ציסטה של העוקב

הציסטה הראשונה של עצם העקב תוארה על ידי הרופא הגרמני וירכו בסוף המאה ה-19. בעבר, הציסטה הוגדרה על ידי מספר מושגים - סינוס עצם העקב, ליפומה תוך-גרמית, כונדרום, אוסטאודיסטרופיה של עצם העקב. עדיין ישנם מקרים תכופים שבהם אפילו רופאים מנוסים מאבחנים ציסטה בעקב כדלקת בורסיטיס, אם כי זה שגוי במובן הקליני והפתוגני.

עצם העקב נחשבת לתמיכה העיקרית של כף הרגל, שכן עצם העקב היא העצם הגדולה ביותר במבנה הכללי של שוק הרגל התחתונה. היא מחוברת לעצמות הטלוס והקובואיד ונושאת בעומס התמיכה העיקרי כאשר הגוף זקוף, כמו גם בהליכה.

עצם העקב מורכבת מגוף ומעצם; גידול ציסטי ממוקם לרוב בגוף ה-os calcis, דבר הנובע מהתכונות המבניות של רקמת העצם ויכולתה לגדול באופן אינטנסיבי בתקופות גיל מסוימות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

תסמינים של ציסטה בעקב

הסימנים הקליניים העיקריים של גידול שפיר בעצם העקב:

• למוקד ההרסני יש צורה עגולה.
• הרס רקמת העצם מוגבל בבירור ומופרד מרקמה בריאה.
• הציסטה נוטה להתפתח לאט בצורה לא פעילה.
• השכבה הקורטיקלית מתרחבת ודילולה ניכר.
• אין תגובה פריאוסטאלית.
• הגידול מוגדר כלא תוקפני, פחות מ-5-6 סנטימטרים.

הצורה הלא פעילה של ציסטה עצם העקב היא אסימפטומטית ולעתים קרובות נעלמת באופן ספונטני עם השלמת השלד. ציסטות פעילות אגרסיביות יותר, המתבטאות בכאב בהליכה וריצה, נפיחות ברורה של העקב באזור התפתחות הגידול, צליעה חולפת ואי נוחות בעת נעילת נעליים. מיקרו-שברים שכיחים למדי, שהם בלתי נמנעים עם מהלך ארוך של המחלה ועומס מתמיד על כף הרגל.

תסמינים של שבר פתולוגי עלולים להישאר בלתי מורגשים גם במשך זמן רב למדי, במיוחד אם המטופל סובל מכאבי עצמות אחרים - בברך, במפרק הירך. שבר עצם פתולוגי עשוי להיות מלווה בנפיחות של כף הרגל, העקב, מגבלות פעילות מוטורית תוך שמירה מלאה על טווח התנועה בקרסול.

ציסטה של עצם העקב

תהליכים אוסטאודיסטרופיים בעצם העקב נמצאים בעיקר בילדות, הרבה פחות ציסטה של עצם העקב מאובחנת בגיל צעיר, זה אפשרי בנוכחות גורם טראומטי קבוע, למשל, במהלך ספורט מקצועי. על פי הסטטיסטיקה, ACC או SCC בעצמות העקב נקבעים רק ב-1-1.5% מכלל ציסטות העצם שזוהו.

ציסטה של עצם העקב, תסמינים:

• התפתחות אסימפטומטית של ציסטה.
• הופעת הביטויים הקליניים מתרחשת בגיל ההתבגרות.
• כאבי עקב בעת הליכה, ריצה.
• כאבי עצם בעקב במהלך ספורט.
• ייתכן שתהיה נפיחות חד צדדית של כף הרגל במקום התפתחות הציסטה.
• שבר פתולוגי שחוזר לעיתים קרובות ומגביל את התנועה.

בנוסף לבדיקה חיצונית ומישוש של כף הרגל, מסומנים כאבחון הדמיה צירית, צילום רנטגן, בדיקת אולטרסאונד של המפרק, ועדיף טומוגרפיה להבחנה בין פתולוגיות אוסטאודיסטרופיות.

ציסטה של עצם בעקב נתונה לעיתים רחוקות לניקוב; לעתים קרובות יותר היא מוסרת בניתוח, ובמקביל ממלאים את החלל השרוט בחומר ביולוגי מיוחד, חומרים מרוכבים אלוגרפט.

במקרה של שברים פתולוגיים, ציסטה של עצם העקב דורשת מהמנתח לקבל החלטה חשובה לגבי בחירת השיטה, הטכניקה ותזמון הניתוח:

1. ייתכן שיידרש ניתוח דחוף וחירום אם המטופל אובחן עם המצב הבא:
   • שבר פתוח.
   • במקרה של שבר, קצות העצבים וכלי הדם ניזוקים, וישנם תסמינים ברורים של המטומה פנימית - תסמונת מדור.
   • שבר קצוץ וסיכון ללחץ על רקמה משברים.
2. פעולה מתוכננת.

סירוב לטיפול כירורגי ובחירת שיטות שמרניות:

• גיל המטופל פחות משנתיים-שלוש ומעל גיל 60.
• השבר אינו גורם לתזוזה של המפרק.
• התוויות נגד רפואיות לניתוח (פתולוגיות כרוניות חריפות וחמורות של מערכת הלב וכלי הדם ואחרות).

ניתן לטפל בציסטה של עצם העקב המסובכת משבר באופן שמרני באופן הבא:

• היום הראשון - קומפרסים קרים.
• תנוחת רגליים מורמת במשך שבוע.
• מרשם תרופות מפחיתות גודש ומשככי כאבים.
• הנחת סד אחורי למשך 5-7 ימים.
• הגבלת פעילות גופנית למשך חודש.
• שימוש בקביים ומקלות הליכה להפחתת העומס הצירי על העקב.
• ניטור דינמי של מצב עצם העקב במשך חודש וחצי עד חודשיים באמצעות צילומי רנטגן.

אם ציסטה בעצם העקב מטופלת בניתוח, תקופת ההחלמה יכולה להימשך בין שנה לשנה וחצי. זאת בשל המבנה המורכב של כף הרגל, שפע כלי הדם באזור זה, הסיכון לפקקת ולאוסטאופתיה שונות. כמו כן, תהליך השתלת החומר המשמש כסתימה לפגם הכריתה עלול להפוך לסיבוך. הדרך היחידה למנוע סיכונים מרובים של התערבות כירורגית היא אבחון בזמן; ציסטה קטנה בעצם קלה הרבה יותר לריפוי בעזרת ניקוב ולשחזור תפקוד התמיכה של העקב וכף הרגל תוך 4-6 חודשים.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

ציסטה בודדת של עצם העקב

כף הרגל נחשבת לחלק אנטומי מורכב למדי במערכת השרירים והשלד האנושית, שכן היא מורכבת מ-26 עצמות, שביניהן העצם העקבית היא הגדולה ביותר. עצם העקבית היא זו שמספקת תמיכה נוקשה במהלך התנועה ועוזרת לתמוך במשקל גוף האדם. הסטטיסטיקה טוענת כי העומס על העקבים עולה פי 1.5 במהלך הליכה פשוטה, וכמעט פי 3 במהלך ריצה. זה הופך את עצם העקבית לפגיעת באופן עקרוני, למרות חוזקה, עם אנומליות מולדות של היווצרות רקמת עצם, היא עלולה להיות נתונה להרס איטי ועיוות.

ציסטה בודדת יכולה להתפתח בעצם העקב מגיל צעיר, ותהליך זה נמשך לעיתים עד שהילד מגיע לגיל ההתבגרות, כאשר מתרחשים שינויים משמעותיים בכל הגוף, כולל בתחום ההורמונלי ובמערכת השרירים והשלד. כמו כן, ציסטה בודדת בעצם העקב מאובחנת אצל ילדים בגילאי 5-7 שנים, לרוב אצל בנים עקב הצמיחה המהירה של מערכת השלד. הגורמים המעוררים את התפתחות ציסטה בעקב טרם הובהרו, ברור שהתהליך מבוסס על שינויים ניווניים-דיסטרופיים בעלי אופי שפיר, שאין להם סימני דלקת או שינויים פתולוגיים בלסטומטיים. מערכת השרירים והשלד מסוגלת להתאושש בהדרגה, לאחר ספיגה לקונרית, רקמת העצם נבנית מחדש לאורך זמן עקב מטפלזיה והיווצרות חדשה של חומר עצם. גידולים דמויי גידול בעצם העקב מאובחנים לעתים רחוקות יחסית, מכיוון שהעצם הספוגית קצרה, בעוד שציסטות עצם בודדות ממוקמות בדרך כלל בעצמות צינוריות ארוכות. ציסטה בודדת של עצם העקב היא אסימפטומטית, לעתים קרובות רק שבר שלה יכול להפוך לביטוי קליני מובהק ולסיבה להתייעצות עם רופא. בשל העובדה שסוג זה של ציסטה, למרות עבודות רבות שפורסמו, עדיין נחקר בצורה מועטה, האבחנה של ציסטה בודדת בעקב היא לעיתים קרובות שגויה. ציסטה בודדת בעקב מוגדרת לעתים קרובות כבורסיטיס, כונדרום או אוסטאובלסטוקלסטומה. הקושי באבחון נובע גם מהמקרים הנדירים למדי של ציסטה עצם בעקב, מהיעדר קריטריונים ברורים המסייעים בקביעת ציסטה עצם בלוקליזציה זו.

ציסטה בודדת פשוטה של עצם העקב, שאינה מסובכת משברים, יכולה לחלוף מעצמה. כאב תקופתי יכול להיגרם מפעילות גופנית, כגון ריצה או ספורט. תסמינים איטיים נמשכים תקופה ארוכה, עד שכף הרגל מסיימת את תהליך ההיווצרות והגדילה. מצבים מורכבים, כאשר ה-SCC נמצא בשלב פעיל ומלווה בשבר, דורשים טיפול כירורגי ותקופת החלמה ארוכה למדי. הציסטה מוסרת, והאזור בו בוצעה הכריתה ממולא בשתלי עצם. ברוב המקרים, ציסטה בודדת הממוקמת בעצם העקב מטופלת בהצלחה ואינה נוטה להישנות, בניגוד לסוג הגידול המפרצת, שיכול להיות מרובת חדרים וקשה למדי לטיפול.

ציסטה של עצם העקב השמאלית

עצם העקב הטרסלית (Os calcis, calcaneus) היא החלק הגדול ביותר של כף הרגל, שהיא חלק מעצמות הטרסליות. עצם העקב אחראית על היווצרות כף הרגל ומבצעת פונקציות תמיכה וקפיציות. כאב תקופתי באזור העקב מקושר לא רק על ידי המטופלים עצמם, אלא גם, למרבה הצער, על ידי רופאים עם דורבן עקב, בורסיטיס. זאת בשל המבנה המורכב של כף הרגל, כמו גם העובדה שציסטות עצם באזור זה הן נדירות למדי ונחקרו בצורה מועטה.

ציסטה של עצם העקב השמאלית אינה שונה בפתוגנזה שלה מגידולים ציסטיים בעקב הימני. לרוב, ציסטה של עצם העקב היא אסימפטומטית עד שהיא מתבטאת כשבר פתולוגי. שברים נפוצים של עצם העקב הם פגיעה שב-90% מהמקרים מתרחשת כתוצאה מנפילה מגובה רב מאוד. לעומת זאת, שברי מאמץ הם נדירים; על פי הסטטיסטיקה, הם אינם עולים על 10% מכלל פגיעות הטרסל. אין זה צירוף מקרים ששבר פתולוגי של עצם העקב נקרא "שבר מרץ", מכיוון שהוא מתרחש לרוב אצל ספורטאים או אנשים המשרתים בצבא. ציסטה המתפתחת בהדרגה, הממוקמת בעיקר באזור שבין תהליך הטאלוס לעצם המשולשת, כמו גם באזור הססמום - עצמות קטנות של ססמואיד, גורמת לכאב במהלך הליכה ממושכת, ולאחר מכן להפרה של שלמות עצם העקב.

רק אבחון יסודי ומקיף יכול לסייע בקביעת האם יש ציסטה של עצם העקב השמאלית, שכן במובן הטופוגרפי-אנטומי העקב וכף הרגל בכללותם אינם מופרדים ממפרק הקרסול, יש צורך גם לבדוק אותו. שיטות אבחון המסייעות להבהיר את נוכחותה או היעדרה של ציסטה בעצם:

• צילום רנטגן של מפרק הטלוס, עצם העקב ומפרק הקרסול.
• צילום רנטגן של עצם העקב בהשלכות שונות, למרות תסמין הכאב - בהכרח בהשלכה הצירית.
• צילום רנטגן של האזורים הקדמיים והאמצעיים של כף הרגל בהשלכות אלכסוניות, צידיות ופלנטריות - עם הגדלה ישירה של התמונה.
• טומוגרפיה ממוחשבת של כף הרגל, כולל מפרק הקרסול.

טיפול בציסטה בעצם המסובכת משבר בעצם העקב הוא תמיד קשה מאוד. על המנתח לבחור בין שיטות רבות ולקבוע את מידת הסיכון לסיבוכים. אם סריקת CT מראה שבר בחלק העליון של טוברוסיטי העקב העובר לאורך קו הדופן העליונה של הציסטה, מבוצעת הסרת הגידול ומילוי מקביל של החלל באוסטאוחומר. ניתן גם להשתמש באוסטאוסינתזה באמצעות לוחית עצם קלקנית מיוחדת, החזרה סגורה עם קיבוע של טוברוסיטי העקב.

משך הטיפול ותקופת ההחלמה תלויים בגודל, סוג הציסטה וחומרת השבר, ונמשכים בין שלושה חודשים לשנה.

אבחון ציסטה בעצם העקב

מנתחים מומחים מציינים כי ב-75% מהמקרים, ציסטה קלקניאלית פעילה מאובחנת אצל ילדים מתחת לגיל 10, לאחר מכן עוצמת הספיגה יורדת, הציסטה קורסת לעתים קרובות, נסגרת, אשר כרונולוגית חופפת לסיום תהליך היווצרות מערכת השרירים והשלד של הילד.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

טיפול בציסטה בעצם העקב

ציסטה בעצם באזור זה מתפתחת לרוב ללא סימנים קליניים ברורים, כך שאדם פשוט לא מרגיש אותה, ולכן לא מטפל בה. הטיפול בציסטה בעצם העקב מתחיל כאשר מופיעים כאבים תקופתיים בעת הליכה, שברים פתולוגיים בעיקר באזור המפרק התת-טלרי.

השיטה העיקרית לטיפול בציסטה בעקב נחשבת לניתוח, הכולל גרידה של החלל ומילויו לאחר מכן בחומר פלסטי מיוחד. לעיתים רחוקות מאוד, ציסטה מסובכת דורשת כריתה חלקית או ניקוב של העצם באזור הציסטה, ולאחר מכן שטיפת החלל ומילויו בחומר אלוגרפט.

אינדיקציות להתערבות כירורגית כאשר מאובחנת ציסטה קלקניאלית:

• התקדמות מתמדת של תסמינים וצמיחה של הציסטה.
• סימנים רדיולוגיים ברורים המצביעים על מהלך אגרסיבי של המחלה.
• צילום רנטגן אישר סיכון לשבר פתולוגי.
• ציסטה גדולה בעקב שמגבילה את הניידות.

חומרים ביו-קומפוזיט מודרניים מאפשרים לא רק להקל על תסמיני כאב, אלא גם לשקם כמעט לחלוטין את האוסטאוגנזה ואת תפקוד השרירים והשלד של כל הגפה התחתונה.

ציסטות בעקב אצל ילדים מטופלות בשיטות שמרניות כאשר הילד מקבל קיבוע רגליים ומנוחה במיטה. הציסטה מנוקבת אם היא ממשיכה לגדול לאחר חודש של טיפול, הגידול מוסר בניתוח. הסרת חלל הגידול מתבצעת עם מילוי מקביל של הפגם באמצעות השתלת עצם (אלוסטרו).

שבר פשוט מטופל גם הוא באופן שמרני, כף הרגל מקובעת בגבס, הגבס מונח מהברך ועד קצות האצבעות. הרגל בגבס לפחות 4 שבועות, לפעמים יותר. לאחר תקופה מסוימת, הגבס מוסר, מבוצע צילום רנטגן של כף הרגל. בדרך כלל, שבר מסייע בהפחתת חלל הציסטה, הוא נעלם, ורקמת העצם שוקמת בהדרגה. טיפולי גופני, עיסוי ופיזיותרפיה מסייעים לשקם לחלוטין את תפקוד התמיכה התקין של כף הרגל, ההחלמה אורכת עד שישה חודשים. אם השבר מלווה בתזוזה, שלעתים קרובות מאובחנת עם פציעות באזור זה, אפילו עם ירידה בגודל הציסטה, מבוצע ניתוח לשיקום אוסטאוסינתזה באמצעות מנגנון איליזארוב ומבנים תוך-גרמיים אחרים. שיטות כאלה הן טראומטיות למדי וכרוכות בסיכון לסיבוכים, אך הן נחשבות ליעילות ביותר בטיפול בשברים מורכבים ומרוסקים. יש לציין כי שברים עם תזוזה אינם אופייניים לניוון עצם ציסטי, אך הם מאובחנים לעיתים קרובות באזור כף הרגל, הדבר מוסבר על ידי המבנה המורכב שלה, נוכחותן של עצמות קטנות ופגיעות רבות וההתפתחות האגרסיבית של הציסטה, המעוררת הרס רקמות.

למרבה הצער, טיפול בציסטות עצם בחולים בוגרים ברוב המקרים אינו יכול להתבצע ללא ניתוח, הכרוך בסיבוכים בצורת כפות רגליים שטוחות, עיוות עצם (בליטות) בעל אופי פוסט-טראומטי. טיפול ארוך טווח והולם, כולל ניתוח, מסייע בשיקום תפקוד התמיכה של העקב וכף הרגל בכללותה, בתנאי שפונים לרופא בזמן כאשר מופיעים התסמינים הכואבים הראשונים בגפה התחתונה.

ניתוח לציסטה בעצם העקב

ניתוח לציסטה בעצם העקב מומלץ ברוב המקרים, מכיוון שהגידול באזור זה מאופיין במהלך אגרסיבי, משבש את אספקת הדם הרגילה לכף הרגל, גורם להרס של רקמת עצם ולעתים קרובות משתק את האדם. שיטת הטיפול הכירורגי נקבעת על פי אפשרות הגישה לאזור הפגוע; ניתוח לציסטה בעצם העקב מתבצע הן בהרדמה מקומית והן בהרדמה כללית אם אירע שבר פתולוגי או אם הציסטה בגודל ענק. לפני ביצוע הניתוח, על המנתח ללמוד בקפידה ולקחת בחשבון את התסמינים הקליניים הבאים:

• תקופת הזמן בה התרחשו התסמינים היא ילדות עד גיל 10, גיל ההתבגרות, גיל מעל 45 או 55 שנים.
• משך המחלה.
• אופי הטיפול השמרני שקדם לניתוח, אם בכלל.
• נפח הרקמות הרכות הסמוכות (באזור הכריתה המוצעת).
• חומרת הפגיעה המוטורית וסיכוני קיבוע לאחר הניתוח.
• מצב עור כף הרגל, מצב מערכת כלי הדם.
• רמת קרישת דם, סיכון לפקקת.

אינדיקציות לניתוח של ציסטה בעצם העקב:

• חוסר דינמיקה חיובית עם טיפול שמרני במשך חודש וחצי.
• התפתחות הדרגתית, הגדלה של הציסטה.
• שבר פתולוגי של עצם העקב עם תזוזה.
• שבר הגורם לאי-התאמה במפרק.
• הציסטה גדולה - יותר מ-4-5 סנטימטרים.

הקריטריונים לבחירת שיטת טיפול כירורגית אינם סטנדרטיים; על המנתח לקבל החלטה על סמך תוצאות הבדיקה וניסיונו המעשי. סוגי הטיפול הבאים משמשים לרוב:

• כריתה, גרידה ולאחריה מילוי הפגם בחומר אלופלסטי הממלא את העצם, המקדם שיקום. כריתה חלקית של הציסטה ללא מילוי הפגם מלווה בהישנות תכופות, על פי הסטטיסטיקה הן מהוות כ-45-50%.
• לא ניתן לטפל בציסטה קטנה בניתוח; היא כפופה להשגחה דינמית, אולי עם שאיבה חוזרת ונשנית.
• השיטה הנפוצה ביותר לטיפול בשברים היא מיקום מחדש סגור של עצם באמצעות מכשיר המקבע את עצמות כף הרגל (במקרה של שבר פתולוגי עם תזוזה).

בחירת שיטת הגישה הכירורגית היא גם משימה קשה עבור המנתח, שכן הניתוח עצמו מורכב ויכול לגרום לסיבוכים חמורים. הגישות יכולות להיות כדלקמן:

• גישה חיצונית, שבה מנותחים רקמות עד לקרום העצם. אפשרות זו דורשת מיומנות וירטואוזית מצד הרופא, שכן קיים סיכון לפגיעה בעורקים המחוררים, בעצב הסוראלי ובגידים הפרונאליים.
• גישה פנימית משמשת לעיתים רחוקות באבחון שבר פתולוגי מוחץ.

ניתוחים לציסטות עצם כף הרגל נחשבים מורכבים, לכל סוג ניתוח יש יתרונות וחסרונות. כריתה סגמנטלית או שולית, כריתה אקסוכליאטיבית - כל אלה הן שיטות טיפול רדיקליות שאינן אפשריות ללא שימוש בהשתלות. אוסטאופלסטיה, החלפת פגם בעצם, בתורה נושאת סיכון לדחיית רקמות או מוגלות. לכן, לאחר הניתוח, חשוב מאוד לדבוק בקפדנות במשטר קיבוע כף הרגל. מומלץ לבצע את התוכנית הבאה לאחר הניתוח:

• כף הרגל נשארת במצב מורם במשך 3-5 ימים.
• יש לפתח את המפרקים מוקדם ככל האפשר, ביום השלישי לאחר הניתוח.
• התפרים מוסרים לאחר 10-14 ימים.
• במשך חודש וחצי, מומלץ לחולה ללכת בעזרת קביים.
• נדרש ניטור דינמי של מצב העצם והציסטה באמצעות צילומי רנטגן במשך 2-3 חודשים.
• ניתן לאפשר נשיאת משקל רק חודשיים לאחר הניתוח.