טוקסופלזמוזיס - תסמינים.

על פי הסיווג הסטטיסטי הבינלאומי של מחלות ובעיות בריאות קשורות שאומץ על ידי ארגון הבריאות העולמי בשנת 1995, נבדלות הצורות הנוזולוגיות הבאות של טוקסופלזמוזיס: אוקולופתיה טוקסופלזמית (B.58.0), דלקת כבד טוקסופלזמית (B.58L), דלקת קרום המוח טוקסופלזמית (B.58.2), טוקסופלזמוזיס ריאתי (B.58.3), טוקסופלזמוזיס עם נזק לאיברים אחרים (B.58.3): מיוקרדיטיס טוקסופלזמית ומיוזיטיס טוקסופלזמית; טוקסופלזמוזיס לא מוגדר (B.58.9), כמו גם טוקסופלזמוזיס מולד.

אוקולופתיה של טוקסופלזמוזיס מתרחשת כדלקת כוריורטיניטיס או דלקת ענביה גרנולומטוטית, קטרקט. היא יכולה להיות משולבת גם עם נזק למערכת העצבים המרכזית וללב. נזק לעיניים הוא כרוני, עם התקפים חוזרים, מוקדי ניוון פיגמנט, מוקדים אטרופיים ברשתית העין, ניוון של ראש עצב הראייה מתפתחים בהדרגה, מה שמוביל להידרדרות הדרגתית של הראייה ועיוורון.

דלקת כבד טוקסופלזמית מאופיינת בנוכחות התסמין העיקרי - כבד מוגדל, שיכול להיות כואב במישוש. עם זאת, בדרך כלל לא נצפות הפרעות משמעותיות בתפקוד הכבד. לעתים קרובות נרשמת גם טחול מוגדל. דלקת כבד טוקסופלזמית מתפתחת במהלך זיהום כרוני.

לדלקת קרום המוח הטוקסופלזמית יש תסמינים לא ספציפיים של טוקסופלזמוזיס: שיכרון כללי, חום גבוה, כאב ראש חמור, הכרה לקויה, עוויתות. חשיבות אבחנתית רבה היא לחקר נוזל השדרה, שבו ניתן לזהות טוקסופלזמות.

טוקסופלזמוזיס ריאתי מתפתחת בדרך כלל בשלב החריף של המחלה עם הכללת הזיהום. דלקת ריאות היא לרוב דו-צדדית, אינטרסטיציאלית, ובעלת מהלך ממושך. לאחר שהתהליך החריף שוכך, נותרות הסתיידויות קטנות מפוזרות בריאות.

דלקת שריר הלב טוקסופלזמית מאובחנת כאשר התסמין הדומיננטי של המחלה הוא נזק ללב. עם זאת, יש להדגיש כי התמונה הקלינית אינה שונה באופן משמעותי מדלקת שריר הלב מסיבות אחרות.

מיוזיטיס טוקסופלזמית מאופיינת בכאבי שרירים. בדיקת רנטגן מגלה הסתיידויות בשרירים.

בהתאם לאופי הזיהום, מבחינים בין צורות חריפות, כרוניות וסמויות. בצורה החריפה של טוקסופלזמוזיס, לאחר התקופה הקדמית (עד שבועיים), שבמהלכה נצפות חולשה, עייפות מוגברת וכאבי שרירים, התסמין האופייני ביותר הוא הופעת בלוטות לימפה מוגדלות (באזורים צוואריים, עורפיים, תת-לסתיים ובית השחי), וייתכן גם עלייה בטמפרטורה. ייתכן היווצרות הסתיידויות, הגדלת הכבד והטחול, דלקת שריר הלב ודלקת ריאות, כמו גם נזק חמור למערכת העצבים המרכזית (דלקת המוח, דלקת קרום המוח). תקופת הדגירה היא בין 3 ל-14 ימים. הטיפול בטוקסופלזמוזיס בצורה החריפה הוא היעיל ביותר.

הצורה הכרונית של המחלה לרוב אינה מלווה בתסמינים של טוקסופלזמוזיס, אך חולים עשויים להתלונן גם על חולשה, עייפות מהירה, לעיתים כאבי ראש וטמפרטורה נמוכה בחום. אם מערכת העצבים המרכזית מושפעת, עלולה להתפתח דלקת המוח, דלקת קרום המוח ודלקת ארכנואידים; אם איבר הראייה מושפע, עלולה להתפתח דלקת כוריורטיניטיס, דלקת ענביה, אירידוציקליטיס ואטרופיה של עצב הראייה. ייתכנו גם נזקים למערכת השרירים והשלד, דלקת שריר הלב, דלקת כבד ודלקת רירית הרחם.

טוקסופלזמוזיס נרכשת כרונית מאופיינת במהלך ארוך טווח עם החמרות תקופתיות. טוקסופלזמוזיס אינה מחלה קשה, למעט נוירוטוקסופלזמוזיס. טיפול בטוקסופלזמוזיס כרונית מומלץ לבצע בתקופות של החמרה.

בצורה הסמויה, הזיהום מתקדם באופן סמוי, ללא תסמינים קליניים.

תקופת הדגירה של טוקסופלזמוזיס נמשכת בין מספר שבועות למספר חודשים. בהתאם למנגנון ההדבקה, נבדלים טוקסופלזמוזיס נרכש ומולד.

כמו כן, מבחינים בין טוקסופלזמוזיס נרכשת לטוקסופלזמוזיס מולדת.

טוקסופלזמוזיס נרכש

טוקסופלזמוזיס נרכשת אינה גורם לתסמינים (עד 99% מכלל מקרי הזיהום ב-T. gondii). מדובר באנשים בריאים, בדרך כלל עם רמה נמוכה של נוגדנים נגד טוקסופלזמה, שאינם זקוקים להשגחה או טיפול רפואי. אצל אנשים עם תגובה חיסונית תקינה, טוקסופלזמוזיס מופיעה ברוב המקרים בצורה סמויה. טוקסופלזמוזיס גלוי מופיעה בצורה חריפה (עד 0.01% מהנדבקים) וכרונית (1-5%), עם נטייה להישנות והחמרה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

טוקסופלזמוזיס נרכש חריף

אצל אנשים עם תגובה חיסונית תקינה, המחלה לעיתים קרובות אינה מתבטאת קלינית. זיהום מסומן על ידי נוכחות נוגדנים ספציפיים של IgM בדם עם עלייה ברמתם לאורך זמן ושינוי לאחר מכן ל-IgG. עם התפתחות הצורה המניפסטית של טוקסופלזמוזיס נרכשת חריפה, תקופת הדגירה נמשכת מספר ימים עד שבועות. מופיעים התסמינים הבאים של טוקסופלזמוזיס: חום, תסמונת שכרות, לימפדנופתיה, לימפוציטוזה; פריחות עור ושלשולים. נזק לשרירי השלד מתבטא בכאבי שרירים. לעיתים קרובות מתרחשים כאבי מפרקים. מתבטאים תסמונת הפטוספלנית וסימנים של נזק למערכת העצבים המרכזית. תופעות נזלת, דלקת ריאות, דלקת שריר הלב אפשריות.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

טוקסופלזמוזיס נרכש כרוני

טוקסופלזמוזיס נרכשת כרונית עשויה להתפתח בעיקר או כתוצאה מצורה חריפה של המחלה. במקרים גלויים, טוקסופלזמוזיס כרונית כוללת תסמינים פולימורפיים. הופעת המחלה הדרגתית, עם תסמינים כלליים קלים: כאב ראש, חולשה כללית, עייפות מוגברת, אובדן זיכרון, שינויים דמויי נוירוזה, הפרעות שינה. טמפרטורת גוף נמוכה ממושכת. לרוב החולים יש לימפדנופתיה, מיוזיטיס, ארתרלגיה. במקרה של נזק לשריר הלב, החולים מציינים תסמינים כגון: קוצר נשימה, דפיקות לב, כאבים בלב. נתוני א.ק.ג. מצביעים על התפתחות של דלקת שריר הלב או ניוון שריר הלב. דלקת ריאות אינטרסטיציאלית, דלקת קיבה כרונית, דלקת מעיים, נגעים בדרכי המרה ובמערכת הרבייה הנשית (אי סדירות במחזור החודשי, דלקת מפרקים, דלקת רירית הרחם, עקרות) אפשריים.

תפקיד חשוב בטוקסופלזמוזיס כרונית נרכשת ממלא נזק למערכת העצבים: המוח, קרומיו, ההיפותלמוס, עצבים היקפיים. מתגלות דלקת קרום המוח, דלקת המוח, ארכנואידיטיס מוחית, הפרעות דיאנספליות ונפשיות, תסמונת עוויתית.

כאשר העיניים מושפעות, שינויים פתולוגיים אפשריים בכל הקרומים, מתרחשים נגעים בעצב הראייה ובשרירים החיצוניים של גלגל העין. בשילוב עם כוריורטיניטיס ושינויים אחרים, לעיתים מציינים דלקת קרטוסקלריטיס או דלקת קרטוביאט.

אצל אנשים עם חוסר חיסוני (למשל איידס, לימפומות ממאירות, מצבים עקב שימוש בתרופות מדכאות חיסון), טוקסופלזמוזיס סמוי או זיהום חדש, כמו בזיהומים אופורטוניסטיים אחרים, הופך לתהליך כללי עם נזק למוח, שריר הלב, בריאות ורקמות ואיברים אחרים. הפעלת טוקסופלזמוזיס סמוי אצל אנשים נגועי HIV מתרחשת כאשר תכולת הלימפוציטים מסוג CD4+ נמוכה מ-0.1x109 ^תאים לליטר דם. במקרה זה, התהליך המפושט מתפתח ב-25-50% מהחולים עם נוגדנים ספציפיים. לרוב, מערכת העצבים המרכזית מושפעת - מתפתחת דלקת מוח נמקית חמורה. טוקסופלזמוזיס מוחית מזוהה ב-3-40% מחולי איידס במדינות שונות. התמונה הקלינית נשלטת על ידי תסמינים של דלקת מוח מוקדית, המצביעים על נזק להמיספרות המוחיות, המוח הקטן או גזע המוח (המיפרזיס, אפזיה, דיסאוריינטציה, המיאנופסיה, תסמונת עוויתית ושינויים אחרים) ולעתים קרובות משולבת עם אנצפלופתיה. לוקליזציה חוץ-מוחית של טוקסופלזמוזיס באיידס מזוהה ב-1.5-2% מהמקרים, לרוב בצורת נזק לעיניים (50%), המתבטא בדלקת כוריורטיניטיס נמקית מוקדית ללא תגובה דלקתית, אך גם איברים אחרים יכולים להיות מעורבים (לב, בלוטות לימפה, מח עצם, כבד, לבלב, מערכת גניטורינארית וכו'). נזק ריאתי מתרחש ב-2% מהמקרים.

אצל ילדים עם HIV, המחלה מופיעה בצורה סמויה. מבין הצורות הקליניות, לרוב מתגלים נזקים מוחיים, עיניים, ריאתיים, שריר הלב, לימפונדולריים, כמו גם נזק לאיברי העיכול.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

טוקסופלזמוזיס מולד

מתרחש רק כאשר אישה נדבקת במהלך ההריון. אצל נשים עם זיהום HIV, פלישה סמויה שהופיעה לפני ההריון יכולה להיות מופעלת מחדש. טוקסופלזמוזיס מולד ב-25-30% מהמקרים מתבטא בתסמינים אופייניים לטוקסופלזמוזיס, במקרים אחרים - סמויים. בהתאם למועד ההדבקה של האם במהלך ההריון, טוקסופלזמוזיס מולד אצל הילד יכול לבוא לידי ביטוי בצורות שונות.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

טוקסופלזמוזיס מולד חריף

טוקסופלזמוזיס חריפה מתפתחת כאשר היא נדבקת בשלבים המאוחרים של ההריון. היא מופיעה כמחלה כללית חמורה עם שכרות קשה, חום, פריחות עור, כיבים על הקרום הרירי של האף והלוע, צהבת, בצקת, הפטוספלנומגליה. דלקת מוח טוקסופלזמית מתרחשת מאוחר יותר. מתגלה נזק לעיניים ולאיברים אחרים. אם ילד סובל מהצורה החריפה ברחם, הוא עלול להיוולד עם סימנים של טוקסופלזמוזיס מולד כרוני: עם השלכות של דלקת מוח בצורה של הידרוצפלוס, אוליגופרניה, תסמונת עוויתית, עם נזק לעיניים (עד מיקרו- ואנופתלמיה). בהדרגה, התהליך הופך לצורה כרונית משנית עם תופעות שיוריות.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

טוקסופלזמוזיס מולד כרוני

בטוקסופלזמוזיס מולד כרוני (תופעות שיוריות בילדים ובני נוער), מזוהות השפעות שיוריות מצד מערכת העצבים המרכזית ואיברי הראייה: עיכובים התפתחותיים נפשיים ופיזיים, הידרוצפלוס, מיקרוצפליה, שיתוק ופרזיס, התקפים אפילפטיים, מיקרופתלמוס, מיקרוקורניה, כוריורטיניטיס, ניוון עצב הראייה, קטרקט, פזילה, ניסטגמוס.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

טוקסופלזמוזיס והריון

הרלוונטיות של בעיית הטוקסופלזמוזיס קובעת את ההשלכות החמורות של זיהום ראשוני של נשים במהלך התפתחות האורגונים, בשלבים המוקדמים של ההריון (מות העובר, עיוותים וכו'). לכן, כל הנשים המתכננות הריון ונשים בהריון (רצוי בשלבים המוקדמים) צריכות להיבדק לנוכחות נוגדנים לטוקסופלזמה בסרום הדם. המחקר נחוץ גם במקרה של תסמינים של לימפדנופתיה, עייפות, מחלות דמויות מונונוקלאוזיס. נשים בהריון שהגיעו מאזורים עם שיעורי טוקסופלזמוזיס גבוהים, או שאכלו בשר לא מבושל במהלך ההריון, או שהיו במגע עם חתולים נגועים, גם הן כפופות לבדיקה.

אבחון מעבדתי של טוקסופלזמוזיס בעבר או גילוי זיהום חריף הנגרם על ידי T. gondii אצל אישה בהריון מבוצעים בשיטות סרולוגיות. ניטור הסרוקונברסיה מתבצע בדרך כלל על ידי קביעת IgG או IgM לאנטיגנים של טוקסופלזמה בשתי בדיקות במרווח של שבועיים עד שלושה שבועות. ניטור סרולוגי במהלך ההריון מומלץ לבצע במרווחים של חודש עד שלושה חודשים.

אם מתגלים אימונוגלובולינים מסוג M לאנטיגנים של טוקסופלזמה אצל אישה בהריון, יש חשד לזיהום חריף. נקודת אבחון חשובה במקרה זה היא נוכחות או היעדר תסמינים קליניים של טוקסופלזמוזיס (מכיוון שייתכן שהזיהום התרחש מספר חודשים לפני ההריון), וכן קבלת תוצאות ניתוח סרולוגי בדינמיקה. אם תוצאות הניתוח לנוגדנים מסוג M שליליות, ו-IgG חיוביות עבור שתי סרומות מזווגות, אך ללא שינוי בטיטר, אזי זיהום טרי אינו נכלל. נשים עם תוצאות חיוביות של הניתוח לנוכחות IgG ו-IgM לאנטיגנים של טוקסופלזמה בסרום הראשון צריכות להיבדק שוב לאחר 2-3 שבועות, ואופי הזיהום הנרכש נשפט על ידי השינוי ברמת הנוגדנים (עלייה או ירידה בטיטר). הפעלת טוקסופלזמוזיס במהלך הריון עוקב אפשרית רק במקרה של דיכוי חיסוני חמור (לדוגמה, אצל נשים נגועות ב-HIV).

טוקסופלזמוזיס אצל ילדים

טוקסופלזמוזיס תוך רחמית מתרחשת כתוצאה מזיהום ראשוני, סימפטומטי קלינית או אסימפטומטי, אצל האם. תסמיני טוקסופלזמוזיס תוך רחמית בילודים עם זיהום ראשוני במחצית השנייה של ההריון, המתבטאים בחודשים הראשונים לחייו של הילד, הם לרוב נוירולוגיים. השלכות או הישנות עלולות להופיע בשלבים מאוחרים יותר של התפתחות הילד (דלקת כוריורטיניטיס, רטינופתיה של פגות או תסמינים תת-קליניים).

טוקסופלזמוזיס בילודים חשוד במקרים של פיגור בגדילה תוך רחמית, הידרוצפלוס, מיקרוצפליה, הפטוספלנומגליה, טרומבוציטופניה, דלקת כבד ונוכחות פטכיות.

בנוסף, תוצאות חיוביות של בדיקה אופתלמולוגית, ניתוח נוזל מוחי שדרתי וסריקת CT של המוח בלידה יכולות לשמש כעדות לזיהום.

אישור סרולוגי של טוקסופלזמוזיס בילודים הוא תוצאות חיוביות של גילוי אימונוגלובולינים ספציפיים מסוג M, בעוד שהזיהום באם נרשם גם על ידי קביעת IgM לאנטיגנים של טוקסופלזמה. הוכח שנוגדנים מסוג M אינם עוברים דרך השליה. סרום הנלקח מחבל הטבור משמש לעתים קרובות לגילוי IgM ספציפי. עם זאת, יש לזכור את האפשרות של תוצאה חיובית כוזבת עקב זיהום בדם האם. כל התוצאות החיוביות המתקבלות במחקר דם טבורי צריכות להיות מאומתות על ידי ניתוח דומה של דגימת דם מווריד של הילוד.

לכן, כאשר מתגלה IgM ספציפי בסרום של יילוד, טוקסופלזמוזיס תוך רחמית מאובחנת במעבדה. עם זאת, הרגישות של בדיקה זו היא כ-80%.

כאשר קובעים IgG לאנטיגנים של טוקסופלזמה אצל יילודים, יש לזכור כי נוגדנים אלה מועברים באופן פסיבי מהאם ונמשכים עד גיל 6-8 חודשים. תוצאות חיוביות של ניתוח סרולוגי, המצביעות על נוכחות נוגדנים ספציפיים לאחר זמן זה, מאשרות זיהום תוך רחמי אפשרי, אך בהיעדר נוגדנים אצל האם, הן מצביעות על טוקסופלזמוזיס נרכש אצל הילד.

יש לציין כי באבחון טוקסופלזמוזיס תוך רחמית, לאף אחת מהבדיקות הסרולוגיות אין רגישות מוחלטת. לכן, יש צורך בגישה מקיפה לאבחון, הכוללת, יחד עם הערכת תסמינים קליניים ובדיקה סרולוגית, גם גילוי הטפיל בחומר קליני (חתיכות שליה, חבל טבור, דם, נוזל מוחי שדרתי וכו').

בתקופת היילודים המאוחרת ובילדים גדולים יותר, ניתן לחשוד בטוקסופלזמוזיס אם קיים אחד או יותר מהתסמינים הבאים: עיכוב התפתחותי, אובדן ראייה או שמיעה. הראיות יכללו גם גילוי שינויים פתולוגיים במהלך בדיקה מעמיקה של איברי הראייה, השמיעה, ובמהלך טומוגרפיה ממוחשבת של המוח. תוצאות חיוביות של בדיקות סרולוגיות מאשרות את קיומה של זיהום, שיכול להיות מולד או נרכש. יש לעקוב אחר קבוצת גיל זו במשותף עם מומחים בעלי פרופילים אחרים (רופאי עיניים, נוירולוגים וכו').

הערכה של טוקסופלזמוזיס חמור אצל ילד כוללת:

• ניתוח היסטוריית ההריונות של האישה, היסטוריה רפואית (לימפדנופתיה, עייפות, מצב דמוי מונונוקלאוזיס);
• תוצאות אולטרסאונד של העובר (אם ישנן);
• תוצאות PCR של מי שפיר, חדר קדמי של העין, נוזל מוחי שדרתי וכו' (אם ניתן לבצע מחקר כזה);
• בְּדִיקָה גוּפָנִית;
• בדיקה מעמיקה של איבר הראייה;
• בדיקת דם כללית;
• קביעת מדדי תפקודי כבד;
• בדיקת נוזל מוחי שדרתי;
• ביצוע סריקת טומוגרפיה ממוחשבת של המוח (עם או בלי חומר ניגוד);
• בדיקת קריאטינין בסרום ובדיקת תפקודי כליות;
• בדיקה סרולוגית של האם והילד לאורך זמן עם קביעת טיטר נוגדנים.