טיפול בכאבי גב נוסיצפטיביים

הטיפול בתסמונת הכאב נוסיספטיב כולל שלושה היבטים:

• הגבלת זרימת nociceptive במערכת העצבים המרכזית מן המוקד פצע,
• דיכוי סינתזה והפרשת אלגונים,
• הפעלת האנטי-ספקטרום.

הגבלת הדחפים nociceptive

מתוך מוקד הנזק מושגת באמצעות הרדמה מקומית (מקומית), הפופולרי ביותר מהם procaine (novocain), לידוקאין. מנגנון הפעולה שלהם הוא המצור על תעלות הנתרן של הממברנה של הנוירון ותהליכים. ללא הפעלת מערכת הנתרן, אי אפשר לייצר פוטנציאל פעילות, וכתוצאה מכך דחף נוסיצפטיבי.

עבור הפרעה של afficentive nociceptive, שיטות לחסימת הולכה לאורך העצבים ההיקפיים ואת חוט השדרה משמשים. במדריך זה, אנו לא מכוונים להצגה מפורטת של הטכניקות המקבילות, הם מפורטים בספרות המיוחדת על שיטות ההרדמה. אנו מדווחים בקצרה על שיטות המצור המשמשות:

• הרדמה משטחית
• ההרדמה חדירת
• הרדמה אזורית (המצור על עצבים היקפיים)
• סגר מרכזי

הרדמה משטח רודף את המטרה של חסימת עירור של nociceptors, כאשר הגורם שגרם לכאב הוא מקומי באופן שטחי בעור. באופן כללי טיפול או נוירולוגיות בפועל, ניתן להשתמש חדירה על ידי סוג של "קליפת לימון" 0.5-0.25% פתרון של נובוקאין. ניתן להשתמש בהרדמה מקומית בצורה של משחות וג'ל.

ההרדמה חדירה משמש להזריק הרדמה לשכבות העמוקות של העור ושלדי השרירים (למשל, אזורי גריגר מיוגני). השימוש בפרוקין הוא המועדף ביותר.

הרדמה אזורית (סגר עצבי היקפי) צריכה להתבצע על ידי מומחים עם הכשרה מיוחדת. סיבוכים חמורים של עצב היקפי כוללים דום נשימה, דיכאון והתקפי דם. לאבחון מוקדם וטיפול מוצלח של סיבוכים חמורים יש צורך לדבוק באותם סטנדרטי הניטור הבסיסיים כי הם אמצו עבור הרדמה כללית. נכון לעכשיו ששימשו את המצור של מקלעת הזרוע (supraclavicular ו subclavian yustupom). מצור עצב צלע, עצב עורית-שרירים, רדיאלי, עצב תווך ואת הגמדים, עצבים של הגפיים העליונים של האצבע, הרדמה אזורית תוך ורידים של גפה העליונה אבל בירו, המצור של, אטם הירך, selalishnogo עצב. מצור של עצבי הפוסה popliteal, הרדמה אזורית ברגל, הרדמה אזורית תוך ורידים של הגפה התחתונה של בירו, המצור של עצבים צלעי, מקלעת צוואר רחם, מצור parevertebralnaya חזה, מצור של עצב ilioinguinal, iliohypogastric, genitofemoral, הרדמה חדירה של הפין.

ההרדמה בעמוד השדרה, האפידורל והזן הזעיר מציעה את ההרדמה המקומית בסביבה הקרובה של חוט השדרה, כך שהם מאוחדים תחת המונח "סגר מרכזי".

הרדמה בעמוד השדרה היא הזרקה של פתרון הרדמה מקומי לתוך החלל subarachnoid של חוט השדרה. הוא משמש לפעולות על הגפיים התחתונות, מפרק הירך, הנקבים, רצפת הבטן התחתונה ועמוד השדרה המותני. הרדמה בעמוד השדרה יכולה להתבצע רק בחדר הניתוח, מאובזר עם ציוד ניטור, הרדמה כללית החייאה.

לעומת זאת, הרדמת שדרה, וכתוצאה מכך מצור מוחלט על גרסות שיכוך כאבים אפשריות ידי מצור מנוע חלש הרדמה עמוקה עם מצור מנוע שלם, אשר תלוי בבחירה של ריכוז מנת ההרדמה. Epidural הרדמה משמש התערבויות כירורגיות שונות, בשלב הראשון של העבודה, לטיפול בכאב לאחר הניתוח. הרדמה אפידורלית יכולה להתבצע רק כאשר ציוד אספקה מלא תרופות הנדרשות לטיפול סיבוכים - תת לחץ דם מתון לפני מדום לב.

הרדמה Caudal כרוך בהקדמה של הרדמה דרך שקע הקודש - פגם עצם הממוקם באופן בינוני בחלק התחתון של העצה, אשר מכוסה על ידי רצועה צפופה sacrococcygeal. ב 5-10% של אנשים, החריץ סדראל נעדר, ולכן, הרדמה הזנב הוא בלתי אפשרי. כמו החלל האפידורלי של עמוד השדרה המותני, תעלת הסקרל מלאה במקלעת ורידית וברקמת חיבור רופפת.

דיכוי סינתזה והפרשת אלוגנים

מנגנון אחד רגישות הפריפריה hyperalgesia העיקרית היא סינתזה הפרשת לתוך נזק האח algogenov. כאשר נזק לרקמות פוספוליפאז A2 למטבוליזם פוספוליפידים קרום התא כדי החומצה הארכידונית, אשר בתורו הוא מתחמצן על ידי cyclooxygenase אנזים (COX) כדי endoperoxides מחזורית, אנגיוטנס איזומראז פרוסטגלנדין, thromboxane ו prostatsiklinsintetazoy בהתאמה פרוסטגלנדינים, A2 thromboxane ו prostacyclin. פרוסטגלנדינים (PG) יכולים הן במישרין לעורר קולטן אזעקה היקפית (PGE2, PGI2) ו לרגש אותם (PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2). כתוצאה הגברה של זרימת מביא nociceptive למוח ומבנים חוט השדרה מתרחשת עלייה NMDA-shvisimoe בריכוז הסידן התוך-תאי, הפעלת nyzyvayushee פוספוליפאז A2 אשר מגרה את הייצור של חומצה חופשית הארכידונית וסינתזה פרוסטגלנדין בנוירונים, אשר בתורו מגביר את רגישות של חוט השדרה הנוירונים schitseptivnyh. לדכא הכנות COX הלובש 01 לקבוצה של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs).

למרות המגוון הרחב של NSAIDs, כל התרופות "הסטנדרטיות" של המעמד הזה של סמים בעלי תכונות חיוביות ושליליות משותפות. הוא מחובר עם המנגנון המולקולרי האוניברסלי של הפעילות פרמקולוגית שלהם, כלומר העיכוב של COX. ישנם שני isoforms של COX, "מבני" אנזים COX-1, אשר מסדיר מוצרי גזי חממה, מתן פעילות פיזיולוגית של תאי isoenzyme מושרה COX-2, לקחת חלק סינתזת PG ב דלקת. ממחקר עולה כי ההשפעות משככות כאבים של NSAIDS נקבעות על ידי עיכוב של COX-2, ותופעות לוואי (פסד של מערכת העיכול, תפקוד כלייתי צימות טסיות דם) - עיכוב של COX-1. ישנם נתונים על מנגנונים של פעילות משככי כאבים של NSAIDs. הם כוללים: אופיואידים אפקט antinociceptive מרכזיים, מצור NMDA-קולטן (חומצת kinureninovoy סינתזה מוגברת), משתנה יחידות משנת קונפורמציה G-חלבון, דיכוי של אותות כאב הביא (neurokinins, גלוטמט), גידול הזמין של סרוטונין, פעילות נוגדת פרכוסים.

נכון לעכשיו בשימוש קליני n מעכבי COX סלקטיביים שחוסמים שניהם isoforms של האנזים, ו "סלקטיבית" COX-2 inhibitors. על פי המלצות של ה- FDA, NSAID מעכבי COX-2 הם coxibs (2005.); COX-2 nsselektivnymi NSAIDs נמצאים Diclofenac, Diflunisal, Etodolac, Fenoprofen, Flurbiprofen, איבופרופן, Indomethacin, Ketoprofen, Ketorolac, Mefenamic חומצה, Meloxicam, Nabumetone, נפרוקסן, Oxaprozin, לורנוקסיקם, פירוקסיקאם, Salsalate, Sulindac, Tolmetin.

על פי המלצות על שימוש בסמים לא סטרואידיות נוגדות דלקת (2009). מעכבי COX-2 סלקטיביים כוללים coxibs וכמה NSAIDs אחרים (meloxicam, nimesulide, Nabumetone, etololak).

Diclofenac נתרן נשאר "תקן הזהב" בקרב NSAIDs המסורתית, לאחר כל צורות המינון הנדרש - הזרקת, tableted ונרות. על פי "סיכון-תועלת" יחס, דיקלופנק תופסת עמדה ביניים בין coxibs ו NSAIDs מסורתיים אחרים.

למרות הבדלים בסלקטיביות של התרופות, ה- FDA פיתח הנחיות כלליות לשימוש במעכבי COX:

• הגידול בסיבוכים קרדיווסקולריים מוכר ככל האפשר עם השימוש של כל הכיתה של NSAIDs (למעט מינונים נמוכים של אספירין)
• מומלץ להוסיף אזהרות נוספות על האפשרות לפתח סיבוכים קרדיווסקולאריים והמעיים בהוראות של כל NSAIDs. הן סלקטיבית והן מסורתית, כולל צורות שאינן מרשם
• כאשר כל NSAIDs הם prescribed, מומלץ להשתמש מינון יעיל מינימלי כמו פרק זמן קצר
• כל היצרנים של NSAIDs מסורתיים צריכים לספק סקירה וניסוי תוצאות קליניות לניתוח והערכה הבאים של סיכונים קרדיווסקולריים בעת נטילת NSAIDs
• החלטות אלה חלות על OTC ללא צורות של NSAIDs

בשנת 2002, DLSimmons et al. דיווח על הגילוי של COX איזופורם שלישי - COX-3, אשר באה לידי ביטוי בעיקר בנוירונים אינו מעורב ישירות דלקת רקמות ממלאת תפקיד בויסות בראשית כאב וחום וספציפיים מעכב של אנזים COX-3 הוא פרצטמול.

Acetaminophen יש אפקט משכך כאבים ללא מרכיב מקומי אנטי דלקתי משמעותי, הוא בין משככי כאבים שאינם אופיואידים המומלץ על ידי ארגון הבריאות העולמי לטיפול בכאב כרוני, כולל סרטן. כמו משכך כאבים, זה קצת נחות NSAIDs ו mstamisole, אבל ניתן להשתמש בשילוב עם אחד מהם עם rc הטוב ביותר.

יש דיפירון טוב אפקט משכך כאבים להשוות את ההשפעה של NSAIDs, אך שונה השפעה אנטי דלקתית האחרון מבוטא בחולשה. במדינות זרות רבות, אסור דיפירון לשימוש קליני עקב תגובות המטולוגיות קטלניות אפשריות במהלך טיפול ארוך טווח (אגרנולוציטוזיס). עם זאת, סיבוכים חמורים כוללים קטלני, אפשרי בעת שימוש ב- NSAIDs (דימום מושרה NSAIDs, אי ספיקת כליות, הלם inafilaktichesky) אקמול (אי ספיקת כבד, אנפילקסיס). דחיית דיפירון יישום קליני (שלב annom צריך להיחשב מוקדמת, כפי שהוא מרחיב טיפול לא-אופיואידים של כאב אקוטי וכרוני, במיוחד עם התוויות נגד יעד NSAID אקמול. תופעות לוואי דיפירון יכול להתבטא התגובות shlergicheskimi של חומרה שונה, myelosuppression (אגרנולוציטוזיס) פגיעת כלייתית (במיוחד בחולים מיובשים). זה לא צריך להיות מנוהל במקביל דיפירון ו- NSAIDs בגלל סיכון nefrotok בשילוב פעולת nical מציגה.

נכון לעכשיו, הסיווג של משככי כאבים לא נרקוטי ביחס COX isoforms הוא כדלקמן

קבוצות סמים	דוגמה:
איסקיטרים לא סלקטיביים של COX	NSAIDs, חומצה אצטילסליצילית במינונים גבוהים
מעכבים סלקטיביים של COX-2	Cobox, meloxicam, nimesulide, nabumetone, etodolac
מעכבים סלקטיביים של NOOG-3	Acetaminophen, metamizole
מעכבים סלקטיביים של COX-1	מינון נמוך של חומצה אצטילסליצילית (חוסם COX-1 צבירה תלויה טרומבוציטס, אך אין פעילות אנטי דלקתית ונטולת כאבים)

הפעלת נוגדנים

אופסט איזון בין הפעילות של מערכות nociceptive ו antinociceptive לטובת פארמה מאי האחרון השייכים למעמדות שונים, או על ידי עיכוב הפרשת חומצות אמינו מעוררות (גלוטמט. Aspartate) או מעכבות הפרשת ההפעלה (GABA).

בשימוש נרחב לטיפול בכאב somatogenetic מצא אגוניסטים ₂ -adrenoceptor. אחת התרופות היעילות ביותר והבטוחות ביותר בסדרה זו היא tizanidine. האפקט משכך הכאבים שלה קשור הפעלה של שדרת presynaptic ו ₂ -adrenoceptor, אשר מגבילה את הפרשת חומצות אמינו מעוררות מן קולטן אזעקת הטרמינל המרכזי. אין ספק tizanidine תכונה חיובית היא הנוכחות של הרגעה, וזה חשוב עבור הנורמליזציה של שינה בחולים עם כאב אקוטי וכרוני. יתר על כן, התרופה יש השפעה על מערכת העיכול עקב עיכוב של הפרשת הקיבה. לאחרונה, רוסיה רשומה בטופס tizanidine איטי (שחרור שונה -. Sirdalud MR (Sirdalud MP) הקפסולה מכילה 6 מ"ג tizanidine כי משתחרר לאט מעל 24 שעות פרמקוקינטיקה נוחות יותר מזו של sirdalud הקונבנציונלי, שכן הוא מאפשר לשמור על ריכוז אופטימלי. סמים בדם במשך זמן רב יותר, ללא ריכוז שיא גבוה, גרימת נמנום.

לכן, דיכוי סימולטני של רגישות היקפית ומרכזית, ניהול סימולטני של NSAIDs ו- Tizanidine, המנטרל את הגסטרוטוקסיות בו זמנית, יש השפעה של הרגעה ומיורלקס.

הפעלת נוגדנים אפשרי גם על ידי העברת GABA-ergic העברה עם בנזודיאזפינים. הנוכחות של שני סוגים של קולטנים בנזודיאזפינים, סוג קולטן 1 השורר המוחון, pallidus גלובוס בקליפת המוח, כמו קולטנים מסוג 2 - בגרעין caudate ו putamen. ביישום של פעילות חרדה, סוג 1 קולטנים מעורבים, וסוג 2 מתווך את ההשפעה נוגדת הפרכוסים של בנזודיאזפינים. קולטני Benzodiazepine ממוקמים על קרום postsynaptic של מערכות GABAergic CNS. הפעלת הקולטן גאבא, זרזה נוירוטרנסמיטר, מוביל לפתיחת הערוץ, גדל חדירות הממברנה עבור כלור ולכן כדי hyperpolarization של הממברנה הפוסט-סינפטי, מה שמוביל התנגדות תא גדלה ל תשומות מעוררות. Benzodiazepines להאריך את האפשרות של קיומם של ערוצי יון פתוח בתגובה ההשפעה של GABA. מבלי להשפיע על מספר הערוצים ועל התנועה של יוני כלוריד.

לאחרונה, תשומת לב רבה כבר שילם את חוסר מגנזיום ב בראשית של הפרעות נוירולוגיות. יון המגנזיום הוא חוסם פיזיולוגי של ערוצי הסידן הקשורים לרצפטורים של NMDA. חסר במגנזיום מבטאת רגישות הקולטן קולטן אזעקה כולל שעשויים להתבטא ונימול, רגישות של נוירונים במערכת העצבים המרכזית (תסמונת "רגליים חסרות מנוח", התכווצויות שרירים התכווצות מוגברת, השרירים והשלד אפס). מתקן יעיל של מחסור במגנזיום הוא ההכנות המכילות מלחי מגנזיום אורגניים, למשל, מגנזיום לקט (מגנלים B6). למלחי מגנזיום אורגניים יש זמינות ביולוגית גבוהה בהעדר תופעות לוואי. הניסיון הקליני מצביע על הצורך לתקן מחסור במגנזיום בכאב כרוני.