טיפול בהלם ספטי

טיפול אינטנסיבי בהלם ספטי מתבצע במשותף על ידי רופא החייאה וגינקולוג מיילד, במידת הצורך, במעורבות של נפרולוג, אורולוג והמטולוג-קואגולולוג.

ביצוע אמצעים טיפוליים דורש מעקב מתמיד (רצוי ניטור). יש צורך לבצע ניטור חובה של טמפרטורת הגוף, מצב העור, קצב הנשימה והדופק, מדדי CVP והמטוקריט, א.ק.ג., דיאורזה שעתית, הרכב חומצה-בסיס ואלקטרוליטים בפלזמה, פרוטאוגרמה, תכולת פסולת חנקנית ובילירובין בדם, קרישה. רצוי לקבוע את רמת תפוקת הלב (BCC) ואת ערך תפוקת הלב: הטיפול מתבצע באופן מקיף. הוא נועד להילחם בהלם ובזיהום, למנוע ולטיפול בסיבוכים של הלם ספטי: אי ספיקת כליות ונשימה חריפה ודימום עקב הפרעות במערכת קרישת הדם.

ניהול הלם צריך להתמקד בשיקום זרימת הדם ברקמות, תיקון הפרעות מטבוליות ושמירה על חילוף גזים נאות.

שתי המשימות הראשונות נפתרות על ידי ביצוע טיפול עירוי, אותו יש להתחיל במהירות האפשרית ולבצע לאורך זמן. למטרות אלה, מוחדר קטטר קבוע לווריד גדול (בדרך כלל תת-בריחי).

מכיוון שהיפווולמיה מתרחשת בשלב מוקדם למדי של הלם ספטי, שהוא תוצאה של הפער בין קיבולת מצע כלי הדם לנפח ה-BCC, המאבק בהלם מורכב בעיקר מחידוש מלאי ה-BCC.

נגזרות דקסטרן (400-800 מ"ל של ריאופוליגלוצין ו/או פוליגלוצין) ופוליווינילפירולידון (400 מ"ל של המודז) עדיפות כאמצעי עירוי בשלבים הראשונים של הטיפול. תרופות אלו משקמות ומשפרות את התכונות הריאולוגיות של הדם ובכך מסייעות בהפחתת הצמיגות, ביטול קיפאון וצבירה של יסודות נוצרים, ושיפור המיקרו-סירקולציה. בנוסף, תחליפי דם אלו מגדילים משמעותית את כמות ה-BCC על ידי משיכת נוזלים אינטרסטיציאליים. יתרון חשוב של אמצעי עירוי אלו הוא יכולתם לספוג רעלים ולהסיר אותם מהגוף.

תמיסות ג'לטין, ובמיוחד ג'לטינול שעבר דקלציזציה, שניתן לתת עד 1000 מ"ל, מוצאות את מקומן בטיפול עירוי בהלם ספטי. תרופה זו נסבלת היטב על ידי חולים, ניתן לערבב אותה עם דם תורם בכל פרופורציה מבלי לגרום לצבירת כדוריות הדם האדומות, והיא מופרשת במהירות על ידי הכליות, מה שמקל על ניקוי רעלים.

בעת ביצוע טיפול עירוי בחולי הלם, יש להקפיד על מינונים ממוצעים של תחליפי פלזמה, מכיוון שבמקרה של מנת יתר, עלולות להופיע תופעות לוואי לא רצויות של חומרים אלה. דקסטרנים בעלי מולקולות גדולות מסוגלים לחסום את המערכת הרטיקולואנדותלית, דקסטרנים בעלי מולקולות נמוכות - ולגרום לנפרוזה אוסמוטית. ג'לטינול יכול לקדם את שחרור היסטמין ולהיות בעל השפעה מצטברת על תאי הדם.

כדי להגביר את הלחץ הקולואידי-אוסמוטי לצורך הובלת נוזלים מהחלל הבין-ממדי לזרם הדם, משתמשים בתכשירי חלבון: 400 מ"ל של תמיסת אלבומין 5-10%, 500 מ"ל של חלבון. תכשירים אלה מבטלים היפופרוטאינמיה, אשר תמיד קיימת בהלם ספטי, וגם בעלי אפקט ניקוי רעלים בולט. עירוי של פלזמה יבשה ומקורית שימושי, אשר שומר היטב על לחץ אוסמוטי ובכך מקדם את שיקום ה-BCC.

עירויי דם אינם האמצעי העיקרי לחיסול היפוולמיה בהלם ספטי. עירוי דם, או ליתר דיוק, מסת תאי דם אדומים, נחוץ אם מדד ההמטוקריט נמוך מ-30. בדרך כלל, כמות קטנה של דם או מסת תאי דם אדומים ניתנת לא יאוחר מהיום השלישי לאחסון (300-500 מ"ל). עירויי דם מתבצעים במקביל לעירוי של תחליפי פלזמה פעילים ריאולוגית או תמיסות קריסטלואידיות במצב המודילוציה. האפקט הטוב ביותר מושג על ידי שימוש בדם הפריני "חם". אם הלם ספטי משולב עם דימום, עירויי הדם צריכים להתאים למידת אובדן הדם.

טיפול עירוי כולל תמיסת גלוקוז של 10% או 20% בכמות של 300-500 מ"ל עם מינונים מתאימים של אינסולין. היתרון של תמיסות גלוקוז מרוכזות הוא שהן, תוך כדי מילוי הוצאות האנרגיה של הגוף, בו זמנית בעלות תכונה משתנת אוסמוטית, החשובה בטיפול בחולים עם הלם ספטי.

קצב וכמות הנוזל המוזרם תלויים בתגובת המטופל לטיפול. יש להעריך דופק, לחץ עורקי, לחץ ורידי מרכזי ודיאורזה דקה לאחר עירוי של כל 500 מ"ל של נוזל. כמות הנוזלים הכוללת במהלך היום הראשון היא בדרך כלל 3000-4500 מ"ל, אך יכולה להגיע ל-6000 מ"ל. יש להשוות את נפח נוזל העירוי עם דיאורזה, אובדן נוזלים דרך העור והריאות (700 מ"ל - 400 מ"ל לכל דרגת עלייה בטמפרטורת הגוף), הקאות וכו'.

הקריטריונים הקליניים העיקריים המצביעים על סילוק היפוולמיה ושיקום נפח הדם במחזור הדם הם נורמליזציה של צבע העור, ערכי CVP אופטימליים (5.0-100 מ"מ H2O), דיאורזה מספקת (מעל 30 מ"ל/שעה ללא שימוש במשתנים, 60-100 מ"ל/שעה - עם דיאורזה מאולצת). במידת האפשר, רצוי לקבוע את נפח הדם במחזור הדם ואת ערך תפוקת הלב. לחץ דם בהלם ספטי יכול להישאר בערכים נמוכים יחסית במשך זמן רב - 90 מ"מ כספית. אין צורך לכפות את העלייה שלו בכל האמצעים אם ישנם סימנים לשיפור במיקרו-סירקולציה (צבע עור, דיאורזה שעתית מספקת).

על רקע מילוי מחדש של BCC ושיפור התכונות הריאולוגיות של הדם, יש צורך להשתמש בחומרים לבביים ווזואקטיביים כדי לתקן את ההמודינמיקה ולשקם את זרימת הדם ברקמות. גליקוזידים לבביים ניתנים דרך הווריד יחד עם 20 מ"ל של תמיסת גלוקוז 40% במינונים הרגילים: 0.5-1 מ"ל של תמיסת סטרופנטין 0.05%, או 0.5-1 מ"ל של תמיסת קורגליקון 0.06%, או 1-2 מ"ל של תמיסת צליניד 0.02% (איזולניד), 1-2 מ"ל של תמיסת דיגוקסין 0.025%. לאחר סילוק היפוולמיה, מומלץ להשתמש בתמיסת קורנטיל 0.5%, אשר, עקב ירידה אפשרית בלחץ הדם העורקי הסיסטמי, יש לתת לאט בכמות של 2-4 מ"ל. קורנטיל מרחיב את כלי הדם הכליליים, מגביר את הסבילות של שריר הלב להיפוקסיה, ובנוסף, מעכב צבירת טסיות דם.

מינונים קטנים של דופמין (דופמין) משמשים בהצלחה. תרופה זו מגבירה את לחץ הדם, מגבירה את התכווצויות הלב ומגבירה את תפוקת הלב. בנוסף, מינונים קטנים של דופמין (1-5 מק"ג/(ק"ג • דקות) מפחיתים את עמידות כלי הדם הכלייתית, מגבירים את זרימת הדם הכלייתית ואת הסינון הגלומרולרי, מה שמגביר את יעילות התרופה בהלם ספטי. 5 מ"ל של תמיסת דופמין 0.5% מדוללים ב-125 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית או תמיסת גלוקוז 5% ומוזרקים לווריד באיטיות רבה בקצב של 2-10 טיפות לדקה.

לאחר מילוי נפח ה-BCC, עם קריסה וזומוטורית מתמשכת, ניתן להשתמש בטפטוף איטי של אנגיוטנסינאמיד (בזהירות). בדרך כלל, מתחילים את עירוי התרופה בקצב של 3-5 מק"ג/דקה, ומגדילים את המינון ל-10-20 מק"ג/דקה במידת הצורך. כאשר מושגת ההשפעה הרצויה (עלייה בלחץ הדם ל-90-100 מ"מ כספית), ניתן להפחית את המינון הניתן. להכנת ריכוז של 1 מק"ג/מ"ל, מומסים בקבוקון אחד (1 מ"ג) של התרופה ב-1000 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית או תמיסת גלוקוז 5%, ובריכוז של 2 מק"ג/מ"ל - ב-500 מ"ל של ממס.

בטיפול בהלם ספטי, מרחיבי כלי דם כגון אופילין, פפאברין, נו-שפא או קומפלמין נמצאים בשימוש נרחב להרחבת כלי דם היקפיים. תרופות אלו נקבעות לאחר מילוי מחדש של BCC עם ניטור חובה של ערכי לחץ דם. מינון התרופות הוא הרגיל: 5-10 מ"ל של תמיסת 2.4% של אופילין, 2 מ"ל של תמיסת 2% של פפאברין. 2-4 מ"ל של תמיסת 2% של נו-שפא. קומפלמין מרחיב באופן פעיל מאוד עורקיקים וורידים. במקביל, יחד עם ירידה בהתנגדות ההיקפית, תפוקת הלב עולה. תמיסה של 15% של התרופה בכמות של 2 מ"ל ניתנת לווריד באיטיות רבה.

חוסמי בטא כגון אנפרילין או אוקסיפרנולון משפרים את זרימת הדם בריאות, באיברי הבטן, מייעלים את זרימת הדם הכלילית ומקלים על סגירת שאנטים עורקיים-ורידיים. תכונות אלו של התרופות נוסו לשימוש בטיפול בחולים עם הלם ספטי. עם זאת, ההשפעות האינוטרופיות והכרונוטרופיות השליליות על הלב מגבילות את היקף יישומן.

סוגיית השימוש בקורטיקוסטרואידים לטיפול בהלם ספטי ממשיך להיות נתונה לוויכוח. נתוני הספרות והניסיון הקליני שלנו תומכים בתרופות אלו. קורטיקוסטרואידים לא רק משפרים את ההמודינמיקה, אלא גם משפיעים לטובה על קשרים פתוגניים רבים של הלם ספטי. גלוקוקורטיקואידים, המגבירים את תפוקת הלב, מייעלים את פעילות הלב; בעלי תכונה מרחיבה בינונית של כלי דם, משפרים את המיקרו-סירקולציה; מפחיתים את זרימת התרומבופלסטין ברקמות ומונעים את העלייה בצבירת טסיות הדם, מפחיתים את חומרת תסמונת DIC. בנוסף, תרופות אלו מחלישות את השפעת האנדוטוקסין, מגרות את פעילותם של אנזימים המעורבים בתהליכי חמצון, מגבירות את הסבילות התאית למחסור בחמצן, מקדמות ייצוב ממברנות, מונעות התפתחות של הלם ריאתי, ובעלות תכונות אנטי-היסטמיניות.

ההשפעה האנטי-הלם של קורטיקוסטרואידים מתבטאת כאשר ניתנים מינונים בינוניים וגבוהים של תרופות. 250-500 מ"ג של הידרוקורטיזון ניתנים בבת אחת; או 60-120 מ"ג של פרדניזולון, או 8-16 מ"ג של דקסמתזון. לאחר 2-4 שעות, מתן התרופה חוזר על עצמו.

הקריטריונים ליעילות הכללת קורטיקוסטרואידים במכלול של אמצעים טיפוליים הם מצבו הכללי של המטופל, צבע וטמפרטורת העור, לחץ דם ודיאורזה שעתית.

1000-3000 מ"ג של הידרוקורטיזון או כמויות מקבילות של פרדניזולון ודקסמתזון ניתנות מדי יום. מינונים כאלה משמשים למשך 1-2 ימים, ולכן אין צורך לחשוש מהשפעה שלילית של קורטיקוסטרואידים אקסוגניים על הפעילות התפקודית של בלוטות יותרת הכליה ועל תכונות החיסון של הגוף. חוסר ההשפעה במינונים משמעותיים של גלוקוקורטיקואידים (1000 מ"ג של הידרוקורטיזון או כמויות מקבילות של פרדניזולון או דקסמתזון) מצביע על שינויים בלתי הפיכים מתקדמים באיברים חיוניים ומהווה סימן פרוגנוסטי גרוע. במקרים כאלה, אין צורך להמשיך בטיפול בסטרואידים.

בהתחשב בשינויים במערכת ההיסטמין-היסטמינאז בהלם ספטי, יש צורך לתת אנטי-היסטמינים: 1-2 מ"ל של תמיסת דיפנהידרמין 1%, 1-2 מ"ל של תמיסת פיפולפן 2.5%, 1-2 מ"ל של תמיסת סופראסטין 2% או 2 מ"ל של טבגיל.

יחד עם נורמליזציה של ההמודינמיקה, טיפול עירוי להלם ספטי צריך לשאוף לתקן הומאוסטזיס חומצה-בסיס ואלקטרוליטים.

בהלם ספטי, חמצת מטבולית מתפתחת די מהר, אשר בהתחלה ניתן לפצות עליה על ידי אלקלוזיס נשימתית. כדי לתקן חמצת, יש צורך לכלול בטיפול העירוי 500 מ"ל של לקטסול, 500 מ"ל של לקטט רינגר או 150-200 מ"ל של תמיסת סודיום ביקרבונט 4-5%. כמות התמיסה המדויקת נקבעת בהתאם לגירעון הבסיסי (-BE).

כדי לשפר תהליכי חמצון-חיזור, מומלץ להשתמש בתמיסת גלוקוז עם כמות מספקת של אינסולין וויטמינים: 1-2 מ"ל של תמיסת ויטמין B2 6%, 1-2 מ"ל של תמיסת ויטמין B6 5%, 400-500 מק"ג של ויטמין B12, 100-200 מ"ג של קוקקרבוקסילאז, 5-10 מ"ל של תמיסת חומצה אסקורבית 5%. יש לזכור כי לא ניתן לערבב ויטמיני B באותו מזרק. כדי לשפר את תפקודי הכבד, בנוסף לוויטמינים ולקואנזימים, מומלץ להשתמש בכולין כלוריד בכמות של 200 מ"ל כתמיסה 1%, 10-20 מ"ל של אסנשיאל, 2 מ"ל של סירפאר או חומרים הפטוטרופיים אחרים.

הלם ספטי מוביל במהירות לחוסר איזון אלקטרוליטים. כבר בשלבים המוקדמים של התפתחותו יש ירידה בתכולת יוני K, Na, Ca, Mg בפלזמה. ביום הראשון לטיפול, יש צורך לתקן את המחסור ביונים אלה באמצעות עירוי תוך ורידי. לשם כך, ניתן להשתמש בפננגין בכמות של 10-20 מ"ל או בתמיסת אשלגן כלורי 4% בכמות של 10-20 מ"ל, או בתמיסת אשלגן כלורי 4% בכמות של 50 מ"ל עם 400-500 מ"ל של תמיסת גלוקוז איזוטונית, אל תשכחו להכניס 10 מ"ל של תמיסת סידן כלורי 10% או 100 מ"ל של תמיסת 1% של אותה תרופה. דווח על שימוש מוצלח בתמיסה פוליונית אנרגטית בעלת ההרכב הבא: 3 גרם של אשלגן כלורי, 0.8 גרם של סידן כלורי ו-0.4 גרם של מגנזיום כלורי מוסיפים לליטר אחד של תמיסת גלוקוז 25%. יש לתת מינונים מתאימים של אינסולין. יש לאשר את הצורך במתן נוסף של תמיסות אלקטרוליטים על ידי נתוני מעבדה, ויש לנקוט משנה זהירות בנוכחות סימנים של אי ספיקת כליות חריפה.

במקביל לשיקום הפרעות המודינמיות ותיקון הפרעות מטבוליות, יש חשיבות רבה להבטיח חמצון נאות. יש להתחיל במתן חמצן מהדקות הראשונות של הטיפול, תוך שימוש בכל השיטות הזמינות לכך, כולל אוורור ריאות מלאכותי (ALV). אינדיקציה מוחלטת ל-ALV היא ירידה ב-P02 _מתחת ל-8-9.3 kPa (60-70 מ"מ כספית) במהלך שאיפת 100% חמצן דרך מסכה.

יחד עם אמצעים נגד הלם, חלק בלתי נפרד מטיפול נמרץ בהלם ספטי הוא המאבק בזיהום.

אם ידוע הגורם לספסיס, מתבצע טיפול ממוקד, כגון טיפול אנטי-פסאודומונלי (אנטי-פסאודומונל). עם זאת, ברוב המכריע של המקרים, עקב היעדר בדיקות בקטריולוגיות מספקות, מתבצע טיפול אמפירי בספסיס, אשר, עקב מתן תרופות בעלות ספקטרום פעולה רחב ככל האפשר, מצליח לעתים קרובות. לפיכך, טיפול אמפירי ראשוני אנטי-מיקרוביאלי בחולים עם ספסיס היה יעיל ב-91% מהמקרים והוארך לאחר שתוצאות בדיקות הדם הבקטריולוגיות נובעות מהידיעה.

הטיפול מתבצע במינונים מקסימליים בודדים ויומיים, משכו 6-8 ימים. הטיפול נמשך עד שטמפרטורת הגוף מתאוששת למשך 3-4 ימים לפחות. במקרים מסוימים, יש צורך להחליף את האנטיביוטיקה ולהמשיך את מהלך הטיפול.

שוב, ברצוני להדגיש כי טיפול שמרני יעיל רק במקרה של חיטוי כירורגי של המוקד המוגלתי, וההתמדה, ובמיוחד העלייה בסימנים קליניים של שכרות וביטויים אחרים של התהליך הזיהומי על רקע טיפול אנטיבקטריאלי הולם, עשויה להצביע על אופיו הלא-רדיקלי של הניתוח או על הופעת מוקדים פימיים גדולים, המחייבים את זיהוים וחיטוים.

בפרקטיקה הקלינית, התרופות הבאות או שילוביהן משמשות בהצלחה לטיפול בספסיס:

• מונותרפיה עם אנטיביוטיקה בטא-לקטם עם מעכבי בטא-לקטמאז - TIC/CC - טיקרצילין/חומצה קלוולנית (טימנטין) במינון יחיד של 3.1, מינון יומי של 18.6 גרם;
• צפלוספורינים מדור שלישי בשילוב עם ניטרואימידאזולים, לדוגמה, צפוטקסים (קלפורן) + קליון (מטרונידזול) או צפטאזידים (פורטום) + קליון (מטרונידזול); צפוטקסים (קלפורן) במינון יחיד של 2 גרם, מינון יומי של 6 גרם, מינון רציף של 48 גרם;
  • אמינוגליקוזידים, צפלוספורינים (דור שלישי), אמפיצילין + סולבקטם, אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית, פיפרצילין + טאזובקטם, טיקרצילין + חומצה קלוולנית.
  • צפטזידיים (פורטום) במינון יחיד של 2 גרם, מינון יומי של 6 גרם, מינון קבוע של 48 גרם;
  • קליון (מטרונידזול) במינון יחיד של 0.5 גרם, מינון יומי של 1.5 גרם, מינון רגיל של 4.5 גרם;
• שילובים של לינקוזמינים ואמינוגליקוזידים, לדוגמה, לינקומיצין + גנטמיצין (נטרומיצין) או קלינדמיצין + גנטמיצין (נטרומיצין);
  • לינקומיצין במינון יחיד של 0.9 גרם, מינון יומי של 2.7 גרם; קלינדמיצין במינון יחיד של 0.9 גרם, מינון יומי של 2.7 גרם; גנטמיצין במינון יומי של 0.24 גרם; נטרומיצין במינון יומי של 0.4 גרם, מינון קבוע של 2.0 גרם דרך הווריד;
• מונותרפיה עם מרופנמים, לדוגמה: מרונם במינון יחיד של 1 גרם, מינון יומי של 3 גרם; ג'ינאם במינון יחיד של 1 גרם, מינון יומי של 3 גרם.

יחד עם אנטיביוטיקה, במקרים חמורים במיוחד, מומלץ להשתמש בחומרים אנטיספטיים: דיאוקסידין עד 1.2 גרם/יום - 120 מ"ל של תמיסה 1% דרך הווריד או פורגין עד 0.3-0.5 גרם/יום.

טיפול עירוי לאלח דם מכוון לשמירה על נפח הדם במחזור הדם, זרימת דם מספקת לרקמות, תיקון הפרעות הומאוסטזיס ומילוי צורכי האנרגיה.

עקב שכיחותם של תהליכים קטבוליים בחולים עם אלח דם, צורכי האנרגיה של הגוף במהלך הזנה פרנטרלית הם 200-300 גרם גלוקוז/יום עם אינסולין ולפחות 1.5 גרם/ק"ג חלבון.

הם מתחדשים על ידי עירויים של קריסטלואידים (תמיסות גלוקוז עם אינסולין, גלוקסטריל, יונוסטריל), קולואידים (בעיקר תמיסות של עמילן אוקסיאתיל-פלסמסטריל, HAES-סטריל 6 ו-10%), תמיסות של פלזמה קפואה טרייה ואלבומין. נפח העירוי הוא אינדיבידואלי ונקבע על ידי אופי הלחץ הוורידי המרכזי וכמות הדיאורזה. בממוצע, ניתנים 2-2.5 ליטר של חומר עירוי.

טיפול אנטיבקטריאלי להלם ספטי הוא דחוף, אין זמן לזהות את הפלורה ולקבוע את רגישותה לאנטיביוטיקה, ולכן הטיפול מתחיל במתן אנטיביוטיקה רחבת טווח. המינונים בדרך כלל גבוהים משמעותית מהממוצע. מלח נתרן בנזילפניצילין ניתן עד 40,000,000-60,000,000 יחב"ל ליום דרך הווריד ב-2-3 מנות. מלח אשלגן בנזילפניצילין ניתן דרך הווריד רק עם היפוקלמיה שאושרה במעבדה. יש לקחת בחשבון ש-1,000,000 יחב"ל של מלח אשלגן בנזילפניצילין מכילים 65.7 מ"ג אשלגן, כלומר 25,000,000 יחב"ל של האנטיביוטיקה יכולים לספק את הדרישה היומית המינימלית של הגוף לאשלגן.

פניצילין חצי-סינתטי נמצא בשימוש נרחב. מלח נתרן מתיצילין ניתן במינון של 1-2 גרם כל 4 שעות, תוך שרירי או תוך ורידי. לעירוי תוך ורידי בטפטוף, כל גרם של התרופה מדולל ב-100 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית. המינון היומי המרבי הוא 12 גרם. אוקסצילין ומלח נתרן דיקלוקסצילין משמשים במינון של 1 גרם כל 4 שעות, תוך שרירי או תוך ורידי (למתן תוך ורידי בטפטוף, התרופה מדוללת ב-100 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית), המינון היומי המרבי הוא 6 גרם. מלח נתרן אמפיצילין (פנטרקסיל) משמש במינון של 1.5-2 גרם כל 4 שעות, תוך שרירי או תוך ורידי עם 20 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית; המינון היומי המרבי הוא 12 גרם. מלח דיסודיום קרבניצילין (פיופן) ניתן במינון של 2 גרם כל 4 שעות, תוך שרירי או תוך ורידי, ב-40 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית; המינון היומי הוא 12 גרם.

בבחירת תרופה, יש לזכור כי לאמפיצילין ולקרבניצילין יש את ספקטרום הפעולה הרחב ביותר. מתיצילין, דיקלוקסצילין ואוקסצילין מאופיינים בעמידות לפניציליןאז, ולכן יש להם השפעה בולטת על מיקרואורגניזמים המייצרים פניציליןאז. לקרבניצילין יש השפעה חיידקית על פסאודומונס אירוגינוזה, העמידה לאנטיביוטיקה אחרת מסדרת הפניצילין.

תרופות מקבוצת הצפלוספורין נמצאות בשימוש מוצלח. צפלורידין (צפורין), צפאזולין (קפזול), צפלקסין ניתנות במינון של 1 גרם כל 4 שעות או 2 גרם כל 6 שעות תוך שרירית או תוך ורידית; המינון המקסימלי הוא 8 גרם.

לאנטיביוטיקה ממשפחת האמינוגליקוזידים יש ספקטרום רחב של פעילות אנטי-מיקרוביאלית. המינון היומי המרבי הוא: קנמיצין סולפט - 2 גרם (0.5 גרם כל 6 שעות); גנטמיצין סולפט - 240 מ"ג (התרופה ניתנת במינון של 80 מ"ג כל 8 שעות); טוברמיצין סולפט משמש באותם מינונים; אמיצין (קנמיצין סולפט חצי-סינתטי) - 2 גרם (0.5 גרם כל 6 שעות). אמינוגליקוזידים ניתנים בדרך כלל תוך שרירית, אך במקרים של אלח דם חמור, ניתן לזרוק בטפטוף תוך ורידי למשך 2-3 ימים. מנה בודדת של התרופה מדוללת ב-200 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית או תמיסת גלוקוז 5%; קצב הזרקה הוא 60-80 טיפות לדקה.

נתרן סוקצינט לבומיצטין (כלורמפניקול) לא איבד מחשיבותו בטיפול אנטיבקטריאלי בהלם ספטי; ניתן להשתמש בו דרך הווריד או תוך שריר במינון של 1 גרם כל 6-8 שעות; המינון היומי המרבי הוא 4 גרם. בנוסף לתרופות המוכחות שהוזכרו לעיל, ניתן להשתמש בדורות האחרונים של אנטיביוטיקה רחבת טווח.

מינון התרופות נקבע במידה רבה על ידי תפקוד ההפרשה של הכליות. עם דיאורזה תקינה, ובמיוחד גבוהה, משתמשים בכמויות המקסימליות של אנטיביוטיקה.

כדי לשפר את ההשפעה האנטי-מיקרוביאלית ולהרחיב את ספקטרום הפעולה, ניתן לשלב אנטיביוטיקה זו עם זו. בבחירת שילוב של תרופות, יש לקחת בחשבון את אופי האינטראקציה ביניהן (אדישה, תוספתית, סרוטונינית או אנטגוניסטית), את הסיכום הסביר של תופעות הלוואי שלהן ואת האפשרות של מתן תוך ורידי של לפחות אחת מהן. שילובי האנטיביוטיקה הנפוצים ביותר הם: אמפיצילין עם אוקסצילין, פניצילין טבעי וחצי-סינתטי עם אמינוגליקוזידים, צפלוספורינים עם אמינוגליקוזידים, כלורמפניקול עם גנטמיצין או לינקומיצין.

בהתחשב בשכיחות הנרחבת של זיהום אנאירובי, יש לכלול תכשירים של מטרונידזול (100 מ"ל של תמיסה 0.5% 2-3 פעמים ביום) במכלול של חומרים אנטיבקטריאליים.

כידוע, המאבק בזיהום כולל את סילוק מקור הזיהום. בפרקטיקה הכירורגית, סוגיית ההסרה המוקדמת והמלאה של מוקד הזיהום אינה מוטלת בספק. לא כל כך קל לפתור את סוגיית סילוק מקור הזיהום בפרקטיקה גינקולוגית אם מקור זה הוא הרחם. לכן, מחברים רבים בעלי סמכות רבה בתחום ההלם הנגרם מהפלה ספטיית ממליצים במקביל לטיפול אנטי-הלם ואנטיבקטריאלי מסיבי לבצע ריקון אינסטרומנטלי זהיר של הרחם. מחברים אחרים סבורים כי מניפולציות בחלל הרחם משפיעות לרעה על מהלך ההלם הספטי ומחמירות את הפרוגנוזה. הניסיון שלנו מאשר את הסכנה של התערבויות כאלה. כמובן, הדעה שזרימה מתמדת של מיקרואורגניזמים או רעלנים שלהם לזרם הדם של המטופלת מסוכנת הרבה יותר מפריצת הדרך החד-פעמית שלהם במהלך ריקון אינסטרומנטלי של הרחם היא מפתה. עם זאת, הפרקטיקה הקלינית מראה כי בהלם ספטי, במיוחד המתפתח בחדר הכניסה של הפלה מחוץ לבית החולים, הזיהום מוגבל לעיתים רחוקות לביצית העובר. לעתים קרובות הרבה יותר, שרירי שרירים, ורידי רחם מעורבים בתהליך, או שהזיהום חורג מעבר לרחם. במקרים כאלה, הוצאת הביצית באמצעות מכשיר אינה מובילה לאפקט הרצוי.

הניסיון בפרקטיקה הגינקולוגית מראה כי הגישה לסילוק מקור הזיהום בהלם ספטי צריכה להיות אינדיבידואלית לחלוטין. במקרה של הפלה מוקדמת מזוהמת, בהיעדר סימנים לתהליך דלקתי בשריר הרחם ומחוץ לרחם, ריקון חלל הרחם על ידי גרידה עדינה מקובל; גרידה בהחלט מסומנת לדימום שאינו תוצאה של תסמונת DIC. במקרה של הפלה מאוחרת, הביצית הנגועה מוסרת על ידי ביצוע טיפול מגרה לידה עם מתן טפטוף תוך ורידי של אוקסיטוצין או פרוסטגלנדינים; השליה השמורה מוסרת באופן אינסטרומנטלי.

הדרך הרדיקלית ביותר להילחם במקור הזיהום היא כריתת הרחם. יש לנקוט בניתוח זה כאשר טיפול אינטנסיבי בהלם, הנמשך 4-6 שעות, אינו צלח. ההבדל העיקרי בין הלם ספטי לסוגים אחרים של הלם הוא קצב התפתחות השינויים העמוקים והבלתי הפיכים באיברים חיוניים, ולכן גורם הזמן הוא בעל חשיבות מכרעת בטיפול בחולות כאלה. עיכוב בהסרה רדיקלית של מוקד הספטי, הקשור הן להתגברות על המחסום המוסרי של הבלתי נמנעות של כריתת רחם אצל נשים צעירות והן לצורך בהתערבות כירורגית אצל חולות במצב קשה ביותר, עלול לעלות בחיי החולה. ניתוח הבחירה הוא כריתת הרחם עם כריתת החצוצרות, ניקוז הפרמטריום וחלל הבטן. במקרים מסוימים, אצל חולות במצב קשה ביותר, בהיעדר שינויים מקרוסקופיים ברקמת הרחם, מותרת כריתת הרחם על-נרתיקית. כריתת החצוצרות וניקוז חלל הבטן גם הם חובה במקרים אלה.

התפתחות של הלם ספטי על רקע דלקת הצפק מוגבלת או מפושטת בהחלט דורשת התערבות כירורגית, הסרת מקור הזיהום (רחם, נספחים) עם ניקוז רחב של חלל הבטן.

תיקון הפרעות חיסוניות בחולים עם אלח דם

אימונותרפיה לאלח דם היא מורכבת ביותר וניתנת לביצוע ביעילות ובמטרה רק באמצעות מחקרים אימונולוגיים מתאימים, רצוי על ידי אימונולוג, מכיוון שכל חוליה במערכת החיסון או רבים מהקשרים שלה עלולים להיפגע.

במקרה של מחסור בגורמים תאיים (מערכת T), מומלץ לתת תרחיף לויקוציטים (3-4 מנות של 300 מ"ל), אינטרפרון לויקוציטים אנושיים במינון של 10,000-20,000 יחב"ל. במקרה של מחסור בגורמי חסינות הומורליים (מערכת B), יעיל להשתמש בפלזמה היפר-אימונית ספציפית 5-7 מ"ל/ק"ג עד 10 מנות לטיפול. לטיפול בכשל חיסוני משולב, מומלץ להשתמש בתרחיף לויקוציטים, תכשירים של בלוטת התימוס - T-acgavin, תימלין. במקרה של מחסור משולב של תת-אוכלוסיות לימפוציטים T ו-B או עלייה בקומפלקסים חיסוניים במחזור הדם בפלזמה, לדברי המחברים, מומלץ לבצע המוספירה, בעלת השפעה אימונומודולטורית.

אם הפתוגן ידוע, השימוש בסרומים מחוסנים ספציפיים מתאימים (אנטי-סטפילוקוקליים, אנטי-פסאודומונליים) יעיל.

לאחרונה, פורסמו בספרות דיווחים על יעילותן של שיטות טיפול פתוגנטיות, וזו בהחלט עובדה מעודדת מאוד. מדובר בשימוש באימונוגלובולינים פוליקלונליים (פנטגלובין) בריכוזים גבוהים של אנדוטוקסין בפלזמה של חולים במחלות רעילות-ספטיות גרם-שליליות.

מחקרים רבים דיווחו על שימוש מוצלח בנוגדנים חד שבטיים לאנדוטוקסין ולציטוקינים בודדים המסוגלים להיקשר ל-TNF, IL-1 ו-IFN-gamma בטיפול בספסיס ובסיבוכיו.

טיפול סימפטומטי משמש בכל החולים עם אלח דם. הוא אינדיבידואלי וכולל שימוש במשככי כאבים, אנטי-היסטמינים, תרופות נוגדות עוויתות, תרופות הרגעה, ויטמינים, קואנזימים, חומרים המשפרים את תהליכי כלי הדם והתיקון של הרקמות, ובמידת הצורך, חומרים לבביים, הפטוטרופיים ונוירוטרופיים.

סילוק הפרעות קרישת דם מושג על ידי מתן מעכבי פרוטאז בדם: גורדוקס במינון של 300,000-500,000 יחידות, קונטריקל במינון של 800,000-1,500,000 יחידות, או טרסילול במינון של 125,000-200,000 יחידות ליום.

מתן הפרין מומלץ רק תחת פיקוח של בדיקת קרישה או בדיקת אגרגוגרם בנוכחות תסמונת DIC כרונית ותכונות צבירה מוגברות של הדם. המינון הממוצע של הפרין הוא 10,000 יחידות ליום (2.5 אלף יחידות פי 4 מתן תת עורי).

כיום, יעיל יותר לרשום אנלוגים ממושכים של הפרין בעלי מולקולות נמוכות - פרקסיפרין במינון של 0.4 מ"ל פעם ביום או קלקסן במינון של 20 מ"ג (0.2 מ"ל) פעם ביום, הם ניתנים תת עורית באזור הקדמי או האחורי של דופן הבטן בגובה המותניים. בעת מתן תרופות, יש להקפיד על מספר תנאים: בעת ההזרקה, יש למקם את המחט אנכית ולעבור דרך כל עובי העור, מהודקת בקפל; אין לשפשף את אתר ההזרקה. עבור חולים שמנים במשקל של יותר מ-100 ק"ג, מינוני ההפרין והאנלוגים שלו מוכפלים.

כל החולים מקבלים תרופות נוגדות קרישה. ריאופוליגלוצין כלול בטיפול העירוי, וגם קורנטיל (טרנטל) משמש. האחרון כלול באמצעי העירוי במינון ממוצע של 100-200 מ"ג/יום, ובמידת הצורך (חוסר אפשרות להשתמש בנוגדי קרישה ישירים), ניתן להגדיל את המינון ל-500 מ"ג/יום עם מתן הדרגתי של התרופה.

השימוש בפלזמה קפואה טרייה מסייע גם בביטול הפרעות קרישה, בעוד שפלזמה קפואה טרייה היא תרופה אוניברסלית המבטלת הן היפו-קרישה והן היפר-קרישה, ומותאמת לכל החולים עם אלח דם.

[ 1 ], [ 2 ]

שיטות חוץ-גופיות לניקוי רעלים

אינדיקציות לשימוש בשיטות ניקוי רעלים חוץ-גופיות בחולים עם אלח דם הן:

• התקדמות של אי ספיקת כבד חריפה;
• ביטויים רעילים ממערכת העצבים המרכזית (הזיות שכרות, מצב תרדמת);
• חוסר יעילות של טיפול שמרני.

שיטות חוץ-גופיות לניקוי רעלים משמשות בחולים עם אי ספיקת איברים מרובה חמורה. בחירת שיטת ניקוי הרעלים תלויה במשימות שיש לפתור, ככלל, בחומרת מצבו של המטופל (חמור או חמור מאוד), וחשוב מכל, ביכולות הטכניות של בית החולים. אם שיטת הקרנה אולטרה סגולה של דם (UVI) זמינה ויש להשתמש בה באופן נרחב לטיפול בחולים מוגלתיים כמעט בכל בתי החולים, אז לטיפול בשיטות אחרות יש צורך להשתמש במחלקות המתאימות של בתי חולים רב-תחומיים.

לפיכך, אלח דם הוא הסיבוך החמור ביותר של התהליך המוגלתי, שהטיפול בו קשה ולא תמיד יעיל. לכן, חשוב ביותר לבצע את כל אמצעי המניעה לסיבוך נוראי זה בצורה יעילה, כאשר העיקריים שבהם הם גילוי וחיטוי המוקד המוגלתי.

כפי שצוין לעיל, מכלול האמצעים הטיפוליים להלם ספטי צריך לכלול חומרים המונעים התפתחות של אי ספיקת כליות חריפה או מקלים על חיסולה. מניעת אי ספיקת כליות חריפה מושגת על ידי חידוש מהיר ומספק של BCC על ידי הכללת נוזלים וחומרים פעילים ריאולוגית (rheopolyglucin, polyglucin, hemodez, trental) במדיום העירוי, ולאחר מכן מתן תוך ורידי של 10 מ"ל של תמיסת 2.4% של euphyllin, 2-3 מ"ל של תמיסת 2% של no-shpa ו-40 מ"ג של lasix.

במקרה של אי ספיקת כליות חריפה, עזרה ראשונה ניתנת על ידי גינקולוג יחד עם החייאה. מהלך הטיפול הנוסף מותאם על ידי נפרולוג, או שהמטופל מועבר למחלקה המתאימה. הטיפול באי ספיקת כליות חריפה מתחיל במילוי מחדש של BCC, עבורם משתמשים בתמיסות המשפרות את המיקרו-סירקולציה: ריאופוליגלוצין, פוליגלוצין, המודז. לאחר מכן, נקבעים תרופות להקלה על עוויתות כלי דם: 5-10 מ"ל של תמיסת 2.4% של אופילין ו-2-4 מ"ל של תמיסת 2% של נו-ספאס ניתנים כל 4 שעות. ניתן להשתמש בתערובת גלוקוז-נובוקאין (250 מ"ל של תמיסת גלוקוז 20%, 250 מ"ל של תמיסת נובוקאין 0.25% ו-12 יחידות של אינסולין). תרופות משתנות משמשות במקביל לחומרים וסואקטיבים. הסלורטיק לסיקס ניתנת במינון של 80-120 מ"ג כל 3-4 שעות. מניטול, חומר משתן אוסמוטי בעל פעולה מהירה, ניתן כתמיסה של 15% בכמות של 200 מ"ל. עם השפעה משתנת חיובית, טיפול העירוי נמשך בהתאם לכמות השתן המופרשת. אם אין השפעה על מתן המניטול, יש להאט את קצב עירוי הנוזלים, וכדי למנוע בצקת בין-תאית של איברים פרנכימטיים, אין להשתמש שוב במשתנים אוסמוטיים. אנוריה מתמשכת עם נפח דם מחודש מכתיבה הגבלה חובה של הנוזל המוזרק ל-700-1000 מ"ל/יום.

בהלם ספטי, אי ספיקת כליות חריפה בשלב אוליגואנוריה מאופיינת בהתפתחות מהירה של אזוטמיה והיפרקלמיה, לכן יש לכלול לפחות 500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 20% עם אינסולין בטיפול העירוי. גלוקוז מעכב קטבוליזם של חלבונים וגם מסייע בהפחתת היפרקלמיה. תמיסה של 10% של גלוקונאט סידן או כלוריד ותמיסה של 4-5% של סודיום ביקרבונט משמשות גם כנוגדן לאשלגן. כדי לשפר את סילוק הפסולת החנקנית, יחד עם אמצעים המנרמלים את תפקוד הכליות, אין לשכוח שיטות פשוטות כמו שטיפת קיבה עם תמיסת סודיום ביקרבונט ולאחר מכן הכנסת אלמגל וחוקני סיפון עם תמיסת סודיום ביקרבונט.

טיפול שמרני באי ספיקת כליות חריפה יכול לשמש רק עם קצב עלייה איטי באזוטמיה ובדיסלקטרמיה. אינדיקציות מקובלות להעברת מטופל להמודיאליזה למחלקת כליות מלאכותיות הן: עלייה ברמת אשלגן בסרום ל-7 מילימול/ליטר ומעלה, רמת אוריאה - עד 49.8 מילימול/ליטר ומעלה, רמת קריאטינין - עד 1.7 מילימול/ליטר ומעלה, pH נמוך מ-7.28, BE - 12 מילימול/ליטר, היפרהידרציה עם בצקת ריאות ומוחית.

למניעה וטיפול באי ספיקת נשימה חריפה, יש לנקוט באמצעים הבאים:

• תיקון קפדני של מאזן המים, הכולל, מצד אחד, חידוש בזמן של BCC, ומצד שני, מניעה או ביטול של היפרהידרציה;
• שמירה על רמת לחץ הדם האונקוטי הנדרשת באמצעות מתן תכשירי חלבון;
• שימוש בזמן בטיפול בקורטיקוסטרואידים;
• טיפול לבבי חובה ושימוש במרחיבי כלי דם;
• חמצון נאות, ואם ההיפוקסיה גוברת, מעבר בזמן לאוורור מכני.

לפיכך, כל האמצעים העיקריים שמטרתם לחסל הלם ספטי משמשים לחיסול תסמיני אי ספיקת נשימה חריפה.

תסמונת DIC היא חוליה חשובה בפתוגנזה של הלם ספטי, לכן, מניעת דימום הקשור אליה, כולל דימום רחמי, מורכבת בעיקרה מטיפול בזמן והולם בהלם שמטרתו לייעל את זרימת הרקמות. הכללת הפרין כנוגד קרישה ספציפי במכלול הטיפול אינה בלתי ניתנת לערעור. למרות כל התכונות החיוביות של הפרין, כולל יכולתו להגביר את עמידות הגוף להיפוקסיה של רקמות ופעולת רעלים חיידקיים, השימוש בנוגדי קרישה זה צריך להיות אינדיבידואלי לחלוטין. בדרך כלל, הטיפול מתבצע על ידי המטולוג תחת פיקוח של בדיקת קרישה, תוך התחשבות בשלב ה-DIC וברגישות האישית של המטופל להפרין.

ההשפעות נוגדות הקרישה והאנטי-תרומבוטיות של הפרין קשורות לתכולת האנטי-תרומבין III, שרמתו יורדת בהלם ספטי, לכן יש לשלב טיפול בהפרין עם עירוי דם טרי של תורם בכמות של 200-300 מ"ל.

טיפול בשלב מאוחר של הלם ספטי עם הופעת תסמונת דימומית, כולל דימום רחמי, דורש גם גישה מובחנת. בספסיס, גוף המטופל, גם לאחר חיטוי מקור הזיהום, חווה התמוטטות כפולה חמורה של המוסטאזיס: קרישת דם תוך-וסקולרית נרחבת עם פגיעה במיקרו-סירקולציה באיברים ודלדול לאחר מכן של מנגנוני המוסטאזיס עם דימום בלתי מבוקר.

בהתאם לתוצאות בדיקת הקרישה, מתבצע טיפול חלופי ("דם תורם חם", פלזמה ליופילית, פלזמה יבשה, טבעית וטרייה קפואה, פיברינוגן) ו/או ניתנות תרופות אנטי-פיברינוליטיות (קונטריקל, גורדוקס).

הקריטריונים ליעילות הטיפול המורכב בהלם ספטי הם שיפור בהכרה של המטופל, היעלמות ציאנוזה, התחממות והורדרת העור, ירידה בטכיקרדיה וקוצר נשימה, נרמול לחץ ורידי מרכזי ולחץ עורקי, עלייה בקצב מתן שתן וחיסול טרומבוציטופניה. בהתאם לחומרת ההלם הספטי הקשורה למאפייני המיקרופלורה ותגובתיות המיקרואורגניזם, בזמן תחילת הטיפול ולמידת היעילות שלו, הנורמליזציה של האינדיקטורים הנ"ל מתרחשת תוך מספר שעות או מספר ימים. עם זאת, יציאת המטופל מהלם אינה צריכה לשמש כסימן לסיום טיפול אינטנסיבי במחלה מוגלתית-ספטית שגרמה להתפתחות ההלם. טיפול אנטיבקטריאלי ממוקד, ניקוי רעלים וממריץ המוסטרואידים, חידוש משאבי אנרגיה והגברת ההגנה של הגוף עצמו, נרמול מאזן חומצה-בסיס והומאוסטזיס של אלקטרוליטים צריכים להימשך עד לביטול מוחלט של התהליך הזיהומי.

לאחר השחרור מבית החולים, המטופל זקוק להשגחה במרפאה למשך 5 שנים על מנת לזהות ולטפל במהירות בהשלכות ארוכות טווח אפשריות של הלם ספטי: אי ספיקת כליות כרונית, תסמונת שיהאן, תסמונת דיאנצפלית כגון מחלת איטסנקו-קושינג, סוכרת, תסמונת ווטרהאוס-פרידריכסן.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]