סימני רנטגן של מחלת כליות

הטקטיקות של בדיקה רדיולוגית, כלומר בחירת השיטות הרדיולוגיות ורצף יישומן, מפותחות תוך התחשבות באנמנזה ובנתונים קליניים. במידה מסוימת, היא סטנדרטית, שכן ברוב המקרים הרופא מטפל בתסמונות קליניות אופייניות: כאבים באזור הכליות, מקרוהמטוריה, הפרעות במתן שתן וכו'. נסיבות אלו מצדיקות את השימוש בסכמות אופייניות לבדיקת חולים, וסכמות כאלה ניתנות להלן. עם זאת, אחריותו של הרופא כוללת ניתוח מעמיק של מאפייני מהלך המחלה אצל חולה מסוים וביצוע ההתאמות הנדרשות לסכמות הכלליות.

כאבי בטן כלייתיים

מצבו של המטופל חמור. הוא סובל מהתקף כאבים התכווצים באזור הכליות, שלעתים קרובות מקרינים לחלל הבטן התחתונה ולאזור האגן. תסמונת הכאב מלווה לעיתים קרובות בבחילות או הקאות, שיתוק מעיים. לעיתים נצפית מתן שתן תכוף. המטופל מקבל טיפולים תרמיים ומשככי כאבים. הרופא המטפל - אורולוג או מנתח קובע את האינדיקציות לבדיקה רדיולוגית ואת זמן ביצועה.

כאבי בטן בכליות נגרמים כתוצאה ממתיחה של אגן הכליה עקב חסימה של זרימת השתן, שיכולה להיגרם כתוצאה מחסימה או דחיסה של דרכי השתן העליונות. ברוב המקרים, הגורם לחסימה הוא אבן, אך היא יכולה להיגרם גם מקריש דם או ריר. דחיסה של השופכן יכולה להיגרם כתוצאה מגידול. טקטיקות המחקר בהן משתמשים במקרים כאלה מוצגות בתרשים.

בדיקת חולה עם כאבי בטן בכליות צריכה להתחיל באולטרסאונד. כאבי בטן מאופיינים בהרחבת אגן הכליה בצד של התקף הכאב. אבן נמצאת בדרך כלל באגן הכליה או בשופכן. קל יותר לזהות אבן באגן הכליה. גושים גדולים מ-0.5 ס"מ נראים כתצורות אקו-חיוביות עם קווי מתאר ברורים. צל אקוסטי נצפה מאחורי האבן. אבנים קטנות מ-0.5 ס"מ אינן נותנות צל כזה, וקשה להבחין ביניהן מריר או גושים מוגלתיים. במצב כזה, בדיקות אולטרסאונד חוזרות עוזרות. קשה לאבחן אבן בשופכן. בדרך כלל זה אפשרי רק אם היא ממוקמת בחלק האגן של השופכן במרחק של 4-5 ס"מ מפיו.

אם תוצאות האולטרסאונד אינן ברורות, מבוצעת צילום רנטגן כללי של הכליות ודרכי השתן. רוב אבני הכליה מורכבות ממלחים אנאורגניים - אוקסלטים או פוספטים, אשר סופגים קרינת רנטגן באופן אינטנסיבי ומייצרים צל מורגש על התמונות. על ידי ניתוח צילום הרנטגן נקבע מספר האבנים, מיקומן, צורתן, גודלן ומבנן. ב-2-3% מהמקרים, אבני הכליה מורכבות בעיקר מחומרים חלבוניים - פיברין, עמילואיד, ציסטין, קסנטין, חיידקים. הן סופגות קרינה בצורה גרועה ואינן נראות בצילומי רנטגן.

גודלן של אבני השתן עשוי להשתנות. אבן גדולה חוזרת לעיתים על צורת הגביעים והאגן ודומה לאלמוג ("אבן אלמוגים"). לאבנים קטנות יש צורה עגולה, מצולעת, אליפסה או לא סדירה. בשלפוחית השתן, האבן מקבלת בהדרגה צורה כדורית. חשוב לא לבלבל אבני השתן עם אבנים והתאבנויות בעלות אופי שונה - עם אבני מרה, ציסטות קטנות מסוידות, בלוטות לימפה בחלל הבטן וכו'. ספקות עולים לעיתים קרובות בעת גילוי אבנים ורידיות (פלבוליטים) באגן. יש לקחת בחשבון שיש להן צורה כדורית סדירה, גודל קטן, מרכז שקוף ומבנה קונצנטרי ברור, והן ממוקמות בעיקר בחלקים הצדדיים התחתונים של האגן.

השלב הבא בבדיקת חולה עם כאבי בטן בכליות הוא אורוגרפיה. היא מאשרת את נוכחותה של אבן בדרכי השתן ומציינת את מיקומה. במקביל, האורוגראפיה מאפשרת להעריך את המצב האנטומי של הכליות, את סוג האגן, את מידת התרחבות הגביעים, האגן והשופכן.

במקרה של אבנים שליליות בצילום רנטגן, אורוגרמות מגלות פגם מילוי של דרכי השתן עם קווי מתאר ברורים. לעיתים, במקרה של זרימת שתן לקויה חמורה, אורוגרמות מגלות כליה מוגדלת עם אפקט נפרוגרפי מוגבר ללא ניגוד לאגן הכליה ולגביעים - מה שנקרא כליה לבנה גדולה. אורוגרמה כזו מראה שתפקוד הכליות נשמר. אם התפקוד אובד, אז צל הכליות אינו גובר במהלך האורוגרמה.

לרנוגרפיה חשיבות רבה בקביעת המצב התפקודי של הכליות ובמיוחד בהערכת קיבולת הרזרבה שלהן. בצד של הכליה הפגועה, לעקומה הרנוגרפית יש אופי עולה בהתמדה - עקומה מסוג חסימתי. ככל שעלייתה תלולה יותר, כך תפקוד הכליות נשמר יותר. על מנת להבחין בין אורופתיה חסימתית לבין אורופתיה תפקודית (מורחבת), נעשה שימוש בבדיקה שתוארה לעיל עם הכנסת חומר משתן ברנוגרפיה.

בעת תכנון ניתוח - הסרה כירורגית של חסימה - מומלץ לבצע אנגיוגרפיה כלייתית. שיטה זו מאפשרת לימוד הארכיטקטורה של כלי הדם, דבר שחשוב לכריתת הכליה, נפרוטומיה. אם עורק הכליה מצטמצם ביותר מ-50% מקוטרו הרגיל, אזי אובדן תפקוד הכליות הוא בדרך כלל בלתי הפיך.

מחקרי קרינה נמצאים בשימוש נרחב לניטור יעילותן של התערבויות שונות על הכליות. בשנים האחרונות פותחה שיטה לריסוק אבנים בגוף - ליטוטריפסיה של גלי הלם חוץ-גופיים.

סונוגרמות ורנטגן מסייעות בהערכת תוצאות ההתערבות ובזיהוי סיבוכים אפשריים, בפרט המטומות תוך-כלייתיות. בהסרת אבנים כירורגית, לוקליזציה באמצעות אולטרסאונד ישירות על שולחן הניתוחים היא בעלת תועלת מסוימת.

חסימה או דחיסה של דרכי השתן העליונות מובילות להתרחבות אגן הכליה. בתחילה, אגן הכליה מתרחב - פיאלקטזיס, לאחר מכן הגביעים מתרחבים - הידרונפרוזיס, אך גם התרחבות מבודדת של גביע אחד או יותר אפשרית. אם הגורם להפרעת זרימת השתן לא בוטלה, אז נצפית התרחבות מתמשכת וגוברת של כל אגן הכליה, מה שמוביל בסופו של דבר לאטרופיה של פרנכימה הכלייתית. מצב זה נקרא טרנספורמציה הידרונפרוטית, או הידרונפרוזיס.

טרנספורמציה הידרונפרוטית של הכליה נקבעת באמצעות שיטות קרינה - סונוגרפיה, אורוגרפיה, סינטיגרפיה. סימנים להידרונפרוזיס הם הגדלה של הכליה, התרחבות של קומפלקס הגביע-אגן עד לשינוי שלה לחלל גדול עם משטח פנימי חלק או גלי, ניוון של פרנכימה כלייתית, ירידה חדה או אובדן של תפקוד הכליות.

הגורם להידרונפרוזיס הוא בדרך כלל אבן החוסמת את השופכן. אם האבן לא נמצאת, נקבעת אנגיוגרפיה כדי לשלול סיבות אחרות, בעיקר עורק כליה עזר הלוחץ על השופכן.

טראומה בכליות ובשלפוחית השתן ומקרוהמטוריה

פגיעות בכליות משולבות לעיתים קרובות עם טראומה לאיברים ועצמות סמוכים, לכן מומלץ להתחיל את בדיקת הקורבן בפלואורוסקופיה כללית ורנטגן, אשר קובעות את מצב הריאות, הסרעפת, עמוד השדרה, הצלעות ואיברי הבטן. פגיעות כליות מבודדות כוללות חבלה עם היווצרות המטומה תת-קפסולרית, שיבוש שלמות מערכת הגביע-אגן, קרע בקפסולת הכליה עם היווצרות המטומה רטרופריטונאלית, ריסוק או גירוד של הכליה.

בצילום רנטגן של הכליה, המטומה תת-קפסולרית של הכליה מתבטאת בהגדלת צל האיבר. בדיקת אולטרסאונד מאפשרת לזהות המטומה ולשפוט את מיקומה וגודלה. במקרה של פגיעה קלה יחסית בכליות, הבדיקה העיקרית, בנוסף לתמונות הסקר, היא אורוגרפיה תוך ורידית. ראשית, היא מאפשרת לקבוע את מידת תפקוד הכליה הפגועה. באורוגרמות ניתן לזהות תצורה נפחית (המטומה), נוכחות של דליפות שתן, המצביעות על קרע באגן הכליה.

עם זאת, השיטה האינפורמטיבית ביותר לבדיקת חולים עם פגיעות בכליות היא עדיין טומוגרפיה ממוחשבת. היא מאפשרת להעריך את מצב כל איברי הבטן ולזהות המטומה סביב הכליה, קרע בקפסולת הכליה, שיבוש שלמות הפאשיה והצטברות דם בחלל הבטן. קרע בכליה עם שפיכת דם ושתן לרקמה סביב הכליה מוביל להיעלמות צל הכליה בצילום רנטגן רגיל וקווי המתאר של שריר המותני הגדול בצד הפגוע. גופים זרים מתכתיים נראים בבירור במהלך הרנטגן.

אם לא ניתן לקבוע את מצב הגביעים והאגן על סמך תוצאות הסונוגרפיה והטומוגרפיה, נעשה שימוש באורוגרפיה. אם הגביעים והאגן שלמים, קווי המתאר שלהם חלקים. במקרה של קרע בדופן האגן או הגביע, נצפות הצטברות של חומר ניגוד מחוץ להם, בעובי רקמת הכליה, וכן עיוות של קומפלקס הגביע-אגן. בנוסף, מצוין שחרור חלש ומאוחר של חומר ניגוד. אם יש חשד לנזק לצומת השופכן-פלבוס, שילוב של CT ואורוגרפיה הוא בעל ערך מיוחד. הם מאפשרים להבחין בין קרע מוחלט של השופכן לבין קרע שלו, ובמקרה כזה ניתן לבצע התקנת סטנט לשופכן ובכך להגביל את עצמנו לטיפול שמרני.

במקרה של מקרוהמטוריה ותוצאות מפוקפקות של אורוגרפיה ו-CT, מומלץ לבצע אנגיוגרפיה, אשר מגלה סימנים ישירים של נזק לכלי הדם ופריחת חומר ניגוד בעת קרעם. ניתן לברר את אזור הנזק על גבי הנפרוגרם.

במקרה של טראומה לשלפוחית השתן, התפקיד המוביל ממלא בדיקת רנטגן. תמונות כלליות של האגן חשובות במיוחד במקרה של קרעים בשלפוחית השתן החוץ-צפקית, מכיוון שהם בדרך כלל קשורים לשברים בעצמות האגן. עם זאת, חומר ניגוד מלאכותי של שלפוחית השתן - ציסטוגרפיה - הוא בעל חשיבות עליונה. חומר ניגוד מוחדר לשלפוחית השתן דרך קטטר בכמות של 350-400 מ"ל. במקרה של קרע תוך-צפקי, חומר הניגוד זורם לתעלות הצדדיות של חלל הבטן ומשנה את מיקומו כאשר תנוחת גופו של המטופל משתנה. במקרה של קרע חוץ-צפקי, חומר הניגוד עובר בדרך כלל לרקמה הפריבסיקלית, שם הוא יוצר הצטברויות חסרות צורה מול ובצדדי שלפוחית השתן. טראומה באגן ובפרינאום עשויה להיות מלווה בקרע של השופכה.

דרך ישירה לזיהוי מהיר ואמינות של נזק זה ולקביעת מיקום הקרע היא אורתרוגרפיה. חומר ניגוד, המוחדר דרך הפתח החיצוני של השופכה, מגיע למקום הקרע ואז יוצר דליפה ברקמות הפראורטרליות.

מחלות כליות דלקתיות

דלקת פיילונפריטיס היא תהליך דלקתי לא ספציפי עם נזק מרכזי לרקמה הבין-רחמית של הכליה ולמערכת הגביע-אגן שלה. צילומי רנטגן ואולטרסאונד מראים עלייה קלה בכליה הפגועה.

טומוגרפיה ממוחשבת יכולה לזהות עיבוי של הפאשיה הכלייתית והצטברות של אקסודאט בחלל הפרירנרלי. סינטיגרפיה דינמית כמעט תמיד מגלה ירידה בקצב הפרשת הרדיואקטיבי, כלומר ירידה בתלילות הירידה של המקטע השלישי של עקומת הרנוגרמה. בהמשך, מתגלים השטחה של שיא הרנוגרפיה ומתיחה של המקטעים הראשון והשני.

אורוגרפיה מבוצעת בחולים עם פיאלונפריטיס. חומר הניגוד מופרש בדרך כלל על ידי הכליה הפגועה בצורה חלשה ואיטית. בתחילה ניתן להבחין בעיוות כמעט ולא מורגש של הגביעים. לאחר מכן נצפית התרחבותם (הידרונפרוזיס). מתרחשת גם התרחבות של אגן הכליה. גודלו של יותר מ-2-3 ס"מ מצביע על פיאלקטזיס, אך בניגוד לפיאלקטזיס והידרונפרוזיס, כאשר השופכן או האגן חסומים על ידי אבן, קווי המתאר של הגביעים והאגן הופכים לא אחידים. התהליך יכול להתקדם לשלב הפיונפרוזיס. במבט ראשון, התמונה האורווגרפית שלו דומה לזו של עיוות הידרונפרוטי של הכליה, אך גם כאן המאפיין הייחודי הוא קווי המתאר השחוקים של החללים שנוצרים.

דלקת פיילונפריטיס עלולה להסתבך עקב התפתחות מורסה, קרבונקל או פרנפריטיס. סונוגרפיה ואנגיוגרפיה מאפשרות לנו לזהות ישירות את חלל המורסה או הקרבונקל. קווי המתאר של החלל בתחילה אינם אחידים, עם שברי רקמה נמקית בלומן ואזור של רקמה דחוסה סביבו. בפרנפריטיס, נצפית חדירת בחלל הפרירנרלי. יש לציין כי הפרנפריטיס האחורי העליון היא למעשה מורסה תת-סרעפתית, כך שפלואורוסקופיה ורדיוגרפיה של הריאות יכולות להראות עיוות וניידות מוגבלת של הסרעפת בצד הפגוע, קווי מתאר מטושטשים, הופעת אטלקטזיס קטן ומוקדי חדירה בבסיס הריאה ונוזל בחלל הצדר. בצילום רנטגן כללי של איברי הבטן, קווי המתאר של שריר המותני הגדול נעלמים.

מבין מחלות נפרולוגיות, גלומרולונפריטיס היא בעלת החשיבות הגדולה ביותר; נגעים מפושטים אחרים של פרנכימה הכלייתית פחות שכיחים: נמק קורטיקלי, דלקת עורקים נודולרית, זאבת אדמנתית מערכתית וכו'. שיטת הבדיקה העיקרית לנגעים מסוג זה היא סונוגרפיה. היא מאפשרת לזהות שינויים בגודל הכליות (הגדלה או הקטנה), התרחבות ודחיסה של השכבה הקורטיקלית. ככלל, הנגע הוא דו-צדדי, סימטרי יחסית, ולא מתגלים סימנים של הידרונפרוזיס, האופייניים כל כך לפיאלונפריטיס. שיטות אחרות לבדיקה באמצעות קרינה לנגעים בכליות מקבוצה זו הן בעלות חשיבות מוגבלת. יוצא מן הכלל הוא רנוגרפיה. במקרה זה, יש לשים לב לדברים הבאים: מכיוון שגלומרולונפריטיס משפיעה בעיקר על הגלומרולי, יש לבצע את המחקר עם ^99m Tc-DTPA, המופרש על ידי הגלומרולי, ואילו בפיאלונפריטיס, עדיפות ניתנת להיפורן ו ^-99m Tc-MAG-3, המופרשים בעיקר על ידי האפיתל הצינורי. בחולים עם גלומרולונפריטיס, עקומת הרנוגרמה משתטחת בהדרגה ככל שחומרת הנזק הכלייתי עולה.

פיילונפריטיס כרונית, גלומרולונפריטיס, יתר לחץ דם עורקי ממושך וטרשת עורקים של עורק הכליה מובילים לנפרוסקלרוזיס - החלפת פרנכימה כלייתית ברקמת חיבור. הכליה יורדת בגודלה, מתכווצת, פני השטח שלה הופכים לא אחידים, תפקודה יורד בחדות. צמצום הכליה מתועד בצילומי רנטגן, אורוגרמות, סונוגרמות. CT מראה כי הצמצום מתרחש בעיקר עקב הפרנכימה. בדיקת רדיונוקלידים מראה ירידה בזרימת הפלזמה הכלייתית. ניתן לראות קו שטוח, כמעט אופקי, ברנוגרמה. אנגיוגרפיה מדגימה תמונה של זרימת דם כלייתית מדולדלת עם צמצום של כלי דם עורקיים קטנים בכליה (תמונת "העץ השרוף").

לפיכך, הטקטיקות של בדיקה רדיולוגית בנגעים מפושטים בכליות מצטמצמות לשילוב של בדיקת רדיונוקלידים של תפקוד הכליות עם סונוגרפיה או CT. אורוגרפיה ואנגיוגרפיה מבוצעות כמחקרים נוספים כדי להבהיר את מצב קומפלקס הגביע-אגן וכלי הדם הכלייתיים.

נגעים דלקתיים ספציפיים כוללים שחפת בכליות. במהלך תקופת הזריעה הטרייה של הכליה עם גרנולומות שחפתיות, שיטות הקרנות אינן מביאות תועלת ממשית, ניתן לקבוע רק תפקוד כלייתי לקוי במהלך הרנוגרפיה. בהמשך, מופיעים שינויים סיביים וחללים בפרנכימה הכלייתית. באולטרסאונד, המערה דומה לציסטה כלייתית, אך תוכנה הטרוגני, והרקמה שמסביב דחוסה. כאשר הדלקת עוברת למערכת הגביע-אגן, מתרחשת חוסר אחידות בקווי המתאר של הגביעים. בהמשך, מתרחשת עיוות צלקת של הגביעים והאגן. אם השינויים אינם ברורים במהלך האורווגרפיה, יש לבצע פילוגרפיה רטרוגרדית. חומר הניגוד מהגביעים חודר למערות הממוקמות ברקמת הכליה. נזק לשופכנים מוביל לחוסר אחידות בקווי המתאר שלהם ולהתקצרות. אם התהליך התפשט לשלפוחית השתן, גם התמונה שלו משתנה: נצפית אסימטריה, צמצום וזרימה של חומר הניגוד חזרה לשופכן (רפלוקס שלפוחית השתן).

ניתן לקבוע בצורה הטובה ביותר את נפחם ומיקומם של נגעים שחפתיים בכליה באמצעות CT. ארטריוגרפיה שימושית מאוד בעת תכנון התערבות כירורגית. בשלב העורקי, מתגלים עיוותים של עורקים קטנים, קרעים שלהם וקווי מתאר לא אחידים. הנפרוגרם מראה בבירור אזורים שאינם מתפקדים. כדי לקבל מושג על אופי כלי הדם הכלייתיים, מיפוי דופלר power Doppler משמש כיום יותר ויותר במקום אנגיוגרפיה, אם כי הרופא מקבל נתונים דומים בעת ביצוע CT עם הגברה.

יתר לחץ דם עורקי נפרוגני

ביטוי ברור וקל לזיהוי של תסמונת זו הוא לחץ דם גבוה. הוא מתמשך ואינו מגיב לטיפול עד לביטול הגורם ליתר לחץ הדם. וקיימות שתי סיבות לכך. הראשונה היא הפרעה בזרימת הדם העורקית לאיבר. זה יכול להיגרם כתוצאה מהיצרות של עורק הכליה עקב דיספלזיה פיברומוסקולרית, טרשת עורקים, פקקת, פגיעה בנפרופטוזיס, מפרצת. צורה זו של יתר לחץ דם נפרוגני נקראת כלי דם ורנווסקולרי או רנווסקולרי. הסיבה השנייה היא הפרעה בזרימת הדם התוך-כלייתית בגלומרולונפריטיס או פיאלונפריטיס כרונית. צורה זו של המחלה נקראת פרנכימטית.

הבסיס לביצוע בדיקה רדיולוגית הוא יתר לחץ דם עורקי גבוה עמיד לטיפול תרופתי (לחץ דיאסטולי מעל 110 מ"מ כספית), גיל צעיר, בדיקות פרמקולוגיות חיוביות עם קפטופריל. טקטיקות הבדיקה הרדיולוגית מוצגות בדרך כלל בתרשים שלהלן.

סונוגרפיה דופלקסית מאפשרת לקבוע את מיקום וגודל הכליות, לחקור את פעימות העורקים והוורידים שלהן, לזהות נגעים (ציסטות, גידולים, צלקות וכו'). רנוגרפיה מספקת מחקר של זרימת הדם בכליות והערכה השוואתית של תפקוד הפקעות והצינוריות של הכליות הימנית והשמאלית. כמו כן, יש לזכור את האפשרות של גידול המפריש רנין (פאוכרומוציטומה). הוא מזוהה באמצעות סונוגרפיה, AGG ו-MRI.

ארטריוגרפיה כלייתית משקפת בצורה הברורה ביותר נגעים בעורק הכליה - היצרותו, עקמומיותו, או מפרצתו. ארטריוגרפיה היא חובה בעת תכנון התערבות כירורגית, כולל התערבות רדיולוגית. היא מבוצעת בעיקר באמצעות DSA. בשל הגישה הורידית, מחקר זה יכול להתבצע גם במרפאה אמבולטורית. לאחר התערבויות טיפוליות בעורק הכליה (אנגיופלסטיה טרנסלומינלית), נעשה שימוש ב-DSA.

בשנים האחרונות, בדיקת אולטרסאונד של זרימת הדם בכליות באמצעות שיטת מיפוי דופלר פוטנציומלי מתפתחת במהירות ונמצאת בשימוש מוצלח בבדיקת חולים עם יתר לחץ דם כלי דם, מה שבמקרים מסוימים מאפשר להימנע מבדיקה פולשנית כמו אנגיוגרפיה בקרני רנטגן. אנגיוגרפיה MR המבוצעת במספר הקרנות, במיוחד באמצעות שימוש במכשירים פאראמגנטיים ושחזור תמונה תלת-ממדי, מאפשרת קביעה מדויקת של היצרות עורק הכליה ב-3 הס"מ הראשונים מפיו והערכת מידת חסימת כלי הדם. עם זאת, קשה לשפוט את מצבם של חלקים דיסטליים יותר של העורקים על סמך תוצאות ה-MRA.

גידולים וציסטות של הכליות, שלפוחית השתן, בלוטת הערמונית

תצורה נפחית בכליה, בשלפוחית השתן או בבלוטת הערמונית היא אחת התסמונות הנפוצות ביותר של נזק לאיברים אלה. ציסטות וגידולים יכולים להתפתח באופן סמוי במשך זמן רב, מבלי לגרום לתסמינים קליניים בולטים. בדיקות מעבדה של דם ושתן הן בעלות חשיבות יחסית גבוהה בשל חוסר הספציפיות שלהן והטרוגניות של תוצאותיהן. אין זה מפתיע שתפקיד מכריע בזיהוי וקביעת אופי התהליך הנפחי ניתן לשיטות קרינה.

השיטות העיקריות לאבחון רדיולוגי המשמשות בחולים עם חשד לנגעים תופסי חלל הן סונוגרפיה ו-CT. הראשונה פשוטה, זולה ונגישה יותר, השנייה מדויקת יותר. ניתן להשיג נתונים נוספים באמצעות MRI, מיפוי דופלר וסינטיגרפיה. אנגיוגרפיה עשויה להיות שימושית בעת תכנון התערבויות כירורגיות בכליה. היא משמשת גם כשלב הראשון של בדיקה תוך-וסקולרית במהלך אמבוליזציה של עורק הכליה לפני כריתת כליה.

באולטרסאונד, ציסטה בודדת נראית כמבנה מעוגל, אקו-נגטיב, נטול אקו-מבנים פנימיים. מבנה זה מוגדר בחדות ובעל קווי מתאר חלקים. רק לעיתים רחוקות, עם דימום לתוך חלל הציסטה, ניתן למצוא בה תצורות מבניות עדינות. ציסטה גדולה או ציסטה הממוקמת ליד הסינוס הכלייתי עלולות לגרום לעיוות של הגביעים או האגן. ציסטה פריפלבית דומה לעיתים לאגן מורחב, אך באחרון, קרע בקווי המתאר נראה במעבר האגן לשופכן. ציסטה רטנינג ואכינוקוקוס אינם ניתנים להבחנה במקרים מסוימים. אקו-מבנים פנימיים והסתיידות בקפסולה הסיבית מצביעים על ציסטה טפילית. הציסטה נבדלת כמבנה מעוגל הומוגני ובעל צפיפות נמוכה יחסית עם קווי מתאר חלקים וחדים. ניתן לקבוע את מיקום הציסטה בפרנכימה, מתחת לקפסולה, ליד האגן. ציסטה פאראפלבית ממוקמת בהילום הכלייתי ובדרך כלל צומחת החוצה. לציסטות טפיליות יש קפסולה נראית לעין. CT, כמו אולטרסאונד, משמש לניקוב ציסטות וגידולים בכליות.

אורוגרמות חושפות בעיקר תסמינים עקיפים של ציסטה: תזוזה, דחיסה, עיוות של הגביעים והאגן, לעיתים קטיעה של הגביע. ציסטה יכולה לגרום לשקע חצי עגול על דופן האגן, להוביל להתארכות הגביעים, שנראים כאילו מתעקמים סביב הגידול. בשלב הנפרוגרפי, טומוגרמות ליניאריות יכולות להציג ציסטה כפגם מעוגל בניגוד של הפרנכימה. האפשרויות של מחקר רדיונוקלידים באבחון מחלת ציסטות מוגבלות. רק ציסטות גדולות למדי, גדולות מ-2-3 ס"מ, נראות בסקינטיגרמות כליות.

הטקטיקות של בדיקת חולים עם גידולי כליות בתחילה אינן שונות מאלה של ציסטות. בשלב הראשון, מומלץ לבצע סונוגרפיה. הרזולוציה שלה גבוהה למדי: מתגלה בלוטת גידול בגודל 2 ס"מ. היא בולטת על הרקע הכללי כצורה עגולה או אליפסה בעלת צורה לא סדירה, לא אחידה לחלוטין בצפיפות האקוגנית. קווי המתאר של הבלוט, בהתאם לסוג הצמיחה שלה, יכולים להיות ברורים למדי או לא אחידים ומטושטשים. דימומים ונמק גורמים לאזורים היפו- ואנאכואיים בתוך הגידול. זה אופייני במיוחד לגידול וילמס (גידול בעל אופי עוברי אצל ילדים), המאופיין בטרנספורמציה ציסטית.

מהלך הבדיקה הנוסף תלוי בתוצאות האולטרסאונד. אם היא אינה מספקת נתונים המאשרים את נוכחות הגידול, אזי CT מוצדק. העובדה היא שחלק מהגידולים הקטנים שונים מעט באקוגניות מהפרנכימה שמסביב. בסריקת CT, גידול קטן נראה כצומת אם גודלו 1.5 ס"מ או יותר. מבחינת צפיפות, צומת כזה קרוב לפרנכימה הכלייתית, ולכן יש צורך לנתח בקפידה את תמונת הכליה על מספר חתכים, ולזהות את ההטרוגניות של הצל שלה בכל אזור. הטרוגניות כזו נובעת מנוכחות אזורים צפופים יותר בגידול, מוקדי נמק ולעיתים משקעי סיד. נוכחות גידול מסומנת גם על ידי סימנים כגון עיוות של קווי המתאר של הכליה, שקע על הגביע או האגן. במקרים לא ברורים, הם פונים לשיטת האדרציה, שכן במקרה זה צומת הגידול נקבע בצורה ברורה יותר.

גידולים גדולים נראים בבירור ב-CT, במיוחד כאשר מבוצעים בשיטה המשופרת. הקריטריונים לממאירות הגידול הם הטרוגניות של התצורה הפתולוגית, חוסר אחידות של קווי המתאר שלו, נוכחות מוקדי הסתיידות ותופעת הגברת צל הגידול לאחר מתן תוך ורידי של חומר ניגוד. הסינוס הכלייתי מעוות או לא מוגדר: ניתן לרשום את התפשטות חדירת הגידול לאורך גבעול כלי הדם. MRI של גידולי כליה וציסטות מייצר תמונות דומות, אך הרזולוציה שלה גבוהה במקצת, במיוחד בעת שימוש בחומר ניגוד. טומוגרפיות תהודה מגנטית מראות בצורה ברורה יותר את המעבר של הגידול למבנים וסקולריים, בפרט לווריד הנבוב התחתון.

אם גידול לא מזוהה על ידי טומוגרפיה ממוחשבת ודימות תהודה מגנטית, אך יש עיוות קל של אגן הכליה ולמטופל יש המטוריה, אז יש סיבה להשתמש בפיאלוגרפיה רטרוגרדית כדי לשלול גידול קטן של אגן הכליה.

במקרה של גידולים בינוניים וגדולים, הגיוני לבצע אורוגרפיה לאחר סונוגרפיה. אפילו בצילום רנטגן כליה כליה מוגדלת ועיוות של קווי המתאר שלה, ולעיתים משקעים קטנים של סידן בגידול. באורוגרמות, הגידול גורם למספר תסמינים: עיוות ותזוזה של הגביעים והאגן, ולעיתים קטיעת הגביעים, קווי מתאר לא אחידים של האגן או פגם במילוי בו, סטייה של השופכן. בנפרוטומוגרמה, מסת הגידול מייצרת צל עז עם קווי מתאר לא אחידים. צל זה יכול להיות הטרוגני עקב הצטברויות אינדיבידואליות של חומר ניגוד.

גם אם התסמינים הנ"ל קיימים, מומלץ להמשיך בבדיקה באמצעות CT ולאחר מכן DSA. שיטות אלו מאפשרות לא רק לאשר את האבחנה, אלא גם להבחין בין גידולים שפירים וממאירים, לזהות גידולים קטנים בקליפת המוח, להעריך את מצב הכליה והווריד הנבוב התחתון (בפרט, האם יש בהם קריש דם), לזהות צמיחת גידול לרקמות סמוכות וגרורות בכליה, בכבד ובלוטות הלימפה הנגדיות. כל הנתונים הללו חשובים ביותר לבחירת אמצעי טיפול.

שיטות רדיונוקלידים יכולות למלא תפקיד מסוים באבחון גידולים. בסקינטיגרם, אזור הגידול מוגדר כאזור של הצטברות מופחתת של חומר רדיואקטיבי.

גידולי שלפוחית השתן - פפילומות וסרטן - מתגלים באמצעות ציסטוסקופיה עם ביופסיה, אך שתי נסיבות קובעות את נחיצותה וערכה של בדיקה רדיולוגית. טרנספורמציה ממאירה של פפילומה מתרחשת בעיקר בעומק הגידול, ולא תמיד ניתן לקבוע אותה באמצעות בדיקת ביופסיה. בנוסף, ציסטוסקופיה אינה מגלה צמיחת גידול לרקמות סמוכות וגרורות בבלוטות הלימפה האזוריות.

מומלץ להתחיל בבדיקה רדיולוגית של גידול בשלפוחית השתן באמצעות סונוגרפיה או CT. בסונוגרפיה, הגידול נראה בבירור בשלפוחית השתן המלאה. ניתן לשפוט את אופיו, כלומר שפיר או ממאיר, רק אם מתגלה חדירת הגידול לדופן שלפוחית השתן ולרקמה הפריבסית. שלבים מוקדמים של גדילת הגידול מזוהים באופן משכנע באמצעות סונוגרפיה אנדובסית.

הגידול מובחן לא פחות בבירור בטומוגרפיה ממוחשבת ובטומוגרפיה של תהודה מגנטית, והאחרונות בעלות ערך מיוחד בגילוי גידול בתחתית ובגג שלפוחית השתן. היתרון של ה-MRI הוא היכולת לא רק לראות את בלוטות הלימפה שנפגעו מגרורות, אלא גם להבדיל ביניהן מכלי הדם של האגן, דבר שלא תמיד אפשרי ב-CT. בציסטוגרמות, הגידול נראה לעין עם ניגודיות כפולה של שלפוחית השתן. קל לקבוע את המיקום, הגודל, הצורה ומצב פני השטח של הגידול. עם צמיחה חדירתית, נוצר עיוות של דופן שלפוחית השתן באזור הגידול.

השיטה העיקרית לבדיקה רדיולוגית של בלוטת הערמונית היא סונוגרפיה טרנסרקטלית. מידע חשוב על אופי הגידול ניתן לקבל באמצעות מיפוי דופלר צבעוני. CT ו-MRI הן שיטות הבהרה חשובות המאפשרות לנו לשפוט את היקף תהליך הגידול.

סונוגרפיה טרנסרקטלית מראה בבירור ציסטות מולדות ונרכשות של בלוטת הערמונית. היפרפלזיה נודולרית מובילה להגדלה ועיוות של הבלוטה, להופעת בלוטות אדנומטוטיות ותכלילים ציסטיים בה. גידול סרטני גורם ברוב המקרים להגדלה מפושטת ולשינוי במבנה הבלוטה עם היווצרות אזורים היפו- והיפר-אקואיים בה, כמו גם שינויים בגודל, בצורה ובמבנה שלפוחיות הזרע. גילוי כל צורה של ירידה באקוגניות של בלוטת הערמונית נחשב אינדיקציה לניקור אבחוני תחת בקרת אולטרסאונד.

גידולים ממאירים של הכליה ובלוטת הערמונית ידועים בנטייתם לשלוח גרורות לעצמות השלד. הראשונים מאופיינים בגרורות אוסטאוליטיות, בעוד שסרטן הערמונית מאופיין בגרורות אוסטאופלסטיות, בעיקר לצלעות, לעמוד השדרה ולעצמות האגן. בהקשר זה, עבור כל הנגעים הממאירים של מערכת השתן ובלוטת הערמונית, מומלץ לבצע בדיקת רדיונוקלידים (סינטיגרפיה) של השלד, ובמקרים מסוימים בתוספת צילום רנטגן של אזור העצם החשוד.

מומים בכליות ובדרכי השתן

אנומליות בהתפתחות הכליות אינן תמיד מתבטאות בתסמינים קליניים ספציפיים, אך יש לזכור אותן, שכן אנומליות אלו נצפות לעיתים קרובות, ויתרה מכך, אינן מסתבכות לעיתים רחוקות על ידי זיהום או היווצרות אבנים. אנומליות בהן מורגשות תצורות דמויות גידול בבטן מסוכנות במיוחד. ברור שרופא עשוי לחשוד בגידול במקרה שלמעשה אין כזה.

בדיקות רדיולוגיות ממלאות תפקיד מרכזי בזיהוי ובקביעת אופי האנומליות בכליות ובדרכי השתן. נציין את הפגמים ההתפתחותיים הנפוצים ביותר ואת השיטות לאיתורם. אפלזיה כלייתית היא נדירה מאוד, אך אחריות הרופא לאיתורה גבוהה ביותר. בכל הבדיקות הרדיולוגיות, תמונת הכליה נעדרת במקרה זה, אך עדות ישירה להיעדר מולד של הכליה היא רק היעדר מוחלט של עורק הכליה בצד האנומליה (ולא קטיעה שלו ברמה כזו או אחרת).

לעיתים קרובות יותר מתגלות אנומליות בגודל - כליות גדולות וקטנות. במקרה הראשון, יש כליה עם אגן כפול ושתי קבוצות של גביעיות. ישנם גם שני שופכנים, אך הם יכולים להתמזג במרחק של 3-5 ס"מ מהכליה. לעיתים, שני שופכנים, היוצאים מכליה אחת, נכנסים לשלפוחית השתן עם פיות נפרדות. אחת הווריאציות של הכפלת השופכן היא פיצול שלה בחלק הדיסטלי. קשה יותר לזהות כליה קטנה. עצם גילוי כליה קטנה עדיין אינו עדות לפגם מולד, כלומר היפופלזיה, מכיוון שהכליה יכולה לרדת בגודלה כתוצאה מנפרוסקלרוזיס. עם זאת, ניתן להבדיל בין שני המצבים הללו. עם היפופלזיה, הכליה שומרת על הצורה הנכונה ועל קווי המתאר החלקים, ומתואר בה קומפלקס גביע-אגן בעל הצורה הרגילה. תפקוד הכליה ההיפופלסטית מצטמצם, אך נשמר. הכליה השנייה בדרך כלל גדולה בגודלה ומתפקדת כרגיל.

ישנם וריאנטים רבים של דיסטופיה כלייתית, כלומר אנומליות במיקומן. הכליה יכולה להיות ממוקמת בגובה חוליות המותניים - דיסטופיה מותנית, בגובה עצם העצה והכסל - דיסטופיה איליאקית, באגן הקטן - דיסטופיה אגנית, בצד הנגדי - דיסטופיה מוצלבת. עם דיסטופיה מוצלבת, נצפות וריאנטים שונים של איחוי כליות. שתיים מהן - כליות בצורת L ו-S - מוצגות באותו איור. לכליה דיסטופית יש שופכן קצר, המבדיל אותה מכליה צנחת. בנוסף, היא בדרך כלל מסובבת סביב הציר האנכי, כך שהאגן שלה ממוקם לרוחב, והגבעולים הם מדיאליים. כליות דיסטופיות יכולות להיות מאוחות על ידי הקטבים העליונים שלהן או, וזה נפוץ יותר, התחתונים שלהן. זוהי כליה מסוג פרסה.

מחלת כליות פוליציסטית נחשבת גם לאנומליה. זהו מצב ייחודי שבו מתפתחות ציסטות מרובות בגדלים שונים, שאינן קשורות לגבעולי הכליות ולאגן, בשתי הכליות. צללים גדולים של הכליות עם קווי מתאר גליים מעט ניתן לראות בצילומי רנטגן רגילים, אך תמונה חיה במיוחד נצפית בסונוגרפיה וב-CT. בעת ניתוח סונוגרמות וטומוגרפיות, ניתן לא רק לזהות הגדלת כליות, אלא גם לקבל תמונה מלאה של מספר הציסטות, גודלן ומיקוםן. בסונוגרפיה, הן בולטות כתצורות מעוגלות של אקו-נגטיביות הנמצאות בפרנכימה ודוחקות את הגבעולי הכליות והאגן. בטומוגרפיות, ציסטות נראות לא פחות בבירור כתצורות בעלות צפיפות נמוכה מסומנות בבירור, לעיתים עם מחיצות והסתיידות. בסינטיגרמות, במחלה פוליציסטית, נראות כליות גדולות עם פגמים מרובים ("מוקדים קרים").

התמונה האורווגרפית אינה גרועה כלל. הגביעים והאגנים מוארכים, צווארי הגביעים מוארכים, החלק הפורני שלהם בצורת בקבוק. ייתכנו שקעים שטוחים וחצי עגולים על דפנות הגביעים והאגנים. הסימנים הרדיולוגיים של מחלת פוליציסטיקה בולטים עוד יותר באנגיוגרמות: נצפים אזורים מעוגלים של כלי הדם.

מספר רב של אנומליות בכלי הדם הכלייתיים מוסברות על ידי מורכבות ההתפתחות העוברית של הכליות. שני כלי דם עורקיים שווים או מספר עורקים עשויים להתקרב לכליה. בעל חשיבות מעשית הוא עורק העזר, המפעיל לחץ על אגן השופכן, מה שמוביל לקושי בזרימת שתן ולהתרחבות משנית של האגן והגבעולים עד להיווצרות הידרונפרוזיס. אורוגרמות מראות כיפוף והיצרות של השופכן בנקודה בה הוא מצטלב עם כלי הדם העזר, אך ראיות חד משמעיות מתקבלות באמצעות אנגיוגרפיה כלייתית.

שיטות קרינה נמצאות בשימוש נרחב בבחירת כליה תורמת ובהערכת מצב הכליה המושתלת.