ציסטלגיה אצל נשים וגברים

ציסטלגיה הוא מונח מיושן שנעלם משימוש בספרות הרפואית המקומית והזרה כאחד. מה פירוש המונח ציסטלגיה? בתרגום מיוונית, פירושו "שלפוחית השתן" בתוספת "כאב". הוא שימש לתיאור הפרעות מתן שתן קשות להסבר המופיעות אצל נשים. הגדרה מתאימה יותר היא דלקת שלפוחית השתן אינטרסטיציאלית, הכוללת ביטויים מרובים של קשיים בריקון האיבר. דלקת שלפוחית השתן אינטרסטיציאלית היא תסמונת המאופיינת בכאב בשלפוחית השתן ותסמינים מגרים הנמשכים יותר מ-6 חודשים.

איגוד דלקת שלפוחית השתן האינטרסטיציאלית כינה ציסטלגיה תסמונת שלפוחית השתן הכואבת/דלקת שלפוחית השתן האינטרסטיציאלית (PBS/IC) [Hanno et al. 2005]. [ 1 ] לאחרונה, האגודה האירופית לחקר דלקת שלפוחית השתן האינטרסטיציאלית (ESSIC) הציעה את השם "תסמונת כאב שלפוחית השתן" (BPS) [van de Merwe et al. 2008]. [ 2 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

היעדר קריטריונים ברורים לאבחון מקשה על קביעת השכיחות המדויקת של ציסטלגיה. ציסטלגיה מופיעה אצל גברים ונשים כאחד מכל הגזעים והקבוצות האתניות והגילאים. עם זאת, היא שכיחה יותר אצל נשים מאשר אצל גברים. מחקר שכיחות מוקדם העריך כי ציסטלגיה נעה בין 1 ל-100,000 ל-5.1 ל-100,000 באוכלוסייה הכללית; עם זאת, מחקר אפידמיולוגי מעודכן שנערך בשנת 2006 מצביע על כך שעד 12% מהנשים עשויות לחוות תסמינים מוקדמים של דלקת שלפוחית השתן אינטרסטיציאלית.[ 3 ]

גורם ל ציסטלגיה

הפתולוגיה מתפתחת עקב תפקוד לקוי של המבנים הנוירומוסקולריים של שלפוחית השתן, שגורם לה טמון ב:

• הפרעות הורמונליות;
• מחלות של איברי המין;

המחקר זיהה קשר בין דלקת שלפוחית השתן הבין-סטיציאלית, אנדומטריוזיס וכאבי אגן כרוניים.[ 4 ]

• הפרעות במחזור הדם באיברי האגן;
• מחלות אוטואימוניות;

לימפוציטים מסוג CD8+ ו-CD4+ מסוג T מוגברים [MacDermott et al. 1991], [ 5 ] תאי פלזמה ואימונוגלובולינים כגון IgG, IgA ו-IgM [Christmas, 1994], [ 6 ] נמצאים באורתליום של שלפוחית השתן ובלמינה פרופריה בציסטלגיה. עם זאת, נותר ספק רב האם ממצאים אלה הם סיבתיים או תגובה לסיבה.

• שחפת אורוגניטלית עם נגעים בשלפוחית השתן; [ 7 ]
• נפיחות אלרגית בצווארו. [ 8 ]
• זיהומים;

בעבר, זיהום חיידקי נחשב כסיבה העיקרית לשינויים הנראים בציסטלגיה. וילקינס ועמיתיו הציעו שחיידקים כמו Gardnerella vaginalis ו-Lactobacillus עשויים להיות אחראים להתפתחות ציסטלגיה [Wilkins et al. 1989]. [ 9 ] דומינג ועמיתיו הדגימו את נוכחותם של גנים חיידקיים מסוג 16S rRNA ברקמת שלפוחית השתן ב-29% מהחולים עם ציסטלגיה [Domingue et al. 1995]. [ 10 ] עם זאת, מספר מחקרים אחרים לא הצליחו לאשר ממצא זה, וכיום מקובל בדרך כלל שזיהום אינו גורם לציסטלגיה.

• גורמים סביבתיים;

מחקרים הראו גם שתסמיני ציסטלגיה מחמירים עקב לחץ, אוכל חריף ועישון. לאחרונה, מחקר Pre-IC דיווח כי הכאב החמיר עקב מאכלים ומשקאות מסוימים אצל 97% מהחולים [Warren et al. 2008] [ 11 ], בהשוואה לנתונים ממאגר הנתונים של דלקת שלפוחית השתן הבין-תאית (ICDB), שם 262 מתוך 270 (97%) חולים דיווחו על החמרה בכאב [Simon et al. 1997]. [ 12 ]

• נטייה גנטית.

מחקרים הראו כי דלקת בין-ציסטלית שכיחה יותר אצל תאומים עם תסמונת עייפות כרונית. לאחרונה, וורן ועמיתיו חקרו את שכיחות הציסטלגיה בקרב קרובי משפחה מדרגה ראשונה של חולות עם ציסטלגיה, ודיווחו כי אצל נשים בוגרות מדרגה ראשונה הייתה שכיחות גבוהה פי 17 של ציסטלגיה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית [Warren et al. 2004]. [ 13 ] הם חקרו גם את שכיחות הציסטלגיה אצל תאומים מונוזיגוטים ודיזיגוטים, ודיווחו על התאמה גבוהה יותר של דלקת בין-ציסטלית בקרב תאומים מונוזיגוטים בהשוואה לתאומים דיזיגוטים, דבר המצביע על בסיס גנטי להתפתחות ציסטלגיה [Warren et al. 2001]. [ 14 ]

גורמי סיכון

הגורמים העיקריים להתפתחות ציסטלגיה הם גורמים פסיכוגניים. כאב כרוני מעל החיק קשור לתגובה לעירור שמקורו במערכת העצבים המרכזית.

הליקובקטר פילורי, הגורם לדלקת קיבה כרונית, נחשב גם לגורם סיכון, שכן לשני האיברים (קיבה ושלפוחית השתן) יש מבנה דומה, המורכב מתצורות צינוריות.

פתוגנזה

ציסטלגיה נחשבת לתסמונת שלפוחית השתן הרגיזה, שאטיולוגיה שלה קשה להסביר. [ 15 ]

דלקת שלפוחית השתן הבין-סטיציאלית היא מצב דלקתי מורכב של שלפוחית השתן. הפתופיזיולוגיה של ציסטלגיה אינה ברורה לחלוטין, אם כי שינוי בחדירות האפיתל (תיאוריית תפקוד לקוי של האפיתל), הפעלת תאי מאסט ורגישות מוגברת של העצבים המביאים ממלאים תפקיד מכריע. [ 16 ] תפקיד משמעותי בפתוגנזה של הפתולוגיה מיוחס לתאי מאסט המכילים מתווכים וסואקטיבים ודלקתיים. הם מגיבים לחומר P ולגורמי גירוי אחרים (סטרס, אלרגנים, הורמונים, חיידקים).

החומר הרירי מגן על שלפוחית השתן מפני חדירת רעלים, חומרים מסרטנים, מיקרואורגניזמים ומלחי אשלגן הכלולים בשתן. שינויים בו מובילים לפגיעה בחדירות, מעבר יוני אשלגן דרך האורוטליום, ודה-פולריזציה של עצבים. לחולים יש מספר מוגבר של קצות עצבים המכילים אחד מהטכיקינינים (חומר P), קולטן האחראי על התכווצות שרירים חלקים. ציסטלגיה נחשבת גם לתסמונת של כאב נוירופתי ויסצרלי המתווך על ידי ויסות מוגבר של עצבים באגן, בחוט השדרה ובמוח. מולקולות כלי דם ודלקתיות כמו SP ו-NGF המופרשים על ידי תאי מאסט עלולות להגביר את התפשטות סיבי העצב [Theoharides et al. 1995]. [ 17 ] רגישות מוגברת של צינורות חושיים של שלפוחית השתן יכולה גם היא להיות הגורם לתחושת כאב מוגברת או היפראלגזיה. [ 18 ], [ 19 ]

למנגנון החיסון תפקיד חלקי בפתופיזיולוגיה של ציסטלגיה. ההקבלה בין דלקת שלפוחית השתן אינטרסטיציאלית למחלות מעי דלקתיות היא ברורה. [ 20 ]

"טריגר" נוסף קשור להורמונים נשיים, ובמיוחד אסטרדיול. נמצא כי קצות עצבים תחושתיים סביב כלי הדם רגישים יתר על המידה ל-SP, מה שמביא לשרשרת מקומית של תגובות דלקתיות נוירוגניות האחראיות לשינויים הפתופיזיולוגיים בציסטלגיה [Marchand et al. 1998]. [ 21 ] זה עשוי להסביר את החמרת התסמינים אצל נשים עם ציסטלגיה לפני הווסת עקב עלייה חדה באסטרוגן, הגורמת לשחרור היסטמין מתאי מאסט עם הפרשת SP לאחר מכן [Pang et al. 1995a]. [ 22 ] באופן דומה, לחץ עלול להחמיר את תסמיני הציסטלגיה עקב שחרור גורם משחרר קורטיקוטרופין (CRF) והפעלה לאחר מכן של תאי מאסט [Theoharides et al. 2004]. [ 23 ]

תסמינים ציסטלגיה

התסמינים העיקריים של המחלה הם מתן שתן תכוף, הכרחי וכואב, תחושה של התרוקנות לא שלמה, כאב בשלפוחית השתן, בחיץ הנקבים, אי נוחות בשופכה.

מהלך המחלה מאופיין בתקופה ארוכה: ממספר חודשים עד עשר שנים. אפיזודות רגועות מתחלפות בהישנות, שמשכן משתנה. לא ניתן לחבר באופן מיידי את הסימנים הראשונים (כאב, גובר כאשר שלפוחית השתן מלאה, בעיקר דחפים במהלך היום) בהיעדר זיהום בשתן, החמרות חסרות סיבה עם ציסטלגיה. אבחנה מבוססת, ככלל, נעשית אצל נשים לאחר 5 שנים, אצל גברים זה קשה יותר, עבורם זה ייקח לפחות 7 שנים.

תסמינים כאלה אופייניים בעיקר לנשים (שיעור ההיארעות בין נשים לגברים הוא 9:1). ההנחה היא שציסטלגיה מתרחשת גם אצל נשים בהריון, דבר שמקל על שינויים ברמות ההורמונליות כאחד הגורמים להתפתחות הפתולוגיה.

סיבוכים ותוצאות

המחלה, אם לא מטופלת או ברמה לא מספקת, גורמת לתוצאות וסיבוכים חמורים. דלקת שלפוחית השתן כרונית, פיאלונפריטיס, נפרוסקלרוזיס, ריפלוקס ואי ספיקת כליות אפשריים.

אבחון ציסטלגיה

ציסטלגיה אינה קלה לאבחון והיא אבחנה של שלילה. כיום מקובל באופן נרחב שאבחון ציסטלגיה צריך להתבסס על תסמינים יחד עם שלילה של מצבים דומים כגון כאבי אגן, דלקת בדרכי השתן (UTI), זיהומים קנדידואליים, אנדומטריוזיס, צניחת איברי האגן, גידולים גינקולוגיים או אורולוגיים, שלפוחית שתן פעילה יתר על המידה ודלקת כרונית של הערמונית.

לאחרונה, האגודה האירופית לחקר דלקת שלפוחית השתן האינטרסטיציאלית (ESSIC) [van de Merwe et al. 2008] הגדירה ציסטלגיה ככאב אגני כרוני, לחץ או אי נוחות הנחשבים קשורים לשלפוחית השתן ומלווים לפחות בתסמין אחד או שניים של הפרעה בתפקוד השתן, כגון דחף מתמשך להשתין או תדירות במתן שתן. בנוסף, בדיקות כגון ביופסיה או ציסטוסקופיה עם הידרודיסטנסט אינן נחוצות לאבחון ציסטלגיה, אך יכולות לסייע בסיווג סוגי דלקת שלפוחית השתן האינטרסטיציאלית.

חולים עם ציסטלגיה עשויים גם לחוות הישנות של כאב בקשר לאלרגיות עונתיות וליחסי מין [Parsons, 2002]. [ 24 ] בדרך כלל, מתן שתן מקל על כאב [Metts, 2001], [ 25 ] ולכן חולים עשויים להטיל שתן לעתים קרובות בכמויות קטנות כדי להקל על הכאב של מילוי שלפוחית השתן. חולים עם ציסטלגיה נוטים יותר להיות מאובחנים עם מחלות רקע אחרות כגון תסמונת המעי הרגיז [Novi et al. 2005], [ 26 ] מחלת מעי דלקתית, אלרגיות, פיברומיאלגיה וזאבת אדמנתית מערכתית (SLE) [Alagiri et al. 1997]. [ 27 ] יומן מתן שתן עשוי להיות שימושי כדי לקבוע תדירות, לילית ונוכחות של גורמים גורמים כגון אלרגיות, מזונות מסוימים ו/או יחסי מין [Nickel, 2004]. [ 28 ] ניתן להשתמש גם בבדיקות סינון תסמינים כגון שאלון כאב ודחיפות באגן (PUF) ושאלון התסמינים והמדד של O'Leary-Sant IC [Parsons et al. 2002a] כדי להשיג מידע זה. [ 29 ]

יש צורך להשתמש בשיטות שונות, כולל איסוף אנמנזה, מילוי שאלון-מבחן מיוחד, אשר מתעד את תדירות הדחפים, נפח השתן, המרווח בין מתן שתן ומידע נוסף המסייע בקביעת חומרת התסמינים, בדיקה נרתיקית.

לרוב, בדיקה גינקולוגית מגלה רגישות בשלפוחית השתן. האורודינמיקה תקינה, למעט רגישות מוגברת בשלפוחית השתן וקיבולת נמוכה. בדיקת שתן כללית, תרבית שתן וציסטוסקופיה גם הן תקינות. [ 30 ]

בדיקת שתן קובעת נוכחות של זיהומים, פטריות, חיידקים ותאים ניווניים. משטח נרתיק נלקח כדי לזהות זיהומים באיברי המין שעלולים ללוות את המחלה.

שיטות אבחון אינסטרומנטליות כוללות אולטרסאונד של איברי האגן, MRI, CT, אורתרוציסטוגרפיה עם חומר ניגוד. אך האבחנה הסופית יכולה להתבצע על ידי מתיחת שלפוחית השתן עם נוזל תחת הרדמה, קבלת תמונת מראה שלה (הידרודיסטנציה). לאחר גילוי שינויים, נלקח חומר לביופסיה.

אבחון דיפרנציאלי

ציסטלגיה מובחנת מהאבחנות הבאות:

• שלפוחית השתן עצבנית;
• תסמונת השופכה;
• דלקת שלפוחית השתן כרונית לא ספציפית;
• תסמונת של דחפים דחופים ותכופים;
• דלקות גינקולוגיות;
• אנדומטריוזיס;
• שחפת של מערכת השתן;
• גידולים ממאירים.

דלקת שלפוחית השתן אינטרסטיציאלית מאובחנת לעיתים קרובות בטעות כדלקת הערמונית והיפרפלזיה שפירה של הערמונית בקרב גברים.

יַחַס ציסטלגיה

הטיפול בציסטלגיה נותר אמפירי. [ 31 ] חולים עם דלקת שלפוחית השתן אינטרסטיציאלית מקבלים בדרך כלל טיפול רב-מודאלי כדי לשבור את המעגל האכזרי של דלקת כרונית בכל שלב.

מחקרים הראו כי מטופלים רבים מגיבים היטב לאסטרטגיות טיפול המשתמשות במגוון גישות תרופתיות ולא תרופתיות [ניקל ואחרים, 2005]. [ 32 ]

אמצעים טיפוליים לחיסול ציסטלגיה כוללים: שחזור מתן שתן רגיל, הקלה בכאב והגדלת קיבולת שלפוחית השתן.

מְנִיעָה

אורח חיים בריא, פעילות גופנית מתונה, תזונה נכונה, טיפול היגייני נאות באיברי המין והשתן החיצוניים, טיפול בזמן בבעיות מתפתחות והימנעות מגורמים מעוררים ישמשו כמניעה של ציסטולגיה.

תַחֲזִית

זיהוי המחלה בשלבים מוקדמים וטיפול נותנים פרוגנוזה חיובית, החולים שומרים על יכולתם לעבוד, איכות חייהם משתפרת, אחרת עלולה להיווצר נכות.