צילומי רנטגן של נגעים בלב

מחלת לב איסכמית. אוטם שריר הלב.

מחלת לב איסכמית נגרמת עקב פגיעה בזרימת הדם הכליליים וירידה הדרגתית בכיווץ שריר הלב באזורים איסכמיים. ניתן לאתר פגיעה בכיווץ שריר הלב באמצעות שיטות אבחון אולטרסאונד שונות. הפשוטה והנגישה ביותר מביניהן היא אקו לב. היא קובעת את ההתכווצויות הלא אחידות של חלקים שונים של דופן החדר השמאלי. באזור האיסכמי, בדרך כלל נצפית ירידה במשרעת תנועת דופן החדר במהלך סיסטולה. עובי המחיצה הבין-חדרית ועיבוי סיסטולי של שריר הלב מצטמצמים. מקטע הפליטה של החדר השמאלי מצטמצם עם התכווצויות מוגברות של החדר השמאלי (בהמשך, גם מקטע הפליטה של החדר הימני יורד). הפרעות התכווצות מקומיות נצפות בתקופה בה אין סימנים בולטים של אי ספיקת מחזור הדם.

מידע חשוב על זרימת הדם בשריר הלב ניתן להשיג באמצעות מחקרי רדיונוקלידים - סינטיגרפיה של פרפוזיה וטומוגרפיה של פליטת פוטון יחיד. באמצעות שיטות אלו ניתן להשיג לא רק מאפיינים איכותיים אלא גם, וזה חשוב במיוחד, מאפיינים כמותיים של עומק הנזק לשריר הלב. שיטות בטא-דיונוקלידים יעילות במיוחד בעת ביצוע מבחני מאמץ, בפרט, מבחן ארגומטריה על אופניים. סינטיגרמות עם T1-כלוריד מבוצעות פעמיים: מיד לאחר מאמץ פיזי ואחרי מנוחה (במשך 1-2 שעות). בחולים עם איסכמיה של שריר הלב, הסינטיגרמה הראשונית מראה קיבוע מופחת של הרדיואקטיבי. נורמליזציה של התמונה הסינטיגרפית לאחר מנוחה מצביעה על הפרעת מחזור הדם חולפת - איסכמיה הנגרמת על ידי מאמץ. אם הפגם שנרשם בעבר בהצטברות הרדיואקטיבי נותר, אזי נצפה אובדן מתמשך של זרימת הדם, בדרך כלל כתוצאה מהיווצרות צלקת על שריר הלב.

טומוגרפיה ממוחשבת יכולה להיות שימושית גם באבחון מחלת לב איסכמית. אזור השרירים האיסכמיים תחת חומר ניגוד תוך ורידי הוא בעל צפיפות נמוכה יותר והוא מאופיין בעיכוב בשיא הניגוד. באזור זה, העיבוי הסיסטולי של שריר הלב מצטמצם, והניידות של הקונטורה הפנימית של דופן החדר מצטמצמת.

המסקנה הסופית לגבי מצב זרימת הדם הכליליים מתקבלת על סמך תוצאות האנגיוגרפיה הכליליות. צילומי רנטגן יכולים לזהות עורקים כליליים מלאים בחומר ניגוד עם ענפיהם מסדר ראשון-שלישי, לקבוע את מיקום ואופי השינויים הפתולוגיים (היצרות ועיקול של כלי הדם, חוסר אחידות בקווי המתאר שלהם, חסימה במהלך פקקת, נוכחות פגמים שוליים במקומות של פלאקים טרשתיים, מצב הקולטיות). עם זאת, המטרה העיקרית של אנגיוגרפיה כלילית היא לקבוע את הצורך ולפתח טקטיקות לאנגיופלסטיה טרנסלומינלית או התערבות כירורגית מורכבת - מעקף אבי העורקים הכליליים.

הביטוי הקליני העיקרי של איסכמיה של שריר הלב ידוע ככאב מתמיד או חוזר באזור הלב. עם זאת, כאב דומה עשוי להופיע עם מיוקרדיופתיה, היצרות אבי העורקים, דלקת קרום הלב יבשה, מחלות ריאה וסרעפת, הפרעות מוטוריות בוושט והפרעות נוירו-צירקולטוריות. להלן, בצורת תוכנית אבחון, מוצגות הטקטיקות של בדיקה רדיולוגית באבחנה המבדלת של מצבים פתולוגיים אלה.

אחת השיטות הנפוצות לטיפול במחלת לב איסכמית הנגרמת כתוצאה מהיצרות או חסימה של עורק כלילי או ענפו היא אנגיופלסטיה טרנסלומינלית מלעורית. קטטר דק עם בלון מוחדר לקטע הצר של כלי הדם תחת בקרת רנטגן. ניפוח הבלון מפחית או מבטל את ההיצרות ומשקם את זרימת הדם הכליליים.

אוטם שריר הלב חריף מזוהה על סמך התמונה הקלינית, תוצאות אלקטרוקרדיוגרפיה, בדיקת אנזימים לבביים וריכוז מיוגלובין בסרום. עם זאת, במקרים מפוקפקים, וכן כדי להבהיר את מיקום והיקף האוטם ואת מצב מחזור הדם הריאתי, נעשה שימוש בשיטות קרינה. ניתן לבצע צילום רנטגן של בית החזה במחלקה או ביחידה לטיפול נמרץ. מיד לאחר האוטם, התמונות מראות עלייה בצל הלב, גודש ורידי של הריאות, במיוחד באונות העליונות, עקב ירידה בתפקוד השאיבה של הלב. ככל שמצבו של המטופל מחמיר, הגודש הופך לבצקת אינטרסטיציאלית או בצקת ריאות אינטרסטיציאלית-אלוואולרית מעורבת. ככל שמצבו של המטופל משתפר, תופעות הבצקת והגודש הריאתי נעלמות. בשבועיים הראשונים לאחר האוטם, גודל הלב בצילומי רנטגן חוזרים יורד בכ-רבע, ובצעירים זה קורה לאט יותר מאשר אצל מבוגרים.

ניתן לבצע בדיקת אולטרסאונד גם ליד מיטת המטופל. בשעות הראשונות של המחלה, ניתן לזהות אזורים של פגיעה כללית או מקומית בכיווץ החדר השמאלי ולציין את התרחבותה. אופייני במיוחד הוא הופעת אזור היפוקינזיה באזור אספקת הדם הלקויה עם היפרקינזיה של אזורים סמוכים שלמים. בדיקות אולטרסאונד חוזרות ונשנות חשובות להבחנה בין אוטם טרי לבין שינויים צלקתיים. סונוגרפיה מאפשרת לנו לזהות סיבוכים של אוטם כמו קרע בשרירי הפפילריה עם תפקוד לקוי של המסתם המיטרלי וקרע במחיצה הבין-חדרית.

ניתן להשיג הדמיה ישירה של שריר הלב באמצעות סינטיגרפיה או טומוגרפיה של פליטת פוטון יחיד. האזור האיסכמי מסוגל לצבור Tc-פירופוספט ובכך ליצור אזור מוגבל של היפר-קיבוע (סינטיגרפיה חיובית). כאשר ניתן T1-כלוריד לחולה, התמונה הסינטיגרפית של הלב היא הפוכה: על רקע תמונה תקינה של שריר הלב, נקבע פגם בהצטברות הרדיואקטיבי (סינטיגרפיה שלילית).

שיטות קרינה נחוצות לזיהוי מפרצת לאחר אוטם שריר הלב. סריקות אולטרסאונד ו-CT מגלות דילול של דופן החדר באזור המפרצת, פעימה פרדוקלית של קטע דופן זה, עיוות של חלל החדר וירידה במקטע הפליטה. דופלרוגרפיה מגלה תנועות דם מערבולתיות במפרצת וירידה במהירות זרימת הדם בקודקוד החדר. ניתן לזהות תרומבי לבביים הן באולטרסאונד והן בסריקות CT. ניתן להשתמש ב-MRI כדי לקבוע את אזור אוטם שריר הלב ולקבל תמונה ישירה של המפרצת הלבבית.

פגמים במסתם המיטרלי

אבחון קרינה של מומי לב מיטרליים מבוסס בעיקר על נתוני אולטרסאונד ורנטגן. במקרה של אי ספיקה של המסתם המיטרלי, המתלים שלו אינם נסגרים לחלוטין במהלך סיסטולה, מה שמוביל לזרימת דם מהחדר השמאלי אל העלייה השמאלית. האחרונה מתמלאת יתר על המידה בדם, והלחץ בו עולה. זה משפיע על ורידי הריאה, הזורמים אל העלייה השמאלית - מתפתחת שפע ורידי של הריאות. העלייה בלחץ במחזור הדם הריאתי מועברת לחדר הימני. עומס יתר עליו מוביל להיפרטרופיה של שריר הלב. החדר השמאלי מתרחב גם הוא, שכן עם כל דיאסטולה הוא מקבל נפח דם מוגבר.

התמונה הרדיולוגית של אי ספיקה של המסתם המיטרלי מורכבת משינויים בלב עצמו ובדפוס הריאתי. הלב מקבל צורה מיטרלית. משמעות הדבר היא שהמותניים שלו מוחלקים, וזווית הלב וכלי הדם הימנית ממוקמת מעל הרמה הרגילה. הקשתות השנייה והשלישית של קווי המתאר השמאליים של צל הלב בולטות אל תוך השדה הריאתי עקב התרחבות חרוט הריאה וגזע עורק הריאה. הקשת הרביעית של קווי מתאר אלה מתארכת ומתקרבת לקו הבריח האמצעי. עם אי ספיקה חמורה של המסתם, התרחבות ורידי הריאה נקבעת כביטוי של שפע ורידי של הריאות. בתמונות בהשלכות אלכסוניות מתוארת הגדלה של החדר הימני והעלייה השמאלית. האחרון דוחף את הוושט לאחור לאורך קשת בעלת רדיוס גדול.

ערך בדיקת האולטרסאונד נקבע על ידי העובדה שהתמונה המורפולוגית משלימה נתונים על המודינמיקה התוך-לבבית. מתגלה התרחבות של העלייה השמאלית והחדר השמאלי. משרעת פתיחת המסתם המיטרלי גדלה, תנועות מערבולת של דם נרשמות מעל מתליו. דופן החדר השמאלי מעובה, התכווצויותיו מתעצמות, ובסיסטולה נקבעת זרימת דם הפוכה (רגורגיטנטית) לתוך העלייה השמאלית.

כאשר פתח המיטרלי מצטמצם, זרימת הדם מהעלייה השמאלית לחדר השמאלי נחסמת. העלייה מתרחבת. הדם שנותר בו במהלך כל סיסטולה מונע מהורידים הריאתיים להתרוקן. מתרחשת גודש ריאתי ורידי. עם עלייה מתונה בלחץ במחזור הדם הריאתי, מתרחשת רק עלייה בקוטר ורידי הריאה והתרחבות של הגזע והענפים הראשיים של עורק הריאה. עם זאת, אם הלחץ מגיע ל-40-60 מ"מ כספית, מתרחשת עווית של עורקי הריאה והענפים הקטנים של עורק הריאה. זה מוביל לעומס יתר של החדר הימני. עליו להתגבר על שני מחסומים: הראשון - ברמה של היצרות המסתם המיטרלי והשני - ברמה של עורקי הריאה העוויתיים.

במקרה של היצרות פתח מיטרלי, בדיקת רנטגן מראה גם תצורה מיטרלית של הלב, אך היא שונה מאי ספיקה של המסתם המיטרלי. ראשית, מותן הלב לא רק מוחלק, אלא אפילו בליטות עקב חרוט הריאה, גזע עורק הריאה והתוספת השמאלית של העלייה השמאלית. שנית, הקשת הרביעית של קווי המתאר השמאליים של הלב אינה מוארכת, מכיוון שהחדר השמאלי אינו מוגדל, אלא להיפך, מכיל פחות דם מהרגיל. שורשי הריאות מורחבים עקב ענפי עורק הריאה. התוצאה של לימפוסטזיס ובצקת של המחיצות הבין-אונתיות הן פסים צרים ודקים בחלקים החיצוניים התחתונים של שדות הריאה - מה שנקרא קווי קרלי.

האינדיקציה הטובה ביותר היא תמונת האולטרסאונד של היצרות פתח המסתם המיטרלי. העלייה השמאלית מורחבת. קצוות המסתם המיטרלי מעובה, התמונה שלהן באולטרסאונד עשויה להיות מרובדת. מהירות הסגירה הדיאסטולית של קצוות המסתם המיטרלי מצטמצמת, והקצוות האחוריים מתחילים לנוע באותו כיוון כמו הקדמיים (בדרך כלל, ההפך). בדופלרוגרפיה, נפח הבקרה ממוקם בעיקר מעל המסתם המיטרלי. עקומת הדופלרוגרפיה שטוחה, ובמקרים חמורים לזרימת הדם יש אופי סוער.

גם צילום רנטגן וגם סונוגרפיה עשויים לחשוף הסתיידויות בטבעת המיטרלית. בסונוגרפיה, הן גורמות לאותות הד חזקים; בצילומי רנטגן, הן מופיעות כצללים גבשושיים בעלי צורה לא סדירה, שלעתים קרובות מקובצים לטבעת ברוחב לא אחיד. ל-CT, במיוחד כאשר מבוצע בטומוגרפיית קרן אלקטרונים, יש את הרגישות הגבוהה ביותר בגילוי הסתיידות. היא מאפשרת אפילו תיעוד של מיקרוסקופיות. בנוסף, CT וסונוגרפיה מאפשרים לקבוע היווצרות של פקקת באטריום השמאלי.

כל אחד מהפגמים המיטרליים הוא נדיר בפני עצמו. בדרך כלל, נצפית נגע משולב עם היווצרות אי ספיקה של המסתם המיטרלי, ובמקביל, היצרות של הפתח. לפגמים משולבים כאלה יש את המאפיינים של כל אחד מהם. מצב פתולוגי ייחודי של המסתם המיטרלי הוא צניחתו, כלומר, שקיעה של אחד או שני הקצוות שלו לתוך חלל העלייה השמאלית ברגע התכווצות החדר השמאלי. מצב זה מזוהה על ידי בדיקת אולטרסאונד בזמן אמת.

פגמים באבי העורקים

במקרה של אי ספיקה של מסתם אבי העורקים, הקצוות שלו אינם מבטיחים את אטימות החדר השמאלי: בדיאסטולה, חלק מהדם מהאבי העורקים חוזר לחלל שלו. מתרחש עומס יתר דיאסטולי של החדר השמאלי. בשלבים המוקדמים של היווצרות הפגם, מושג פיצוי על ידי הגדלת נפח הפעימה. פליטת דם מוגברת מובילה להתרחבות אבי העורקים, בעיקר בחלקו העולה. מתפתחת היפרטרופיה של שריר הלב של החדר השמאלי.

בדיקת רנטגן מגלה את צורת אבי העורקים של הלב. מותן הלב מעמיק ומודגש באופן ניכר כתוצאה מהארכה וקמור של קשת החדר השמאלי. סונוגרפיה מגלה מיד התכווצויות עמוקות ומהירות של החדר השמאלי ופעימות גורף באותה מידה של אבי העורקים העולה. חלל החדר השמאלי מורחב, קוטר החלק הסופר-וולוולרי של אבי העורקים גדל. נתונים נוספים חשובים גם הם: היפרטרופיה של שריר הלב של החדר השמאלי ותנודות קטנות של עלעל המסתם המיטרלי הקדמי מגל הדם החוזר.

בפגם אבי העורקים נוסף - היצרות אבי העורקים - החדר השמאלי אינו מתרוקן לחלוטין בשלב הסיסטולה. הדם הנותר, יחד עם הדם הזורם מהעלייה השמאלית, יוצר נפח נוסף, וכתוצאה מכך חלל החדר השמאלי מתרחב, כך שבצילומי רנטגן הלב מקבל צורה של אבי העורקים. קשת החדר השמאלי מעוגלת ומוסטת שמאלה. במקביל, החלק העולה של אבי העורקים מתרחב, מכיוון שזרם דם חזק זורם לתוכו דרך הפתח הצר. באופן כללי, התמונה דומה לאי ספיקת אבי העורקים, אך יש מאפיין ייחודי: אם מבצעים פלואורוסקופיה, אז במקום התכווצויות מהירות ועמוקות של הלב, נצפות תנועות איטיות ומתוחות של דופן החדר השמאלי. באופן טבעי, סימן זה - ההבדל באופי התנועה של דופן הקיבה בשני סוגי פגם אבי העורקים - צריך להיות מזוהה באמצעות בדיקת אולטרסאונד, ופלואורוסקופיה מותרת רק בהיעדר נתוני אקו לב.

סונוגרפיות מראות בבירור עלייה בגודל תא החדר השמאלי ועיבוי שריר הלב, נראים בבירור הקצוות הדחוסים של מסתם אבי העורקים והקטנת הדיברגנציה שלהם במהלך סיסטולה. במקביל, ניכר אופי טורבולנטי בולט של זרימת הדם בגובה מסתם אבי העורקים ובמרחב הסופרוולוולרי. בפגמים באבי העורקים, במיוחד בהיצרות, משקעי סיד אפשריים באזור הטבעת הסיבית וקצוות המסתם. הם מזוהים הן בבדיקת רנטגן - בצילומי רנטגן, טומוגרמות, טומוגרמות ממוחשבות והן באונסוגרמות.

השילוב של היצרות ואי ספיקה של מסתם אבי העורקים, הן בבדיקת רנטגן והן בבדיקת אולטרסאונד, מתבטא בשילוב סימנים של כל אחד מהפגמים. יש לציין כי לא רק פגמים באבי העורקים מובילים לתצורת אבי העורקים של הלב בתמונות רנטגן, אלא גם מחלות כגון יתר לחץ דם וטרשת עורקים של אבי העורקים.

בין ההליכים ההתערבותיים למומי לב, בעיקר היצרות מיטרלית, נכללת ניתוח מסתמים. לשם כך משתמשים בצנתר בלון: כאשר הבלון מתנפח, ההידבקויות בין המסתמים נקרעות.

פגמים מולדים

מדריכים לרפואה פנימית וכירורגיה מתארים אנומליות רבות בהתפתחות הלב וכלי הדם הגדולים (פגמים מולדים). שיטות קרינה ממלאות תפקיד חשוב, ולפעמים מכריע, בזיהוין. אפילו בדיקת רנטגן שגרתית קובעת את מיקום, גודל וצורת הלב, אבי העורקים, עורק הריאה, הווריד הנבוב העליון ואת אופי פעימתם. לדוגמה, עם ניקוז ורידי חריג של הריאות, מופיע וריד גדול על רקע החלקים התחתונים של הריאה הימנית, שאינו הולך לעלייה השמאלית, אלא בצורת גזע מעוגל הולך לסרעפת (תסמין ה"חרב") ואז לווריד הנבוב התחתון. אנומליות כגון סידור הפוך של איברים פנימיים, דקסטרוקרדיה, חוסר פיתוח של הענף השמאלי של עורק הריאה וכו' נרשמות בבירור. חשיבות מיוחדת היא להערכת מילוי הדם של הריאות. בפגמים כמו צינור בוטלו (Patent ductus arteriosus), חלון אבי העורקים-ריאתי, פגם במחיצה העליונה או החדרית, תסמונת אייזנמנגר, נצפית זרימת דם למחזור הדם הריאתי (Shunt משמאל לימין), מכיוון שלחץ הדם בחדר השמאלי ובאבי העורקים גבוה יותר מאשר במערכת עורקי הריאה. כתוצאה מכך, בעת ניתוח צילום הרנטגן, ניכרת מיד שפע עורקי של הריאות, ולהיפך, בפגמים בהם זרימת הדם למחזור הדם הריאתי נפגעת (טטרדה ושלישיית פאלוט, היצרות עורק הריאה, אנומליה של אבשטיין), נצפית ירידה בכלי הדם הריאתיים. דופלרוגרפיה עם מיפוי צבע ואנגיוגרפיה בתהודה מגנטית מאפשרת לתעד ישירות את תנועת הדם ומהירות זרימת הדם הנפחית בתאי הלב ובכלי הדם הגדולים.

לסיכום, נוסיף כי מחקרי קרינה חשובים מאוד הן למעקב אחר מהלך התקופה שלאחר הניתוח והן להערכת תוצאות הטיפול לטווח ארוך.

דלקת קרום הלב

דלקת קרום הלב היבשה אינה גורמת בתחילה לתסמינים כאשר היא נבדקת בשיטות אבחון רדיולוגיות. עם זאת, ככל ששכבות קרום הלב מתעבות ומתקשות, תמונתה מופיעה באולטרסאונד וב-CT. הידבקויות קרום הלב משמעותיות מובילות לעיוות של צל הלב בצילומי רנטגן. משקעי סידן בהידבקויות קרום הלב נראים בבירור במיוחד. לפעמים הלב בצילומי רנטגן נראה כאילו הוא סגור בקליפה גירנית ("לב משוריין").

הצטברות נוזלים בקרום הלב מזוהה באופן אמין באמצעות שיטות אבחון אולטרסאונד. הסימן העיקרי הוא נוכחות של אזור נטול הד בין הדופן האחורית של החדר השמאלי לקרום הלב, ועם נפח גדול יותר של נוזל - באזור הדופן הקדמית של החדר הימני ומאחורי העלייה השמאלית. משרעת תנועות הקרום הלב, באופן טבעי, מצטמצמת משמעותית.

תפליט לבבי מאובחן באותה רמת ודאות באמצעות CT ו-MRI. ניתן להשתמש במידה מסוימת בנתוני CT גם כדי לשפוט את אופי התפיליט, מכיוון שערבוב הדם מגבירה את ספיגת קרינת הרנטגן.

הצטברות נוזלים בחלל קרום הלב מובילה לעלייה בצל הלב בצילום הרנטגן. צל האיבר מקבל צורה משולשת, ותמונת קשתות הלב אובדת. אם יש צורך בניקוז של חלל קרום הלב, הוא מבוצע תחת בקרת אולטרסאונד.