טיפול בהלם ספיגה

טיפול נמרץ של הלם ספטי מתבצע יחד החייאה ו מיילד, במידת צורך עם המעורבות של הנפרולוגים, אורולוג ו-קרישה המטולוג.

ביצוע פעולות רפואיות דורש תצפית מתמדת (מעקב טוב יותר). יש צורך לבצע מלא חובה של טמפרטורת גוף, מצב העור, קצב נשימה ואת האינדיקטורים דופקים ואת CVP ו המטוקריט, א.ק.ג, diuresis לשעה, בסיס חומצת proteinogramma רכב פלזמת אלקטרוליט, סיגי תוכן של חנקן ו בילירובין בדם, קרישה. רצוי לקבוע BCC ואת הערך של תפוקת הלב: הטיפול מתבצע באופן מורכב. מטרתו להילחם הלם זיהום, מניעה וטיפול של סיבוכים של הלם ספטי: כליות חריפה וכשל נשימתי, ודימום כתוצאה הפרות של מערכת קרישת הדם.

צעדים להילחם בהלם צריך להתמקד בשיקום זרימת הדם ברקמות, תיקון הפרעות מטבוליות ושמירה על חילוף גז נאות.

שתי המשימות הראשונות נפתרות על ידי ביצוע טיפול אינפוזיה, אשר חייב להיות מופעל בהקדם האפשרי וביצע במשך זמן רב. למטרות אלה, קטטר קבוע מוכנס לתוך וריד גדול (בדרך כלל subclavian).

מאז הלם ספטי מוקדם מתרחשת hypovolemia, שהוא תוצאה של פער בין הקיבולת של המיטה וסקולרית לבין נפח של עותק מוסתר. אז המאבק נגד הלם מלכתחילה היא לחדש את BCC.

ככל שהתקשורת עירוי בשלבים המוקדמים של הטיפול עדיף להשתמש נגזרים dextran (ב 400-800 מ"ל reopoliglyukina ו / או poliglyukina) ו polyvinylpyrrolidone (gemodez בסכום של 400 מ"ל). תרופות אלו משחרות ומשפרות את התכונות הריאולוגיות של הדם ובכך תורמות לצמצום הצמיגות, ומבטלות קיפאון וצבירה של מרכיבים אחידים, שיפור מיקרואירקולציה. בנוסף, תחליפי הדם הללו מגדילים משמעותית את ה- BCC בשל הנוזל הבין-תאי. יתרון חשוב של התקשורת אינפוזיה אלה היא היכולת שלהם adsorb toxins ולהוציא אותם מהגוף.

הם מוצאים את מקומם בטיפול אינפוזיה של פתרונות הלם ספטי של ג'לטין, במיוחד ג'לטין decalcified, אשר ניתן לנהל עד 1000 מ"ל. תרופה זו נסבלת היטב על ידי חולים, ניתן לערבב עם דם התורם בכל הפרופורציות מבלי לגרום צבירה של כדוריות דם אדומות, מופרש במהירות על ידי הכליות, תורם דטוקסיפיקציה.

ביצוע טיפול אינפוזיה בחולים הלם, יש צורך לדבוק במינונים בינוניים של תחליף פלזמה, כי במקרה של מינון יתר של תופעות לוואי לא רצויות של מדיה אלה יכולים להופיע. דקסטראנים גדולים-מולקולריים מסוגלים לחסום את המערכת reticuloendothelial, נמוך משקל מולקולרי - כדי לגרום nephrosis אוסמוטי. Gelatinol יכול לקדם את שחרור היסטמין ויש להם השפעה מצטברת על אלמנטים בדם.

כדי להגביר את הלחץ האוסמוטי קולואיד לצורך העברת נוזלים מן החלל הבינוני לזרם הדם, ההכנות חלבון משמשים: 400 מ"ל של פתרון 5-10% של אלבומין, 500 מ"ל של חלבון. תרופות אלה לחסל hypoproteinemia, אשר תמיד נוכחים בהלם ספיגה, וגם יש אפקט דטוקסיפיקציה מובהק. זה שימושי כדי transfuse יבש פלזמה הילידים, אשר מחזיקה היטב את הלחץ האוסמוטי ובכך תורם להתאוששות של עותק מוסתר.

Hemotransfusions הם לא האמצעי העיקרי לחיסול hypovolemia בהלם ספיגה. עירוי של דם, או מסת שריר טובה יותר, הוא הכרחי אם hematocrit הוא פחות מ 30. בדרך כלל, כמות קטנה של דם או מסה כדורית הדם ניתנת לא יאוחר מיום 3 של אחסון (300-500 מ"ל). המוטרונספוסיציות מבוצעות במקביל עם עירוי של תחליפי פלזמה פעילה Rheologically או פתרונות crystalloid במצב של hemodilution. האפקט הטוב ביותר מושגת עם השימוש בדם "חם" heparinized. אם ההלם הספטי משולב עם דימום, אז עירוי דם צריך להתאים את מידת אובדן הדם.

ההרכב של טיפול אינפוזיה כולל 10% או 20% פתרון גלוקוז בסכום של 300-500 מ"ל עם מינון מספיק של אינסולין. היתרון של פתרונות מרוכזים של גלוקוז הוא שהם, תוך התחדשות עלויות האנרגיה של האורגניזם, בעת ובעונה אחת בעל נכס Osmodiuretic, אשר הוא בעל חשיבות לא קטנה בטיפול בחולים עם הלם ספטי.

קצב וכמות עירוי נוזלים תלויים בתגובה של המטופל לטיפול ניתנת. דופק, לחץ דם, CVP, דימום דקות צריך להיות מוערך לאחר עירוי של כל 500 מ"ל של נוזל. הסכום הכולל של נוזל ביום הראשון, ככלל, הוא 3000-4500 מ"ל, אבל זה יכול להגיע 6000 מ"ל. נפח התקשורת אינפוזיה צריך להיות לעומת dioresis, אובדן של נוזל דרך העור והריאות (700 מ"ל - 400 מ"ל עבור כל דרגה של עלייה בטמפרטורת הגוף), הקאה, וכו '

הקריטריונים הקליניים העיקריים המצביעים חיסול hypovolemia ושחזור של BCC הם בצבע העור מנורמל, CVP מספרים אופטימלי (5,0-100 מ"מ מים. V.), diuresis מספיק (יותר מ 30 מ"ל / שעה ללא יישום של תרופות משתנות, 60-100 מ"ל / h - מכריח diuresis). עם היכולות המתאימות, רצוי לקבוע את BCC ואת גודל התפוקה הלב. לחץ ארטריאלי בהלם ספיגה יכול להישאר זמן רב בדמויות נמוכות יחסית - 90 מ"מ כספית. אין צורך לכפות עליה בכל האמצעים אם יש סימנים לשיפור microcirculation (צבע העור, מספיק דיכאון שעה).

על רקע החלפת נפח ושיפור מאפייני rheological דם לתיקון המודינמי והתאוששות של זרימת דם לרקמות הנדרשים ליישום חובה של סמי לב vasoactive. גליקוזידים לב הם בהזרקה לווריד עם 20 מ"ל של תמיסת גלוקוז 40% במינונים קונבנציונאלי: 0.5-1 מ"ל של פתרון 0,05% של strophanthin, או 0.5-1 מ"ל של 0,06% פתרון Korglikon או 1-2 מ"ל 0, 02% פתרון של Celanide (isolanide), 1-2 מ"ל של 0.025% digoxin פתרון. לתועלתו, לאחר חיסול שימוש hypovolemia curantyl פתרון 0.5%, אשר נובע מירידה אפשרית בלחץ דם מערכתי צריכים להינתן לאט בסכום של 2-4 מיליליטר. Curantil מרחיב את כלי הדם הכליליים, מגביר את הסובלנות של שריר הלב כדי היפוקסיה, וכן, בנוסף, מעכב את הצבירה של טסיות.

עם הצלחה להשתמש במינונים קטנים של דופמין (דופמין). תרופה זו מעלה את לחץ הדם, מגבירה את הצירים הלבביים ומגבירה את תפוקת הלב. בנוסף, מינונים נמוכים של דופמין (1-5 UG / (ק"ג • דק ') להקטין התנגדות כלי הדם כליות, להגביר את זרימת הדם הכלייתי סינון גלומרולרי, אשר מגביר את האפקטיביות של התרופה הלם ספטי. 5 מ"ל של פתרון 0.5% של דופמין מדולל 125 מ"ל כלוריד נתרן איזוטוני פתרון או פתרון 5% גלוקוז מוזרק לאט מאוד טיפות 2-10 לדקה.

לאחר חידוש כמות עותק מוסתר עם התמוטטות vasomotor המתמשכת, אתה יכול להשתמש (בזהירות!) ירידה איטית המבוא של angiotensinamide. בדרך כלל, עירוי של התרופה מתחילה בקצב של 3-5 מיקרוגרם / min, אם יש צורך להגדיל את המינון ל 10-20 מיקרוגרם / min. כאשר ההשפעה הרצויה מושגת (עלייה בלחץ הדם ל- 90-100 מ"מ כספית), ניתן להפחית את המינון הניתן. כדי להכין ריכוז של 1 מיקרוגרם / מ"ל, 1 בקבוק (1 מ"ג) של התרופה מומס ב 1000 מ"ל של תמיסת נתרן איזוטוני כלוריד או פתרון 5% גלוקוז, ועל ריכוז של 2 מיקרוגרם / מ"ל ב 500 מ"ל של ממס.

בטיפול בהלם ספיגה, vasodilators כגון euphyllin, papaverine, no-shpy או complamine נמצאים בשימוש נרחב כדי להרחיב כלי היקפי. תרופות אלה הם prescribed לאחר חידוש של BCC עם שליטה חובה על לחץ דם דמויות. מינון של תרופות הוא הרגיל: 5-10 מ"ל של פתרון 2.4% של euphyllin, 2 מ"ל של פתרון 2% של papaverine. 2-4 מ"ל של פתרון 2% של לא- shpa. מאוד פעיל מרחיב את arterioles ו venules של תאימות. יחד עם ירידה בהתנגדות הפריפריה, עוצמת הקול של הלב עולה. 15% הפתרון של התרופה בכמות של 2 מ"ל מנוהל תוך ורידי לאט מאוד.

Beta-adrenoblockers כגון anaprilin או oxyprenolone לשפר את זרימת הדם הריאות, באיברים של חלל הבטן, אופטימיזציה זרימת הדם הלבביים, להקל על סגירת shterts arteriovenous. מאפיינים אלה של תרופות שימשו לטיפול בחולים עם הלם ספטי. עם זאת, השפעה שלילית זר כרונוטרופי על הלב מגביל את היקף היישום שלהם.

שאלת השימוש בקורטיקוסטרואידים לטיפול בהלם ספיגה ממשיכה להתווכח. נתוני הספרות והניסיון הקליני שלנו מעידים על תרופה זו. קורטיקוסטרואידים לא רק תורמים לשיפור המודינמיקה, אלא גם יש השפעה חיובית על קישורים פתוגנטי רבים בהלם ספיגה. Glucocorticoids, הגדלת תפוקת הלב, לייעל את הפעילות של הלב; בעל נכס vasodilating מתון, לשפר microcirculation; הפחתת זרימת הרקמה thromboplastin ומניעת הגידול צבירה טסיות, להפחית את חומרת תסמונת DIC. יתרה מזאת, תרופות אלה להחליש את ההשפעה של רעלן פנימי לעורר את הפעילות של אנזימים המעורבים בתהליכים חמצוני, גדל סובלנות תא למחסור בחמצן, לתרום לייצוב ממברנות, למנוע התפתחות של הריאות הלם, בעלי מאפיינים אנטיהיסטמינים.

ההשפעה נגד זעזועים של קורטיקוסטרואידים מתבטאת על ידי הממשל של מינונים בינוניים וגבוהים של תרופות. בבת אחת, 250-500 מ"ג של hydrocortisone מנוהל; או 60-120 מ"ג של prednisolone, או 8-16 מ"ג של dexamethasone. לאחר 2-4 שעות, ההכנה חוזרת על עצמה.

מצבו הכללי של המטופל, צבעו וטמפרטורתו של העור, לחץ הדם ודיאוריה לשעה מהווים קריטריון לאפקטיביות הכללתם של סטרואידים במערך של אמצעים טיפוליים.

ביום, 1000-3000 מ"ג של הידרוקורטיזון או כמויות שוות של prednisolone ו dexamethasone מנוהלים. מינון אלה משמשים 1-2 ימים, אז אל תפחד ההשפעה השלילית של קורטיקוסטרואידים אקסוגניים על הפעילות הפונקציונלית של בלוטות האדרנל ואת המאפיינים החיסונית של הגוף. חוסר השפעה משמעותית על מינון בסטרואידים (הידרוקורטיזון 1000 מ"ג או כמויות מתאימות של פרדניזון או dexamethasone) מציין רחוק לבוא שינויים בלתי הפיכים לאיברים חיוניים ומהווה סימן פרוגנוסטי עניים. במקרים כאלה, אין צורך להמשיך בטיפול בסטרואידים.

אם ניקח בחשבון את השינויים histaminase מערכת היסטמין בהלם ספטי צריכה להינתן אנטיהיסטמינים: 1-2 מ"ל של 1% פתרון של diphenhydramine, 2.1 מ"ל של פתרון 2.5% Pipolphenum, 1-2 מ"ל של 2% פתרון או 2 מ"ל suprastina Tavegilum .

יחד עם הנורמליזציה של המודינמיקה, טיפול אינפוזיה להלם ספיגה צריך להיות המטרה שלה תיקון של חומצה בסיס הומיאוסטזיס אלקטרוליטי.

עם חלחול ספיגה metabolic acidosis מפתחת די מהר , אשר בהתחלה ניתן לפצות על ידי אלקלוזיס נשימתי. לקבלת תיקון של חומצה יש צורך לכלול 500 מ"ל של לקטאסול, 500 מ"ל של לקטט לקטט או 150-200 מ"ל של פתרון 5-5% נתרן ביקרבונט בטיפול אינפוזיה. הסכום המדויק של הפתרון נקבע בהתאם חוסר של בסיסים (-BE).

כדי לשפר את תהליכי חיזור מציג את השימוש של פתרון גלוקוז עם כמות מספקת של אינסולין וויטמינים: 1-2 מ"ל של פתרון 6% של ויטמין B2, 1.2 מ"ל של פתרון 5% של ויטמין B6, 400-500 מיקרוגרם של ויטמין B12, 100-200 מ"ג cocarboxylase, 5-10 מ"ל של פתרון 5% של חומצה אסקורבית. יש לזכור כי ויטמיני B לא יכול להיות מעורב מזרק אחד. כדי לשפר את תפקוד הכבד, למעט ויטמינים coenzymes, רצוי כולין כלוריד משמש בסכום של 200 מ"ל ב פתרון 1%, 10-20 מ"ל Essentiale, 2 מ"ל hepatotropic Syrepar או באמצעים אחרים.

זעזוע ספטי מוביל במהירות לחוסר איזון אלקטרוליטי. כבר בשלבים הראשונים של התפתחותה, יש ירידה בתוכן של K, Na, Ca, יונים MG בפלסמה. ביום הראשון של הטיפול, יש צורך לתקן את מחסור של יונים אלה באמצעות עירוי טפטוף תוך ורידי. לשם כך ניתן להשתמש בסכום של 10-20 Pananginum מ"ל או 4% פתרון אשלגן כלורי בסכום של 10-20 מ"ל, פתרון אשלגן כלורי 4% בסכום של 50 מ"ל עם 400-500 מ"ל של תמיסת גלוקוז איזוטוניים, אסור לשכוח את הממשל של 10 מ"ל של פתרון 10% של סידן כלורי או 100 מ"ל של פתרון 1% של אותה תרופה. מדווח על השימוש המוצלח של פתרון polyionic האנרגיה של הרכב הבא: 1 L של פתרון גלוקוז 25% נוסף 3 גרם של אשלגן כלורי, 0.8 גרם של סידן כלורי ו 0.4 גרם של מגנזיום כלוריד. הקפד להציג מינונים נאותים של אינסולין. הצורך בניהול נוסף של פתרונות אלקטרוליטים צריך להיות מאושר על ידי נתוני המעבדה, טיפול מיוחד צריך להיות מופעלים בנוכחות סימנים של אי ספיקת כליות חריפה.

במקביל להתאוששות של הפרעות המודינמיות ותיקון של הפרעות מטבוליות, חשוב מאוד להבטיח חמצון נאות. המבוא של חמצן חייב להתחיל את הדקות הראשונות של הטיפול, להשתמש עבור כל השיטות הזמינות עד אוורור מלאכותי (IVL). אינדיקציות מוחלטות לאוורור הן נפילת P ₀₂ מתחת 8-9.3 kPa (60-70 מ"מ כספית) עם 100% שאיפת חמצן דרך המסכה.

יחד עם צעדים נגד זעזועים, המאבק נגד זיהום הוא חלק אינטגרלי של טיפול אינטנסיבי של הלם ספטי .

אם גורם סיבתי של אלח דם ידוע, ולאחר מכן מכוון, למשל, נגד pseudomonas (נגד סינרגטית), טיפול. עם זאת, ברוב המכריע של המקרים, בשל חוסר מחקר בקטריולוגי מספיק, טיפול אמפירי של אלח דם מתבצעת, אשר לעתים קרובות מוצלח בגלל ניהול של תרופות עם הספקטרום הרחב ביותר האפשרי של פעולה. כתוצאה מכך, הטיפול האנטי-מיקרוביאלי הראשוני בחולים עם אלח דם היה יעיל ב -91% מהמקרים, ונמשך לאחר שהתוצאות של המחקר הבקטריולוגי של הדם נודעו.

הטיפול מתבצע עם מינון יחיד ויומית מקסימלית, משך זה 6-8 ימים. הטיפול נמשך עד טמפרטורת הגוף מנרמל לפחות 3-4 ימים. בחלק מהמקרים נדרשת החלפת האנטיביוטיקה והמשך הטיפול.

שוב אני רוצה להדגיש כי הטיפול השמרני יעיל רק במקרה של שיקום כירורגי של המרכז המוגלתי ושימור ובמיוחד את הצמיחה של סימנים קליניים של שיכרון, וגילויים אחרים של זיהום על הרקע של טיפול אנטיביוטי הולם עשויים להצביע על ניתוח הלא רדיקלי או הופעת נגעי piemicheskih הגדולים הדורשים מהם איתור ותברואה.

בקליניקה הקלינית שלהם לטיפול באלח דם בהצלחה נעשה שימוש בתרופות הבאות או בצירופם:

• יחידני אנטיביוטיקה בטא לקטם עם מעכבי-lactamase בטא - TEC / KK - ticarcillin / חומצה clavulanic (Timentin) 3.1 במנה אחת, מנה יומית של 18.6 גרם;
• III הדור cephalosporins בשילוב עם תרכובת nitroimidazole, לדוגמה, cefotaxime (Claforan) + Clione (metronidazole) או ceftazidime (Fortum) + Clione (metronidazole); cefotaxime (claforan) במינון יחיד של 2 גרם, מנה יומית של 6 גרם, מנה כמובן של 48 גרם;
  • aminoglikozidы, tsefalosporinы (III דור) ampitsillin + sulybaktam, אמוקסיצילין + klavulanovaya Chisloth, piperatsillin + tazobactam tikartsillin + klavulonovaya Chisloth.
  • ceftazidime (Fortum) במינון אחד של 2 גרם, מנה יומית של 6 גרם, מנה כמובן של 48 גרם;
  • Clione (metronidazole) במינון יחיד של 0.5 גרם, מנה יומית של 1.5 גרם, מנה של 4.5 גרם;
• צירופים של לינקוזאמינים ואמינוגליקוסידים, לדוגמה, לינקומיצין + גנטמיצין (נטרומיצין) או קלינדמיצין + גנטמיצין (נטרומיצין);
  • lincomycin במינון יחיד של 0.9 גרם, מנה יומית של 2.7 גרם; clindamycin במינון יחיד של 0.9 גרם, מנה יומית של 2.7 גרם; gentamycin במינון יומי של 0, 24 גרם; netromycin במינון יומי של 0.4 גרם, מנה של 2.0 גרם תוך ורידי;
• מונוטרפיה עם meropenems, למשל: meronem במינון יחיד של 1 גרם, מנה יומית של 3 גרם; צבועים במינון יחיד של 1 גרם, מנה יומית של 3 גרם.

יחד עם אנטיביוטיקה במקרים חמורים במיוחד, מומלץ להשתמש בחיטוי: דיאוקסינין עד 1.2 גרם ליום. 120 מ"ל של פתרון 1% תוך ורידי או furagina עד 0,3-0,5 גרם / יום.

טיפול אינפוזיה עבור אלח דם נועד לשמור על נפח הדם במחזור, זלוף רקמות נאותה, תיקון של הפרעות הומאוסטזיס ושביעות רצון של צרכי האנרגיה.

בקשר עם שכיחות של תהליכים קטבוליים בחולים עם אלח דם, צריכת האנרגיה של האורגניזם לתזונה פרנטרלית הם 200-300 גרם של גלוקוז / יום. עם אינסולין לפחות 1.5 גרם / ק"ג חלבון.

הם משוחזרים מ עירוי גְבִישָׁן (פתרונות גלוקוז עם האינסולין glyukasteril, yonosteril), קולואידים (בעיקר פתרונות oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 ו 10% HAES-SR), פתרונות של פלזמה קפואה, ואלבומין. נפח העירוי הוא אינדיווידואלי ונקבע על פי טבעו של CVP ועוצמת הדיאורס. בממוצע, 2-2.5 ליטר של אינפוזיה התקשורת מנוהלים.

טיפול אנטיבקטריאלי להלם ספטי הוא מצב חירום, אין זמן לזהות את הצומח ואת הרגישות שלו לאנטיביוטיקה, כך הטיפול מתחיל עם הקדמה של אנטיביוטיקה רחב היקף. מינון בדרך כלל עולה על האמצע. מלח Benzylpenicillin נתרן מנוהל עד 40 000 000-60 000 000 יחידות ביום תוך ורידי ב 2-3 מינונים של benzylpenicillin, מלח אשלגן ניתנת תוך ורידי רק hypokalemia אישר מעבדה. זה צריך לקחת בחשבון כי 1 000 000 יחידות של מלח אשלגן של בנזילפניצילין מכיל 65.7 מ"ג של אשלגן, כלומר, 25 000 000 יחידות של אנטיביוטיקה ED יכול לספק את הדרישה היומית המינימלית של אורגניזם באשלגן.

Semicynthetic פניצילין נמצאים בשימוש נרחב. מלח נתרן Methicillin ניתנת 1-2 גרם כל 4 שעות תוך שרירית או תוך ורידי. לקבלת עירוי תוך ורידי בטפטוף כל גרם של המוצר הוא מדולל 100 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטוני. המינון היומי המקסימלי - 12 גרם מלח נתרן oxacillin ו dikloksatsilliia להחיל 1 גרם לכל לשריר 4 h או לווריד (ניסוח תוך ורידי בטפטוף הוא מדולל 100 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטוני), מינון מקסימלי - 6 גרם אמפיצילין נתרן מלח (pentreksil ) משמש 1,5-2 גרם כל 4 שעות תוך שרירית או תוך ורידי עם 20 מ"ל של תמיסת כלורי נתרן איזוטוני; . מינון מקסימלי - 12 גרם מלח disodium Carbenicillin (Piopi) מנוהל 2 g לאחר 4 שעות, לשריר או לווריד ב 40 מ"ל פתרון נתרן כלורי איזוטוני; יומית - 12 גרם.

בעת בחירת התרופה, יש לזכור כי ampicillin ו carbenicillin יש את הספקטרום הרחב ביותר של פעולה. Methicillin, dicloxacillin ו oxacillin הם עמידים בפני פניצילינאז, ולכן יש להם השפעה מובהקת על מיקרואורגניזמים לייצר פניצילינז. Carbenicillin יש השפעה bactricidal על pseudomonas aeruginosa, עמיד בפני אנטיביוטיקה אחרים של סדרת הפניצילין.

ההכנות של cphalosporins הקבוצה משמשים בהצלחה. Cephaloridine (cephrine), cefazolin (cephazole), cephalexin הם prescribed עבור 1 גרם כל 4 שעות או 2 גרם כל 6 שעות תוך שרירית או תוך ורידי; המינון המקסימלי הוא 8 גרם.

ספקטרום רחב של פעילות מיקרוביאלית הוא בבעלות אנטיביוטיקה של קבוצת aminoglycoside. המינון היומי המרבי: קנמיצין גופרתי - 2 גרם (מוזרק 0.5 גרם כל 6 שעות); גנטמיצין גופרתי 240 מ"ג (התרופה ניתנת ב -80 מ"ג כל 8 שעות); ב המינון אותו tramramycin גופרתי משמש; Amicacin (קנמיצין גופרית semisynthetic) - 2 גרם (מוזרק 0.5 גרם כל 6 שעות). Aminoglycosides מנוהלים בדרך כלל תוך שרירית, אבל במקרים של אלח דם חמור בתוך 2-3 ימים, טיפול בטפטוף תוך ורידי אפשרי. מנה אחת של התרופה הוא מדולל 200 מ"ל של תמיסת כלורי נתרן איזוטוני או פתרון 5% גלוקוז; שיעור הממשל הוא 60-80 טיפות לדקה.

נתרן succinate (chloramphenicol), אשר ניתן להשתמש בו תוך ורידי או שרירי עבור 1 גרם כל 6-8 שעות, לא איבדה את חשיבותה בטיפול אנטיבקטריאלי של הלם ספטי של levomycetin; המינון היומי המרבי הוא 4 גרם בנוסף לתרופות מאושרות אלו, ניתן להשתמש בדורות החדשים של אנטיביוטיקה רחבת טווח.

מינונים של תרופות נקבעים במידה רבה על ידי תפקוד הפרשה של הכליות. במצב נורמלי, וכן גבוה יותר dioresis את כמויות מקסימליות של אנטיביוטיקה משמשים.

כדי לשפר את ההשפעה מיקרוביאלית ולהרחיב את הספקטרום של אנטיביוטיקה ניתן לשלב אחד עם השני. כאשר אתה בוחר שילוב של תרופות צריך לקחת בחשבון את אופי האינטראקציה שלהם (, התוסף אדיש, או sikergidny אנטגוניסטית), הסיכום סביר של תופעות הלוואי שלהם ויכול עירוי לוריד של לפחות אחד מהם. השילובים הנפוצים ביותר של אנטיביוטיקה הם: אמפיצילין, oxacillin עם פניצילינים טבעי חצי סינטטי, אמינוגליקוזידים, צפלוספורינים, אמינוגליקוזידים, chloramphenicol ו גנטמיצין ו lincomycin.

בהתחשב בשכיחות רחבה של זיהום אנאירובי, ההכנות של metronidaleol (100 מ"ל של פתרון 0.5% 2-3 פעמים ביום) יש לכלול במכלול של סוכנים אנטיבקטריאליים.

כידוע, המאבק נגד זיהום כרוך חיסול המוקד של זיהום. בתרגול כירורגי, סוגיית הסרה מוקדמת ומלאה של מוקד הספיגה אינה מוטלת בספק. זה לא כל כך קל לפתור את הבעיה של חיסול המקור של זיהום בפרקטיקה גינקולוגית, אם מקור זה הוא הרחם. לכן, רבים מאוד מחברים מכובדים בהלם, אשר נגרם על ידי הפלת ספטי, מומלץ לחפוף עם הטיפול אנטי-הלם אנטי בקטריאלי מהסיבי כדי לייצר פינוי אינסטרומנטלי זהיר של הרחם. מחברים אחרים מאמינים כי מניפולציות בחלל הרחם משפיעות לרעה על מהלך ההלם ספיגה להחמיר את הפרוגנוזה. הניסיון שלנו מאשש את הסכנות של התערבויות כאלה. כמובן, הנוף השובה של עובדת אספקה רציפה של המיקרו-אורגניזמים או רעלנים שלהם בזרם הדם החולה היא הרבה יותר מסוכן מאשר הפסקה חד פעמית של ריקון הרחם אינסטרומנטלי. עם זאת, בפועל קליני מראה: עם הלם ספטי, שפותח במיוחד במסדרון של הפלה שנרכשו על ידי הקהילה, זיהום מוגבל לעתים רחוקות מחוץ ביצית העובר. לעתים קרובות יותר בתהליך זה כרוך myoma, ורידים הרחם או זיהום הולך מעבר הרחם. במקרים כאלה, הסרה אינסטרומנטלית של ביצית העובר אינה מובילה להשפעה הרצויה.

הניסיון של תרגול גינקולוגי מראה כי הגישה לחיסול ההתמקדות של זיהום בהלם ספיגה צריך להיות אינדיווידואלי לחלוטין. במקרה של הפלה מוקדמת נגועה בהעדר סימנים של תהליך דלקתי במיאומטריום ומחוץ לרחם, ריקון חלל הרחם מותר על ידי גירוד זהיר; גירוד הוא בהחלט ציין דימום זה לא תוצאה של תסמונת DIC. בתחילת הפלה מאוחרת, חיסול ביצית עוברית נגועה מתבצעת על ידי ביצוע טיפול Rhodostimulating עם הזרקה תוך ורידי של oxytocin או פרוסטגלנדינים; החזרה המאוחרת מוסרת באמצעים אינסטרומנטליים.

הדרך הרדיקלית ביותר להילחם מוקדי זיהום היא להסיר את הרחם. פעולה זו צריכה להיות נקטה כאשר הכישלון הלם טיפול האינטנסיבי שנערך במשך 4-6 שעות. ההבדל העיקרי של הלם ספטי מסוגים אחרים של הלם הוא מהירות הפיתוח של שינויים עמוקים ובלתי הפיכים לאיברים החיוניים, ולכן גורם הזמן בטיפול בחולים אלו הוא קריטי. דחיית פינוי רדיקלי של פוקוס ספטי, הקשורים הוא כדי להתגבר על המחסום של כורח המוסרי של הסרת הרחם אצל נשים צעירות, וכן על הצורך של התערבות כירורגית בחולים הנמצאים במצב קריטי, יכול לעלות חולים חיים. הפעולה של בחירה היא extirpation של הרחם עם הסרת צינורות החצוצרות, ניקוז של הפרמטר חלל הבטן. בחלק ממקרים, חולים אשר נמצאים במצב קריטי, בהיעדר שינויים מקרוסקופית בולטים רקמת הרחם, כריתת רחם supravaginal הוא ייצור מקובל. הסרת צינורות החצוצרות וניקוז של חלל הבטן הם גם חובה במקרים אלה.

ההתפתחות של הלם ספטי על רקע של צפק מוגבלות או מפוזר בהחלט דורש התערבות כירורגית, הסרת מוקד זיהום (הרחם, נספחים) עם ניקוז רחב של חלל הבטן.

תיקון של הפרעות חיסון בחולים עם אלח דם

אימונוותרפיה לאלח דם היא מורכבת ביותר וניתן למקד אותה ביעילות רק אם יש מחקרים אימונולוגיים מתאימים, רצוי על ידי אימונולוג, שכן כל קשר של חסינות או רבים מהקישורים שלה יכול להיות משבש.

במקרה של מחסור של גורמים סלולריים (T- מערכת), רצוי לנהל לוקמיה (3-4 מנות של 300 מ"ל), האדם leukocyte אינטרפרון במינון של 10 000-20 000 ME. אם הגורמים לחסינות הומוראלית אינם מספיקים (B-System), השימוש בפלסמה היפר-מינית ספציפית הוא יעיל 5-7 מ"ל / ק"ג עד 10 מנות לכל קורס. לצורך טיפול בחוסר חיסונים משולב, מומלץ להשתמש בלויקמיה, תכשירי טימוס - T-acacin, thymalin. עם גרעון משולב של תת-קבוצות של לימפוציטים מסוג T ו- B או עלייה במחזורי החיסון בפלזמה, ההמוזאורציה, בעלת אפקט אימונומודולציה, מתאימה לדעת המחברים.

אם הפתוגן ידוע, השימוש בסרה המתאימה ספציפית (antistaphylococcal, anti-synergic) יעיל.

לאחרונה בספרות היו דיווחים על האפקטיביות של שיטות טיפול פתוגנטי, אשר, כמובן, היא עובדה מעודדת מאוד. זהו השימוש באימונוגלובולינים פוליקלונליים (pentaglobin) עם ריכוז גבוה של אנדוטוקסין בפלסמה בחולים עם מחלות רעילות גנטיות של גראם שלילי.

מחקרים רבים דיווחו על שימוש מוצלח בנוגדנים חד שבטיים לאנטוטוקסינים וציטוקינים בודדים המסוגלים לחייב TNF, IL-1 ו- INF-Gamma בטיפול באלח דם ובסיבוכיו.

טיפול סימפטומטי משמש בכל החולים עם אלח דם. זהו פרט וכוללים שימוש במשככי כאבים, אנטיהיסטמינים, נפית, תרופות הרגעה, ויטמינים, coenzymes, חומרים לשיפור תהליכים של כלי דם ותיקון רקמות, לב ואינדיקציות, hepatotropic, תרופות neurotropic.

הסרת הפרעות hemocoagulation השיג מינוי מעכבי פרוטאזות דם: gordoksa במינון של 000 IU 300 000-500, kontrikala ב 800 000-1 500 000 או ED Trasylol מנה של 125 000-200 000 IU ליום.

מינויו של הפרין מומלץ רק בשליטה של קואגולוגרמה או צבירה של נוכחות בנוכחות תסמונת DVS כרונית ועלייה בתכונות הצבירה של הדם. המינון הממוצע של הפרין הוא 10 אלף יחידות ביום (2.5 אלף יחידות x 4 פעמים תת עורית).

נכון לעכשיו עוד משימה יעיל של אנלוגים הפרין במשקל מולקולרי נמוך ממושך - fraxiparin 0.4 מ"ל 1 זמן ליום או Clexane 20 מ"ג (0.2 מ"ל) פעם אחת ביום, תת-עורית בחלק הקדמי או אזור posterolateral של דופן הבטן ברמה של חגורה. עם הקדמה של תרופות חייב לעמוד במספר תנאים: עם הזרקת המחט צריך להיות ממוקם אנכית לעבור את כל עובי העור, דחוס לתוך הקפל; אתר ההזרקה לא יכול להיות הקרקע. עבור מטופלים שמנים במשקל של יותר מ -100 ק"ג, המינונים של הפרין והאנלוגים שלהם מוכפלים.

כל החולים הראו את השימוש בחולקים (אנטיגרגנטים). בהרכב הטיפול עירוי כוללים rheopolyglucin, להחיל גם kurantil (trental). זו האחרונה נכללת במדיום העירוי בממוצע של 100-200 מ"ג ליום, ואם יש צורך (חוסר היכולת להחיל נוגדי קרישה ישירה), ניתן להגדיל את המינון ל -500 מ"ג ליום. עם הקדמה הדרגתית של התרופה.

השימוש בפלזמה קפואה טרייה תורם גם לחיסול הפרעות קרישה, בעוד פלסמה טרייה קפואה היא תרופה אוניברסלית שמבטלת הן היפו והן היפרקוגולציה, ומוצגת לכל החולים עם אלח דם.

[1], [2]

שיטות אקסטרקפורליות של דטוקסיפיקציה

אינדיקציות לשימוש בשיטות לזיהוי רעלים בחולים עם אלח דם הן:

• התקדמות של אי ספיקת כליות חריפה;
• ביטויים רעילים מצדה של מערכת העצבים המרכזית (דיכאון מזויף, תרדמת);
• היעילות של טיפול שמרני.

שיטות אקסטרקורל של דטוקסיפיקציה משמשים בחולים עם כשל רב איברים רב. הבחירה בשיטה של דטוקסיפיקציה תלויה באותן משימות שיש לפתור אותן, תוך שהיא ממשיכה, ככלל, מחומרת מצבו של המטופל (חמורה או חמורה מאוד), והכי חשוב, מן היכולות הטכניות של בית החולים הזה. אם השיטה של קרינה אולטרה סגולה של דם (UFO) זמין וצריך להיות בשימוש נרחב לטיפול בחולים סובלניים כמעט בכל בתי החולים, אז לטיפול על ידי שיטות אחרות יש צורך להשתמש במחלקות המתאימות של בתי חולים פרופילים רב.

לפיכך, אלח דם הוא הסיבוך החמור ביותר של תהליך ארצי, הטיפול אשר קשה ולא תמיד יעיל. לכן, חשוב מאוד לבצע את כל אמצעי מניעה של סיבוך זה נורא בזמן, העיקריים שבהם להיות איתור ותברואה של מוקד שופע.

כפי שצוין לעיל, קבוצה של צעדים טיפוליים להלם ספיגה צריך לכלול כספים המונעים את התפתחות אי ספיקת כליות חריפה או לתרום לחיסולו. מניעת אי ספיקת כליות חריפה מהווה תחליף נפח מהיר והולם עם הכללת התקשורת עירוי rheologically נוזלים ואמצעי פעיל (reopoligljukin, poliglyuknn, gemodez, Trental), ואחריו הזרקה תוך ורידית של 10 מ"ל פתרון 2.4% של aminophylline, 3.2 מ"ל של 2% פתרון אבל spines ו 40 מ"ג של Lasix.

עם התפתחות של אי ספיקת כליות חריפה, את הסיוע הראשון מסופק על ידי גינקולוג בשיתוף עם reanimatologist. מהלך הטיפול הנוסף מותאם על ידי הנפרולוג, או שהחולה מועבר למחלקה המתאימה. טיפול באי ספיקת כליות חריפה מתחיל עם חידוש של BCC, אשר לשימוש פתרונות המשפרים את microcircululation: rheopolyglucin, polyglucin, gemodez. ואז לייעד האמצעים, כדי לחסל vasospasm: כל 4 שעות 2.4 מ"ל מנוהלות 5-10% פתרון aminophylline ו 2-4 מ"ל של 2% פתרון shpy. ניתן להשתמש תערובת גלוקוז נובוקאין (250 מ"ל של תמיסת גלוקוז 20%, 250 מ"ל של תמיסת 0.25% של נובוקאין 12 יחידות של אינסולין). במקביל חומרים vasoactive, משתנים משמשים. Saluretic Lasix מנוהל על 80-120 מ"ג כל 3-4 שעות. פעולה מהירה osmodiretic mannitol מנוהל כפתרון 15% בסכום של 200 מ"ל. אם טיפול פעולה חיובית infueionnuyu משתן הוא המשיך פי הכמות שתן בהעדר השפעת כניסתה של קצב עירוי נוזלי מניטול חייב להאט ולהימנע איברי parenchymatous הבצקים אינטר, מחדש osmodiuretiki לא יחול. Anuria מתמיד עם נפח renewenished של הדם במחזור מכתיב את ההגבלה המנדטורית של נוזל עירוי ל 700-1000 מ"ל / יום.

בשנת הלם ספטי, אי ספיקת כליות חריפה oligoanuria צעד מאופיין בהתפתחות המהירה של azotemia ו היפרקלמיה, אולם בטיפול אינפוזיה יש צורך לכלול לא פחות מ 500 מיליליטר של תמיסת גלוקוז 20% עם אינסולין. גלוקוז מעכב פירוק חלבון, כמו גם עוזר להפחית היפרקלמיה. סם כנגד בשימוש אשלגן 10% פתרון של גלוקונאט סידן או כלוריד ו 5.4% סודיום קרבונט מימן פתרון. כדי לשפר את הפרשת פסולת חנקנית, יחד עם הפעילויות של נרמול הפונקציה של הכליות, אל לנו לשכוח תהליכים פשוטים כגון פתרון שטיפת קיבה של נתרן hydrogencarbonate, ואחריו almagel ממשל סיפון חוקן עם פתרון קרבונט מימן נתרן.

טיפול שמרני באי ספיקת כליות חריפה יכול להיות מיושם רק בקצב איטי של צמיחה באזוטמיה ודיסלקציה. אינדיקציות שכיחות להעברת מטופל עבור המודיאליזה במחלקה של כליה מלאכותית הן: עלייה ברמת אשלגן בסרום עד 7 mmol / l ועוד. רמת אוריאה - כדי 49.8 mmol / L ועוד, קריאטינין - 1.7 מילימול / ליטר או יותר, pH של פחות מ 7.28, - BE - 12 mmol / L, hyperhydration עם תופעות נפיחות ריאות ומוח.

הצעדים הבאים נחוצים למניעה וטיפול בכשל נשימתי חריף:

• תיקון קפדני של מאזן המים, שהוא. מחד גיסא, בהתחדשות בזמן של ה- BCC, ומאידך גיסא, במניעת או היפרת הידרציה;
• תחזוקה של הרמה הנדרשת של לחץ דם אונקוטי עקב הכנסת תכשירים לחלבון;
• שימוש בזמן של טיפול בקורטיקוסטרואידים;
• טיפול לבבי חובה ושימוש ב - vasodilators;
• חמצון נאות, עם עלייה של היפוקסיה - מעבר בזמן לאוורור מכני.

לכן, כל האמצעים העיקריים שמטרתם לחסל זעזוע ספיגה, משמשים לחסל את התופעות של כשל נשימה חריפה.

תסמונת דם ICE היא חוליה חשובה בפתוגנזה של הלם ספטי, כך למניעת דימומים הקשורים אליו, כולל רחם, למעשה, הוא טיפול בזמן והולם של הלם, שמטרתן ייעול זלוף הרקמות. הכללתו של הפרין בטיפול המורכב, כסוכן קרישה ספציפי, הוא לא בטוחה. למרות כל התכונות החיוביות של הפרין, כוללות יכולתה להגדיל התנגדות היפוקסיה רקמות ופעולה של רעלנים חיידקיים, שימוש קרישה צריך להיות בודד בלבד. הטיפול מתבצע לרוב תחת שליטה קרישה המטולוג, בשים לב לשלב את מנוע הבעירה הפנימית ואת הרגישות של המטופל הפרט הפרין.

תופעות נוגדות קרישה וכן של הפרין קשור לתוכן של antithrombin III, אשר רמת הלם ספטי נופל, כך הפרין חייב להיות משולב עם עירוי של דם טרי בסכום של 200-300 מיליליטר.

טיפול בשלב מאוחר של הלם ספטי עם כניסתו של תסמונת המורגי, כולל דימום רחמי, גם דורש differentsirovannogo.podhoda. בשנת אלח דם בגוף החולה גם לאחר שיקום מוקד הזיהום חווה המוסטאסיס ניזק הכפול כבד: קרישה תוך-נרחבת עם מייקרו הלקוי באיברים ואת הדלדול הבא של המוסטאסיס עם מנגנוני דימום בלתי נשלטו.

בהתאם לפרמטרים קרישה טיפול בתחליפי נשא ( "חם" דם התורם, פלזמה lyophilized, יבש, יליד ורענן פלזמה, פיברינוגן קפוא) ו / או מנוהל סמים antifibrinolytic (contrycal, gordoks).

הקריטריונים של יעילות של טיפול המורכב של הלם ספטי הם לשפר את מודעות חולות, היעלמות של כיחלון, התחממות ורודה של העור, ההפחתה קוצרת נשימה ו טכיקרדיה, נורמליזציה של לחץ ורידים מרכזי בלחץ העורקי, הגדלת השיעור השתנה, החיסול של תרומבוציטופניה. בהתאם לחומרה של מאפיינים ספטי הקשורות הלם של מיקרופלורה ואת תגובתיות של מיקרואורגניזם מעיתוי התחלת הלימות נורמליזצית טיפול אחד מהפרמטרים הנ"ל מתרחש תוך מספר שעות או מספר ימים. עם זאת, סילוקו של חולה ממצב של הלם לא צריך לשמש אות לסיום הטיפול האינטנסיבי של מחלת מחלת הסתיעה, שהייתה הגורם להתפתחות הלם. אנטיבקטריאלי, דטוקסיפיקציה ממוקד ו hemostimulating טיפול, תוספת של משאבים ואנרגיה ושיפור ההגנה שלהם, CBS ו- נורמליזציה הומאוסטזיס אלקטרוליט צריך להמשיך עד לחיסול מוחלט של הזיהום.

לאחר השחרור מבית החולים המטופל במשך 5 שנים דורש מעקב רפואי איתור וטיפול בזמן של השלכות לטווח ארוך אפשרי של הסובלים הלם ספטי: אי ספיקת כליות כרונית, תסמונת שיהאן, תסמונת diencephalic לפי סוג מחלת קושינג, סוכרת, תסמונת ווטרהאוס-Friderichsen.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]