טיפול בדלקת קרום המוח

לפני תחילת טיפול בדלקת קרום המוח, חולים עם אבחנה חשודה צריכים לעבור ניקור מותני (השיטה העיקרית לאישור האבחנה).

טיפול בדלקת קרום המוח הנגיפית

מאחר שדלקת קרום המוח הנגיפית נחשבת למחלה שאינה מסכנת חיים, טיפול אנטי-ויראלי משמש במשורה רבה. אינדיקציות לשימוש בתרופות אנטי-ויראליות הן סיבוכים חמורים או הישנות של דלקת קרום המוח. לטיפול בדלקת קרום המוח הנגרמת על ידי נגיף הרפס סימפלקס, אציקלוביר משמש במינון של 10 מ"ג/ק"ג כל 8 שעות למבוגרים ו-20 מ"ג/ק"ג כל 8 שעות לילדים. לטיפול בדלקת קרום המוח הנגרמת על ידי אנטרווירוסים, משתמשים בפלקונריל, מעכב מולקולרי נמוך של פיקונווירוסים. יש לציין כי הניסויים הקליניים שלו נמשכים, שכן מחקרים קליניים קטנים ציינו את השפעתו החיובית על משך כאב הראש בהשוואה לפלצבו.

טיפול בדלקת קרום המוח הנגיפית

כיום, קיימות תרופות אנטי-ויראליות הפעילות כנגד נגיפי הרפס מסוגים 1 ו-2, נגיף הרפס זוסטר, ציטומגלווירוס ו-HIV. השימוש באציקלוביר (10 מ"ג/ק"ג במבוגרים ו-20 מ"ג/ק"ג בילדים כל 8 שעות דרך הווריד) במשך 21 ימים הפחית משמעותית את התמותה של חולים עם זיהום הרפס כללי ודלקת מוח הרפס מ-70% ל-40%. דרגת ההפרעות הנוירולוגיות בחולים ששרדו ירדה מ-90% ל-50%. לא ניתן היה להעריך במדויק את חוסר היעילות של אציקלוביר, אך ההערכה היא שהוא עומד על כ-5%.

שימוש משולב באציקלוביר (10 מ"ג/ק"ג במבוגרים ו-20 מ"ג/ק"ג בילדים כל 8 שעות דרך הווריד) למשך 21 ימים ואימונוגלובולין ספציפי כנגד נגיף הרפס זוסטר הפחית באופן דרמטי את שכיחות הסיבוכים אצל יילודים וחולים עם דיכוי חיסוני. למרות היעדר ראיות מהימנות ליעילות גבוהה של אציקלוביר במקרה של דלקת המוח, הוא משמש בדרך כלל בפועל היומיומי.

גנציקלוביר (5 מ"ג/ק"ג תוך ורידי כל 12 שעות במשך 14 ימים, ולאחר מכן 5 מ"ג/ק"ג תוך ורידי כל 24 שעות) ופוסקרנט נתרן (90 מ"ג/ק"ג תוך ורידי כל 12 שעות במשך 14 ימים, ולאחר מכן 90 מ"ג/ק"ג תוך ורידי כל 24 שעות) משמשים לטיפול בדלקת המוח הנגרמת על ידי ציטומגלווירוס בחולי HIV, אם כי אין עדויות אמינות ליעילות עד כה. בנוסף, לא ברור האם ההשפעה החיובית האפשרית של הטיפול קשורה לדיכוי ההשפעה הנגיפית על מערכת העצבים המרכזית, השפעה חיובית על תפקוד מערכת החיסון (הפחתת העומס הנגיפי), או ירידה בהשפעה השלילית של זיהומים אופורטוניסטיים.

אין נתונים אמינים על יעילות הטיפול האימונומודולטורי בחולים עם דלקת המוח הנגיפית. בפועל, חלק מהרופאים מנסים להשתמש באימונומודולטורים כדי להגביל את הרס מערכת העצבים המרכזית על ידי תאי T בעלי פעילות ציטוטוקסית. ככלל, המחברים מצביעים על יעילות השיטה שפיתחו, ולמרבה הצער, אינם מציינים את מספר המקרים של שימוש לא יעיל וסיבוכים יאטרוגניים המתעוררים במהלך הטיפול, אשר יכולים גם להוביל לתוצאה שלילית של הזיהום.

טיפול בדלקת קרום המוח חיידקית ובדלקת קרום המוח

המלצות לטיפול בזיהומים חיידקיים של מערכת העצבים המרכזית תוקנו שוב ושוב, דבר הקשור לשינויים במצב האפידמיולוגי, שינויים במבנה האטיולוגי של פתוגנים ורגישותם לאנטיביוטיקה. ההמלצות הנוכחיות לטיפול בזיהומים חיידקיים של מערכת העצבים המרכזית מוצגות בטבלאות. רמות הראיות למשטרי טיפול אנטי-מיקרוביאלי מוצגות בסוגריים.

המלצות לטיפול אנטי-מיקרוביאלי בדלקת קרום המוח המוגלתית בהתבסס על גיל המטופל והפתולוגיה הנלווית

גורם נטייה	הגורם הסיבתי הסביר ביותר	טיפול אנטי-מיקרוביאלי
גִיל
פחות מחודש	סטרפטוקוקוס אגלקטיה, אשריכיה קולי, ליסטריה מונוציטוגנס, מיני קלבסיאלה.	אמפיצילין + צפוטקסים, אמפיצילין + אמינוגליקוזידים
1-23 חודשים	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli	צפלוספורינים דור שלישי ab
2-50 שנים	N. meningitidis, S. pneumoniae	צפלוספורינים דור שלישי
>50 שנים	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, מוטות גרם-שליליים אירוביים	צפלוספורינים דור שלישי + אמפיצילין AB
סוג הפתולוגיה
שבר הבסיס	S. pneumoniae H. influenzae, סטרפטוקוקים β-המוליטיים מקבוצה A	צפלוספורינים דור שלישי
פגיעה מוחית טראומטית חודרת	סטפילוקוקוס אאורוס, סטפילוקוקים שליליים לקואגולאז (במיוחד סטפילוקוקוס אפידרמידיס), חיידקים אירוביים גרם-שליליים (כולל פסאודומונס אירוגינוזה)	Cefepime, Ceftazidime, Meropenem
לאחר ניתוחים נוירוכירורגיים	חיידקים גרם-שליליים אירוביים (כולל P. aeruginosa), S. aureus, סטפילוקוקים שליליים לקואגולאז (במיוחד S. epidermidis)	צפפים + ונקומיצין/לינזוליד, צפטזידים + ונקומיצין/לינזוליד מרופנם + ונקומיצין/לינזוליד
שאנטים של מערכת העצבים המרכזית	סטפילוקוקים שליליים לקואגולאז (במיוחד S. epidermidis), S. aureus, חיידקים אירוביים גרם-שליליים (כולל Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	צפפים + ונקומיצין/לינזוליד B, צפטזידים + ונקומיצין/לינזוליד B מרופנם + ונקומיצין/לינזוליד B

• א - צפטריאקסון או צפוטקסים,
• ב - חלק מהמומחים ממליצים על שימוש נוסף בריפאמפיצין,
• ג - ניתן לרשום טיפול מונותרפי בונקומיצין לילודים ולילדים אם צביעת גראם אינה מגלה חיידקים גראם-שליליים

תפקידו של ונקומיצין/לינזוליד

במשטרי הטיפול בדלקת קרום המוח החיידקית הנרכשת בקהילה ראשונית, משתמשים בתרופות לדיכוי סטרפטוקוקוס פנאומוניה עמיד לתרופות מרובות, מכיוון שבנוכחות עמידות של סטרפטוקוקוס פנאומוניה לבנזילפניצילין, צפלוספורינים מדור שלישי הם משטר הטיפול המספק ביותר. בהתחשב בעובדה שנתונים אפידמיולוגיים על הרלוונטיות של סטרפטוקוקוס פנאומוניה עמיד לתרופות מרובות במבנה האטיולוגי של דלקת קרום המוח החיידקית לא נחקרו מספיק, כדאיות הכללת ונקומיצין במשטרי הטיפול הראשוני עבור קבוצת חולים זו מוצדקת בשל החשיבות יוצאת הדופן של טיפול ראשוני הולם. עם זאת, לדברי כמה מחברים מקומיים, שכיחות הופעת סטרפטוקוקוס פנאומוניה עמיד לתרופות מרובות במבנה האטיולוגי של דלקת קרום המוח החיידקית היא פחות מ-1%, דבר המטיל ספק בכדאיות השימוש בוונקומיצין באזורים בהם יש מידע על שכיחות נמוכה של זני פנאומוקוק כאלה.

בטיפול בדלקת קרום המוח המשנית הקשורה לפגיעה ראשונית או ניתוחים נוירוכירורגיים, נעשה שימוש בוונקומיצין/לינזוליד כנגד סטפילוקוקים עמידים לאוקסצילין. התגברות על סוג זה של עמידות באמצעות אנטיביוטיקה מסוג בטא-לקטם (פניצילין, צפלוספורין, קרבפנם) אינה אפשרית, ויש לשקול את השימוש בוונקומיצין כאמצעי מאולץ. ביחס לזנים הרגישים למתיצילין של סטפילוקוקים, היעילות הקלינית של אנטיביוטיקה מסוג בטא-לקטם גבוהה משמעותית, לכן מומלץ להשתמש בקבוצה זו, בעיקר באוקסצילין, ולהפסיק את הטיפול בוונקומיצין.

המלצות לטיפול אנטי-מיקרוביאלי בדלקת קרום המוח חיידקית על סמך נתונים מיקרוביולוגיים ובדיקות רגישות לאנטיביוטיקה

מעורר, רגישות

טיפול סטנדרטי

טיפול אלטרנטיבי

סטרפטוקוקוס דלקת ריאות

MIC של בנזילפניצילין <0.1 מיקרוגרם/מ"ל	בנזילפניצילין או אמפיצילין	צפלוספורינים דור שלישי וכלורמפניקול
MIC של בנזילפניצילין 0.1-1.0 מיקרוגרם/מ"ל	צפלוספורינים דור שלישי a	צפפים, מרופנם
MIC של בנזילפניצילין >2.0 מיקרוגרם/מ"ל	Vancomycin + דור 3 צפלוספורינים av	פלואורוקינולונים g
MIC של צפוטקסים או צפטריאקסון >1 מק"ג/מ"ל	ונקומיצין + צפלוספורינים דור שלישי	פלואורוקינולונים g

נייסריה מנינגיטידיס

MIC של בנזילפניצילין <0.1 מיקרוגרם/מ"ל	בנזילפניצילין או אמפיצילין	צפלוספורינים דור שלישי וכלורמפניקול
MIC של בנזילפניצילין 0.1-1.0 מק"ג/מ"ל	צפלוספורינים דור שלישי a	כלורמפניקול, פלואורוקינולונים, מרופנם
ליסטריה מונוציטוגנים	בנזילפניצילין או אמפיצילין D	קו-טרימוקסאזול מרופנם
סטרפטוקוקוס אגלקטיה	בנזילפניצילין או אמפיצילין D	צפלוספורינים דור שלישי
אי-שיכיה קוה וקיפודי Enterobacteriaceae אחרים	צפלוספורינים דור שלישי (AP)	פלואורוקינולונים מרופנם, קו-טרימוקסאזול, אמפיצילין
פסאודומונס אירוגינוזה f	צפפמיד או צפטזידים (AP)	ציפרופלוקסצין ד מרופנם ד

המופילוס אינפלואנזה

ללא ייצור β-לקטמאז	אמפיצילין	צפלוספורינים דור שלישי , צפפים, כלורמפניקול, פלואורוקינולונים
עם ייצור β-לקטמאז	צפלוספורינים דור שלישי (AI)	צפפימה כלורמפניקול, פלואורוקינולונים

סטפילוקוקוס אאורוס

רגיש לאוקסצילין	אוקסצילין	מרופנם
עמיד לאוקסצילין או למתיצילין	ונקומיצין אי	לינזוליד, ריפמפיצין, קו-טרימוקסאזול
סטפילוקוקוס אפידרמידס	ונקומיצין אי	לינזוליד

מיני אנטרוקוקוס

רגיש לאמפיצילין	אמפיצילין + גנטמיצין
עמיד לאמפיצילין	ונקומיצין + גנטמיצין
עמיד לאמפיצילין וונקומיצין	לינזוליד

• א - צפטריאקסון או צפוטקסים,
• ב - זנים רגישים לצפטריאקסון וצפוטקסימה,
• ג - אם ה-MIC של צפטריאקסון הוא >2 מק"ג/מ"ל, ניתן לרשום ריפמפיצין בנוסף,
• ז - מוקסיפלוקסצין,
• ד - ניתן לרשום בנוסף אמינוגליקוזידים,
• ניתן לרשום בנוסף e-rifampicin,
• ו - בחירת התרופה רק על סמך בדיקת רגישות לזנים במבחנה

מינונים אנטיביוטיים לדלקת קרום המוח חיידקית

תרופה אנטי-מיקרוביאלית	מינון יומי, מרווח מינון
	יילודים, גיל, ימים		יְלָדִים	מבוגרים
	0-7	8-28
אמיקצין ב	15-20 מ"ג/ק"ג (12)	30 מ"ג/ק"ג (8)	20-30 מ"ג/ק"ג (8)	15 מ"ג/ק"ג (8)
אמפיצילין	150 מ"ג/ק"ג (8)	200 מ"ג/ק"ג (6-8)	300 מ"ג/ק"ג (6)	12 גרם (4)
ונקומיצין w	20-30 מ"ג/ק"ג (8-12)	30-45 מ"ג/ק"ג (6-8)	60 מ"ג/ק"ג (6)	30-45 מ"ג/ק"ג (8-12)
גטיפלוקסצין				400 מ"ג (24) גרם
גנטמיצין B	5 מ"ג/ק"ג (12)	7.5 מ"ג/ק"ג (8)	7.5 מ"ג/ק"ג (8)	5 מ"ג/ק"ג (8)
כלורמפניקול	25 מ"ג/ק"ג (24)	50 מ"ג/ק"ג (12-24)	75-100 מ"ג/ק"ג (6)	4-6 גרם (6) אינץ'
לינזוליד	אין נתונים	10 מ"ג/ק"ג (8)	10 מ"ג/ק"ג (8)	600 מ"ג (12)
מרופנם			120 מ"ג/ק"ג (8)	6 גרם (8)
מוקסיפלוקסצין				400 מ"ג (24) גרם
אוקסצילין	75 מ"ג/ק"ג (8-12)	150-200 מ"ג/ק"ג (6-8)	200 מ"ג/ק"ג (6)	9-12 גרם (4)
בנזילפניצילין	0.15 מיליון יחידות/ק"ג (8-12)	0.2 מיליון יחידות/ק"ג (6-8)	0.3 מיליון יחידות/ק"ג (4-6)	24 מיליון יחידות (4)
פפלוקסצין				400-800 מ"ג (12)
ריפמפיצין		10-20 מ"ג/ק"ג (12)	10-20 מ"ג/ק"ג (12-24) יום	600 מ"ג (24)
טוברמיצין ב	5 מ"ג/ק"ג (12)	7.5 מ"ג/ק"ג (8)	7.5 מ"ג/ק"ג (8)	5 מ"ג/ק"ג (8)
קו-טרימוקסאזול e			10-20 מ"ג/ק"ג (6-12)	10-20 מ"ג/ק"ג (6-12)
צפפימה			150 מ"ג/ק"ג (8)	6 גרם (8)
צפוטקסים	100-150 מ"ג/ק"ג (8-12)	150-200 מ"ג/ק"ג (6-8)	225-300 מ"ג/ק"ג (6-8)	ויטמין B-12 גרם (4-6)
צפטזידיים	100-150 מ"ג/ק"ג (8-12)	150 מ"ג/ק"ג (8)	150 מ"ג/ק"ג (8)	6 גרם (ב)
צפטריאקסון			80-100 מ"ג/ק"ג (12-24)	4 גרם (12-24)
ציפרופלוקסצין				800-1200 מ"ג (8-12)

• א - ניתן להשתמש במינונים נמוכים יותר או במרווחי מתן ארוכים יותר אצל תינוקות במשקל לידה נמוך (פחות מ-2000 גרם),
• ב - יש צורך לנטר את ריכוזי השיא והשאריות בפלזמה,
• ב - המינון המקסימלי המומלץ לחולים עם דלקת קרום המוח פנאומוקוקלית,
• ז - אין נתונים על מינונים אופטימליים בחולים עם דלקת קרום המוח חיידקית,
• ד - מינון יומי מקסימלי 600 מ"ג,
• ה - המינון מבוסס על כמות הטרימתופרים,
• ז - לשמור על ריכוז שיורי של 15-20 מק"ג/מ"ל 

משך הטיפול האנטיבקטריאלי בדלקת קרום המוח

משך הטיפול האופטימלי אינו ידוע וכנראה קשור למאפייני המיקרו- והמקרו-אורגניזם. בדרך כלל, משך הטיפול בדלקת קרום המוח המנינגוקוקלית הוא 5-7 ימים, בדלקת קרום המוח הנגרמת על ידי H. influenzae - 7-10 ימים, בדלקת קרום המוח הפנאומוקוקלית - 10 ימים. בחולים ללא הפרעות חיסוניות ואטיולוגיה של דלקת קרום המוח הנגרמת על ידי ליסטריוזיס - 14 ימים, בנוכחות דיכוי חיסוני - 21 ימים, ומשך זמן זהה מומלץ לדלקת קרום המוח הנגרמת על ידי פלורה גרם-שלילית. הכלל הכללי להפסקה מוצדקת של טיפול אנטיבקטריאלי נחשב לחיטוי נוזלים שדרתיים (CSF), ירידה בציטוזיס מתחת ל-100 תאים לכל 1 מיקרוליטר ואופיו הלימפוציטי. ההמלצות לעיל לגבי משך הטיפול האנטיבקטריאלי הן רציונליות לשימוש רק במקרים בהם אנטיביוטיקה פעילה כנגד הפתוגן שבודד לאחר מכן נקבעה מיד לאחר אבחון הזיהום, והייתה דינמיקה קלינית חיובית ויציבה של המחלה. במקרה של סיבוכים של בצקת ותזוזה של המוח, דלקת החדר, דימומים תוך-מוחיים ונזק איסכמי המגבילים את יעילות מתן האנטיביוטיקה לאתר הדלקת הזיהומית, משך הטיפול האנטיבקטריאלי נקבע על סמך שילוב של נתונים קליניים ומעבדתיים על ידי מועצת מומחים בעלי ניסיון מספיק כדי לקבל החלטה אחראית.

עיכוב במתן תרופות אנטיבקטריאליות

מחקרים מיוחדים לא נערכו מסיבות אתיות. עם זאת, כאשר למדנו את תוצאות הטיפול בחולים עם ביטויים קליניים לא טיפוסיים של דלקת קרום המוח חיידקית, הוכח כי אבחון וטיפול מאוחרים הובילו להחמרה במצב ולעלייה בתמותה. שכיחות הסיבוכים ושיעור התמותה היו קשורים גם לגיל, לנוכחות הפרעות חיסוניות ולרמת התודעה הלקויה בזמן האבחון. יש לציין בנפרד כי יש לשקול מרשם תרופות שאינן פעילות כנגד הגורם המדבק במשטר הטיפול האמפירי כאחת האפשרויות לעיכוב מרשם תרופות אנטיבקטריאליות.

שימוש בתרופות אנטיבקטריאליות מקוריות וגנריות לטיפול בדלקת קרום המוח חיידקית. דלקת קרום המוח היא מצב מסכן חיים, וטיפול אנטיבקטריאלי נחשב לבסיס לטיפול יעיל. כל משטרי הטיפול האנטיבקטריאלי שהוזכרו לעיל נחקרו תוך שימוש בתרופות מקוריות. הופעתה של האפשרות להשתמש בתרופות גנריות יכולה להפחית משמעותית את העלויות הכרוכות בשימוש באנטיביוטיקה. קביעת רגישות הפלורה לחומר הפעיל של תרופות אנטיבקטריאליות במבחנה יוצרת אשליה של יעילות שווה של כל התרופות המכילות אותה. עם זאת, לא נערכו מחקרים על היעילות ההשוואתית של תרופות מקוריות וגנריות. לכן, תרופות עם שמות מסחריים לא קנייניים יכולות לשמש רק בהיעדר תרופות מקוריות בשוק מסיבות שונות.

רשימת שמות מסחריים (קנייניים) ושמות בינלאומיים לא קנייניים תואמים

שם לא קנייני בינלאומי	שם מסחרי מקורי	אלטרנטיבה עקב היעדר התרופה המקורית בשוק
אמיקצין	אמיקין
ונקומיצין	ונקוקין	עריצין
גנטמיצין		אנלוגי מקומי
לינזוליד	זיבוקס
מרופנם	מרון
מוקסיפלוקסצין	אבלוקס
צפפימה	מקסיפים
צפוטקסים	קלפורן
צפטזידיים	פורטום
צפטריאקסון	רוספין

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

דקסמתזון בטיפול בדלקת קרום המוח חיידקית

יעילותם של גלוקוקורטיקואידים הוכחה מבחינת הפחתת סיבוכים נוירולוגיים (אובדן שמיעה) בילדים עם דלקת קרום המוח הנגרמת על ידי H. influenzae והפחתת תמותה במבוגרים עם דלקת קרום המוח הנגרמת על ידי S. pneumoniae. מומלץ להשתמש בדקסמתזון במינון של 0.15 מ"ג/ק"ג כל 6 שעות במשך 4 ימים. יש לזכור כי דקסמתזון מסייע בהפחתת חדירה מוגברת של אנטיביוטיקה לחלל התת-עכבישי כתוצאה מדלקת.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]