טיפול בבעיות זיקפה באמצעות תרופות

טיפול בבעיות זיקפה (אימפוטנציה) שואף למטרות הבאות - השגת איכות הזקפה הדרושה לקיום יחסי מין מלאים. יש ליידע את המטופל על השיטות האפשריות, יעילותן ותכונותיהן השליליות.

הטיפול צריך להיות אטיולוגי ופתוגנטי. ראשית, מדובר בסוכרת, יתר לחץ דם עורקי, תסמונת מטבולית. ניתן לצפות לריפוי יציב של הפרעות זיקפה (אימפוטנציה) במקרים של הפרעות זיקפה פסיכוגניות (פסיכותרפיה רציונלית), אימפוטנציה ארטריוגנית פוסט-טראומטית אצל גברים צעירים, והפרעות הורמונליות (היפוגונדיזם, היפרפרולקטינמיה).

ניתוחי כלי דם מותאמים לחולים עם נגעים חסימים בעורקים המספקים זרימת דם לאיברי האגן. קשירת הוורידים המנקזים את גופי האגן משמשת לעיתים בחולים צעירים עם הפרעות חסימה ורידית.

טיפול באין-אונות המתרחשת עקב מחסור באנדרוגנים יכול להיות יעיל מאוד עקב שחזור הריכוזים הפיזיולוגיים של אנדרוגנים בסרום הדם על ידי מרשם תכשירי טסטוסטרון מהדור האחרון.

במצבים בהם בדיקה מקיפה לא חשפה את המחלה הבסיסית, הטיפול בבעיות זיקפה מתבצע על פי סטנדרטים מסוימים המתחשבים ביעילות השיטה, בבטיחות, בפולשנות, בעלויות החומרים ובשביעות רצון המטופל.

לפני תחילת הטיפול, מומלץ למטופל לבטל גורמים המשפיעים לרעה על הזקפה (ראה לעיל), וכן לנרמל את אורח החיים והפעילות המינית. יש לשקול את האפשרות של ביטול או החלפת תרופות שהמטופל נוטל שעלולות להשפיע לרעה על הזקפה.

טיפול בבעיות זיקפה דורש הקפדה על עקרון השימוש הדרגתי באמצעים טיפוליים.

אשפוז מומלץ רק עבור בדיקות פולשניות מורכבות ו/או התערבויות כירורגיות.

טיפול בבעיות זיקפה: קו ראשון

תרופות דרך הפה לאימפוטנציה: מעכבי פוספודיאסטראז מסוג 5.

הפיתוח והזמינות של מעכבי פוספודיאסטראז מסוג 5 חוללו מהפכה בטיפול בבעיות זיקפה. מנגנון הפעולה שלהם הוא כדלקמן: במהלך גירוי מיני, משוחררת תחמוצת החנקן (NO) ממבני העצבים של הגופים המעורים. תרופות אלו מפעילות את האנזים גואנילט ציקלאז, מה שמוביל לעלייה בתכולת הגואנוזין מונופוספט המחזורי בתאי הגופים המעורים. התוצאה היא ירידה בתכולת הסידן החופשי בתאי שריר חלק, הרפיה שלהם, עלייה חדה בזרימת הדם והתרחבות תאי הגופים המעורים. על ידי חסימת פוספודיאסטראז-5, המעורב בפירוק גואנוזין מונופוספט מחזורי, תרופות אלו מסייעות לפתח ולשמור על זקפה במהלך פעילות מינית.

כיום, שלוש תרופות מקבוצה זו נמצאות בשימוש בעולם: סילדנפיל, טלאלפיל וורדנפיל, המיוצרות בצורת טבליות ובמינונים שונים. המאפיין הייחודי שלהן הוא יעילות גבוהה בכל צורות האין-אונות וסבילות טובה. מעכבי פוספודיאסטראז-5 משמשים באופן אפיזודי (לפי הצורך) למשך זמן מסוים לפני קיום יחסי מין, כאשר פעילות מינית נחוצה להופעת האפקט. יתרונותיו של סילדנפיל כוללים, קודם כל, את הניסיון הרב ביותר בשימוש בו. ורדנפיל מאופיין בהתחלה מהירה של פעולה, כמו גם תלות פחותה בצריכת מזונות שומניים ואלכוהול. מאפיין של טדלפיל הוא משך הפעולה. 36 שעות.

פרמטרים פרמקוקינטיים מרכזיים של מעכבי פוספודיאסטראז מסוג 5 (מבוסס על מידע מוצר אמריקאי)

פָּרָמֶטֶר	סילדנפיל (ויאגרה)	טדלפיל (סיאליס)	ורדנאפיל (לויטרה)
זמן להגיע לריכוז מקסימלי Tmax		2	1
זמן מחצית חיים T1/2	4	17.5	4-5

יעילות קלינית של מעכבי פוספודיאסטראז מסוג 5 (סיכום מאפייני המוצר של האיחוד האירופי)

מַד	סילדנפיל	טדלפיל	ורדנאפיל
תחילת פעולה, דקות	25	30	25
משך הפעולה, שעות	5	36	5
השפעה חיובית %	66 (50-100 מ"ג)	75 (20 מ"ג)	65 (20 מ"ג)
טווח מינון, מ"ג	25 100	20	5-20

במחקרים דומים, 84% מהחולים ציינו שיפור ביכולת להשיג זקפה עם טיפול בסילדנפיל, 80% עם טיפול בוורדנפיל ו-81% עם טיפול בטדלפיל.

אפומורפין משמש תת-לשוני לפי הצורך במינון של 2-3 מ"ג, ההשפעה מתפתחת תוך 10-20 דקות על רקע גירוי מיני. התרופה בטוחה יחסית, אך נחותה משמעותית ביעילותה ממעכבי פוספודיאסטראז-5.

יוהימבין הידרוכלוריד הוא חוסם α2-אדרנורצפטורים ובעל יכולת להפעיל את ההמודינמיקה והזקפה של הפין. נטילה אפיזודית וגם מנה רציפה אפשרית. מינון יחיד הוא 5 מ"ג דרך הפה, מדי יום - עד 15-20 מ"ג.

שיטת צרירת ואקום

מהות השיטה היא יצירת לחץ שלילי בגופי הפין באמצעות מכשיר ואקום. זרימת דם מוגברת גורמת לזקפה, אשר לשמירה עליה מונחת טבעת דחיסה מיוחדת על בסיס הפין, המגבילה את הזרימה הוורידית. כ-30% מהמטופלים מסרבים להשתמש בשיטה עקב הופעת כאב, דימומים תת עוריים, קושי בשפיכה וירידה ברגישות.

טיפול פסיכוסקסואלי

תהיה אשר תהיה הסיבה לבעיות זיקפה (אימפוטנציה), טיפול פסיכוסקסי צריך להיות מרכיב חובה בטיפול. בכל המקרים, על הרופא להשתמש בהשפעתו כדי לנרמל או לשפר את מערכות היחסים הבין-אישיות של בני זוג מיניים. רצוי מאוד שבן/בת הזוג המיני יהיה מעורב/ת בתהליך הטיפול, באופן אידיאלי כמטפל/ת שותף/ה.

טיפול באימפוטנציה: קו שני

אם תרופות דרך הפה ומכשירי לחיצה בוואקום אינם יעילים, ניתן להשתמש בזריקות תוך-חלליות של תרופות ווזואקטיביות. יעילות טיפול זה היא כ-85%. ניתן להשתמש במספר תרופות למתן תוך-חללי כטיפול יחיד או בשילוב (אלפרוסטדיל, פנטולאמין, פפאברין). המינון ההתחלתי של אלפרוסטדיל (פרוסטגלנדין E1) הוא 10 מק"ג, הניתנות לאחד מגופי החלל לאחר המסה ב-1 מ"ל של נתרן כלורי (תמיסת הזרקה איזוטונית של נתרן כלורי 0.9%). במידת הצורך, ניתן להגדיל את המינון ל-20 מק"ג. הזקפה מתרחשת 5-15 דקות לאחר מתן התרופה; משכה תלוי במינון, בממוצע - כ-90 דקות. לאחר בחירת מינון התרופה ואימון מתאים, המטופל מועבר להזרקות עצמיות בתדירות של לא יותר מ-2 פעמים בשבוע.

לטיפול זה בבעיות זיקפה (אימפוטנציה) יש מספר התוויות נגד ותופעות לוואי. יש להזהיר את המטופל שאם הזקפה נמשכת יותר מ-4 שעות, עליו להתייעץ עם רופא. יש לפתור את הזקפה על ידי ניקוב הגופים המעורבים ושאיבת דם, ובמידת הצורך, על ידי מתן מינונים מינימליים של תרופות אדרנומימטיות.

טיפול באימפוטנציה: קו שלישי (תותבת פין)

במקרים בהם טיפול תרופתי בבעיות זיקפה לא היה יעיל או שהמטופל מתעקש על פתרון רדיקלי לבעיה זו, משתמשים בפאלואנדופרוסטטיקה עם תותבת חצי-קשיחה או במכשירים המדמים זקפה.

יתרונות וחסרונות של שיטות שונות לטיפול באין-אונות

שיטת טיפול, תרופה	יתרונות	פגמים
מעכבי פוספודיאסטראז-5	יעילות גבוהה, קל לשימוש	התווית נגד בעת נטילת ניטרטים, אינטראקציה עם מזון ותרופות מסוימות, מחיר גבוה יחסית
מתן תוך-אברוזיאלי של תכשירי PGE	יעילות גבוהה (75-85%), תופעות לוואי מערכתיות קלות	הצורך בהזרקות עצמיות דורש הכשרה מיוחדת, גורם לכאב בפין
מכשירי צרירת ואקום	הזול ביותר, ללא תופעות לוואי מערכתיות	זקפה לא טבעית, גורמת לדימומים קטנים, נפיחות בעור הפין, הפרעת שפיכה
תותבות	יעילות גבוהה	דורש ניתוח, זקפה לא טבעית, סיבוכים זיהומיים אפשריים במקרה של תוצאה לא מוצלחת של הניתוח, שימוש בשיטות אחרות לתפקוד לקוי של זיקפה אינו אפשרי, ההסתברות לצורך בהחלפת התותבת תוך 5-10 שנים