ציסטה תת-אפנדימלית אצל תינוק שזה עתה נולד

בעת ביצוע נוירו-סונוגרפיה של המוח, רופאים מגלים לעיתים גידול חלול שפיר, ולאחר מכן הם מכריזים על אבחנה של "ציסטה תת-אפנדימלית אצל יילוד". איזה סוג של פתולוגיה זו, כיצד היא מופיעה והאם יש צורך בטיפול בה? כיצד תשפיע ציסטה כזו על גדילתו והתפתחותו של הילד?

בואו נגיד מיד: בעיה זו אינה מפחידה כפי שהיא נראית בדרך כלל להורים. למטה תוכלו לקרוא את כל מה שאתם צריכים לדעת קודם כל על ציסטה תת-אפנדימלית אצל יילוד.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הם מתגלים בעד 5.2% מכלל היילודים באמצעות אולטרסאונד טרנספונטנלרי בימים הראשונים לחייהם. [ 1 ]

ציסטה תת-אפנדימלית היא נגע זעיר, לרוב בצורת דמעה, המכיל נוזל מוחי-שדרתי, הנוזל ששוטף את המוח; הוא ממוקם בחריץ הזנבי או לאורך הגרעין הזנבי הקדמי. גודל הנגע הציסטי נע בדרך כלל בין 2 ל-11 מילימטרים. [ 2 ]

הסיבה הנפוצה ביותר להיווצרות ציסטה תת-אפנדימלית נחשבת להיפוקסיה או איסכמיה של המוח במהלך הלידה. למרות שרוב המומחים נוטים להאמין שהסיבות האמיתיות לפתולוגיה טרם נחשפו.

ציסטות תת-אפנדימליות נמצאות בכחמישה מתוך מאה תינוקות שזה עתה נולדו, וככלל, יש להן פרוגנוזה חיובית להתפתחות ולחיי הילד.

גורם ל ציסטה תת-אפנדימלית

עם מחסור בחמצן, הנצפה בעובר על רקע הפרעה במחזור הדם השלייתי, קיימת אפשרות להתפתחות של פתולוגיות חמורות וכשלים התפתחותיים של התינוק. אחת הכשלים הללו היא לעיתים ציסטה תת-אפנדימלית: פתולוגיה זו מאובחנת לעיתים קרובות בילודים כתוצאה מהפרעה ממושכת במחזור הדם, מחסור בחמצן ו/או בחומרים מזינים.

ניתן לאתר ציסטה תת-אפנדימלית הן במהלך ההריון והן לאחר לידת התינוק. במהלך ההריון, תצורה ציסטית כזו אינה מסוכנת לעובר, ובנסיבות חיוביות היא יכולה להיעלם מעצמה עוד לפני תחילת הלידה.

הסיבות המדויקות להיווצרות ציסטה תת-אפנדימלית אצל יילודים אינן ידועות לרופאים, [ 3 ] עם זאת, מאמינים כי הגורמים הבאים יכולים להשפיע על התפתחותה:

• הפרעות היפוקסיות הקשורות להסתבכות חבל הטבור או אי ספיקה שלייתית עוברית;
• זיהום בנגיף הרפס אצל נשים בהריון;
• פגיעות בתינוק במהלך הלידה;
• רעילות חמורה או מאוחרת אצל האם המצפה;
• חשיפה לקוקאין במהלך ההריון; [ 4 ], [ 5 ]
• אי-תאימות רזוס;
• אנמיה של חוסר ברזל במהלך ההריון.

גורמי סיכון

קבוצת הסיכון כוללת פגים ותינוקות בעלי משקל גוף לא מספק. בנוסף, לעיתים מאובחנות ציסטות תת-אפנדימליות בהריונות מרובי עוברים, הנגרמות מחוסר חמצן ברקמת המוח. כתוצאה מכך, חלק מהתאים מתים, ובמקומם מופיע גידול חדש, אשר, כביכול, מחליף את אזור הנמק.

חשוב: ככל שתקופת חוסר החמצן ארוכה יותר, כך הציסטה הסאב-אפנדימלית תהיה גדולה יותר.

בואו נבחן את הגורמים הבסיסיים להיווצרות ציסטות ביתר פירוט:

• תהליכים איסכמיים הם הגורם הבסיסי השכיח ביותר להיווצרות ציסטה. איסכמיה במקרה זה מוסברת על ידי זרימת דם לקויה ברקמת המוח. נוצר חלל באזור הנמק, אשר לאחר מכן מתמלא בנוזל מוחי שדרתי. אם ציסטה כזו קטנה, אז אין מדובר בהפרעות חמורות: בדרך כלל לא נקבע טיפול, אלא רק ניטור של אזור הבעיה נקבע. במקרה של דינמיקה שלילית (למשל, עם הגדלה נוספת של הציסטה, עם הופעת תסמינים נוירולוגיים), הטיפול מתחיל מיד.
• דימום הוא הגורם השני בשכיחותו לציסטות תת-אפנדימליות. דימום מתרחש לעיתים קרובות עקב תהליכים זיהומיים, מחסור חמצן חריף או טראומה מלידה. הפרוגנוזה השלילית ביותר במקרה זה היא נזק הקשור לזיהומים תוך רחמיים. [ 6 ]
• תהליכים היפוקסיים ברקמות יכולים להיות חריפים או בינוניים, והם קשורים בדרך כלל להפרעות במחזור הדם של השליה. מנגנון הטריגר הוא לרוב אנמיה, רעילות בסוף ההריון, הריונות מרובי עוברים, אי תאימות Rh, פוליהידרמניוס, אי ספיקה שלייתית עוברית, פתולוגיות זיהומיות ודלקתיות.
• זיהום אדמת מולדת וציטומגלווירוס (CMV) הם הגורמים המוכחים הנפוצים ביותר לציסטות תת-אפנדימליות לא דימומיות בילודים.[ 7 ]

פתוגנזה

ציסטה תת-אפנדימלית ממוקמת באזור בו אספקת הדם למבנים במוח לקויה. לרוב, זוהי בעיה בלוקליזציה של החדרים. שלא כמו ציסטות מולדות, ציסטות תת-אפנדימליות ממוקמות בדרך כלל מתחת לזוויות החיצוניות של החדרים הצידיים ומאחורי פורמן מונרו. ניתן לחלק ציסטות תת-אפנדימליות לשני סוגים: נרכשות (משניות לדימום, היפוקסיה-איסכמיה או זיהום) ומולדות (נובעות מגרמינוליזה). הן מופיעות לעיתים קרובות לאחר דימום דרגה 1 במטריקס הגרמינלי, הקשור לפגות. [ 8 ]

אחד מכל עשרה ילדים שנתקלו בנגיף ההרפס במהלך התפתחות תוך רחמית או לידה יהיה בעל "סימן" על מערכת העצבים שלו. אם הזיהום היה כללי, אחוז גדול מהילדים מתים, ואלה ששורדים לרוב סובלים מהפרעות פסיכו-נוירולוגיות. היווצרות חללים תת-אפנדימליים הנגרמים על ידי הנגיף מוסברת על ידי נזק עוקב למטריצה הגרמינלית - סיבי עצב הממוקמים ליד החדרים הצידיים. הזיהום גורם למוות של תאי עצב, שאזוריהם מוחלפים לאחר זמן מה על ידי היווצרות חללים.

נזק היפוקסי או איסכמי, המלווה בריכוך ונמק של הרקמות, מסתיים גם ביצירת חללים חלופיים. מחסור בחמצן במהלך התפתחות תוך רחמית או לידה משפיע לרעה על מבני העצבים. פעילותם של רדיקלים חופשיים, ייצור תוצרים מטבוליים חומציים, היווצרות תרומבי ברמה המקומית גורמים בדרך כלל לנמק ולהופעת ציסטות ליד החדרים. ציסטות תת-אפנדימליות כאלה יכולות להיות מרובות, בקוטר של עד 3 מ"מ. במהלך קריסת החללים, מתרחשים תהליכי ניוון בלתי הפיכים עם הופעת קשרים נוירוגליאלים.

במקרים של טראומה מלידה ודימומים מוחיים, היווצרות ציסטה נגרמת על ידי ספיגה של דם שדלף עם הופעת ריק, אשר לאחר מכן נחשב בטעות לציסטה תת-אפנדימלית.

תסמינים ציסטה תת-אפנדימלית

לציסטה תת-אפנדימלית בתמונת אולטרסאונד יש גבולות ברורים ותצורה כדורית או דמוית חריץ. במקרים מסוימים, נצפות נגעים מרובים, והציסטות נמצאות לרוב בשלבי התפתחות שונים: חלקן הופיעו זה עתה, בעוד שאחרות כבר נמצאות בשלב של "הידבקות" והיעלמות.

גודלה של ציסטה תת-אפנדימלית אצל יילוד הוא בדרך כלל 1-10 מ"מ או יותר. הן נוצרות באופן סימטרי, בצד שמאל או ימין, בחלקים האמצעיים או בקרניים של החדרים הצידיים.

ציסטה תת-אפנדימלית בצד ימין של יילוד אינה שכיחה יותר מאשר בצד שמאל. ככל שמחסור החמצן בולט יותר, כך הגידול יהיה גדול יותר. אם היה דימום, האזור הפגוע ייראה לאחר מכן כמו חלל יחיד עם תוכן נוזלי שקוף.

ציסטה תת-אפנדימלית שמאלית אצל יילוד בדרך כלל אינה מלווה בשינוי בגודל החדרים הצידיים, אך במקרים מסוימים הם עדיין יכולים לגדול. דחיסה של רקמות סמוכות וצמיחה נוספת של החלל נצפות לעיתים רחוקות יחסית.

במשך מספר חודשים מרגע לידת הילד, הגידול פוחת בהדרגה עד שהוא נעלם לחלוטין.

התמונה הקלינית של ציסטה תת-אפנדימלית אינה תמיד זהה, או נעדרת לחלוטין. ראשית, הדבר תלוי בגודל, במספר ובמיקום הנגע. עם פתולוגיות משולבות אחרות, התסמינים חמורים יותר ובולטים יותר. ציסטות קטנות במיקום יחיד לרוב אינן חושפות את עצמן בשום צורה, אינן משפיעות על התפתחות הילד ואינן גורמות לסיבוכים.

הסימנים הראשונים לציסטה תת-אפנדימלית גרועה הם כדלקמן:

• הפרעות שינה, מצב רוח מוגזם, בכי ללא סיבה;
• רגישות מוגברת, עצבנות או אדישות, עייפות ומצב מעוכב;
• הפרעות התפתחות מוטורית אצל ילדים, עלייה בטונוס שרירים, ובמקרים חמורים - היפוטוניה, היפורפלקסיה; [ 9 ]
• עלייה לא מספקת במשקל, רפלקס יניקה מוחלש;
• הידרדרות בשמיעה ובראייה;
• רעידות קלות של הגפיים, הסנטר;
• הגאות רבה ותכופה;
• לחץ תוך גולגולתי מוגבר (פונטנל בולט ופועם);
• עוויתות.

התסמינים הנ"ל אינם תמיד בהירים וברורים. בתהליך ספיגת הציסטה התת-אפנדימלית, התמונה הקלינית בדרך כלל נחלשת ואף נעלמת. אם הגידול ממשיך לגדול, ייתכן שייגרם עיכוב של התפתחות פסיכומוטורית, ליקוי בגדילה ובעיות דיבור.

ציסטה תת-אפנדימלית המלווה בתסמינים חשודים צריכה להיות במעקב צמוד על ידי רופא.

סיבוכים ותוצאות

ציסטות תת-אפנדימליות אצל יילודים ברוב המקרים נעלמות מעצמן תוך מספר חודשים, ללא כל טיפול. עם זאת, יש צורך לפקח על הציסטה, שכן במקרים נדירים, אך עדיין, דינמיקה שלילית, צמיחה והגדלה של הגידול אפשריות. אם זה קורה, עלולים להתרחש הסיבוכים הבאים:

• הפרעות קואורדינציה, הפרעות תנועה;
• בעיות בשמיעה ובמנגנון הראייה;
• הידרוצפלוס, מלווה בהצטברות מוגזמת של נוזל מוחי שדרתי בחדרי המוח;
• דַלֶקֶת הַמוֹחַ.

ילדים עם ציסטות תת-אפנדימליות (SECs) עלולים לחוות עיכובים זמניים בגדילה הפיזית לאחר הלידה.[ 10 ]

ציסטות תת-אפנדימליות גדולות המפעילות לחץ על מבני מוח סמוכים מוסרות לרוב על ידי ניתוח.

אבחון ציסטה תת-אפנדימלית

אבחון מתבצע באמצעות אולטרסאונד בימים הראשונים לאחר לידת הילד. מכיוון שאזור הפונטנלה הגדולה אצל היילוד פתוח לרוב, הדבר מאפשר לבחון את כל האנומליות המבניות מבלי לפגוע בתינוק. אם הפונטנלה סגורה, דימות תהודה מגנטית הופך לשיטת ההדמיה האופטימלית. אבחון אינסטרומנטלי מתבצע באופן קבוע, במשך מספר חודשים, כדי לבחון את הדינמיקה של הגידול.

אם אישה מאובחנת עם נגיף הרפס או ציטומגלווירוס, אזי נקבעות בדיקות נוספות כדי להבהיר את האבחנה - זה נקרא אבחון אימונולוגי. זה מאפשר לנו להחליט על טקטיקות טיפוליות נוספות. [ 11 ]

בדיקות אימונולוגיות הן מורכבות ויקרות, ולכן הן לרוב אינן נגישות למשפחות ממוצעות. בנוסף, אפילו זיהום מאומת בהרפסוירוס אינו מספק מידע על מידת הנזק המוחי אצל היילוד. מסיבה זו, רוב המומחים סבורים כי הגיוני יותר לבצע הליך אקואנצפלוגרפיה: תוצאותיו יצביעו על חומרת ואופי הפרעת מבנה המוח. ההליך אינו מסוכן ולא יוביל לתוצאות לא נעימות עבור התינוק.

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת נעשית בין ציסטות קונטיליות, סאב-אפנדימליות לבין לויקומלציה סביב חדרית. הפתולוגיה האחרונה ממוקמת מעל זווית החדרים הצידיים. ציסטה קונטילית ממוקמת בגובה או מעט מתחת לזווית החיצונית העליונה של הקרן הקדמית וגוף החדר הצידי, לפני הפתח הבין-חדרי. ציסטה סאב-אפנדימלית ממוקמת בעיקר מתחת לגובה זווית החדרים הצידיים ומאחורי הפתח הבין-חדרי.

ציסטות תת-אפנדימליות מבודדות הן בדרך כלל ממצא שפיר. אבחון מדויק חשוב כדי להבדיל בין ציסטות תת-אפנדימליות לבין מצבים פתולוגיים מוחיים אחרים באמצעות שילוב של אולטרסאונד מוחי ו-MRI. [ 12 ] דימות תהודה מגנטית מסייע לאשר את המידע [ 13 ] המתקבל מאולטרסאונד, לקבוע את מיקום הציסטה התת-אפנדימלית, ולהבדיל את הגידול מציסטות מולדות ונגעים מוחיים סביב חדריים אחרים [ 14 ].

יַחַס ציסטה תת-אפנדימלית

משטר הטיפול בציסטות תת-אפנדימליות אצל יילודים נקבע בהתאם לחומרת הנגע. במקרה של ציסטה אסימפטומטית, אין צורך בטיפול: הבעיה נצפית באופן דינמי, הילד נבדק מעת לעת על ידי נוירולוג, מתבצע ניטור אולטרסאונד (כאשר הפונטנל נסגר, מתבצעת MRI). לעיתים הרופא רושם תרופות נוטרופיות וויטמינים, אם כי מומחים רבים מפקפקים בהתאמה של מרשם כזה.

במקרים חמורים של נזק, עם פתולוגיות מוחיות משולבות, נקבע טיפול מורכב, באמצעות פיזיותרפיה, עיסוי וכמובן, תרופות:

• תרופות נוטרופיות משפרות תהליכים מטבוליים ברקמת המוח. תרופות כאלה כוללות פיראצטם, ניקרגולין, פנטוגם.
• קומפלקסים של ויטמינים ומינרלים משפרים את תזונת הרקמות ומייצבים את חילוף החומרים של הרקמות. ויטמינים מקבוצת B וחומרים המכילים מגנזיום ממלאים תפקיד מיוחד.
• תרופות משתנות מתאימות כאשר קיים סיכון גובר לבצקת מוחית או כאשר לחץ תוך גולגולתי עולה. תרופת המשתן האופטימלית נחשבת לדיאקארב.
• נוגדי פרכוסים משמשים לתסמונת עוויתית. ניתן לרשום דפקין וקרבמזפין.

בתהליכים זיהומיים, ילדים עוברים אימונותרפיה עם אימונוגלובולינים (פנטגלובין, ציטוטק), תרופות אנטי-ויראליות (וירולקס). משטר הטיפול נקבע באופן אינדיבידואלי.

טיפול כירורגי

הסרה כירורגית של ציסטה תת-אפנדימלית היא נדירה ביותר: רק אם דינמיקת הגדילה אינה טובה על רקע טיפול תרופתי לא יעיל. טיפול כירורגי יכול להתבצע באמצעות אחת מהשיטות הבאות:

• שיטת המעקף כרוכה בהוצאת נוזל מוחי שדרתי מחלל הציסטה דרך צינור מיוחד, מה שגורם לדפנות להתמוטט ולהתמזג. ההליך יעיל למדי, אך מסוכן בשל הסיכון לחדירת זיהום לרקמה.
• השיטה האנדוסקופית נחשבת לבטוחה ביותר, אך היא אינה מתאימה לכל המטופלים - לדוגמה, לא ניתן להשתמש בה אם למטופל יש לקות ראייה.
• קרניוטומיה נחשבת לפעולה יעילה ומשמשת לתצורות ציסטיות גדולות.

נוירוכירורג ילדים מבצע התערבויות כאלה רק במקרה של התקדמות ברורה והגדלה של הציסטה התת-אפנדימלית, עם סיכון גבוה לסיבוכים. במהלך הניתוח מתבצע ניטור מחשב: התמונה מוצגת על הצג, כך שלרופא יש הזדמנות לעקוב אחר כל הרגעים המבצעיים החשובים, לנתח ולתקן מניפולציות.

מְנִיעָה

אמצעי מניעה למניעת היווצרות ציסטות תת-אפנדימליות אצל ילדים מבוססים על הקריטריונים הבאים:

• תכנון הריון חובה;
• אמצעי אבחון טרום לידתיים מוקדמים;
• מניעת פציעות במהלך הלידה;
• ניטור נוירולוגי ופדיאטרי של ילדים השייכים לקבוצות סיכון.

בנוסף, חשוב לשלול כל השפעה טרטוגנית, במיוחד בשלבים המוקדמים של תקופת ההיריון.

במידת הצורך, הרופא עשוי להמליץ לאישה בהריון לעבור ייעוץ גנטי.

תַחֲזִית

אם הציסטה הסאב-אפנדימלית מבודדת, כלומר, אינה מלווה בתסמינים נוירולוגיים, אינה קשורה לפתולוגיות אחרות, בעלת מאפיינים אופייניים ומתגלה באולטרסאונד במקרה, אז נוכל לדבר על פרוגנוזה טובה. גידולים כאלה נעלמים מעצמם תוך מספר חודשים. הפרוגנוזה של ציסטות סאב-אפנדימליות מבודדות נותרה לא ודאית. [ 15 ]

פרוגנוזה גרועה מסומנת אם ציסטה תת-אפנדימלית אצל יילוד משולבת עם אנומליות התפתחותיות אחרות.