טיפול בגלאוקומה ראשונית של זווית פתוחה

מטרת המעקב אחר חולים עם גלאוקומה ראשונית בזווית פתוחה היא לשמר או לשפר את המצב. הרופא והמטופל מעוניינים בשימור תפקודי של איבר הראייה של המטופל לאורך כל חייו. כדי להתחיל או לשנות טיפול, יש צורך להוכיח את נוכחות או היעדר האפשרות לפתח הפרעות תפקודיות עקב גלאוקומה אצל מטופל נתון. לשם כך, על הרופא לדעת את שלב הגלאוקומה, את חומרת השינויים בשלב זה של הגלאוקומה ואת משך הזמן הצפוי של הגלאוקומה. לשם כך, מומלץ להשתמש בדיאגרמת גלאוקומה.

שלב הגלאוקומה נקבע באמצעות נומוגרמה של דיסק. דרגת הפגיעה נקבעת על ידי הערכות סדרתיות של ההיסטוריה, שדה הראייה ודיסק הראייה. משך הנזק מגלאוקומה ראשונית בזווית פתוחה נקבע על ידי הנחה סבירה לגבי תוחלת החיים של המטופל.

דיאגרמת גלאוקומה והסבר על דיאגרמת גלאוקומה מאת ד"ר ג'ורג' ספיק. דיאגרמת גלאוקומה מסייעת לזהות ולהבין את המהלך הקליני של גלאוקומה בכל מטופל.

ציר ה-y של הדיאגרמה מייצג את שלב הגלאוקומה, וציר ה-x מייצג את תוחלת החיים הצפויה. לכל קו יש שיפוע וכיפוף מסוימים, והם מוצגים בדרכים שונות:

• קווים מקווקווים מייצגים את השיפוע והעקמומיות של גרפים שהתקבלו ממחקרים סדרתיים כגון צילום דיסק אופטי שנתי חוזר או פרימטריה חוזרת;
• קווים רציפים משקפים את מהלך המחלה הקליני על פי נתוני האנמנזה;
• הקווים המקווקווים מראים את השינויים הצפויים בעתיד.

מהלכי טיפול עתידיים היפותטיים אלה מבוססים על אופי הקורסים הקודמים ועל ידע על מה שקרה למטופל מאז נקודה מסוימת בתהליך הטיפול.

הגרף מציג את מהלכי הטיפול של 7 חולים עם ביטויים שונים של גלאוקומה.

• לחולה בנקודה "A" יש שינויים חלשים בגלאוקומה, וסביר להניח שעדיין יש לו שליש מחייו לפניו.
• לחולה בנקודה "B" יש גלאוקומה קשה, כשליש מחייו לפניו.
• לחולה בנקודה "C" יש שינויים חלשים בגלאוקומה ונותרו לו מספר שנים לחיים.
• לחולה גלאוקומה חמורה בנקודה "D" ונותרו לו מספר שנות חיים.

לחולה מס' 1 יש שליש מחייו לפניו בנקודה "A", והוא נמצא בשלב מוקדם של גלאוקומה. לפני כשליש מחייו, המטופל חווה עלייה בלחץ התוך-עיני, ונקבע טיפול. לאחר הפסקת הטיפול, לא נצפתה נזק לדיסק הראייה או הידרדרות בשדות הראייה. הגיוני להניח שאם הלחץ התוך-עיני יישאר ברמה התקינה, הגרף ימשיך לפי קו מס' 1. עד סוף חייו, המטופל לא יפתח נזק לגלאוקומה.

מטופל מס' 2 בנקודה "A". שינויים מינימליים בגלאוקומה, נותרו שליש מהחיים. לחולה זה הייתה עלייה מתמדת בלחץ התוך עיני. התפתח נזק מוקדם לדיסק הראייה ופגיעה בשדה הראייה. אם המחלה תימשך לאורך קו מקווקו מס' 2 ללא טיפול, יתפתח נזק אסימפטומטי ברור. עם זאת, החולה לא יתעוור למשך שארית חייו.

חולים מס' 3 ו-4 בנקודה "B". גלאוקומה קשה, כשליש מהחיים לפניו. לחולה מס' 3 יש התקדמות מהירה של שינויים, עיוורון יתרחש הרבה לפני סוף החיים. לחולה מס' 4, שסבל מפגיעה בעין בילדותו ובמקביל סבלה מירידה בראייה כתוצאה מגלאוקומה הנגרמת על ידי סטרואידים, ראייתו יציבה במשך רוב חייו, ולכן הגיוני לצפות שהמצב יישאר יציב.

לחולים בנקודות "C" ו-"D" נותרו כמה שנים לחיות, אך לחולים בנקודה "C" (כמו חולים מס' 1 ו-2 בנקודה "A") יש שינויים גלאוקומטיים מינימליים, בעוד שלחולים בנקודה "D" (כמו חולים מס' 4 בנקודה "B") יש גלאוקומה חמורה.

לחולה מס' 5 מהלך קליני דומה לזה של חולה מס' 3 (גלאוקומה מודגשת עם התקדמות מהירה של שינויים), אך בערך באמצע החיים מהלך תהליך הגלאוקומה הפך פחות חמור. עם זאת, ללא התערבות יעילה, עיוורון יתרחש לפני סוף חייו של החולה. בואו נשווה בין חולים מס' 4 ו-5, בעלי אותה דרגת שינויים בגלאוקומה בנקודה "D" ותוחלת חיים זהה (גלאוקומה מודגשת ומספר שנים לפני סוף החיים). לחולה מס' 4 מהלך קליני יציב של המחלה, ולכן אין צורך לשנות את הטיפול. וחולה מס' 5 זקוק בדחיפות להפחתת לחץ תוך עיני.

לחולה מס' 6 נותרו גם כמה שנות חיים בסביבות נקודה "C", אך התקדמות הגלאוקומה איטית במקצת מאשר אצל חולים מס' 2 ו-5. לחולה מס' 6 יש שינויים קלים מאוד בגלאוקומה, והוא אינו זקוק לטיפול למרות התקדמות המחלה. נזק משמעותי לגלאוקומה או אובדן ראייה לא יתפתח גם ללא טיפול, כך שהחולה לא יחווה פגיעה תפקודית לאורך חייו.

תוחלת החיים של מטופל מספר 7 בנקודה "C" היא מספר שנים, אך גלאוקומה מתקדמת במהירות כה רבה שלמרות תוחלת החיים הקצרה, עיוורון יתרחש הרבה לפני המוות.

שימוש בתרשים גלאוקומה להגדרה ותאור של המהלך הקליני של המחלה מאפשר לאויב ולמטופל להבין כי:

חולים מס' 1, מס' 4 ו-6 אינם זקוקים לטיפול. מטופל מס' 1 לעולם לא יפתח נזק, מטופל מס' 4 סובל מנזק משמעותי אך ללא הידרדרות, ולמטופל מס' 6 התקדמות המחלה כה איטית עד כי המטופל לא ירגיש אותה למשך שארית חייו.

חולים מס' 3, 5 ו-7 זקוקים בדחיפות לטיפול למניעת עיוורון הרבה לפני סוף חייהם.

הצורך בטיפול בחולה מספר 2 אינו חד משמעי. מאחר שלמטופל זה לא יהיו ביטויים כלשהם של גלאוקומה, ייתכן שלא יהיה צורך בטיפול. עם זאת, יתפתח נזק מסוים, כך שאם הנזק אינו רצוי, מומלץ טיפול.

טיפול מתאים בחולה עם גלאוקומה ראשונית בזווית פתוחה כרוך באיזון בין הסיכון לכאב או אובדן תפקוד ללא התערבות, התועלת הפוטנציאלית של ההתערבות (האטה או ייצוב של ליקוי ראייה ושיפור משמעותי) לבין הסיכונים הפוטנציאליים של ההתערבות.

הטיפול היחיד שהוכח כיעיל לגלאוקומה ראשונית בזווית פתוחה הוא הורדת לחץ תוך עיני. פותחו הנחיות לקביעת הכמות שבה יש להוריד את לחץ התוך עיני בכל מקרה כדי למנוע הידרדרות, לייצב את המצב או לשפר אותו.

סיכונים ויתרונות של טיפול

סיכון של אי התערבות	סיכון הקשור להתערבות	יתרונות ההתערבות
כְּאֵב	תופעות לוואי מקומיות: כְּאֵב; אוֹדֶם; קָטָרַקט; הַדבָּקָה; מְדַמֵם; תגובות אלרגיות; הבזקים; פיגמנטציה מוגברת וכו'.	שיפור תפקודי הראייה
אובדן תפקודי ראייה: מִינִימָלִי; לְמַתֵן; מָלֵא	תופעות לוואי מערכתיות: עייפות; מְבוּכָה; שינויים קרדיווסקולריים; שינויים נוירולוגיים; שינויים פסיכולוגיים; שינויים ריאתיים וכו'.	ייצוב מהלך המחלה
-	-	האטת התפתחות תהליכים פתולוגיים

סיכון לאובדן תפקוד ללא התערבות

קָצָר

• אין שינויים בעצב הראייה
• אין היסטוריה של עיוורון עקב גלאוקומה במשפחה
• יכולת טיפול עצמי
• טיפול איכותי זמין
• תוחלת החיים המשוערת היא פחות מ-10 שנים
• לחץ תוך עיני נמוך מ-15 מ"מ כספית.
• חוסר קילוף ושינויים האופייניים לתסמונת פיזור הפיגמנט
• היעדר מחלות לב וכלי דם

גָבוֹהַ

• שינויים בעצב הראייה
• היסטוריה משפחתית של עיוורון עקב גלאוקומה או זיהוי של "גן" גלאוקומה
• חוסר יכולת לדאוג לעצמך
• חוסר טיפול איכותי ונגיש
• תוחלת החיים המשוערת היא מעל 10 שנים
• לחץ תוך עיני מעל 30 מ"מ כספית.
• תסמונת פילינג
• נוכחות של מחלות לב וכלי דם

התועלת המשוערת של הטיפול*

• התועלת הצפויה היא הגדולה ביותר כאשר הלחץ התוך-עיני מופחת ביותר מ-30%
• התועלת הצפויה אפשרית עם הפחתה של 15-30% בלחץ התוך עיני.
• אין תועלת צפויה עם הפחתת לחץ תוך עיני של פחות מ-15%

* במקרים מסוימים, רק ייצוב לחץ תוך עיני נחשב מועיל.

יעילות הפחתת הלחץ התוך עיני והסיכון לפתח תופעות לוואי

ירידה אופיינית בלחץ התוך עיני
בתגובה לטיפול תרופתי	כ-15% (טווח 0-50%)
בתגובה לטרבקולופלסטיה בלייזר ארגון	כ-20% (טווח 0-50%)
בתגובה לפעולה שמטרתה להגביר את הסינון	כ-40% (טווח 0-80%)
הסבירות לפתח תופעות לוואי כתוצאה מהטיפול
טיפול תרופתי	30%
טרבקולופלסטיה בלייזר ארגון	כמעט נעדר
פעולה שמטרתה להגביר את הסינון	60%*

* ככל שלחץ התוך עיני הסופי נמוך יותר, כך גדל הסיכוי לפתח תופעות לוואי מהניתוח.

חלק מהרופאים ממליצים על ניהול לחץ תוך עיני יעד (IOP), שהוא רמת הלחץ התוך עיני שבה לא מתרחש נזק נוסף. חשוב לזכור שלחץ תוך עיני יעד הוא רק מדריך כללי לטיפול. הדרך היעילה היחידה לנטר מטופל עם גלאוקומה פתוחת זווית ראשונית היא להעריך את יציבות ראש עצב הראייה, שדות הראייה או שניהם. לכן, אם עצב הראייה ושדה הראייה יציבים למרות לחץ תוך עיני גבוה מהיעד המחושב, לא ראוי להוריד את הלחץ ללחץ תוך עיני יעד. לעומת זאת, אם לחץ היעד מושג ועצב הראייה ושדה הראייה ממשיכים להתדרדר, לחץ היעד גבוה מדי, יש סיבה אחרת להידרדרות שאינה קשורה לגלאוקומה, או שהנזק העצבי כבר כה חמור עד שההתקדמות נמשכת ללא קשר לרמת לחץ תוך עיני.

לפיכך, גלאוקומה ראשונית בזווית פתוחה היא אחת הסיבות העיקריות לעיוורון בלתי הפיך ברחבי העולם. האבחון כרוך בעיקר בזיהוי נזק לעצב הראייה. מטרת הטיפול היא לשמור על בריאותו של המטופל באמצעות התערבויות מינימליות הנדרשות להאטת ההידרדרות בתפקודי הראייה ולשמירה עליהם ברמה מספקת לאורך חייו. לשם כך, על הרופא המטפל לדעת את שלב הגלאוקומה, את רמת השינויים בגלאוקומה ואת תוחלת החיים הצפויה של המטופל.