טיפול בכאבי גב נוסיספטיביים

טיפול בתסמונת כאב נוסיספטיבי כרוך בשלושה היבטים:

• הגבלת הזרימה הנוסיספטיבית למערכת העצבים המרכזית מאתר הפגיעה,
• דיכוי הסינתזה וההפרשה של אלגוגנים,
• הפעלה של אנטינוסיצפציה.

הגבלת דחפים נוסיספטיביים

מאזור הפציעה משתמשים בחומרי הרדמה מקומיים, הפופולריים שבהם הם פרוקאין (נובוקאין), לידוקאין. מנגנון הפעולה שלהם הוא חסימת תעלות הנתרן של קרום הנוירון ותהליכים שלו. ללא הפעלת מערכת הנתרן, יצירת פוטנציאל הפעולה, וכתוצאה מכך, הדחף הנוסיספטיבי, בלתי אפשרית.

כדי להפסיק את האפרנטציה הנוסיספטיבית, נעשה שימוש בשיטות של חסימת הולכה לאורך עצבים היקפיים וחוט השדרה. במדריך זה, איננו שואפים להצגה מפורטת של השיטות המתאימות; הן מכוסות בפירוט בספרות ייעודית בנושא שיטות להקלה על כאב. נדווח בקצרה על שיטות החסימה בהן נעשה שימוש:

• הרדמה שטחית
• הרדמה חדירתית
• הרדמה אזורית (חסימה של עצבים פריפריאליים)
• המצור המרכזי

הרדמה שטחית שואפת לחסום את עירור הנוסיצפטורים כאשר סיבת הכאב ממוקמת באופן שטחי בעור. בפרקטיקה טיפולית או נוירולוגית כללית, ניתן להשתמש בחדירה מסוג "קליפת לימון" עם תמיסת נובוקאין 0.5 - 0.25%. ניתן להשתמש בחומרי הרדמה מקומיים בצורת משחות וג'לים.

הרדמה באמצעות הסתננות משמשת להחדרת חומר הרדמה לשכבות העמוקות של העור ושרירי השלד (למשל, אזורי אחיזה מיוגניים). פרוקאין הוא החומר המועדף.

הרדמה אזורית (חסימה של עצב פריפריאלי) צריכה להתבצע על ידי מומחים בעלי הכשרה ייעודית. סיבוכים חמורים של חסימת עצב פריפריאלי כוללים דום נשימה, דיכוי במחזור הדם והתקפים אפילפטיים. לאבחון מוקדם וטיפול מוצלח בסיבוכים חמורים, יש לפעול לפי אותם סטנדרטים של ניטור בסיסי כמו בהרדמה כללית. כיום, משתמשים בחסימות מקלעת הזרוע (סופר-בריחי ותת-בריחי), חסימות עצב בין-צלעי, חסימות עצב שריר-עוריות, חסימות עצב רדיאליות, מדיאניות ואולנריות, חסימות עצב דיגיטליות של הגפה העליונה, הרדמה אזורית תוך ורידית של הגפה העליונה ע"ש בירו, חסימות עצב הירך, האטם והסלאש. חסימת עצבים בגומה הפופליטלית, הרדמה אזורית של כף הרגל, הרדמה אזורית תוך ורידית של הגפה התחתונה לפי ביר, חסימת עצבים בין-צלעיים, מקלעת צווארית, חסימה בית חזה פארוורברטברלית, חסימה של עצבים איליו-מפשעה, איליו-היפוגסטריים, עצם הירך-גניטליים, הרדמה חדירתית של הפין.

הרדמה ספינלית, אפידורלית והרדמה זנבית כרוכות במתן הרדמה מקומית בסמיכות לחוט השדרה, ולכן הן מכונות יחד "בלוק מרכזי".

הרדמה ספינלית כרוכה בהזרקת תמיסת הרדמה מקומית לחלל התת-עכבישי של חוט השדרה. היא משמשת לניתוחים בגפיים התחתונות, במפרק הירך, בחיץ הנקבים, בבטן התחתונה ובעמוד השדרה המותני. הרדמה ספינלית יכולה להתבצע רק בחדר ניתוח המצויד במלואו לניטור, הרדמה כללית והחייאה.

בניגוד להרדמה ספינלית, שמובילה לחסימה מלאה, הרדמה אפידורלית עשויה לספק אפשרויות החל משיכוך כאבים עם חסימה מוטורית חלשה ועד הרדמה עמוקה עם חסימה מוטורית מלאה, התלויה בבחירת חומר ההרדמה, ריכוזו ומינוןו. הרדמה אפידורלית משמשת בהתערבויות כירורגיות שונות, בתקופה הראשונה של הלידה, לטיפול בכאב לאחר הניתוח. הרדמה אפידורלית יכולה להתבצע רק אם יש אספקה מלאה של ציוד ותרופות הנחוצים לטיפול בסיבוכים אפשריים - החל מתת לחץ דם עורקי קל ועד לדום במחזור הדם.

הרדמה זנבית כרוכה במתן חומר הרדמה דרך פתח הסקרל, פגם בעצם בקו האמצע בחלק התחתון של עצם העצה המכוסה ברצועה הצפופה של עצם העצה הסקרוקוקסיגאלית. אצל 5-10% מהאנשים, פתח הסקרל נעדר, ולכן הרדמה זנבית אינה אפשרית עבורם. כמו החלל האפידורלי של עמוד השדרה המותני, תעלת העצה מלאה במקלעת ורידית וברקמת חיבור רופפת.

דיכוי סינתזה והפרשה של אלגוגנים

אחד המנגנונים של רגישות היקפית והיפראלגזיה ראשונית הוא הסינתזה והפרשת האלגוגנים באתר הנגע. כאשר רקמות ניזוקות, פוספוליפאז A2 מפרק פוספוליפידים של קרומי התא לחומצה ארכידונית, אשר בתורה מתחמצנת על ידי האנזים ציקלואוקסיגנאז (COX) לאנדופרוקסידים ציקליים, אשר מומרים על ידי האנזימים פרוסטגלנדין איזומראז, טרומבוקסאן סינתטאז ופרוסטציקלין סינתטאז לפרוסטגלנדינים, טרומבוקסאן A2 ופרוסטציקלינים, בהתאמה. פרוסטגלנדינים (PG) יכולים גם לעורר ישירות נוסיצפטורים היקפיים (PGE2, PGI2) וגם לגרום להם לרגישות (PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2). כתוצאה מהעלייה בזרימה הנוסיספטיבית האפרנטית למבני חוט השדרה והמוח, מתרחשת עלייה תלוית-NMDA בריכוז הסידן התוך-תאי, הגורמת להפעלת פוספוליפאז A2, אשר מגרה את היווצרות החומצה הארכידונית החופשית ואת הסינתזה של פרוסטגלנדינים בנוירונים, מה שבתורו מגביר את עירור הנוירונים הנוסיספטיביים של חוט השדרה. COX מעוכב על ידי תרופות השייכות לקבוצת התרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs).

למרות המגוון הרחב של תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות, לכל התרופות "הסטנדרטיות" מסוג זה יש תכונות חיוביות ושליליות משותפות. זאת בשל המנגנון המולקולרי האוניברסלי של פעילותן הפרמקולוגית, דהיינו עיכוב COX. ישנם שני איזופורמים של COX: האנזים "המבני" COX-1, המווסת את ייצור ה-PG, ומספק פעילות פיזיולוגית של תאים, והאיזואנזים המושרה COX-2, המשתתף בסינתזה של PG במוקד הדלקת. הוכח כי ההשפעות המשככות כאבים של NSAIDs נקבעות על ידי עיכוב COX-2, ותופעות לוואי (נזק למערכת העיכול, תפקוד לקוי של הכליות וצבירת טסיות דם) נקבעות על ידי עיכוב COX-1. ישנם נתונים על מנגנונים אחרים של הפעילות המשככת כאבים של NSAIDs. אלה כוללים: פעולה מרכזית אנטי-נוסיצפטיווית דמוית אופיואידים, חסימת קולטני NMDA (סינתזה מוגברת של חומצה קינורנית), שינויים בקונפורמציה של תת-יחידות חלבון G, דיכוי אותות כאב מביאים (נוירוקינינים, גלוטמט), תכולת סרוטונין מוגברת, פעילות נוגדת פרכוסים.

כיום, מעכבי COX לא סלקטיביים החוסמים הן איזופורמים של האנזים והן מעכבי COX-2 "סלקטיביים". על פי המלצות ה-FDA (2005), NSAIDs סלקטיביים ל-COX-2 הם קוקסיבים; תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות לא סלקטיביות ל-COX-2 הן דיקלופנק, דיפלוניסל, אטודולאק, פנופרופן, פלורביפרופן, איבופרופן, אינדומטצין, קטופרופן, קטורולאק, חומצה מפנמית, מלוקסיקם, נבומטון, נפרוקסן, אוקספרוזין, לורנוקסיקם, פירוקסיקם, סלסלט, סולינדאק, טולמטין.

על פי ההמלצות לשימוש בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (2009), מעכבי COX-2 סלקטיביים כוללים קוקסיבים וכמה NSAIDs אחרים (מלוקסיקאם, נימסוליד, נבומטון, אתולולאק).

"סטנדרט הזהב" בקרב NSAIDs מסורתיים נותר דיקלופנק נתרן, אשר לו יש את כל צורות המינון הדרושות - זריקה, טבליות ונרות. מבחינת יחס "סיכון-תועלת", דיקלופנק תופס עמדת ביניים בין קוקסיבים ל-NSAIDs מסורתיים אחרים.

למרות הבדלים בסלקטיביות התרופות, ה-FDA פיתח המלצות כלליות לשימוש במעכבי COX:

• עלייה בסיבוכים קרדיווסקולריים מזוהה כאפשרית בשימוש בכל סוג ה-NSAIDs (למעט מינונים נמוכים של אספירין).
• מומלץ להוסיף אזהרות נוספות בנוגע לאפשרות לפתח סיבוכים קרדיווסקולריים ומערכת העיכול להוראות עבור כל תרופות ה-NSAID, הן סלקטיביות והן מסורתיות, כולל צורות ללא מרשם.
• בעת מרשם כל התרופות ה-NSAID, מומלץ להשתמש במינון המינימלי היעיל למשך פרק הזמן הקצר ביותר האפשרי.
• כל יצרני תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות מסורתיות חייבים לספק סקירה ותוצאות של מחקרים קליניים לצורך ניתוח והערכה עוקבים של סיכונים קרדיווסקולריים הקשורים לשימוש ב-NSAID.
• החלטות אלה חלות גם על צורות ללא מרשם של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs).

בשנת 2002, DLSimmons ועמיתיו דיווחו על גילוי איזופורם שלישי של ציקלואוקסיגנאז, COX-3, המתבטא בעיקר בנוירונים ואינו מעורב ישירות בדלקת רקמות, אך ממלא תפקיד בוויסות כאב וביצירת חום, ומעכב ספציפי של COX-3 הוא אצטמינופן.

לאצטמינופן יש השפעה משככת כאבים ללא מרכיב אנטי-דלקתי מקומי משמעותי, והוא אחד ממשככי הכאבים הלא-אופיואידים המומלצים על ידי ארגון הבריאות העולמי לטיפול בכאב כרוני, כולל כאבי סרטן. כמשכך כאבים, הוא נחות במקצת מ-NSAIDs וממתילסולפאזול, אך ניתן להשתמש בו בשילוב עם אחד מהם עם תוצאה טובה יותר.

למטמיסול נתרן יש אפקט משכך כאבים טוב הדומה לזו של NSAIDs, אך שונה מהאחרונים בהשפעתו האנטי-דלקתית החלשה. במדינות זרות רבות, מטמיסול אסור לשימוש קליני עקב תגובות המטוטוקסיות קטלניות אפשריות במהלך טיפול ארוך טווח (אגרנולוציטוזיס). עם זאת, סיבוכים חמורים, כולל קטלניים, אפשריים גם בעת שימוש ב-NSAIDs (דימום הנגרם על ידי NSAIDs, אי ספיקת כליות, הלם לא-פילקטי) ופרצטמול (אי ספיקת כבד, אנפילקסיס). סירוב לשימוש קליני במטמיסול בשלב זה צריך להיחשב מוקדם מדי, מכיוון שהוא מרחיב את אפשרויות הטיפול הלא-אופיואידי בכאב אקוטי וכרוני, במיוחד במקרים של התוויות נגד לשימוש ב-NSAIDs ובפרצטמול. תופעות לוואי של מטמיסול עשויות להתבטא כתגובות סקלרגיות בדרגת חומרה משתנה, דיכוי המטופויזה (אגרנולוציטוזיס) ופגיעה בתפקוד הכליות (במיוחד בחולים מיובשים). אין לרשום מטמיסול ו-NSAIDs בו זמנית עקב הסיכון להשפעות כלורתוקסיות משולבות.

נכון לעכשיו, הסיווג של משככי כאבים לא נרקוטיים ביחס לאיזופורמים של COX הוא כדלקמן

קבוצות של תרופות	דוּגמָה
מעכבי COX לא סלקטיביים	NSAIDs, חומצה אצטילסליצילית במינונים גבוהים
מעכבי COX-2 סלקטיביים	קוקסיבים, מלוקסיקם, נימסוליד, נאבומטון, אטודולאק
מעכבים סלקטיביים של NOG-3	אצטמינופן, מטאמיזול
מעכבי COX-1 סלקטיביים	מינונים נמוכים של חומצה אצטילסליצילית (חוסם צבירה תלוית COX-1) טסיות דם, אך אין לה פעילות אנטי דלקתית ומשככת כאבים)

הפעלת אנטינוסיצפציה

שינוי באיזון בין פעילות המערכות הנוסיספטיביות והאנטי-נוסיצפטיוויות לכיוון האחרונות אפשרי עם תרופות השייכות לסוגים שונים, בין אם על ידי עיכוב הפרשת חומצות אמינו מעוררות (גלוטמט, אספרטט) ובין אם על ידי הפעלת הפרשת חומצות מעכבות (GABA).

_{אגוניסטים של קולטני α2-} אדרנרגיה מצאו שימוש נרחב בטיפול בכאב סומטוגני. אחת התרופות היעילות והבטוחות ביותר בסדרה זו היא טיזנידין. השפעתו המשככת כאבים קשורה להפעלת קולטני _α2- אדרנרגיה פרה -סינפטיים בעמוד השדרה, אשר מגבילים את הפרשת חומצות אמינו מעוררות מהטרמינלים המרכזיים של הנוסיצפטורים. תכונה חיובית ללא ספק של טיזנידין היא נוכחותה של השפעה מרגיעה, החשובה לנרמול השינה בחולים עם כאבים חריפים וכרוניים. בנוסף, לתרופה יש השפעה גסטרופרוטקטיבית עקב עיכוב הפרשת הקיבה. לאחרונה, נרשמה ברוסיה צורה של טיזנידין עם שחרור איטי (מוגבר) - Sirdalud MR (Sirdalud MP). הקפסולה מכילה 6 מ"ג של טיזנידין, אשר משתחרר באיטיות במשך 24 שעות. הפרמקוקינטיקה של התרופה נוחה יותר מזו של סירדלוד רגיל, מכיוון שהיא מאפשרת שמירה על ריכוז אופטימלי של התרופה בדם למשך זמן רב יותר, ללא ריכוזי שיא גבוהים הגורמים לנמנום.

לכן, לצורך דיכוי בו זמנית של רגישות היקפית ומרכזית, מומלץ לרשום בו זמנית תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) וטיזנידין, אשר מנטרלות בו זמנית את מערכת העיכול ובעלות השפעה הרגעה ומרגיעה של שרירים.

הפעלת נוגדת הפרכוסים אפשרית גם על ידי הגברת ההולכה של GABA-ארגית על ידי בנזודיאזפינים. נוכחותם של שני סוגים של קולטני בנזודיאזפינים נקבעה: קולטני סוג 1 שולטים במוח הקטן, גלובוס פלידוס וקליפת המוח, וקולטני סוג 2 - בגרעין הזנב ובפוטמן. קולטני סוג 1 משתתפים ביישום פעילות חרדתית, וקולטני סוג 2 מתווך את ההשפעה נוגדת הפרכוסים של בנזודיאזפינים. קולטני בנזודיאזפינים ממוקמים על הממברנות הפוסט-סינפטיות של מערכות GABA-ארגיות של מערכת העצבים המרכזית. הפעלת קולטן GABA על ידי הנוירוטרנסמיטר המשוחרר מובילה לפתיחת תעלה זו, עלייה בחדירות הממברנה לכלור, וכתוצאה מכך, להיפרפולריזציה של הממברנה הפוסט-סינפטית, מה שמוביל לעלייה בעמידות התא לאותות מעוררים. בנזודיאזפינים מאריכים את תוחלת החיים של תעלות יונים פתוחות בתגובה ל-GABA מבלי להשפיע על מספר התעלות או על תנועת יוני כלוריד.

לאחרונה, תשומת לב רבה הוקדשה למחסור במגנזיום במקורן של הפרעות נוירולוגיות. יון מגנזיום הוא חוסם פיזיולוגי של תעלות סידן הקשורות לקולטני NMDA. מחסור במגנזיום מתבטא ברגישות של קולטנים, כולל נוסיצפטורים, שיכולה להתבטא בנימול (פלסטזיה), רגישות של נוירונים במערכת העצבים המרכזית (תסמונת רגליים חסרות מנוחה, התכווצות שרירים מוגברת, התכווצויות, אפס של מערכת השלד והשרירים). מתקן יעיל למחסור במגנזיום הוא תרופות המכילות מלחי מגנזיום אורגניים, למשל, מגנזיום לקטט (מגנליס B6). למלחי מגנזיום אורגניים יש זמינות ביולוגית גבוהה וללא תופעות לוואי. ניסיון קליני מצביע על הצורך לתקן מחסור במגנזיום בכאב כרוני.