טיפול בדימומים מהאף

מטרת הטיפול בדימומים מהאף

עצירת דימומים מהאף.

טיפול תרופתי לדימומים מהאף

הסיבה הנפוצה ביותר לדימומים מהאף אצל מבוגרים היא יתר לחץ דם עורקי. דימומים מהאף מתרחשים לרוב על רקע משבר יתר לחץ דם, המחייב מתן טיפול להורדת לחץ דם.

דימומים חוזרים מהאף ביתר לחץ דם מתרחשים עקב תסמונת DIC כרונית וחסר יחסי בגורמי קרישה בפלזמה הנגרמים על ידי אריתרוציטוזה - פוליציטמיה (כלומר, חסר בגורמי קרישה ליחידת תאי דם), מה שמוביל להיווצרות של תרומבי דם אדומים רופפים, אשר נדחים בקלות בעת הוצאת טמפונים מחלל האף. כדי לתקן הפרעות אלו, יש צורך בטפטוף תוך ורידי של חומרים נוגדי טסיות דם וחומרים לדילול דם: אקטובגין (400 מ"ג לכל 200 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% או 250 מ"ל של תמיסת עירוי), פנטוקסיפילן {100 מ"ג לכל 200 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9%), ריומקרודקס (200 מ"ל). במקרה של דימומים חוזרים ומתמשכים מהאף, ניתן לרשום עירוי של פלזמה קפואה טרייה ופקטור VIII של קרישת דם. מתן תמיסה 5% של חומצה אמינוקפרואית אינו התווית בקבוצת חולים זו.

השיטה העיקרית לטיפול בדימומים המופיליים היא טיפול חלופי. יש לציין כי פקטור VIII הוא לא יציב וכמעט ואינו נשמר בדם ובפלזמה טבעית משומרים. בהקשר זה, רק מוצרי דם שהוכנו בתנאים המבטיחים את שימור VIII מתאימים לטיפול חלופי.

התרופה המועדפת לטיפול בדימום מסיבי בחולי המופיליה היא התרופה eptacog alfa activated - גורם קרישת דם רקומביננטי VIA.

תרופה זו במינונים פרמקולוגיים נקשרת לכמות גדולה של גורם רקמה, ויוצרת קומפלקס אפטקוג-גורם רקמה, אשר משפר את ההפעלה הראשונית של גורם X. בנוסף, אפטקוג אלפא, בנוכחות יוני סידן ופוספוליפידים אניוניים, מסוגל להפעיל את גורם X על פני השטח של טסיות דם מופעלות, ופועל "עוקף" את מערכת מפל הקרישה, מה שהופך אותו לחומר המוסטטי אוניברסלי. אפטקוג אלפא פועל רק באתר הדימום ואינו גורם להפעלה מערכתית של תהליך קרישת הדם. הוא זמין כאבקה להכנת תמיסת הזרקה. לאחר הדילול, התרופה ניתנת לווריד למשך 2-5 דקות כזריקת בולוס. מינון התרופה הוא 3-6 KED / ק"ג משקל גוף. התרופה ניתנת כל שעתיים עד לתחילת ההשפעה הקלינית. תופעות לוואי: צמרמורות, כאב ראש, בחילות, הקאות, חולשה, שינויים בלחץ דם, אדמומיות, גירוד. התוויות נגד: רגישות יתר לחלבוני פרה, עכבר ואוגר. במהלך ההריון, יש להשתמש באינדיקציות חיוניות. מקרים של מנת יתר ותגובות בין תרופתיות אינם מסומנים.

הטיפול בטרומבוציטופניה צריך להיות פתוגנטי לחלוטין; בקרב טרומבוציטופניות נרכשות, נגעים חיסוניים הדורשים גלוקוקורטיקואידים הם הנפוצים ביותר. המינון היומי של פרדניזולון הוא 1 מ"ג/ק"ג משקל גוף: הוא מחולק ל-3 מנות. לאחר נורמליזציה של ספירת הטסיות, מינון הגלוקוקורטיקואידים מופחת עד להפסקה מוחלטת של ההורמונים.

טיפול חלופי לתסמונת דימומית טרומבוציטופנית כרוך בעירוי מסת טסיות דם. האינדיקציות לעירוי מסת טסיות דם נקבעות על ידי הרופא בהתבסס על הדינמיקה של התמונה הקלינית. בהיעדר דימום ספונטני וסיכויים להתערבויות כירורגיות מתוכננות, רמה נמוכה, אפילו קריטית, של טסיות דם (פחות מ-30x10 ⁹ /l) אינה אינדיקציה לעירוי מסת טסיות דם. אם לא ניתן לעצור דימומים מהאף על רקע טרומבוציטופניה תוך שעה, יש צורך לעירוי של 15-20 מנות של מסת טסיות דם (מנה אחת של מסת טסיות דם מכילה 10 ⁸ טסיות דם) ללא קשר למספר הטסיות בניתוח.

חומצה אמינוקפרואית במינונים קטנים יחסית (0.2 גרם/ק"ג או 8-12 גרם לחולה מבוגר ליום) מפחיתה דימום בתרומבוציטופתיות דיסגרגטיביות רבות, משפרת את תגובת שחרור הגורמים התוך-פלזמיים, ומקטינה את זמן הדימום הנימים. ההשפעה המוסטטית של חומצה אמינוקפרואית מוסברת לא רק על ידי השפעתה המגרה על תפקוד הטסיות וההשפעה המעכבת על פיברינוליזה, אלא גם על ידי השפעות אחרות - השפעה מנרמלת על חדירות ועמידות נימים, עיכוב גורם האגמן וגשר הקאליקריין בין גורמי XII ו-VII. זה, ככל הנראה, מסביר את העובדה שחומצה אמינוקפרואית מפחיתה דימום לא רק בפגמים איכותיים של טסיות דם, אלא גם בתרומבוציטופניה. טיפול בתרופה זו אינו מצוין בנוכחות מקרוהמגוארן ותסמונת DIC. התרופה ניתנת תוך ורידי בטפטוף, 100 מ"ל של תמיסה 5-6%.

לחומצות אמינו ציקליות, חומצה אמינומתילבנזואית וחומצה טרנקסמית, יש השפעות פרמקותרפיות דומות לאלו של חומצה אמינוקפרואית. תרופות אלו מפחיתות משמעותית דימום מיקרו-מחזורי (דימום מהאף, דימום רחמי). חומצה טרנקסמית היא הנפוצה ביותר. היא נלקחת דרך הפה במינון של 500-1000 מ"ג 4 פעמים ביום. במקרה של דימום מסיבי, 1000-2000 מ"ג של התרופה מדוללת בתמיסת נתרן כלורי 0.9% ניתנים לווריד באמצעות זרם סילון. המינון ודרך מתן התרופה נקבעים לאחר מכן על פי המצב הקליני ופרמטרי המעבדה של תהליך קרישת הדם.

בדימום טרומבוציטופתי ותרומבוציטופני, משתמשים בזטאמזילאט. לתרופה כמעט ואין השפעה על מספר ותפקוד טסיות הדם, אך היא מגבירה את עמידות קרום תאי האנדותל, ובכך מתקנת ווזופתיה משנית על רקע הפרעות המוסטאזיס של טסיות הדם. בדרך כלל, זטאמזילאט נרשמת דרך הפה במינון של 0.5 גרם 3-4 פעמים ביום; במקרה של דימום מסיבי מהאף, נקבעת הזרקה תוך ורידית של תמיסה 12.5% של 2 מ"ל 2 פעמים ביום, מותרת גם הגדלת המינון ל-4 מ"ל (3-4 פעמים ביום).

במקרה של דימום מהאף הנגרם מנזק כבד (כולל אלכוהול), יש צורך לפצות על חוסר בוויטמין K. מחסור בגורמים תלויי-ויטמין K דורש טיפול אינטנסיבי עקב התקדמות מהירה של המחלה. השפעה טובה מושגת על ידי עירוי פלזמה של התורם או מתן תוך ורידי של תרכיז של גורמים תלויי-ויטמין K. במקביל, נקבע מנדיון נתרן ביסולפיט במינון של 1-3 מ"ג. טיפול בתרופה זו לבדה אינו מספיק, שכן השפעתה על רמת הגורמים התלויים-ויטמין K מתחילה לאחר 10 שעות, והעלייה המורגשת שלהם מתרחשת לאחר 16-24 שעות, ושיפור במדדי בדיקת פרותרומבין - רק לאחר 48-72 שעות מתחילת הטיפול. לכן, דימום מתמשך תמיד דורש טיפול בעירויי דם.

במקרה של דימום מסיבי הנגרם כתוצאה מנטילת נוגדי קרישה עקיפים, עירויי פלזמה מבוצעים בכמויות גדולות (עד 1.0-1.5 ליטר ליום ב-2-3 מנות), מינון המנדיון נתרן ביסולפיט עולה ל-20-30 מ"ג ליום (במקרים חמורים - עד 60 מ"ג). השפעת המנדיון נתרן ביסולפיט מוגברת על ידי פרדניזולון (עד 40 מ"ג ליום). ויטמין P, חומצה אסקורבית ותכשירי סידן אינם יעילים במקרים אלה.

במקרה של דימום הנגרם ממנת יתר של נתרן הפרין, יש צורך להפחית את המינון של האחרון או לדלג על 1-2 זריקות, ולאחר מכן לבטל אותן, תוך הפחתה הדרגתית של המינון. יחד עם זאת, ניתן לרשום הכנסת תמיסה של 1% של פרוטמין סולפט דרך הווריד במינון של 0.5-1 מ"ג לכל 100 יחידות בינלאומיות של נתרן הפרין.

במהלך טיפול בסטרפטוקינאז או אורוקינאז, עלולים להופיע דימומים מהאף עם ירידה מהירה ברמות הפיברינוגן בדם מתחת ל-0.5-1.0 גרם/ליטר. במקרים אלה, כאשר מפסיקים את הטיפול בסטרפטוקינאז, יש לרשום הפרין נתרן ולהזריק פלזמה טרייה וקפואה, המכילה כמות משמעותית של פלסמינוגן ואנטי-תרומבין III, למטרות חלופיות. טיפול כזה דורש ניטור יומי של רמות אנטי-תרומבין III בדם.

תכשירי סידן משמשים גם לשיפור המוסטאזיס, מכיוון שנוכחות יוני סידן ²⁺ נחוצה להמרת פרותרומבין לתרומבין, פילמור של פיברין, וצבירה והידבקות של טסיות דם. עם זאת, סידן נמצא בדם בכמויות מספיקות לקרישת דם. אפילו עם עוויתות היפוקלצמיות, קרישת הדם וצבירת הטסיות אינן נפגעות. בהקשר זה, הכנסת מלחי סידן אינה משפיעה על תכונות הקרישה של הדם, אלא מפחיתה את חדירות דופן כלי הדם.

[ 1 ], [ 2 ]

טכניקות לעצירת דימום מהאף

ראשית, יש להרגיע את המטופל ולשחרר אותו מכל החפצים המצמידים את צווארו וגופו (עניבה, חגורה, בגדים צמודים), לתת לו תנוחת ישיבה חלקית. לאחר מכן, הניחו שקית קרח או מים קרים על גשר אפו, וכרית חימום לרגליו. במקרה של דימום קל מהאף מהחלקים הקדמיים של מחיצת האף של אחד מחצאי האף, הכניסו לתוכו מקלון צמר גפן עם תמיסה של 3% מי חמצן וסחטו את כנפי האף בעזרת האצבעות במשך מספר דקות. אם מיקום כלי הדם המדמם נקבע במדויק (על ידי "מעיין" פועם מדויק), אז לאחר הנחת הרדמה עם תמיסה של 3-5% של דיקאין מעורבבת עם כמה טיפות אדרנלין (1:1000), כלי זה נצרב (צריבה) באמצעות מה שנקרא "פנינת לפיס", אלקטרו-קאוטריה או לייזר YAG-ניאודימיום; ניתן גם להשתמש בקריודסטרוקציה. ה"פנינה" מיוצרת באופן הבא: גבישי חנקת כסף נאספים בקצה חוט אלומיניום ומחוממים בזהירות מעל להבת מנורת ספירט עד שהם נמסים ויוצרים חרוז עגול, המחובר היטב לקצה חוט האלומיניום. הצריבה מתבצעת רק בצד כלי הדם המדמם, אולם אם הליך זה הכרחי, ומצד שני, כדי למנוע היווצרות ניקוב של מחיצת האף, היא מתבצעת לא לפני 5-8 ימים לאחר הצריבה הראשונה. לאחר הצריבה, אין לאפשר למטופל להתאמץ, לקנח את אפו או להפעיל באופן עצמאי השפעות מכניות על הקרום שנוצר על מחיצת האף. לאחר הצריבה, מטליות צמר גפן ספוגות בשמן וזלין, קרוטולין או שמן אשחר ים מוחדרות לחלל האף 2-3 פעמים ביום.

אם עקמומיות מחיצת האף או הרכס שלה מהווים מכשול לעצירת דימומים מהאף, אזי כריתה ראשונית של החלק המעוות שלה אפשרית. לעתים קרובות, לצורך עצירה רדיקלית של דימומים מהאף, פונים לקילוף הרירי עם הפריכונדריום וחיתוך כלי הדם של מחיצת האף. אם נקבע נוכחות של פוליפ מדמם של מחיצת האף, אזי הוא מוסר יחד עם חלק הסחוס הבסיסי.

כדי לעצור דימומים מהאף, משתמשים לעתים קרובות בטמפונדה קדמית, אחורית או משולבת לאף.

טמפונדה קדמית של האף משמשת במקרים בהם מיקום מקור הדימום ברור (החלקים הקדמיים של מחיצת האף) ועצירת דימומים מהאף בשיטות פשוטות אינה יעילה.

ישנן מספר שיטות לטמפונדה קדמית של האף. לשם ביצועה, יש צורך בטמפוני גזה ברוחב 1-2 ס"מ ובאורכים שונים (מ-20 ס"מ עד 1 מטר) ספוגים בשמן וזלין ואנטיביוטיקה רחבת טווח, מראות אף באורכים שונים, מלקחיים לאף או לאוזניים, תמיסה של קוקאין (10%) או דיקאין (5%) מעורבבת עם כמה טיפות של אדרנלין כלוריד (1:1000) לצורך הרדמה.

השיטה של מיקוליץ'

טמפון באורך 70-80 ס"מ מוחדר לחלל האף לכיוון הצ'ואנה ומונחים היטב בצורת לולאות. הקצה הקדמי של הטמפון כרוך סביב צרור צמר גפן, ויוצר "עוגן". תחבושת דמוית מתלה מונחת מעל. כאשר התחבושת ספוגה בדם, היא מוכנסת בחזרה מבלי להסיר את הטמפון. החיסרון של סוג זה של טמפונדה הוא שהקצה האחורי של הטמפון יכול לחדור לגרון ולגרום לרפלקס הקאה, ואם הוא נכנס לגרון, סימנים לחסימה שלו.

שיטת לורנס-ליכצ'ב

זוהי גרסה משופרת של שיטתו של מיקוליץ'. חוט קשור לקצה הפנימי של הטמפון, אשר נשאר בחוץ יחד עם הקצה הקדמי של הטמפון ומחובר לעוגן, ובכך מונע מהקצה האחורי של הטמפון להחליק לתוך הלוע. א. ג. ליכאצ'ב שיפר את שיטתו של לורנס בכך שהציע למשוך את הקצה האחורי של הטמפון לתוך החלקים האחוריים של האף וכך לא רק למנוע ממנו ליפול לתוך האף והלוע, אלא גם לדחוס את הטמפונדה האפית בחלקיה האחוריים.

שיטת וי ויאצ'ק

טמפון לולאה מוחדר לאחד מחצאי האף עד מלוא עומקו, כאשר קצותיו נשארים בחוץ. טמפונים קצרים (טמפונים להחדרה) מוחדרים בזה אחר זה ללולאה המתקבלת עד מלוא עומק חלל האף, מבלי לאסוף אותם לקפלים. לפיכך, מספר טמפוני החדרה מונחים בחלל האף, דוחפים את טמפון הלולאה זה מזה ומפעילים לחץ על רקמות האף הפנימי. שיטה זו יכולה להיחשב העדינה ביותר, מכיוון שהוצאתם לאחר מכן של טמפוני ההחדרה אינה קשורה ל"קריעתם" מרקמות האף, אלא מתרחשת בסביבתם של טמפונים אחרים. לפני הסרת טמפון הלולאה, משטחו הפנימי מושקה בחומר הרדמה ובתמיסה של 3% מי חמצן, וכתוצאה מכך, לאחר חשיפה מסוימת, הוא מוסר בקלות על ידי משיכה בקצה הצידי.

בטמפונדה קדמית של האף, הטמפונים נשמרים למשך 2-3 ימים, לאחר מכן הם מוסרים, ובמידת הצורך מתבצעת הטמפונדה שוב. ניתן גם להסיר חלקית של הטמפון (או הטמפונים בשיטת וויאצ'ק) כדי לשחרר אותם ולהפוך את ההסרה לאחר מכן ללא כאבה יותר.

שיטת זייפרט. ר. זייפרט, ומאוחר יותר מחברים אחרים, הציעו שיטה עדינה יותר של טמפונדה קדמית של האף, שכללה ניפוח בלון גומי במחצית המדממת (לדוגמה, אצבע מכפפה כירורגית קשורה לצינור מתכת או גומי עם מתקן נעילה), אשר מילא את כל מעברי האף ודחוס את כלי הדם המדממים. לאחר 1-2 ימים, האוויר שוחרר מהבלון, ואם הדימום לא חודש, הוא הוסר.

אם טמפונדה קדמית של האף אינה יעילה, מבוצעת טמפונדה אחורית של האף.

טמפונדה אחורית של האף

טמפונדה אחורית של האף מבוצעת לעיתים קרובות במצבי חירום כאשר המטופל מדמם בכבדות מהפה ומשני חצאי האף, ולכן ההליך דורש מיומנויות מסוימות מצד הרופא. השיטה פותחה על ידי ג'יי בלוק (1732-1870), מנתח צרפתי בולט שהציע צינור מעוגל מיוחד לטמפונדה אחורית של האף, שבתוכו יש מוט ארוך וגמיש עם כפתור בקצה. הצינור עם המוט מוחדר דרך האף אל האף, והמוט נדחק לתוך הפה. לאחר מכן, חוטי הטמפון קשורים לכפתור המוט והצינור יחד עם המוט מוסרים מהאף יחד עם החוטים; כאשר החוטים נמשכים, הטמפון מוחדר לתוך האף והלוע. כיום, משתמשים בצנתר אורולוגי מגומי של Nelaton במקום צינור Belloc. שיטה זו שרדה עד היום בצורה שונה.

עבור טמפונדה אחורית של האף, קטטר גומי Nelaton #16 וטמפון מיוחד לאף ולוע, עשוי גזה בצורת מקבילית צפופה, הקשורים לרוחב בשני חוטי משי עבים וחזקים באורך 60 ס"מ, היוצרים 4 קצוות לאחר הכנת הטמפון. גודל הטמפון הממוצע לגברים הוא 2x3.7x4.4 ס"מ, לנשים ומתבגרים 1.7x3x3.6 ס"מ. גודל טמפון בודד מתאים לשתי פלנגות דיסטליות של האצבעות הראשונות מקופלות יחד. טמפון האף והלוע ספוג בשמן וזלין, ולאחר סחיטתו החוצה, הוא ספוג בנוסף בתמיסת אנטיביוטיקה.

לאחר הפעלת הרדמה של הקרום הרירי של החצי המתאים של חלל האף, הקטטר מוכנס לתוכו עד שקצהו מופיע בלוע מאחורי החיך הרך. קצה הקטטר נמשך מחלל הפה בעזרת מלקחיים, ושני חוטים של הטמפון קשורים אליו בחוזקה, אשר מוציאים אותו דרך האף בעזרת הקטטר. הטמפון מוכנס לחלל הפה על ידי משיכה קלה של החוטים. בעזרת האצבע השנייה של יד שמאל, הטמפון מוכנס מאחורי החיך הרך, ובמקביל מושך אותו באמצעות החוטים עם יד ימין אל תוך הלוע. יש לוודא שכאשר הכנסת הטמפון, החיך הרך לא יתכרבל יחד איתו לתוך הלוע, אחרת עלול להתרחש נמק. לאחר שהטמפון של הלוע מחובר היטב לפתחי הלוע, העוזר מחזיק את החוטים במצב מתוח, והרופא מבצע טמפונדה קדמית של האף לפי VI Voyachek. עם זאת, אין לבצע טמפונדה קדמית של האף. במקרה זה, החוטים מקובעים בשלושה קשרים על גבי עוגן גזה, המחובר היטב לנחיריים. שני חוטים נוספים היוצאים מחלל הפה (או אחד, אם השני נחתך), במצב רגוע, מקובעים בעזרת סרט דביק לאזור הזיגומטי. חוטים אלה ישמשו בהמשך להסרת הטמפון, שבדרך כלל נעשה לאחר 1-3 ימים. במידת הצורך, ניתן לשמור את הטמפון באף-לוע למשך 2-3 ימים נוספים תחת "כיסוי" של אנטיביוטיקה, אך במקרה זה הסיכון לסיבוכים מצינור הכיח והאוזן התיכונה עולה.

הטמפון מוסר באופן הבא. ראשית, העוגן מוסר על ידי חיתוך החוטים המחזיקים אותו במקומו. לאחר מכן, טמפוני ההחדרה מוציאים מחלל האף על ידי שטיפה בתמיסת מי חמצן 3%. לאחר הוצאתם, טמפון הלולאה נספג בנדיבות מבפנים במי חמצן ומוחזק למשך זמן מה כדי להשרות אותו ולשחרר את החיבור עם רירית האף. לאחר מכן, חלל טמפון ההחדרה מיובש באמצעות טמפון גזה יבש ודק ומושק בתמיסת דיקאין 5% וכמה טיפות של תמיסת אדרנלין הידרוכלוריד (1:1000). לאחר 5 דקות, תוך המשך השריית טמפון הלולאה במי חמצן, הוא מוסר בזהירות. לאחר וידוא שהדימום לא חזר (אם הדימום קל, הוא נעצר באמצעות מי חמצן, תמיסת אדרנלין וכו'), המשך להוצאת טמפון האף והלוע. בשום מקרה אין למשוך חזק את החוטים היוצאים מחלל הפה, שכן הדבר עלול לפגוע בחך הרך. יש צורך, תחת פיקוח חזותי, לאחוז בחוזקה את החוט התלוי מהאף והלוע ולמשוך אותו כלפי מטה, למשוך את הטמפון לתוך הגרון ולהוציא אותו במהירות.

בהמופתיות של אטיולוגיות שונות, טמפונדה של האף וצריבה של כלי דם מדממים לרוב אינן יעילות. במקרים אלה, חלק מהמחברים ממליצים להשרות טמפונים בסרום סוס או נוגד דיפתריה, להכניס שקיות גזה עם ספוג המוסטטי או סרט פיברין לחלל האף בשילוב עם הקרנת רנטגן של האף והטחול, אחת לשלושה ימים, בסך הכל 3 פעמים. אם הטכניקות שתוארו לעיל אינן יעילות, הם פונים לקשירת עורק התרדמה החיצוני, ובמקרים קיצוניים, עבור אינדיקציות חיוניות, לקשירת עורק התרדמה הפנימי, אשר טומן בחובו סיבוכים נוירולוגיים חמורים (המיפלגיה) ואף מוות על שולחן הניתוחים.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה בדרך כלל חיובית.

[ 3 ]