טיפול בגלאוקומה סגורת זווית

הפצצת קשתית העין וסגירת זווית החדר הקדמי עקב חסימת אישונים מובילים לעלייה חדה בלחץ התוך-עיני ולהתפתחות גלאוקומה משנית בחולים הסובלים מדלקת הענביה. במקרה של פגיעה בזרימה התוך-עיני עקב חסימת אישונים, ניתן לשקם את התקשורת בין החדר הקדמי והאחורי באמצעות אירידוטומיה בלייזר ארגון או ניאודימיום YAG או אירידקטומיה כירורגית. אירידוטומיה בלייזר עלולה להגביר או להחמיר דלקת בחדר הקדמי. כדי להפחית את הסבירות לסיבוך זה, יש לבצע טיפול פעיל בגלוקוקורטיקואידים לפני ואחרי ההליך. בניגוד ללייזר ארגון, לייזר ניאודימיום YAG משתמש בפחות אנרגיה, ולכן דלקת לאחר הניתוח מתבטאת במידה פחותה. מכיוון שחסימה של פתחי אירידוטומיה אפשרית בתהליך דלקתי פעיל, יש לבצע מספר אירידוטומיות כדי לשקם לצמיתות את זרימת הנוזל התוך-עיני. יש צורך בהליכים חוזרים בכ-40% מהמקרים. כדי להפחית את הסיכון לנזק לאנדותל הקרנית, אין לבצע ניתוח אירידקטומיה בלייזר במקרים של דלקת ענביה חמורה בשלב הפעיל ובצקת בקרנית ובאזורים של סינכיה קדמית היקפית.

אם אירידוטומיה בלייזר אינה מוצלחת או שישנן התוויות נגד לטיפול בלייזר, מומלץ לבצע ניתוח להסרת אירידוטומיה. הוכח כי ניתוח להסרת אירידוטומיה יעיל בדלקת הענביה אם הסינצ'יות הקדמיות ההיקפיות מכסות פחות מ-75% מזווית החדר הקדמי. למרות היעילות הגבוהה יותר של ההליך בהשוואה לאירידוטומיה בלייזר, דלקת חמורה לאחר הניתוח עלולה להתפתח לאחר ניתוח להסרת אירידוטומיה, אשר מדוכאת על ידי מתן טיפול אנטי-דלקתי אינטנסיבי לפני ואחרי הניתוח. התקדמות קטרקט איטית יותר נצפית באירידוטומיה כירורגית גדולה מאשר באירידוטומיה בלייזר.

כאשר זווית הלשכה הקדמית סגורה עקב סיבוב קדמי של הגוף הריסי בהיעדר חסימת אישונים, אירידוטומיה בלייזר או אירידקטומיה כירורגית אינם מועילים. כאשר זווית הלשכה הקדמית סגורה והלחץ התוך-עיני עולה מסיבה נדירה זו, מבוצעים טיפול מדכא חיסון וטיפול בתרופות המפחיתות את ייצור הנוזל התוך-עיני. אם שליטה תרופתית בלחץ התוך-עיני אינה אפשרית והזווית נשארת סגורה עקב היווצרות סינכיות קדמיות היקפיות, ייתכן שיידרש ניתוח לשיפור הזרימה החוצה.

הוכח שכאשר סגירת זווית חדה קשורה להיווצרות סינכיאות קדמיות היקפיות נרחבות, גוניוסינכיוליזיס מפחיתה את הלחץ התוך-עיני ומשקמת את המבנה התקין של זווית החדר הקדמי. אצל ילדים וחולים צעירים עם גלאוקומה משנית בלתי מבוקרת, משתמשים בטרבקולודיאליזה - הפרדת הטרבקולות מהדורבן הסקלרי באמצעות סכין גוניוטומיה, המאפשרת לנוזל התוך-עיני לזרום ישירות לתעלת שלם.

בשל ההשפעות התרמיות והתפתחות דלקת הנגרמת על ידי לייזר, אשר עלולה לגרום נזק נוסף לרשת הטרבקולרית, טרבקולופלסטיה בלייזר ארגון אינה מומלצת לחולים עם גלאוקומה משנית או יתר לחץ דם עיני עקב דלקת ענביה.

המנגנון הפתולוגי העיקרי בגלאוקומה דלקתית משנית הוא יתר לחץ דם עיני. חולים עם דלקת ענבית הם צעירים יחסית ולרוב חסרים פתולוגיה ראשונית של ראש עצב הראייה, ולכן יש להם עמידות ארוכה יותר ליתר לחץ דם עיני, כמו גם עמידות לרמות גבוהות יותר של לחץ תוך עיני ללא התערבות כירורגית. עם זאת, אם לא ניתן לשלוט בלחץ התוך עיני ברמה המקסימלית באמצעות תרופות, או אם עצב הראייה ניזוק או מופיעים פגמים בשדה הראייה, יש צורך בהתערבות כירורגית כדי לנרמל את הלחץ התוך עיני.

התערבויות כירורגיות המבוצעות בחולים עם גלאוקומה דלקתית כוללות טרבקולקטומיה עם או בלי אנטי-מטבוליטים והשתלת התקני ניקוז צינוריים מסוג אחמד, ברפלדט ומולטנו. הטיפול הכירורגי הטוב ביותר לחולים עם גלאוקומה משנית טרם נמצא.

בעת ביצוע כל הליך כירורגי בחולים הסובלים מדלקת ענבית, קיים סיכון לפתח דלקת לאחר הניתוח שבוע לאחר הניתוח. ההערכה היא שב-5.2-31.1% מהמקרים של טיפול כירורגי בגלאוקומה הקשורה לדלקת ענבית, מתפתחת דלקת לאחר הניתוח או החמרה של דלקת ענבית. הסיכון לפתח דלקת לאחר הניתוח מופחת אם העין רגועה לפני הניתוח. במקרים מסוימים, יש צורך שלא תהיה החמרה של דלקת ענבית לפחות 3 חודשים לפני הניתוח. על מנת להפחית את הסיכון לפתח דלקת לאחר הניתוח, יש להגביר את הטיפול החיסוני המקומי ו/או המערכתי שבוע לפני הניתוח המתוכנן, אשר לאחר מכן מופחת בהדרגה בתקופה שלאחר הניתוח בהתאם לתגובה הדלקתית. גלוקוקורטיקואידים סביב העיניים ניתנים תוך ניתוחית. בעת ביצוע התערבויות אנטי-גלאוקומה דחופות עם תהליך דלקתי פעיל, יש לצפות להחמרה של המחלה, לכן, בתקופה שלאחר הניתוח, ייתכן שיהיה צורך בשימוש מקומי אינטנסיבי במינונים גבוהים של גלוקוקורטיקואידים (0.5-1.5 מ"ג/ק"ג) דרך הפה או אפילו תוך ורידי.

השפעה טובה מושגת בעת שימוש בטרבקולקטומיה בחולים עם גלאוקומה דלקתית (73-81%). עם זאת, אמינות נתונים אלה אינה ידועה. כאשר טרבקולקטומיה מבוצעת בחולים עם דלקת ענביה, דלקת לאחר הניתוח מאיצה את הריפוי של פתח הניתוח, מה שמוביל להיעדר השפעת פעולת הסינון. ניתן להגביר את יעילות הטרבקולקטומיה בחולים עם דלקת ענביה על ידי טיפול אנטי-דלקתי אינטנסיבי לפני הניתוח וטיפול באנטי-מטבוליטים, כגון מיטומיצין, שהוא יעיל יותר מ-5-פלואורואורציל. בנוסף להגברת יעילות פעולות הסינון, השימוש בתרופות אלו מגביר את הסיכון להיפוטנסיה לאחר הניתוח, סינון חיצוני ואנדופתלמיטיס, ששכיחותם לאחר טרבקולקטומיה מגיעה ל-9.4%. התקדמות קטרקט נצפית לעיתים קרובות גם לאחר ניתוחים שמטרתם לשפר את הסינון בגלאוקומה דלקתית.

כאשר ניתוחים לשיפור הסינון אינם יעילים בטיפול בחולים עם גלאוקומה משנית, מבוצעת השתלת ניקוז. הוכח כי ניתוחים אלה יעילים יותר מטרבקולקטומיה חוזרת בחולים עם דלקת ענביה. סיבוכים לאחר הניתוח, כגון היפרדות כורואידלית, דימום כורואידלי וחדר קדמי דמוי חריץ, שכיחים יותר בגלאוקומה דלקתית מאשר בגלאוקומה ראשונית עם זווית פתוחה.

במקרה של טיפול תרופתי וכירורגי שלא צלח, כמוצא אחרון לנרמול הלחץ התוך עיני, מבוצעת הרס של הגוף הריסי. ציקלוקריותרפיה. ציקלואבלציה בלייזר במגע ובלי מגע מפחיתים ביעילות שווה את הלחץ התוך עיני. החיסרון העיקרי של שיטות טיפול אלו הוא גרימת תגובה דלקתית בולטת והתפתחות תת-אטרופיה של העין בכ-10% מהמקרים.