תת תזונה אצל ילדים

תזונה אינה רק פיזיולוגיה וביוכימיה, לא רק חקר חילוף החומרים. היא כוללת גם חקר תגובות ומנגנונים התנהגותיים, היבטים סוציו-אקונומיים של זמינות מזון, בעיות של ביטחון לאומי וצדק, ארגון מדיניות כלכלית וייצור מזון ברמה אזורית, מדינתית או בינלאומית. וכאן הכל רחוק מלהיות פשוט כמו בפיזיולוגיה ובביוכימיה של התזונה.

העולם ממשיך להיות לא שקט ולא נחמד כלפי מבוגרים וילדים רבים. עד 30% מאוכלוסיית העולם פשוט גוועים ברעב, בעוד שכ-10-15% סובלים מצריכת יתר של מזון.

רעב או שילוב של רעב וזיהום הם הגורמים העיקריים למוות של ילדים על פני כדור הארץ שלנו. כעת אנו יכולים לומר בביטחון שרעב הוא הגורם העיקרי לניוון נפשי ומוסרי, להיווצרות התנהגות תוקפנית וחוסר סובלנות. מעגל קסמים של עוני ושנאה מתהווה על פני כדור הארץ הקטן שלנו. בהקשר זה, רופא ילדים המתמודד עם בעיות של תזונת ילדים נאלץ תמיד לנקוט בעמדה לא רק של מומחה מקצועי, אלא גם של אזרח, פוליטיקאי ומחנך.

רעב הוא מחסור במזון עקב צמצום כפוי ביכולת או במקורות השגתו.

שיטות פרה-קליניות עדיפות לזיהוי רעב בילדות, המסוגלות לא לאבחן תהליכים דיסטרופיים עמוקים עם תסמינים מרשימים מאוד, אלא את המצב בו מתעוררת ההסתברות להופעתם. ההגדרה הנתונה והשאלון הבא שאולים ממספר תוכניות חברתיות ורפואיות הנערכות כיום בארה"ב.

שאלון CHIP משנת 1998 של ארה"ב לזיהוי רעב או סיכון לרעב אצל ילדים במשפחה

במהלך 12 החודשים האחרונים:

1. האם קרה אי פעם שלמשפחה שלך לא היה מספיק כסף לקנות אוכל?
2. האם אתה ובני משפחה בוגרים אחרים אי פעם מצאת את עצמך מגבילים את צריכת המזון שלך כי ידעת שאין לך מספיק כסף לקנות מצרכים?
3. האם ילדיכם קיבלו אי פעם פחות אוכל ממה שחשבת שהם צריכים בגלל שלא היה לכם מספיק כסף לשלם על אוכל?
4. האם ילדיכם אמרו לכם פעם שהם רעבים ושאין הרבה אוכל בבית?
5. האם ילדיכם הלכו לישון רעבים אי פעם כי למשפחה לא היה כסף לקנות אוכל?
6. האם אי פעם נאלצתם להפחית את מנות האוכל של ילדיכם או לדלג על ארוחות בגלל שלא היה לכם כסף למצרכים?
7. האם אתה או בני משפחה בוגרים אחרים הגבלתם אי פעם את מנות המזון שלכם או דילגתם על ארוחות בגלל שלא היה לכם מספיק כסף לקנות מצרכים?
8. האם המשפחה פיתחה נוהג של שימוש במבחר מוגבל מאוד של מוצרי מזון עקב מחסור בכסף?

הערכה של שלוש תשובות חיוביות מצביעה על סיכון לרעב; הערכה של חמש תשובות מצביעה על רעב ברור של הילד או כל ילדי המשפחה.

נקודת המוצא או הקריטריון לקביעת הסיכון לרעב או חוסר ביטחון תזונתי במשפחה היא הצהרה עובדתית, או אולי הצהרה של ילד או בן משפחה מבוגר על מחסור במזון בבית, חוסר יכולת לספק את הרעב פעם או יותר במהלך השנה עקב מחסור בכסף לקניית מזון או חוסר יכולת להשיגו מסיבות אחרות.

כיום, ישנה נטייה להבנה רחבה יותר של רעב, הכוללת את כל צורות המחסור התזונתי החלקי או האיכותי באחד או יותר ממרכיבי המזון (נוטריינטים). בפרשנות כזו, יש לייחס את כל המקרים של תזונה לא אופטימלית לרעב. אז תדירות הרעב עולה פי כמה וכמה, ועבור גילאים או קבוצות חברתיות רבות באוכלוסייה היא מתקרבת ל-100%.

שימוש מאוזן יותר במונח "רעב" מצביע על יישומו בעיקר על מחסור בחלבון-אנרגיה שמוביל או יוצר את התנאים המוקדמים להפרעות גדילה והתפתחות. כל צורות אחרות של תזונה לא אופטימלית צריכות להיקרא "מחסור תזונתי חלקי" או "תזונה לא מאוזנת".

כל צורות הרעב, הן של חלבון-אנרגיה והן של רעב חלקי באיכות, הופכות נפוצות בעולם לא רק משום שאנשים עניים וחיים בעוני, אלא גם ממגוון סיבות אחרות. אחת הסיבות הללו היא תופעות לוואי של הציוויליזציה כמו צמצום המגוון (מבחר) של ירקות ודגנים, פירות יער ופירות מתורבתים, עלייה במספר השיטות הטכנולוגיות לעיבוד תוצרת חקלאית ומוצרי בעלי חיים עם דלדול המיקרו-נוטריינטים הטבעיים שלהם. לעתים קרובות הסיבה לתזונה לא אופטימלית היא מסורות תרבותיות או משפחתיות, חוקים דתיים, השקפות ואמונות אישיות של האם והילד כאחד.

"מגפות" אמיתיות של רעב כללי וחלקי מעוררות לעיתים על ידי התקשורת, ויוצרות "אופנה" לסטנדרטים מסוימים של גוף. הדוגמה הנוראית ביותר היא אנורקסיה המונית ארוכת טווח עם שיבוש בלתי נמנע בגדילת עצמות האגן ואיברי הרבייה אצל נערות מבוגרות יותר ובני נוער. "מגפה" זו של אנורקסיה הפכה לתגובה ל"סטנדרטים" כמו בובת ברבי, זוכות בתחרויות יופי שונות, דוגמניות צילום ובובות ראווה.

לבסוף, הסיבה העיקרית לחוסר איזון תזונתי ולאובדן בריאותי נלווים היא פשוט בורות או אי הבנה של חוקי התזונה הפשוטים, רמה נמוכה של השכלה רפואית ותרבות בקרב האוכלוסייה הכללית.

לעיתים קרובות למדי, ובאופן משמעותי למדי, הפרעות תזונתיות אצל ילדים יכולות לנבוע פשוט מגישה מוזרה לתזונה או מהתנהגות אכילה של ילדים. מדובר בעיקר בהפרעות תיאבון, ששכיחותן אצל ילדים בגילאי 2-5 מגיעה ל-35-40%. במקום השני נמצאות שליליות סלקטיבית במזון עם סירוב מוחלט למוצרים מסוימים, כגון בשר או חלב, דגים או שמן צמחי, או פשוט מזון סמיך וכו'. התמכרויות מיוחדות למתוק או מלוח, למזונות שומניים, מלווה תמיד, בנוסף לנזק הנובע ממוצר המוכנס יתר על המידה, בתוצאות שליליות של מחסור במקביל ברכיבים תזונתיים מסוימים ממוצרים בשימוש מועט יחסית. יצירת התנהגות אכילה נאותה של ילד היא משימה חשובה לא פחות של רפואת ילדים מונעת מאשר ארגון התזונה שלו.

ישנן מספר רמות של זיהוי תת תזונה או מספר גישות שונות לאבחון שלה. באופן טבעי, הערכות מוקדמות או מונעות מתאימות ביותר לרפואת ילדים מונעת. זה כבר לא אבחון של המצב התזונתי, אלא של התאמת התזונה הנצרכת. ישנן שיטות לרישום מנות או מוצרים המוכנים לארוחות ילדים, המידה שבה הם משמשים בפועל במהלך האכלה, התחשבות במוצרים הכלולים בתפריט של מנה נתונה, וטבלאות של ההרכב הכימי של כל מוצר מזון. על סמך כל זה ובעזרת מערכות מחשב אוטומטיות, מעובדת ההתאמה בין הכמויות הנצרכות והנדרשות של חומרים מזינים שונים על ידי ילד, אישה בהריון או מניקה. קצב הצריכה נלקח כקצב המותאם אישית ביחס למצב התזונתי או לרמה מיוחדת של הוצאת אנרגיה (לדוגמה, ספורטאי ילדים). בסנט פטרסבורג משתמשים בתוכניות AKDO-P לשם כך. דוגמאות למסקנות על ניתוחים כאלה (נתונים שהתקבלו על ידי MI Batyrev) ניתנות להלן עבור מספר ילדים שהוריהם פנו לייעוץ.

דוגמה לניתוח של אספקת חומרים מזינים חיוניים למטופלים שנועצו להתייעץ (% מתקני הצריכה המומלצים)

רכיבים תזונתיים, ערך תזונתי	אלכסנדר ק., בן שנתיים וחצי	מרינה א., בת 9	אלנה ו., בת 14
אנרגיה, קק"ל	72	94	63
חלבון, גרם	139	121	92
חומצה לינולאית, גרם	46	54	59
חומצה Ω-לינולנית	16	34	17
ויטמין A, מק"ג	69	94	64
ויטמין P, יחב"ל	12	25	34
ויטמין E, יחב"ל	53	73	62
ויטמין K, מק"ג	84	98	119
ויטמין C, מ"ג	116	86	344
ויטמין B1, מק"ג	68	53	65
ויטמין B2, מק"ג	92	114	142
ויטמין PP, מק"ג	105	86	72
ויטמין B6, מק"ג	89	54	44
חומצה פולית, מק"ג	56	82	75
ויטמין B12, מק"ג	114	185	96
ביוטין, מק"ג	18	46	24
חומצה פנטותנית, מק"ג	67	84	89
סידן, מ"ג	88	65	41
זרחן, מ"ג	102	94	75
מגנזיום, מ"ג	67	75	49
ברזל, מ"ג	89	73	36
פלואור, מ"ג	15	34	26
מוליבדן, מ"ג	48	86	92
אבץ, מ"ג	53	68	58
נחושת, מק"ג	79	84	43
יוד, מק"ג	32	43	25
סלניום, מק"ג	48	53	64
מנגן, מק"ג	54	65	84
נתרן, מק"ג	242	256	321
אשלגן, מק"ג	103	94	108
כלור, מק"ג	141	84	163

ניתוח מחשב כרוך בבחירת התיקונים הדרושים לאיזון התזונה. הדבר נעשה בהשתתפות ההורים, שיכולים להצביע על זמינות או חוסר נגישות של מקורות מזון מסוימים של חומרים מזינים עבור המשפחה, כמו גם על טווח העדפות הטעם של הילד.

הערכות קבוצתיות של מצבם התזונתי של ילדים בקבוצות גיל שונות חשובות עבור מערכת הבריאות והרשויות המקומיות.

אחוז הילדים בקבוצות גיל שונות עם צריכת רכיבי תזונה נמוכה מ-2/3 מהנורמה היומית לגיל-מין

חומרים מזינים	ילדים בגילאי 1-3 שנים n = 35	ילדים בגילאי 11-14 n = 49	בנות בגילאי 19-21 n = 42
אֵנֶרְגִיָה	9.3	22.4	14.3
ויטמין A	1.9	40.8	47.6
ויטמין 0	92.6	42.8	28.6
ויטמין K	18.5	37.5	11.4
ויטמין E	3.7	0	0
ויטמין B1	30.0	55.1	42.8
ויטמין B2	9.3	46.9	28.6
חומצה פנטותנית	9.3	85.7	85.7
ביוטין	16.7	67.3	90.4
פולצין	5.7	61.2	71.4
חומצה ניקוטינית	20.4	42.8	28.6
חומצה אסקורבית	3.7	8.2	19.0
בַּרזֶל	24.1	30.6	28.6
אֶשׁלָגָן	-	30.6	28.6
נַתרָן	1.9	-	14.3
סִידָן	24.1	81.6	61.9
כְּלוֹר	2.9	40.8	38.1
אָבָץ	5.6	36.7	52.4
יוֹד	24.1	79.6	95.6
מוליבדן	2.9	12.5	52.4
סֵלֶנִיוּם	5.7	68.8	90.4
כְּרוֹם	17.0	62.5	28.6
מגנזיום	-	26.5	14.3
מַנגָן	1.9	26.5	19.0

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

שיטות קליניות ואנתרופומטריות להערכת רמת תזונה מספקת או חסרה אצל ילדים

שינויים באינדיקטורים האנתרופומטריים העיקריים של אורך ומשקל הגוף הם הבסיס לקביעת מגוון רחב של תופעות לוואי בעלות אופי חיצוני (תזונה ואורח חיים לא מספקים) ואופי פנימי, בפרט מגוון רחב של מחלות כרוניות. במקרה זה, התמונה הקלינית של הפרעות תזונתיות כרוניות מתפתחת לעיתים קרובות על רקע מחלה ממושכת או כרונית סיבתית. ייחודיות מסוימת של הסימפטומים יכולה להיקבע גם על ידי ליקויים תזונתיים מובילים. לכן, נהוג להבחין בין צורה של הפרעה תזונתית כרונית עם מחסור בחלבון בעיקר. צורה זו נקראת "קוואשיורקור". במקרה זה, הסימנים המובילים יהיו בצקת והיפופרוטאינמיה, לעתים קרובות בשילוב עם דרמטוזיס דיסטרופית, והגירעון במסת שריר יכול לבוא לידי ביטוי בצורה ברורה יותר מאשר דילול שכבת השומן התת עורית. בצקת במקרים אלה נראית כמסווה את הגירעון במשקל הגוף. ב"מרסמוס" יש שילוב של ליקויים באנרגיה, חלבון ומיקרו-נוטריינטים. במקרה זה, תשישות יכולה להיות בולטת ביותר, מלווה בברדיקרדיה וירידה בטמפרטורת הגוף, אך בצקת והיפופרוטאינמיה אינן אופייניות. במספר משמעותי של מקרים, סטיות מסוג הגדילה ומשקל הגוף הרגילים הן הסימנים הראשונים למחלות אלו, מה שמחייב את הרופא לארגן בדיקה מקיפה של הילד.

קריטריונים אנתרופומטריים לזיהוי פיגור בגדילה או עלייה במשקל ניתנים לחלוקה לסטטיים (חד-פעמיים) ודינמיים, המתקבלים על סמך שתי מדידות או יותר במרווחי זמן שונים. האחרונים רגישים הרבה יותר. לכן, בפועל של תצפית ביתית על ילדים צעירים, נתונים אנתרופומטריים נרשמים באופן קבוע במרווחים של חודש בשנה הראשונה לחיים ולפחות פעם ברבעון במרווח שבין שנה לשלוש שנים לחיים. שינויים במשקל הגוף מגיבים ורגישים יותר להשפעת גורמים שליליים מאשר שינויים בגדילה. לכן, בתקופות קריטיות במיוחד בחייו של יילוד או תינוק (מחלה, שינויים בתזונה), שקילה יומית היא חובה. ירידה מהירה במשקל הגוף הנצפית בינקות קשורה לרוב להופעת הפרעות עיכול מלוות בהקאות ובצואה רכה, עם צריכת נוזלים לא מספקת, עם אובדן מים דרך העור והריאות עם נשימה מוגברת ועלייה בטמפרטורת הגוף. ירידה מהירה, כלומר תוך יום או יומיים, במשקל הגוף של 10-15% מההתחלה מצביעה לרוב על התייבשות חריפה של הילד (התייבשות חריפה) ומהווה אינדיקציה מובהקת לשימוש בטיפול אינטנסיבי, בפרט התייבשות מחדש, כלומר מתן פרנטרלי של נוזלים ומלחים.

הפרעות תזונתיות ומחלות הגורמות להפרעות התפתחותיות אצל ילדים בדרך כלל גורמות לשינויים איטיים יותר במשקל גופם. עיכוב סביר בגדילה או בעלייה במשקל יכול להיחשב אם מתגלה כמות לא מספקת של גדילה, אורך או משקל גוף לאורך תקופה מסוימת. נתונים סטנדרטיים משמשים להשוואה. מרווח הזמן למשקל גוף יכול להיות כשבועיים או חודש אחד עבור ילד בשבועות הראשונים לחייו, עבור אורך גוף מרווח הזמן המינימלי בשנה הראשונה לחייו הוא חודש אחד, מגיל שנה עד 3 שנים - חודשיים, מאוחר יותר - 3-6 חודשים. עיכוב אמין בגדילה או בעלייה במשקל צריך להיחשב כהיעדר הדינמיקה שלהם לאורך תקופות אלה או פיגור בקצב הגדילה לרמה של האחוזון ה-10 או פחות. ניתן לבטא שיפוט דומה כמשוער או סביר אם, במהלך המדידה הבאה, המאפיין של אורך או משקל גוף נכנס למרווח האחוזון התחתון לפי טבלאות הסוגים הסטטיות.

קצב העלייה במשקל הגוף משתנה מוקדם יותר מאחרים, ואז העלייה בהיקף הראש ואורך הגוף (גובה). בהתאם לכך, יש לתת עדיפות, במיוחד עבור ילדים צעירים, לדינמיקה של עלייה במשקל הגוף, ואז לעלייה באורך הגוף; עבור ילדים צעירים, העלייה בהיקף הראש גם היא מעידה מאוד.

ניתן לכנות זאת השלב הראשון של הערכות אנתרופומטריות או הערכת הדינמיקה של תוספות. חלק מהטבלאות הנורמטיביות שסופקו מבוססות על נתונים שלנו, נתונים שהתקבלו על ידי VN Samarina, TI Ivanova, ונתונים מבנק המערכת של AKDO. כל הטבלאות של מחברים זרים נבדקו על קבוצות גיל-מין סלקטיביות של ילדים ואישרו את התאמתן לילדים בצפון-מערב רוסיה ובאזורים אחרים במדינה.

השלב השני במחקר האנתרופומטרי של המצב התזונתי, ולעתים קרובות השלב הראשון בכל מגע רפואי עם ילד, הוא מחקר סטטי חד פעמי. השלב הראשון במחקר כזה הוא הערכה של שכבת השומן התת עורית, היקף הכתפיים, שחרור השרירים, טונוס וכוח. הערכות אלו יכולות להתבצע באופן פיזי ישירות, בהתבסס על ניסיונו המקצועי של הרופא. ניסוחי מסקנות כגון "נורמה", "ירידה", "ירידה חדה" מקובלים. מערכת קפדנית יותר של הערכות ומסקנות אפשרית גם כן, המבוססת על מחקר סטנדרטי (באמצעות קליבר) של עובי קפלי העור ושכבת השומן התת עורית, וכן הערכה של התוצאות לפי טבלאות סטנדרטיות לעובי קפלים. ירידה בעובי קפלי העור מתחת לאחוזון ה-25 מצביעה על ירידה סבירה בתזונה, ומתחת לאחוזון ה-10 - על חוסר בולט במסת שומן ובתזונה.

מעמד מיוחד במינו בסדרת ההערכות האנתרופומטריות תופס חקר היקף החלק האמצעי של הזרוע העליונה במילימטרים. מדידות אלו פשוטות יותר מבחינה טכנית, שכן ניתן להשתמש רק בסרט סנטימטר עבורן. תוצאות מדידות כאלה בעלות רגישות גבוהה, כלומר בשלבים מוקדמים יחסית, מזהות ירידה בשקיעת שומן, אך יכולות גם להגיב בבירור לאטרופיה של שרירים, מה שמוביל לירידה בהיקף הזרוע העליונה. לפיכך, ירידה בהיקף הזרוע העליונה, הירך והשוק שימושית מאוד לאבחון סקר של הפרעות תזונתיות ומצב מערכת השרירים עצמה. להלן הסטנדרטים להיקף הזרוע העליונה עבור בנים ובנות. אם ההיקף יורד ביותר מ-20%, ניתן להשתמש בהערכה משולבת של קפל העור והיקף הזרוע העליונה.

האלגוריתם לחישוב התרומה בפועל של השרירים להפחתת היקף הזרוע יכול להתבסס על החישוב המוסבר בפרק 10. באמצעות שתי מדידות - היקף הזרוע ועובי קפל העור מעל שריר התלת ראשי - ניתן לחשב את "היקף השריר באמצע הזרוע" באמצעות הנוסחה הבאה:

C1 = C2 - πS,

כאשר הוא היקף השריר, במ"מ; C2 הוא היקף הכתף, במ"מ; S הוא עובי השומן התת עורי (קפל העור), במ"מ; π = 3.14.

השלב הבא ביישום מחקרים אנתרופומטריים של תזונה הוא הערכה בפועל של המאפיינים הסטטיים של הפרמטרים החשובים ביותר של התפתחות גופנית - אורך גוף ומשקל. שינויים במשקל הגוף אצל ילדים מזוהים בצורה רגישה יותר בתקופות קצרות יחסית מתחילת חסר תזונתי כבר עם האוריינטציה המקובלת לגיל, אך משכנעת עוד יותר ביחס לחסר תזונתי אפשרי היא הערכת משקל הגוף עבור אורך גופו (גובה) של הילד. ניתן לעשות זאת על סמך ערכי הממוצע האריתמטיים של מדדי גדילה לפי טבלאות הערכה מסוג סיגמא או יחסית לחציון בסטנדרטים מסוג אחוזון. בהיעדר טבלאות מיוחדות של סטנדרטים של אורך גוף, מותר בתנאי להשתמש בטבלאות של משקל גוף לפי גיל, לפי קו הגיל שאליו מתאים מדד הגובה של הילד בטבלת גובה-גיל.

ברוסיה, תת תזונה אצל ילדים בשנה הראשונה לחייהם נקראת בדרך כלל היפוטרופיה. בהתאם למידת הגירעון במשקל הגוף, מדברים על תת תזונה בדרגה I, II או III. נקודות המידה הן דרגות ההפרש במדדי משקל או אורך הגוף כאחוז מהנורמה או הסטנדרט. רוב הסיווגים הבינלאומיים הנוכחיים אימצו את השימוש במידת ההפרש של מדד משקל או אורך גוף ספציפי מהחציון (האחוזון ה-50, או הממוצע האריתמטי) כאחוז.

בקבוצה גדולה מאוד של ילדים הסובלים מתת תזונה, בולט הפער בין אורך הילד (גובה) המתאים לגילו, בעוד שמשקל הגוף יחסית לגובה נראה קרוב לנורמה. מצב זה נקרא "היפוסטטורה" או "גמד תזונתי" עבור ילדים בשנה הראשונה לחייהם ו"תת-נניזם תזונתי" עבור ילדים גדולים יותר. ניתן לקבוע רק פעולת גדילה (stuntment) לפי רמת סטיית הגובה של הילד מהחציון של קבוצת הגיל והמין המתאימה. סיווגים מודרניים של ווטרלו דורשים שרק 5% מהחציון יסווג כפעולת גדילה. בהיעדר מחלות אנדוקריניות וסומטיות כרוניות, ליקוי בגדילה קל או בינוני עשוי להוות עדות לתת תזונה, אולי לפני מספר שנים או שנים רבות. שכיחותה והתמשכותה של היפוסטטורה תזונתית הן העומדות בבסיס הגיוון הקיים במאפייני גובה מבוגרים ברוב המדינות והאזורים בעולם.

יש להבחין בין היפוסטטורה וצורות אחרות של קומה נמוכה פתולוגית לבין צורה של קומה נמוכה שיש לה אופי חוקתי, בדרך כלל תורשתי.

המאפיינים האטיולוגיים והכרונולוגיים של ההתפתחות ומשך הפרעות האכילה הקיימות מצביעים על מגוון רחב של ביטויים הן בתמונה הקלינית והן בשינויים בפרמטרים של ההתפתחות הפיזית של ילדים. כל טווח השינויים הזה מוצג בצורה המלאה ביותר בסיווג המקומי של הפרעות אכילה כרוניות מאת ג'י זייטסבה ול.א. סטרוגנובה, שעבר דרך ארוכה של שינויים שונים.

סיווגים מודרניים הנפוצים ברפואת ילדים בחו"ל אינם בעלי מיקוד קליני, אך הם מעניינים ביחס לקריטריונים המקובלים להערכת דרגות שונות של הפרעות תזונתיות כרוניות.

סיווג משולב של תת תזונה

מצב צריכת חשמל	ירידה במשקל (משקל ביחס לגיל)	פיגור בגדילה (גובה ביחס לגיל)	משקל לכל אורך גוף
נוֹרמָלִי	יותר מ-90%	יותר מ-95%	יותר מ-90%
תת תזונה קלה	75-90%	90-95%	81-90%
תת תזונה בינונית	69-74%	85-89%	70-80%
תת תזונה קשה	פחות מ-60%	עד 85%	פחות מ-70%

סיווג דרגות של תת תזונה בחלבון-אנרגיה

רק A - תשישות (אקוטית יחסית וטרייה).

רק B - פעולת גדילה כביטוי של תת תזונה בעבר.

A + B - תת תזונה כרונית ומתמשכת.

מַד	אחוז מהחציון הסטנדרטי
א. לפי משקל לאורך גוף
נוֹרמָה	90-110
אור BKN	80-89
BKN בינוני	70-79
BKN הוא חמור	69 ומטה

נוֹרמָה	95-105
אור BKN	90-94
BKN בינוני	85-89
BKN הוא חמור	84 ומטה

סיווג הפרעות תזונתיות אצל ילדים (על פי IM Vorontsov, 2002)

אינדיקטורים	מתחיל (קל)	בינוני-כבד	חמור (חמור)	כבד מאוד
אורך גוף, אחוז מהחציון לגיל	95-90%	89-85%	פחות מ-85%	פחות מ-85%
מסה, אחוז חציון לגיל	90-81%	80-70%	פחות מ-70%	פחות מ-70%
משקל, אחוז מהמדד החציוני של קווטלט-2 לפי גיל	90-81%	80-71%	פחות מ-70%	פחות מ-70%
מאפיינים קליניים	תסמונת תת תזונה גבולית	אנמיה, אוסטאופניה, זיהומים חוזרים, תסמינים של הפרעות תזונתיות איכותיות	זיהום מקומי, תסמונת קכקסיה, ירידה בסבילות, ירידה בתפקוד הכליות, הכבד והלב	הכללה של זיהום, בריידי-אריתמיה, דרמטוזיס, בצקת, שיתוק, לחץ דם נמוך או הלם
תזונה משקמת	פיזיולוגי אוראלי עם כפייה מתונה	נטילה דרך הפה בכפייה עם נטילה אנטרלית לפי האינדיקציות	פרנטרלי למשך מספר ימים ואנטרלי כפוי לטווח ארוך	פרנטרלי לתקופות ארוכות, בשילוב עם הגברת הזרקה האנטרלית

כדי לשפוט את ההפרות במצב התזונתי ובגדילתו של הילד, מומלץ להשתמש בסולמות סטנדרטיים לאורך ומשקל הגוף, המספקים ישירות את קריטריוני הגבול (אחוז מהחציון). סולמות כאלה יכולים להיקרא "קריטריון". להלן קבוצה של טבלאות עם גבולות קריטריון כאלה (טבלאות 25.51 - 25.54). הבסיס לטבלאות הנתונות הוא נתוני בנק AKDO. שלא כמו לטבלאות להערכת התפתחות גופנית, טבלאות הקריטריון אינן מכילות אחוזוני התפלגות, אלא את הערך הממוצע של המאפיין ואת גבולות הפרמטר (גובה, משקל, היקף), הכלולים בקריטריונים או בהגדרות המקובלות שהוזכרו לעיל. הגבול של 70% מהחציון של אורך הגוף ו-60% עבור משקל הגוף מוצגים כדי לשפוט הפרות חמורות ביותר במסגרת סיווג גומז, ששומר על משמעותו.

יש להדגיש כי הגישה המתמטית-סטטיסטית הפורמלית הנתונה להערכת מצב התזונה ומידת הפרתה אינה הגישה היחידה. בפרט, הסיווג הבינלאומי של מחלות וסיבות מוות (ICD-10) שאומץ כיום ברוסיה מספק סיווג של הערכת הפרעות תזונתיות לפי סטיות מממוצע החשבון של הסטנדרטים בערכי מנת ההפרש מחולק בערך סטיית הריבוע הממוצעת הסטנדרטית. זוהי שיטת "ציון z". גישה זו צריכה להיחקר בקפידה על ידי מומחים הן ברוסיה והן במדינות אחרות. נראה כי המעבר לשיטה זו הוא רק מחווה למתמטיזציה פורמלית וסביר להניח שלא יועיל לפרקטיקה הקלינית ולסטטיסטיקה של בריאות ילדים.

המידע החשוב ביותר על המשמעות, עיתוי הופעת התת-תזונה ומשכה ניתן לקבל מהיחס בין משקל הגוף לאורך. אינדיקטור וקריטריון אלה כלולים בסיווגים שונים של דרגות או חומרת הפרעות תזונתיות. יחד עם זאת, הוכח כי השימוש בהתפלגות משקל לפי אורך גוף עבור ילדים בגילאי חטיבת ביניים ותיכון אינו מוצדק בשל העובדה שמגוון הגיל הביולוגי וסוגי הגוף החוקתיים אצל ילדים גדולים יותר הוא גדול ביותר, וניתן לפגוש ילדים בריאים לחלוטין שאינם סובלים מחסרים תזונתיים עם מגוון רחב של אינדיקטורים של משקל גוף עבור אותו אינדיקטור גובה. טרם נוצרו טבלאות סטנדרטיות המתחשבות בסוגי גוף וברמת הבגרות שהושגה. לא נמצאו ניסיונות לפשט את פתרון בעיה זו על ידי התחשבות בהיקף החזה. לכן, הערכת משקל הגוף לפי אורך תקפה רק עד אינדיקטורים של אורך גוף של כ-140 ס"מ.

עבור ילדים שגובהם עולה על 140-150 ס"מ, יחסי האורך-משקל הפשוטים המפורטים להלן הוכחו כלא עקביים ולכן לא ניתן להמליץ עליהם למטרות מעשיות.

בפרקטיקה העולמית (אירופה וארה"ב) עבור ילדים ובני נוער גבוהים, נחשב ראוי להעריך את המסה לאורך הגוף באמצעות "מדד קווטלה" או "מדד מסת הגוף".

השוואה בין מדדים אמריקאים ומקומיים לתזונת ילדים מראה הבדל מסוים. ייתכן שזה נובע מירידה בביטחון התזונתי של ילדינו בשנים האחרונות. פרשנות נוספת אפשרית גם היא - שכיחות גבוהה יותר של תזונה יתרה בקרב ילדים אמריקאים. לכן, לצורך אבחון מעשי של חסר תזונתי (או תזונה יתרה), ניתן להסתמך על סטנדרטים מקומיים של מדד מסת הגוף, אך הערכה מקבילה לפי התקן האמריקאי עשויה גם היא להיות מעניינת.

הערכות קליניות של תת תזונה יכולות להתבסס על ניתוח נתונים אנתרופומטריים, בעיקר קצב גדילה, ולאחר מכן ערכי גובה או משקל גוף שהושגו. נושא זה נדון בפירוט בפרק העוסק בחקר ההתפתחות הפיזית של ילדים. סימנים איכותיים של תת תזונה כוללים סימנים התנהגותיים וקליניים. המוקדמים שבהם הם עייפות, אובדן תיאבון, עצבנות, אסתניה. השלב הבא הוא בדרך כלל חיוורון ותדירות מוגברת של זיהומים בינלאומיים, כאבים בעצמות ובנקודות חיבור לשרירים. בשנים האחרונות נדונה בהרחבה הקביעה התזונתית של אחד הווריאנטים של תסמונת העייפות הכרונית שאינה קשורה לזיהום. היא יכולה להתבסס הן על מחסור בחלבון-אנרגיה והן על מחסורים משולבים בחומרים מזינים: חומצות שומן רב בלתי רוויות, קרניטין, אינוזיטול, חומצה ניקוטינית, ביוטין, ברזל, כרום, סלניום, אבץ.

תסמונת של תת-תזונה כרונית ואנרגיה רב-נוטריינטית אצל תלמידי בית ספר:

• אובדן תיאבון;
• עייפות התנהגותית, תשישות במשחק וביוזמה;
• הרצון "לשכב" באמצע היום או מיד אחרי הלימודים;
• הופעתה של שליליות, תגובות היסטריות;
• הידרדרות בזיכרון ובתשומת הלב;
• הידרדרות בהישגים הלימודיים והיעדרות מבית הספר;
• תלונות חוזרות ונשנות על כאב ראש;
• תלונות חוזרות ונשנות על כאבי בטן, תמונה קלינית ואנדוסקופית אובייקטיבית של גסטרודואודניטיס ורפלוקס;
• תלונות חוזרות ונשנות על כאבים בעצמות ובשרירים;
• חוסר יציבות של עמוד השדרה הצווארי;
• רפיון יציבה;
• ירידה בכוח השרירים וירידה בהיקף השרירים של הכתף;
• נטייה להיפוטנסיה עורקית וסחרחורת יציבתית מאוחרת;
• כאבים בעצמות ובמפרקים לאחר הליכה או ריצה;
• רגישות מישוש בנקודות חיבור הגיד עם שינוי נקודות;
• חוסר יציבות של ויסות תרמי (מצבים פסיכוגניים תת-חוםיים);
• חוסר יציבות של צואה;
• לשון מצופה, גבשושיות מוחלקות;
• צ'יליטיס או צ'ילוזיס, סטומטיטיס זוויתית;
• היפרקרטוזיס פוליקולרי מסוג 1;
• יובש של הלחמית, לעיתים קרובות עם וסקולריזציה.

שילובים פוליסימפטומטיים או סינדרומיים של סימנים של נגעים שונים באיברים עשויים להצביע על קיומם של ליקויים תזונתיים חלקיים. להלן ההליך לבדיקת מטופל, שמטרתו לזהות ליקויים תזונתיים חלקיים כאלה.

בבחינת מחלות תזונתיות במסגרת הקורסים הבסיסיים של רפואת ילדים, מוקדשת תשומת לב מיוחדת לזיהוי קליני של חסר תזונתי בחלבון-אנרגיה ובעיקר בחלבון, כמו גם תסמונות שונות של חסר בוויטמינים או מינרלים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]