סבלוקסציות, פריקות ושברים-פריקות של עמוד השדרה החזי והמותני: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

תת-פריקציות של חוליות המותניות הן נדירות. מבחינה קלינית, הן מתרחשות לעיתים קרובות במסווה של "חבורות" בעמוד השדרה או "מתיחה" של מנגנון הרצועות שלו. הן מצטמצמות בקלות במצב של מתיחה מתונה של עמוד השדרה, וככלל, אינן מזוהות ברדיוגרפיה עד לאשפוז הקורבן בבית החולים.

שלא כמו בעמוד השדרה הצווארי, פריקות טהורות של חוליות המותניות והחזה התחתונות הן נדירות ביותר גם הן בפועל הקליני. הביטויים הקליניים שלהן, הסימפטומים, האבחון והטיפול שלהן משותפים רבות עם פריקות שברים בלוקליזציה זו, ולכן מומלץ לשקול אותן יחד. ניתן להבדיל בין פריקה טהורה לבין פריקה שברית רק על סמך נתונים רדיוגרפיים.

עמוד השדרה המותני והחזי התחתון הם המיקומים הנפוצים ביותר לשברים-פריקות. שברים-פריקות בעמוד השדרה החזי הם נדירים מאוד בשל המאפיינים האנטומיים והתפקודיים של עמוד השדרה החזי.

שברים-פריקות הם הפגיעות הקשות ביותר בעמוד השדרה המותני ובעמוד השדרה החזי התחתון. הם מתרחשים תחת השפעת אלימות מסיבית, מלווים בפגיעות נלוות, הלם חמור וכמעט תמיד משולבים עם נזק לתוכן תעלת השדרה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

מה גורם לשברים ופריקה של עמוד השדרה החזי והמותני?

מנגנון. שברים-פריקות מתרחשים עקב מנגנון כיפוף-סיבוב של אלימות, אך יכולים להתרחש גם באלימות כיפוף, כאשר אלימות, המתגברת על חוזק החלקים הקדמיים של החוליה, גורמת לשבר בגוף, ובהמשך פעולתה פוגעת בשלמות קומפלקס התמיכה האחורי. במקרים נדירים יותר, התרחשות של שברים-פריקות אפשרית גם באמצעות מנגנון הרחבה של אלימות. עם זאת, האופייני ביותר הוא מנגנון כיפוף-סיבוב. שברים-פריקות מתרחשות לעיתים קרובות עקב נפילות, תאונות דרכים ורכבות.

תסמינים של שברים ופריקה של עמוד השדרה החזי והמותני

נתונים אנמנסטיים המאפשרים לנו להבהיר את נסיבות הפגיעה, הגורמים החומריים המיידיים שגרמו לפגיעה ומנגנון האלימות מצביעים על קיומו של שבר-פריקה.

תלונות הקורבן תלויות במצבו הכללי, במידת ההלם הטראומטי, בנוכחות או היעדר סיבוכים מחוט השדרה ומרכיביו, בנוכחות או היעדר נזק נלווה לאיברים אחרים. זעזוע מוח או חבורה של המוח יכולים להוביל לאמנזיה רטרוגרדית ולסבך את בירור האנמנזה. הקורבן עלול להיות מחוסר הכרה, מה שמקשה עוד יותר על זיהוי תלונות ונסיבות הפגיעה.

התלונות האופייניות ביותר הן כאב באזור הפציעה, המתעצם בעת ניסיון לשחזר תנועות מסוימות, תלונות על כאבי בטן, דרגות שונות של הפרעת רגישות ומגבלה או אובדן של תנועות פעילות מתחת לאזור הפציעה. התלונות תלויות במידה רבה בזמן שחלף מאז התרחשות הפציעה. בשלב מאוחר יותר, הנפגע מתלונן על חוסר יכולת להשתין באופן עצמאי (בשברים ופריקות מורכבות עם תפקוד לקוי של האגן), כאבים באזור הכליות, חולשה כללית וכו'. בדרגות חמורות של הלם טראומטי, הנפגע עלול לא להציג תלונות כלשהן, הוא אדיש, אינו מגיב לסביבה.

נתונים אובייקטיביים תלויים במידה רבה באופי הפגיעה. ככלל, הקורבן נמצא בתנוחה כפויה. העור והריריות חיוורים. באזור חגורת הכתפיים או עצם השכם, ייתכנו עקבות של חבורה בצורת שפשופים, חבורות, נפיחות. זיהוי נתונים אלה מאפשר לנו לאשר את מנגנון הכיפוף-סיבוב של האלימות ולחשוד בנוכחות פגיעה לא יציבה. ייתכן שלא יהיו עקבות של חבורה במקומות אופייניים אם הפגיעה התרחשה במהלך נפילה, תאונת דרכים או רכבת. במקרים אלה, חבורות ושפשופים ממוקמים באזורים שונים בגוף הקורבן. בפציעות מסובכות, שהן כמעט כלל לשברים ופריקות, נצפים תסמינים של נזק לחוט השדרה או לשורשיו. אופי ההפרעה התחושתית והפרעה בתנועות פעילות, מידת חומרתן והיקפן, נוכחותן או היעדרן של הפרעות באגן, שכיחות השיתוק או השיתוק תלויים ברמת הנזק לחוט השדרה או לזנב הסוס, אופי ומידת הנזק שלהם. יש לזהות ביטויים נוירולוגיים על סמך בדיקה נוירולוגית מפורטת ומוסמכת. התסמין המקומי האופייני ביותר לשבר-פריקה הוא הפרה של אורך הקו הנמשך דרך ראשי הזחלים הקוציים. בנוכחות תזוזה צידית של קטע הגולגולת של עמוד השדרה, הקו הנמשך דרך ראשי הזחלים הקוציים הופך לצורת כידון - מגובה השבר, הוא סוטה בזווית ישרה לצד שבו זז קטע הגולגולת של עמוד השדרה. עם תזוזה קדמית, הזחלים הקוציים של החוליות הממוקמות ישירות מעל אתר הפגיעה נראים כאילו נופלים קדימה ומוששים פחות בבירור מאשר אלה שמתחת. לעתים קרובות יותר, התזוזה משולבת - לצד וקדימה, מה שמשתקף בשינוי בקו הזחלים הקוציים. כאב ונפיחות מקומיים נצפים בדרך כלל במקום זה, המתפשטים לאזורים המותניים והפרי-רנליים. פלג הגוף העליון של הקורבן עלול להיות מעוות עקב תזוזה של החוליות ונפיחות מקומית של הרקמות הרכות עקב דימום.

מדופן הבטן הקדמית, ככלל, מתגלים תסמינים של הצפק, הקשורים לנוכחות של המטומה רטרופריטונאלית ונזק לשורשי חוט השדרה, אשר יכולים לדמות את התמונה הקלינית של "בטן חריפה".

כדי להבהיר את אופי הנזק לתוכן תעלת השדרה, אם יש צורך בכך, מבוצע ניקור ספינלי ולאחר מכן בדיקה של הנוזל השדרתי (נוכחות דם, ציטוזיס, חלבון). במהלך ניקור הספינלי, מבוצעות בדיקות דינמיות של נוזל השדרה לפי קווקנשטט וסטוקי כדי לקבוע את נוכחותו או היעדרו של חסימה בחלל התת-עכבישי. חסימה חלקית או מלאה במיוחד בחלל התת-עכבישי מצביעה על דחיסה של חוט השדרה ומהווה אינדיקציה לבדיקה חוזרת דחופה של תוכן תעלת השדרה. היעדר חסימה של חלל התת-עכבישי אינו ערובה לרווחה בתעלת השדרה.

אבחון שברים ופריקות של עמוד השדרה החזי והמותני

ספונדילוגרפיה מבוצעת בשתי השלכות אופייניות. מכיוון ששבר-פריקה היא פגיעה לא יציבה, יש לבצע בדיקת רנטגן תוך נקיטת כל אמצעי הזהירות כדי למנוע תזוזה נוספת של החוליות או נזק לתוכן תעלת השדרה. יש לבצע ספונדילוגרפיות ישירות ופרופיליות מבלי לשנות את תנוחת הקורבן, עקב אפשרות של טראומה משנית.

גרסאות אפשריות של נזק ותזוזה בחוליות מתוארות על ידינו בסיווג שניתן לעיל.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

טיפול שמרני בפריקות ושברים-פריקות של עמוד השדרה החזי והמותני

טיפול שמרני בפריקות ושברים-פריקות של עמוד השדרה המותני, החזי התחתון והחזי, על פי הנתונים שלנו, אינו יעיל. הבסיס להצהרה זו הוא הבא:

• טיפול שמרני אינו מספק ייצוב מוקדם ואמין של החלק הפגוע בעמוד השדרה, שהוא כה הכרחי במקרים אלה;
• צמצום סגור של נקעים חד-צדדיים או דו-צדדיים משתלבים או נקעים-שברים המתרחשים באזור זה, ככלל, מתגלה כלא יעיל;
• הנזק הנלווה לחוט השדרה או למרכיביו, שלעתים קרובות מתרחש עם פגיעות אלו, מהווה לעיתים קרובות אינדיקציה לתיקון תוכן תעלת השדרה, שניתן לבצע רק בניתוח;
• מישור ההפרדה המורכב (פריקה, שבר) של אלמנטי החוליות שמתעורר לעתים קרובות עם פציעות אלו, מקשה על השברים שנעקרו להסתגל.

הפחתה כפויה בשלב אחד עבור פציעות אלו אינה התווית נגד.

מבין שיטות הטיפול השמרני הקיימות, ניתן להשתמש במתיחה לאורך מישור משופע או בעזרת מתיחה אקסילרית או מתיחה שלדית לפי ZV Bazilevskaya. עם זאת, שיטות אלו, ככלל, אינן מצליחות לבטל את תזוזת השברים הקיימת. לדעתנו, ניתן להשתמש בשיטות אלו במקרים בהם שבר-פריקה או תזוזה, מסיבה כלשהי, לא ניתן להפחית ולייצב כירורגי, כלומר כאשר יש התוויות נגד מוחלטות להתערבות כירורגית וכאשר התערבות כירורגית זו מסוכנת יותר מהפגיעה הקיימת.

במקרה של שברים-פריקות מסוג "ספונדילוליסטזיס טראומטית" באזור המותני התחתון, בהיעדר אינדיקציות מוחלטות לתיקון תוכן תעלת השדרה, ניתן לנסות להקטין את גוף החוליה המותנית המוזזת באמצעות שיטת ג'ונסון. הקורבן מונח על גבו. ניתנת הרדמה. הראש, הכתפיים ואזור בית החזה של הגוף נחים על השולחן, ואזור המותני של הגוף והאגן תלויים בחופשיות. הרגליים כפופות בזווית ישרה במפרקי הברך והירך ובמצב זה, יחד עם האגן, הן נמשכות מעלה ומקובעות במצב זה על שולחן גבוה יותר. צניחת עמוד השדרה המותני ומשיכה בו זמנית של האגן יחד עם עצם העצה כלפי מעלה מקלות על הקיצוץ של גוף החוליה שהוזזה קדימה. במצב הקיצוץ שהושג, מניחים מחוך גבס כאשר הירכיים תפוסים. מעולם לא הצלחנו להשיג קיצוץ בדרך זו.

ניתן לנסות להפחית "ספונדילוליסטזיס טראומטית" באמצעות מתיחה שלדית הדרגתית. לשם כך, הקורבן מונח על מיטה עם קרש קשיח במצב שכיבה על הגב. שתי הרגליים מונחות על סדי בוהלר סטנדרטיים. מתיחה שלדית מופעלת על האפיקונדילים או הגוברות של עצם השוקה באמצעות סיכות. המתיחה מתבצעת עם משקולות גדולות לאורך ציר עצם הירך. שיטה זו לעיתים רחוקות מצליחה.

[ 9 ], [ 10 ]

טיפול כירורגי בפריקות ושברים-פריקות של עמוד השדרה החזי והמותני

מאחר שפרקים ושברים-פרקים של עמוד השדרה הם הפגיעות הידועות ביותר בעמוד השדרה, חשוב במיוחד לייצר יציבות מהירה ואמינה ככל האפשר. הדבר חל הן על שברים-פרקים לא מסובכים והן על שברים-פרקים המסובכים עקב נזק לחלקי חוט השדרה. במקרה הראשון, הדבר חשוב, שכן ניידות משמעותית של החוליות באזור הנזק עלולה להוביל לנזק משני לחלקי חוט השדרה. תנועה רשלנית קלה ביותר, סיבוב חד יותר במיטה, תנועה רשלנית בעת הנחת סיר או החלפת מצעים עלולה להוביל לאסון. במקרה השני, הדבר חשוב כדי לא להחמיר את הנזק הקיים לחלקי חוט השדרה וליצור תנאים לטיפול בהפרעות טרופיות ופצעי לחץ. יציבות אמינה וטובה מושגת על ידי קיבוע פנימי באמצעות לוחות מתכת המוברגים יחד עם ברגים.

אינדיקציות לניתוח של קיבוע פנימי של עמוד השדרה בעזרת לוחות מתכת וברגים הן שברים ופריקות של הלוקליזציה המותנית, המותנית-בית החזה והבית החזה.

מטרת ההתערבות הכירורגית היא לייצב את החלק הפגוע של עמוד השדרה. בנוכחות שבר-פריקה מסובך, יש צורך להעריך בו זמנית את מצבם של רכיבי חוט השדרה.

הזמן האופטימלי להתערבות הוא מוקדם, אם אין התוויות נגד חיוניות מוחלטות. אם מצבו של הקורבן חמור, יש לנקוט בגישה של "המתן וראה" לזמן מה.

ההכנה טרום ניתוחית כוללת העברה זהירה ביותר של המטופל לשולחן הניתוחים, טיפול תרופתי סימפטומטי וגילוח שדה הניתוח.

נעשה שימוש בהרדמה אנדוטרכאלית. הכנסת מרפי שרירים מקלה משמעותית על הפחתת שברים-פריקה.

הקורבן מונח על שולחן הניתוחים בתנוחת שכיבה.

פיקרטור המתכתי המשמש לייצוב שברים ופריקות של עמוד השדרה המותני והחזי מורכב משתי לוחות מתכת עם חורים לברגים עשויים נירוסטה של מותג היצרן. הלוחות מלבניים עם קצוות מעוגלים. יש סט של לוחות בשלושה גדלים: 140, 160 ו-180 מ"מ. רוחב כל לוח הוא 12 מ"מ, העובי הוא 3 מ"מ. כל 7 מ"מ בלוחות ישנם חורים בקוטר 3.6 מ"מ. הברגים הם באורך 30 מ"מ, בקוטר 3.6 מ"מ.

גישה כירורגית. העור, הרקמה התת עורית והפאשיה מנותקים באמצעות חתך ליניארי לאורך קו הזחלים הקוציים. חתך העור מתבצע תוך חישוב של חשיפת החוליה הפגועה - שתי חוליות מעל ושתי חוליות מתחת. החוליה הפגועה צריכה להיות ממוקמת במרכז החתך. ראשי הזחלים הקוציים המכוסים על ידי הרצועה הסופר-ספיניוזית נחשפים. אתר הפגיעה נקבע בקלות על ידי הרצועות הסופר-ספיניוזיות והבין-ספיניוזיות הקרועות, על ידי תזוזה של הזחל הקוצי שמעליה, בהתאם לאופי התזוזה - לצד, כלפי מעלה או כלפי מטה. מכיוון שפריקות קדמיות שכיחות יותר, הזחל הקוצי מוזז כלפי מעלה, לצד וקדימה. החלל הבין-ספיניוזי מורחב. אם עבר מעט זמן מאז הפגיעה, הרקמות הפרה-ורטברליות נספגות בדם. פאשיה בית-חזה-ולומברית מנותקת משני צידי הזחלים הקוציים. באמצעות רספטורים של החוליות ומספריים, השרירים מופרדים מהזחלים הקוציים והקשתות. השרירים המופרדים מועברים לצדדים. הפצע חושף תהליכים קוציים חשופים, קשתות ותאי מפרק של החוליות. לאחר הזזת השרירים לצדדים, הרצועות הצהובות הקרועות, התאי המפרק השבורים והקשתות הוזזו נראים בבירור. הדורה מאטר נראית דרך הרצועות הצהובות הקרועות. ניתן לבחון אותה דרך החלל הבין-קדמי. ניתן להשתמש בנוכחות או בהיעדר נוזל מוחי שדרתי כדי לשפוט את נוכחות או היעדר נזק לקרומי חוט השדרה. במידת הצורך, מבוצעת ההתערבות הנדרשת בקרומי חוט השדרה והמוח.

טכניקת כוונון וקיבוע עמוד השדרה

הרדוקציה מתבצעת תחת פיקוח ויזואלית. עמוד השדרה נמתח לאורכו באמצעות מתיחה אלסטית עם ברגים המאובטחים באזיקי עור על מפרקי הקרסול, הראש ובתי השחי. המתיחה מתבצעת בזהירות, במינונים, באיטיות. לעתים קרובות מתיחה כזו מספיקה למדי כדי למנוע תזוזה צידית ואחורית של החוליות. ניתן להשלים את הרדוקציה על ידי המנתח, בפצע באמצעות מלקחיים של עצם עבור הזחלים הקוציים או קשתות החוליות שעקבו. במקרים נדירים, יש צורך לפנות למתיחה עם ברגים צידיים. בדרך כלל, הרדוקציה במקרים חדשים מושגת די בקלות. בפריקות משתלבות, לעיתים יש צורך לפנות לכריתה של הזחלים המפרקיים. לאחר הרדוקציה, לוחות המתכת של הקיבוע ממוקמים לאורך המשטחים הצדדיים של בסיסי הזחלים הקוציים כך שאמצע אורך הקיבוע נופל על מקום הפגיעה. בהתאם למידת התזוזה, גודל הזחלים הקוציים וחוזק שרירי הקורבן, מקובעות 3 או 5 חוליות. בנוסף לחוליה שעקבו, 1-2 חוליות מעל ו-1-2 חוליות מתחת נתונות לקיבוע. הקיבוע מתבצע באמצעות ברגים המוחדרים דרך חורים בלוחות ובבסיס הזרז הקוצי המתאים. תזוזה מינימלית של הלוחות ברגע החדרת הבורג מובילה לחוסר יישור של החורים המתאימים ומסבכת את החדרת הברגים. כדי למנוע זאת, מרצעים בצורת כידון מוחדרים דרך החורים בלוחות ובבסיס הזרז הקוצי, היוצרים חורים ואינם מאפשרים ללוחות לזוז. המרצע מוסר בזה אחר זה, הבורג מוכנס ומאובטח, המרצע הבא מוסר, הבורג מאובטח וכו'. הברגים מאובטחים באמצעות שני מפתחות מפתחות. עדיף לאבטח תחילה את הברגים העוברים דרך הזרז הקוצי החיצוניים. מתבצעת המוסטאזיס זהיר. ניתנת אנטיביוטיקה. תפרים בשכבות מוחלים על קצוות הפצע.

טיפול לאחר ניתוח בשברים ופריקות של עמוד השדרה החזי והמותני

לאחר חידוש הנשימה הספונטנית, מתבצעת אקסטובציה. הנפגע מונח על גבו במיטה המצוידת בשתי מסגרות בלקן וקרש עץ. כדי להרפות את השרירים ולהחזיק את עמוד השדרה במצב של מתיחה קלה, מונח ערסל בד מתחת לחלק הפגוע של עמוד השדרה, כאשר משקולות של 3-5 ק"ג תלויות מהקצוות. הרגליים מונחות במצב של כיפוף מתון במפרקי הברך והירך.

מתבצע טיפול תרופתי סימפטומטי, ניתנת אנטיביוטיקה. ביום ה-7-8, מסירים את התפרים. מהימים הראשונים, הקורבן מורשה תנועות אקטיביות של הגפיים התחתונות, עיסוי. תרגילי נשימה ותנועות ידיים הן חובה מהשעות הראשונות לאחר ההתערבות. הקורבן מבלה 3-4 שבועות במיטה. במקרים מסוימים, לאחר תקופה זו, מונח מחוך גבס למשך 1.5 גרם - חודשיים.

ככלל, עד סוף השבוע החמישי-שישי הנפגע משוחרר לטיפול אמבולטורי. יש להסיר את הפלסטר לא לפני שנה לאחר הניתוח.

קיבוע פנימי באמצעות מקבע מתכת לשברים-פריקות ופריקות בעמוד השדרה המותני, המותני-חזי והחזי ניתן לשלב עם קיבוע אוסטאופלסטי מסוג ספונדילודזיס אחורי. לשם כך, עצם קומפקטית מוסרת מהקשתות ומהמשטחים האחוריים של הזחלים המפרקיים עד לחשיפת העצם הספוגית המדממת. שתלי עצם (אוטו-בון או הומו-בון) מונחים במיטה המוכנה. עקב מצבו החמור של הקורבן, ניתוח אוטופלסטי אינו רצוי.

ניתן לבצע קיבוע רק באמצעות שתלי עצם, המשמשים במקום לוחות מתכת ומקובעים, כמו לוחות מתכת, באמצעות ברגים לבסיסי הזחלים הקוציים. בעת ביצוע קיבוע אוסטאופלסטי, יש להסיר עצם קורטיקלית מהזחלים הקוציים ומהחלקים הסמוכים של הקשתות.

ההיבטים השליליים של שיטה זו הם משך הזמן הארוך והטראומה של ההתערבות, היחלשות מסוימת של חוזק הזחלים הקוציים והקיבוע החיצוני הנוסף והממושך ביותר באמצעות מחוך. כאשר משתמשים רק בשתלי עצם עם ברגים, חוזק הקיבוע יחסי מאוד.

קיבוע פנימי מוקדם בשברים-פריקה של עמוד השדרה הטורקלי, הטורקולומברי והמותני מאפשר כוונון מיידי של חוליות עקורות, העברת הפגיעה ממצב לא יציב למצב יציב ומניעה אמינה של נזק משני לתוכן תעלת השדרה. הטיפול בנפגע מקל משמעותית.

התערבות כירורגית בתוכן תעלת השדרה במקרה של שברים סגורים ומסובכים של עמוד השדרה

אין זו משימתנו לתאר בפירוט את כל הדקויות של התערבויות בתוכן תעלת השדרה בפגיעות סגורות ומורכבות של עמוד השדרה. מנתח טראומה המספק סיוע לקורבן עם פגיעה בעמוד השדרה חייב להיות בעל מושג לגבי טכניקת ההתערבות הכירורגית בחוט השדרה, בשורשיו ובקרומיו, אשר הצורך בה עשוי להתעורר במהלך ההתערבות.

שיבוש התפקוד הפעיל של חוט השדרה בפגיעות סגורות ומורכבות בעמוד השדרה עשוי להיות תלוי בזעזוע מוח וחבלה של חוט השדרה, דימום חוץ-דורלי ותת-דורלי, דימום לחומר המוח (המטומנליה), דרגות שונות של נזק לחומר חוט השדרה עד לקרע אנטומי מלא שלו, דחיסה של חוט השדרה על ידי שברי חוליות פגועות, דיסק בין-חולייתי פגוע ותעלת שדרה מעוותת.

בשעות ובימים הראשונים לאחר הפציעה, לא קל לקבוע את הגורם לתפקוד לקוי של חוט השדרה. בדיקה נוירולוגית דינמית מפורטת של הקורבן, בדיקת רנטגן איכותית, שימוש בבדיקות מיוחדות לקביעת הפטנטיות של החלל התת-עכבישי (בדיקות פוספ, סטוקי, קווקנשטט, מבחן נשימה אוגריומוב-דוברוטבורסקי), ושיטות בדיקת רנטגן באמצעות ניגוד מקלות על משימה זו ומסייעות לקבוע את הגורם להפרעת המוליכות בחוט השדרה. מטבע הדברים, בדיקות ליקורדינמיות וניקור פשוט של חוט השדרה צריכות להתבצע רק כאשר הקורבן שוכב. יש להשתמש בשיטות בדיקת רנטגן באמצעות ניגוד בזהירות ורק כאשר יש צורך בכך.

הזמן האופטימלי להתערבות צריך להיחשב כ-6-7 ימים מרגע הפציעה. במקרה של נזק לעמוד השדרה הצווארי, תקופות אלו מצטמצמות משמעותית.

אינדיקציות

רוב המחברים מציינים את האינדיקציות הבאות לתיקון תוכן תעלת השדרה בפגיעות סגורות ומורכבות בעמוד השדרה:

• עלייה בתסמינים מחוט השדרה בצורה של שיתוק, שיתוק, אובדן רגישות והפרעות באגן;
• הפרת הפטנטיות של החללים התת-עכבישיים, שנקבעה באמצעות בדיקות LPKvorodynamic; VM Ugryumov מדגיש כי שמירה על הפטנטיות של החלל התת-עכבישי אינה סימן מוחלט לחוסר עניין של חוט השדרה ואלמנטיו;
• גילוי שברי עצם בתעלת השדרה במהלך בדיקת רנטגן;
• תסמונת פגיעה חריפה בחוט השדרה הקדמי.

בנוסף להכנה הרגילה שלפני הניתוח (מזון קל לעיכול, אמצעי היגיינה כלליים, חוקן ניקוי, ריקון שלפוחית השתן, חיזוק כללי וטיפול הרגעה וכו'), יש להקדיש תשומת לב רבה לקיבוע עמוד השדרה בעת הזזת והזזת הנפגע. יש לזכור כי תנועה רשלנית קלה ביותר של הנפגע עצמו או רשלנות קלה ביותר בעת העברתו לאלונקה או לשולחן הניתוחים, במיוחד במקרה של פציעות לא יציבות, יגרמו נזק נוסף לחוט השדרה. במקרה של לוקליזציה צווארית של הפגיעה, הדבר עלול לעלות בחייו של הנפגע.

מיקום הנפגע על שולחן הניתוחים תלוי ברמת הפגיעה ובאופיה. על הנפגע להיות בתנוחה שלא תחמיר את תזוזה של שברי החלק הפגוע של עמוד השדרה ותהיה נוחה להתערבות.

יש לתת עדיפות להרדמה אנדוטרכאלית, אשר מקלה לא רק על ההתערבות, אלא גם על ההפחתה והייצוב שלאחר מכן של החלק הפגוע בעמוד השדרה. ניתן לבצע ניתוח למינקטומיה גם תחת הרדמה מקומית.

טכניקת התערבות בעמוד השדרה ובתוכן תעלת השדרה

נעשה שימוש בגישה חצי-חציונית. חתך ליניארי מתבצע לאורך קו הזחלים הקוציים. אורכו צריך להיות כזה שיתחיל חוליה אחת מעל ויסתיים חוליה אחת מתחת לרמת הלמינקטומיה המיועדת. ניתן גם להשתמש בחתך עור חצי-סגלגל בבסיס הצידי. העור, הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית מנותקים שכבה אחר שכבה. קצוות הפצע העור-פאשיאלי נפרשים זה מזה באמצעות ווים חדים. הרצועה הסופר-ספינוסית המכסה את ראשי הזחלים הקוציים נחשפת. הרצועה הסופר-ספינוסית מנותקת עד לעצם אך ורק לאורך קו האמצע. המשטחים הצידיים של הזחלים הקוציים, הקשת ואזור הזחלים המפרקיים מודפסים תת-פריאוסטלית. יש לנקוט משנה זהירות ותשומת לב מיוחדת בעת הפרדת רקמות רכות באתר החוליות הפגועות, מכיוון ששברים ניידים של הקשת השבורה עלולים לגרום נזק נוסף לחוט השדרה במניפולציות רשלניות. דימום מפצע השריר נעצר על ידי טמפונדה הדוקה עם קומפרסים של גזה ספוגים בתמיסת מלח חמה. באמצעות מכשיר רטרקטור, נפרשים קצוות הפצע זה מזה. באחד החללים הבין-קוציים, רצועות הסופרה-קוציות והבין-קוציות מוצלבות. בבסיסים, הזחלים הקוציים ננשכים בעזרת מצמצם דיסטון לאורך הלמינקטומיה המיועדת. הזחלים הקוציים המנותקים מוסרים יחד עם הרצועות. באזור אחד החללים הבין-קוציים, מתחילים כריתת הקשתות באמצעות למינקטומיה. הנשיכה מתבצעת מהאמצע לזרזי המפרקים. אם יש צורך בכריתה רחבה יותר, כולל הזחלים המפרקיים בחלק שהוסר, יש לזכור דימום אפשרי מהורידים. כריתת קשתות חוליות הצוואר הצידיות לזרזי המפרקים כרוכה באפשרות לפגיעה בעורק החוליה. בעת כריתת הקשתות, יש לנקוט משנה זהירות כדי לוודא שהלמינקטום לא יפגע בקרומים שמתחת ובתוכן שק הדורה. מספר הקשתות המוסרות תלוי באופי ובהיקף הפגיעה. לאחר הסרת הזחלים הקוציים והקשתות, נחשפת הרקמה האפידורלית המכילה את מקלעת החוליה הוורידית הפנימית בפצע. לוורידים של מקלעת זו אין מסתמים והם אינם נוטים לקרוס, מכיוון שדפנותיהם מקובעות לרקמה. אם הם ניזוקים, מתרחש דימום משמעותי. תסחיף אוויר אפשרי גם כן. כדי למנוע תסחיף אוויר, יש לבצע טמפונדה עם רצועות גזה רטובות באופן מיידי במקרה של נזק לוורידים אלה.

הקשתות מוסרות כלפי מעלה ומטה עד שנחשפת רקמת האפידורל השלמה. הרקמה האפידורלית מוזזת לצדדים באמצעות כדורי גזה רטובים. הדורה מאטר נחשפת. הדורה מאטר התקינה והשלמה היא בצבע אפרפר, מבריקה מעט ופועמת באופן סינכרוני עם הדופק. בנוסף, שק הדורה אינו רוטט בהתאם לתנועות הנשימה. הדורה מאטר הפגועה היא בצבע כהה יותר, אפילו כחלחל-דובדבן, ומאבדת את הברק והשקיפות האופייניים לה. אם יש דחיסה, הפעימה נעלמת. שק הדורה עלול להיות מתוח ומתוח. קרישי פיברין, דם, שברי עצם חופשיים ושאריות רצועות מוסרים. נוכחות נוזל מוחי שדרתי מעידה על נזק לדורה מאטר. ניתן לזהות קרעים ליניאריים קטנים של הדורה מאטר על ידי הגברת לחץ ה-CSF על ידי דחיסת ורידי הצוואר.

בהתערבות תחת הרדמה מקומית, ניתן לזהות זאת על ידי שיעול או מאמץ. אם יש קרע בדורה מאטר, האחרון מורחב. אם הוא נשאר שלם, מבוצע חתך בדיקה באורך 1.5-2 ס"מ לאורך קו האמצע. נוכחות או היעדר המטומה תת-דורלית נקבעת באמצעות חתך זה.

קצוות הדורה מאטר המנותקת נתפרים באמצעות ליגטורות זמניות ומורחקים זו מזו. בעת הרחבת חתך הדורה מאטר, אסור שהוא יגיע לקצוות פצע העצם (קשתות שלא הוסרו) ב-0.5 ס"מ. אם מתגלה דימום תת-עכבישי, הדם שנשפך מוסר בזהירות. אם הארכנואיד מאטר נותר ללא שינוי, הוא שקוף ובולט לתוך חתך הדורה מאטר בצורת בועה בהירה. הוא נוטה להיפתח בנוכחות הצטברות דם תת-עכבישי ונזק לחומר המוח. היעדר נוזל מוחי שדרתי בפצע לאחר פתיחת הארכנואיד מאטר וביצוע בדיקות דינמיקה של נוזל מוחי שדרתי מצביע על הפרה של הפטנטיות של חלל התת-עכבישי. נבדקים המשטחים האחוריים והצדדיים של חוט השדרה. על פי האינדיקציות, ניתן לבדוק את המשטח הקדמי שלו גם על ידי הזזת חוט השדרה בזהירות בעזרת מרית מוח צרה. מוסרים שאריות מוח. מישוש זהיר עשוי לחשוף שברי עצם בעובי המוח. את האחרונים יש להסיר. הדופן הקדמית של שק הדורה נבדקת. החומר הצנוח של הדיסק הבין-חולייתי הפגוע מוסר. אם יש עיוות של תעלת השדרה, הוא מתוקן על ידי שינוי מיקום החוליות שעקבו. הדורה מאטר נתפרת בתפר הרמטי רציף. בנוכחות בצקת משמעותית ונפיחות בחוט השדרה, על פי חלק מהמחברים (שניידר ואחרים), אין צורך לתפור את הדורה מאטר. במידת הצורך, ניתן לבצע ניתוח פלסטי של הדורה מאטר.

יש צורך לצמצם את השבר ולייצבו באמצעות אחת מהשיטות שתוארו לעיל, בהתאם לאופי הנזק ולרמתו.

ייצוב אמין של עמוד השדרה הפגוע צריך להיות השלב הסופי בהתערבות בטיפול בפגיעות עמוד שדרה מורכבות. הייצוב מבטל את הניידות באזור הפציעה, יוצר תנאים לאיחוי שברים בתנוחה נכונה מבחינה אנטומית, מונע את האפשרות של סיבוכים מוקדמים ומאוחרים, ומקל באופן משמעותי על הטיפול לאחר הניתוח עבור הקורבן.

הפצע נתפר שכבה אחר שכבה. ניתנת אנטיביוטיקה. במהלך הניתוח, אובדן הדם ממושלם בזהירות ובקפדנות.

הטיפול לאחר הניתוח בנפגע מוכתב על ידי רמת הפגיעה ואופייה ושיטת הייצוב הכירורגי של החלק הפגוע בעמוד השדרה. פרטיו מפורטים לעיל בסעיפים הרלוונטיים המוקדשים לטיפול כירורגי בפגיעות שונות בעמוד השדרה.

בחולים עם פגיעות מורכבות בעמוד השדרה, יש לנקוט באמצעים מיוחדים אחרים בתקופה שלאחר הניתוח.

מערכות הלב וכלי הדם והנשימה דורשות תשומת לב צמודה בשעות ובימים הראשונים לאחר הניתוח. מתן תוך ורידי של דם ותחליפי דם מופסק רק לאחר יישור יציב של מדדי לחץ הדם העורקי. ניטור שיטתי של לחץ הדם העורקי חשוב ביותר. כל דבר במחלקה צריך להיות מוכן לעירוי דם מיידי, ובמידת הצורך, למתן דם עורקי ולאמצעי החייאה אחרים. במקרה של הפרעות נשימה, לובליה או ציטיטון ניתנים תוך ורידי. מתן תת עורי אינו יעיל. במקרה של הפרעות נשימה מחמירות, יש לנקוט בהטלת טרכאוסטומיה ולהיות מוכנים לעבור להנשמה מלאכותית.

מאחר שחולים עם פגיעות מורכבות בעמוד השדרה נוטים לסיבוכים זיהומיים שונים, יש לתת טיפולים נרחבים וממושכים באנטיביוטיקה רחבת טווח. יש צורך לקבוע את רגישות המיקרופלורה לאנטיביוטיקה ולהשתמש באלו שהמיקרופלורה של המטופל הרגישה אליהן.

יש להקדיש תשומת לב מירבית למניעת פצעי לחץ. מצעים נקיים, סדינים חלקים ללא קפלים קלים, סיבוב זהיר של המטופל וטיפול עור קפדני מונעים התפתחות פצעי לחץ. טבעת גומי מונחת מתחת לעצם העצה, וכדורי גזה-צמר גפן מתחת לעקבים. יש להשתמש בכרית חימום בזהירות רבה, תוך התחשבות בכך שלמטופלים אלו עשויה להיות רגישות לקויה.

יש להקדיש תשומת לב רבה לריקון שלפוחית השתן והמעיים. במקרים של עצירת שתן, יש צורך להוציא שתן באמצעות קטטר 1-2 פעמים ביום. במקרה זה, חובה הקפדה על כללי האספסיס והחיטוי. במקרה של עצירת שתן מתמשכת, מומלץ להשתמש בשיטת מונרו ורק במקרים קיצוניים של פיסטולה סופרפובית. מומלץ לא להניח פיסטולה שפתנית, אלא פיסטולה צינורית - כאשר רירית שלפוחית השתן אינה תפורה לעור. פיסטולה צינורית נסגרת מעצמה כאשר אין בה עוד צורך. אינדיקציה לסגירת פיסטולה סופרפובית היא סימנים של שיקום מתן שתן. במקרים אלה, צינור הניקוז מוסר מהפיסטולה ומוחדר קטטר קבוע למשך 6-10 ימים.

שטיפה שיטתית של שלפוחית השתן בתמיסות חיטוי היא חובה, ומומלץ להחליף את סוג החומר החיטוי מעת לעת. טיפול כללי לחיזוק, טיפול בוויטמינים ותזונה רציונלית הם חובה. בשלב מאוחר יותר, יש להשתמש בעיסוי, תרגילים טיפוליים ופיזיותרפיה.