 6-MP - 1-1.5 מ"ג/ק"ג ליום. תופעות לוואי מתרחשות לעיתים קרובות למדי, כוללות חום, דלקת לבלב, הפרעות בעיכול, שכיחות מוגברת של מחלות זיהומיות. דלקת לבלב היא התווית נגד לשימוש באזתיופרין. ניתן למנוע את הופעת תופעות הלוואי הללו על ידי הגדלה הדרגתית של המינון (חצי מהמינון נקבע ב-4 השבועות הראשונים של הטיפול), וכן בכפוף לניטור קבוע של פרמטרים מעבדתיים ופעילות תיופורין מתילטרנספראז. חולים עם פעילות אנזים נמוכה נמצאים בסיכון מוגבר לתופעות לוואי.

השפעת הטיפול ניכרת כבר ב-2-4 החודשים הראשונים, ובמקרים מסוימים גם לאחר 6 חודשים.

השימוש באנטיביוטיקה בטיפול במחלות מעי דלקתיות מבוסס על ההנחה שחלק מהאנטיגנים החיידקיים משמשים כגורם מעורר להגנה חיסונית פתולוגית של רירית המעי. עם זאת, עד כה אין תוצאות מחקר המאשרות את תפקיד האנטיביוטיקה בהשגת רמיסיה או בהפחתת הפעילות של מחלות מעי דלקתיות. רק מטרונידזול במינון של 20 מ"ג/ק"ג ליום הוכח כיעיל יותר מפלצבו בחולים עם מחלת קרוהן; התרופה יעילה מאוד בטיפול בפיסטולות פריאנליות.

ציקלוספורין A אינו נחשב לתרופה המתאימה לטיפול ארוך טווח; הוא נקבע במהלך החמרות במהלך תקופת הצטברות ריכוזי אזתיופרין.

מעניינים דיווחים על שימוש מקומי בטקרולימוס בצורת משחה בילדים עם נגעים בחלל הפה ובאזור הפריאנלי העמידים לתרופות אחרות.

מתוטרקסט נחשבת לתרופה המועדפת כאשר גלוקוקורטיקוסטרואידים אינם יעילים או שיש תופעות לוואי חמורות לטיפול. היא ניתנת תת עורית במינון של 15 מ"ג/ק"ג פעם בשבוע.

תרופה חדשה לטיפול במחלות מעי דלקתיות שאינן עומדות במשטר הטיפול הסטנדרטי היא אינפליקסימאב. התרופה מכילה נוגדנים כימריים לגורם נמק הגידול a, אחד הציטוקינים הפרו-דלקתיים החזקים ביותר. יעילותה של תרופה זו הוכחה רק בחולים בוגרים; הניסיון עם ילדים מוגבל. בפרקטיקה פדיאטרית, התרופה מאושרת רק לטיפול במחלת קרוהן.

בחולים עם נגעים במעי הגס הדיסטלי, טיפול מקומי עדיף על טיפול סיסטמי, שכן יעילותו מאפשרת הימנעות או הפחתה של חומרת תופעות הלוואי. למרבה הצער, בפרקטיקה ילדים, קוליטיס כיבית לא ספציפית מיוצגת לרוב (עד 70-80%) על ידי פנקוליטיס, וכתוצאה מכך יש לשלב טיפול מקומי עם מתן תרופות סיסטמיות.

סיבוכים ותגובה לא מספקת לטיפול תרופתי נחשבים כאינדיקציות לטיפול כירורגי.

אלגוריתם לבחירת טיפול בקוליטיס כיבית לא ספציפית

מאפייני המחלה	יַחַס
הַחרָפָה	החמרה קלה - מסלאזין או סולפסלזין החמרה בינונית - גלוקוקורטיקוסטרואידים, מסלאזין או סולפסלזין החמרה חמורה - גלוקוקורטיקוסטרואידים, מסלאזין או סולפסלזין, פרנטרלי או אנטרלי
תחזוקת רמיסיה	מסלזין או סולפסלזין, תזונה עשירה בסיבים תזונתיים, פיצוי על מחסור בוויטמינים ובמיקרו-יסודות
מהלך כרוני פעיל ומסובך, תלות בסטרואידים, שמירה על רמיסיה לאחר טיפול בציקלוספורין או טקרולימוס	אזתיופרין

מינונים ספציפיים לגיל של תרופות חיוניות לקוליטיס כיבית לא ספציפית אצל ילדים

הֲכָנָה	מָנָה
פרדניזולון ועוד.	1-2 מ"ג/ק"ג ליום דרך הפה או דרך הווריד (40-60 מ"ג)
סולפסלזין	25-75 מ"ג/ק"ג ליום (4 גרם/יום)
מסלזין	30-60 מ"ג/ק"ג ליום (4.8 גרם/יום)
אזתיופרין	1-2 מ"ג/ק"ג ליום, בכפוף לניטור תכולת המטבוליטים של 6-MP בסרום הדם
6-מרקפטופורין	1-1.5 מ"ג/ק"ג ליום, בכפוף לניטור תכולת המטבוליטים של 6-MP בסרום הדם
ציקלוספורין	4-8 מ"ג/ק"ג ליום דרך הפה או דרך הווריד (תכולת סרום 200-250 מק"ג/מ"ל)
טקרולימוס	0.15 מ"ג/ק"ג ליום דרך הפה (תכולת סרום 10-15 מק"ג/מ"ל)
אינפליקסימאב	5 מ"ג/ק"ג תוך ורידי

אלגוריתם לבחירת טיפול במחלת קרוהן

מאפייני המחלה	הֲכָנָה
הַחרָפָה	טיפול מקומי (בודסוניד) וסיסטמי (פרדניזולון), מסלאזין או סולפוסלאזין. תרופות מדכאות חיסון (אזתיופרין, 6-מרקפטופורין). תזונה אלמנטרית.
תחזוקת רמיסיה	מסלזין או סולפסלזין. תזונה עשירה בסיבים תזונתיים, פיצוי על מחסור בוויטמינים ומיקרו-אלמנטים, כולסטיראמין לשלשול כולוגני.
מהלך כרוני פעיל ומסובך	אזתיופרין, נוגדנים לגורם נמק הגידול A

מינונים ספציפיים לגיל של תרופות חיוניות למחלת קרוהן בילדים

הֲכָנָה	מָנָה
פרדניזולון, הידרוקורטיזון	1-2 מ"ג/ק"ג ליום דרך הפה או דרך הווריד (40-60 מ"ג)
בודסוניד	9 מ"ג - מינון התחלתי, 6 מ"ג - מינון תחזוקה
סולפסלזין	25-75 מ"ג/ק"ג ליום (4 גרם/יום)
מסלזין	30-60 מ"ג/ק"ג ליום (4.8 גרם/יום)
מטרונידזול	10-20 מ"ג/ק"ג ליום
אזתיופרין	1-2 מ"ג/ק"ג ליום, בכפוף לניטור תכולת המטבוליטים של 6-MP בסרום הדם
6-מרקפטופורין	1-1.5 מ"ג/ק"ג ליום, בכפוף לניטור תכולת המטבוליטים של 6-MP בסרום הדם
מתוטרקסט	15 מ"ג/מ"ר (25 מ"ג/יום)
תלידומיד	1-2 מ"ג/ק"ג (מנה בודדת בלילה)
אינפליקסימאב	5 מ"ג/ק"ג תוך ורידי

תַחֲזִית

הפרוגנוזה עבור רוב צורות מחלת המעי הדלקתית אינה טובה, במיוחד במקרה של סיבוכים (בקוליטיס כיבית לא ספציפית - התרחבות רעילה או ניקוב של המעי הגס, דימום במעיים, אלח דם, פקקת ותרומבואמבוליזם, סרטן המעי הגס; במחלת קרוהן - היצרות והיצרויות, פיסטולות, מורסות, אלח דם, פקקת ותרומבואמבוליזם, סרטן המעי הגס).