צורות של אוטם שריר הלב

אוטם שריר הלב הוא אחד הגורמים המובילים לתמותה אנושית ברוב כדור הארץ שלנו. שיעורי תמותה גבוהים במיוחד קשורים לעיתים קרובות לאבחון ראשוני שגוי וכתוצאה מכך, תגובה טיפולית מאוחרת להתקף חריף. העובדה היא שהצורות של אוטם שריר הלב שונות: הן שונות בתמונה הקלינית שלהן ובמקרים רבים "מסוכה" תחת פתולוגיות אחרות, מה שמסבך משמעותית את האבחנה.

כמעט כל איש מקצוע רפואי (רופא, פרמדיק, אחות או פרמדיק מיומן) שיש לו את היכולת לתעד ולפענח נתוני אלקטרוקרדיוגרמה יכול לחשוד בצורה כזו או אחרת של אוטם שריר הלב . אם לא ניתן לפרש את התוצאות בצורה מוכשרת ישירות ליד המטופל, יש צורך לספק ייעוץ חירום מרחוק - אין זמן להפסיד בזמן התקף חריף. לפיכך, האבחנה הראשונית צריכה להתבסס לא רק על הביטויים הקליניים הקיימים, אלא גם על שינויים בפרמטרים של אלקטרוקרדיוגרמה.

מדוע חשוב לדעת על צורות של אוטם שריר הלב?

נציגי קהילות קרדיולוגיה בינלאומיות אימצו סיווג אחיד של אוטם שריר הלב המבוסס על מאפיינים קליניים, מורפולוגיים ואחרים של המחלה. לפיכך, אוטם יכול להיות מתפתח (תקופה ראשונית - מ-0 עד שש שעות), חריף (משש שעות עד שבעה ימים), צלקות (מ-1 עד 4 שבועות) ומחלים (יותר מ-29 ימים). החלוקה הזו היא יחסית, אבל היא נוחה לסטטיסטיקה ולעבודות מחקר.

שלב טרום האוטם מתרחש לעתים קרובות באופן פתאומי, ללא תקופה פרודרומלית ברורה. רק כאשר המטופל מתראיין בפירוט, ניתן לקבוע ש"הפעמונים הראשונים" עדיין היו נוכחים, למרות שהם פורשו על ידי המטופל בצורה שגויה או לא נלקחו ברצינות. חלק מהמטופלים עם תסמינים ראשוניים אינם פונים כלל לעזרה רפואית, ואלה שכן, במקרים לא טיפוסיים מקבלים אבחנה שגויה וטיפול שגוי. למרבה הצער, השכיחות של אבחנה שגויה היא די נרחבת. טעות נפוצה היא אי ביצוע א.ק.ג למטופל במצבים הדורשים אבחנה מבדלת.

לעתים קרובות התפתחות של כל צורה של אוטם שריר הלב קודמת על ידי אנגינה פקטוריס, אשר לפתע משנה את מסלולה באופן דרמטי. ההתקפים עלולים להיות תכופים יותר (לעיתים הם חוזרים על עצמם במרווח של מספר דקות), להגביר את עוצמתם, לשנות או להרחיב את אזור הרתיעה (הקרנה), התרחשות של התקפים גם עם עומס מועט או ללא עומס. אנגינה מתח הופכת לתעוקת חזה במנוחה, ישנם התקפים "ליליים". מסוכנים במיוחד במצב זה נחשבים כאבי לב ממושכים (יותר מ-15 דקות), בשילוב עם הפרעות קצב, תגובה אוטונומית חזקה, תסמינים מתגברים של אי ספיקת לב. צורה זו של המחלה מכונה "לא יציבה".

בחלק מהחולים, השלב הפרודרומלי של אוטם שריר הלב מתגלה על ידי תסמינים לא ספציפיים שאינם אופייניים למהלך הקלאסי של אי ספיקת לב. לדוגמה, חולים רבים מצביעים על הופעת עייפות חמורה בלתי סבירה, חולשה וכו '. לפרש נכון תמונה כזו הוא די קשה אפילו למומחה מנוסה, וניתן לחשוד בגורם האמיתי למחלה רק לאחר ביצוע אלקטרוקרדיוגרפיה אבחנתית.

ישנן מספר צורות נפוצות ביותר של אוטם שריר הלב, שעליהם כל אדם, גם מי שאין לו שום קשר לרפואה, צריך לדעת עליהם. אחרי הכל, בעיות בפעילות הלב מחייבות פעמים רבות טיפול דחוף, ועיכוב בהפניה לרופא עלולה לגרום להתפתחות לא חיובית של אירועים, עד למותו של המטופל.

צורה אופיינית של אוטם שריר הלב

למרות העובדה שכל הצורות של אוטם שריר הלב נחקרות היטב, ולקרדיולוגים יש בארסנל הפיתוח של כל האפשרויות האפשריות לפיתוח אירועים ותכניות טיפול, קשיים יכולים להופיע על רקע התפתחות מהירה של נזק בלתי הפיך לשריר הלב. כדי לספק עזרה ראשונה, ייתכן שלחובש יהיו דקות בלבד. ובמהלך זמן זה, על המומחה להתמצא נכון במצב ולחשוד באופן מיידי בצורה כזו או אחרת של אוטם.

באוטם שריר הלב מתרחשת איסכמיה לבבית חמורה ביותר, והאיום על חיי המטופל גובר ממש "לנגד עיניך". יש כשל בזרימת הדם בשריר הלב, נוצר אזור של נמק תאים. עווית או חסימה של לומן כלי הדם תורמים להידרדרות זרימת הדם. מכיוון שריר הלב הוא החלק התפקודי העיקרי של הלב, העומס העיקרי נופל עליו. מדוע מתפתחת פתולוגיה?

אף אחת מהצורות של אוטם שריר הלב לא מתרחשת "יש מאין". אם אדם בריא לחלוטין, אז שריר הלב אינו סובל. התפתחות המחלה מקודמת:

• טרשת עורקים כלי דם המעוררת איסכמיה בשריר הלב עקב חסימה של כלי אספקת דם;
• היווצרות קריש דם בכלי כלילי, עם חסימה מלאה או חלקית של הלומן;
• פתולוגיות קרדיווסקולריות אחרות, כולל מומי לב.

בחלק מהחולים, ייתכן שמספר גורמים עלולים להיות מושפעים בו-זמנית - לדוגמה, הבעיה מתרחשת כאשר כלי מושפע מעווית של רובדים טרשתיים.

הסיווג המקובל של המחלה כרוך לא רק בחלוקה לפי צורות (אוטם שריר הלב טיפוסי ולא טיפוסי). פתולוגיה יכולה להיות:

• מוקד קטן, עם היווצרות של מספר אזורים נמקיים בשריר הלב;
• גדול-מוקד (השטח של נמק רקמות הוא יחיד, אבל די גדול).

ישנם גם הבדלים בעומק המיקוד של הטרקלין (טרנס ואינטרו-מורלי, אוטם שריר הלב תת-אנדו ותת-אפיקרדיאלי).

האוטם שהתרחש לראשונה נקרא ראשוני, זה שאחריו נקרא חוזר. התקפי האוטם השלישי והאחרים הם פתולוגיות חוזרות.

הצורות השונות של אוטם שריר הלב נבדלות, בין היתר, בסימפטומטולוגיה הקלינית שלהן.

ההתחלה הקלאסית של מצב האוטם מתבטאת בהתקף כאב של לוקליזציה מתאימה (באזור הלב, מאחורי עצם החזה). אופי הכאב דומה לתעוקת חזה, אך ברוב המקרים שונה בעוצמה ובמשך. סימן אופייני להתקף לב: לא ניתן להעלים לחלוטין את תסמונת הכאב באמצעות ניטרוגליצרין או משככי כאבים (כולל תרופות נרקוטיות).

בחלק מהחולים הכאב כואב, לא חמור, אך ברוב החולים הוא עדיין חזק ואף בלתי נסבל.

אופי הכאב: לחיצה, צריבה, לחיצה. מטופלים רבים מציינים תחושה של "אבן כבדה" מאחורי עצם החזה. תיתכן "רתיעה" (הקרנה) לגפה השמאלית העליונה, מפרק כתף שמאל, צוואר או גב (שכמה שמאל) וכו'. אם מתגלה כאב לא באזור הלב, אלא רק באזור ההקרנה, זה הכי הרבה לעתים קרובות צורה לא טיפוסית של אוטם שריר הלב.

תסמונת הכאב עשויה להיות כואבת, אך לעתים קרובות יותר היא גלית. משך - בין 20-25 דקות למספר שעות.

תחושות אפשריות נוספות: פחד, תסיסה, פאניקה, חרדה, סימנים של מערכת עצבים אוטונומית (הזעה מוגברת).

סימנים נדירים יחסית נחשבים ל:

• קשיי נשימה מבודדים;
• פרקי חנק;
• הקאות (עם או בלי בחילה);
• כאב בחלקים אחרים של הגוף;
• חולשה פתאומית;
• פגיעה בהכרה, עילפון;
• את התחושה של פעימות הלב שלך.

אם נשקול את הביטויים של הצורה האופיינית של המחלה לפי שלבים, זה ייראה כדלקמן:

• שלב פרודרום. במחצית מהמקרים ההתקף מתרחש בפתאומיות, ללא שלב פרודרומלי. אם הוא עדיין קיים, הוא מתבטא בתדירות מוגברת והתעצמות של כאבי לב, הידרדרות של הרווחה הכללית, תחושת חרדה ופחד.
• שלב החמרה. הוא מאופיין בהתקף כאב עז עם מיקום מאחורי עצם החזה, עם "רתיעה" אפשרית אל הגפה השמאלית העליונה, מפרק הכתף או עצם הבריח, או עצם השכמה השמאלית. ההתקף חד, דוקר, קבוע או גלי.
• שלב אקוטי. סחיטה כואבת נחלשת, ערכי לחץ הדם יורדים מעט (בערך ב-20%), כשל בקצב מצוין.
• שלב תת אקוטי. המצב מתנרמל בהדרגה, קצב פעילות הלב משוחזר, הנשימה מקלה.
• שלב לאחר אוטם. עם מוקד קטן בודד של נגע, הסימנים של אי ספיקת לב נעלמים. עם נגע בולט בשריר הלב, גירעון לב מתקדם ומחמיר.

זה לא קל לפרט לחלוטין את כל הביטויים של אוטם שריר הלב, מכיוון שהם יכולים להיות שונים, בהתאם לתקופת התפתחות ההפרה והן למאפיינים האישיים של המטופל. חולים רבים נבדלים על ידי "סט" משלהם של סימפטומטולוגיה קלינית, אשר לרוב מעידה על צורה לא טיפוסית של הבעיה.

צורות לא טיפוסיות של אוטם שריר הלב

מהלך לא טיפוסי, או יוצא דופן של פתולוגיה, דורש תשומת לב מיוחדת מצד הרופאים, מכיוון שבמצב כזה קשה הרבה יותר לזהות אוטם שריר הלב בין התסמינים שאינם אופייניים להתקף קלאסי.

הנפוצות ביותר הן צורות לא טיפוסיות כאלה של התהליך הפתולוגי:

• הצורה האסתמטית אופיינית יותר לאוטם שריר הלב חוזר. הבעיה מתרחשת לעתים קרובות יותר בחולים מבוגרים ובאנשים מבוגרים שכבר סבלו מאי ספיקת לב כרונית. ראוי לציין כי בגרסה האסתמטית, תסמונת הכאב עשויה להיות קלה או נעדרת, והתקף אסטמטי לבבי או בצקת ריאות עשויה לשמש כביטוי הקליני היחיד לאוטם.
• הצורה הבטן נצפית בעיקר בחולים עם אוטם שריר הלב הסרעפתי. כאבי בטן ודיספפסיה (בחילות, נפיחות בבטן, הפרעות עיכול אחרות) אופייניים לגרסה זו. בעת גישוש בבטן, ניתן אף לזהות מתח בשרירי הבטן. סימפטומטולוגיה יכולה לכוון את המומחה באופן שקרי למחשבות של פתולוגיה חריפה של מערכת העיכול, מה שמוביל לטעויות בבחירת טקטיקות טיפוליות. קרדיולוגים מתעקשים: במצב כזה, לפני ביצוע אבחנה מוקדמת, יש צורך לבצע אלקטרוקרדיוגרפיה על המטופל.
• הצורה הפרעת קצב מאובחנת אם הסימפטומים כוללים כשל בקצב הלב והפרעות הולכה - בפרט, ייתכן שאנו מדברים על חסימה אטריו-חנטרית מלאה, או התקפיות של טכיקרדיה על-חדרית או חדרית. במהלך הפרעות הקצב, כאב לא תמיד קיים ולעיתים הוא קל. אם הפרעות קצב חמורות מופיעות בו-זמנית עם התקף כאב טיפוסי, אז כאן לגבי חוסר טיפוסיות היא לא שאלה: הרופא רושם את המהלך המסובך של אוטם שריר הלב. חשוב לציין שלעיתים הפרעות בקצב הלב עלולות לסבך את האבחנה העיקרית.
• צורה של כלי דם במוח טבועה בחולים קשישים אשר בהתחלה היו להם היצרות של עורקים תוך גולגולתיים או חוץ גולגולתיים, הפרעות במחזור המוח. הפתולוגיה מתגלה עם הפרעות תודעה, סחרחורת, בחילות נלוות (לפעמים - עד להקאות), סימפטומטולוגיה של שבץ (מתפתח במקביל). איסכמיה מוחית יכולה להתרחש עקב ירידה בנפח הלב הקטן, הנגרמת על ידי נגע של החדר השמאלי, או הפרה של הקצב וההולכה של הלב. לפעמים הבעיה מתעוררת על ידי תרומבואמבוליזם של כלי מוח כתוצאה מפקקת בחדר השמאלי, אשר, בתורו, הוא תוצאה של אוטם נרחב. במצב כזה, יותר נכון לדבר לא על ההתקף הראשוני, אלא על הסיבוך שלו.
• הצורה ללא כאבים היא תופעה נפוצה למדי, ולכן לעתים קרובות מוצאים עקבות של נזק בשרירי הלב בתהליך הנתיחה של חולים שמתו מסיבות אחרות. צורה "נסתרת" שכזו טבועה באנשים הסובלים מסוכרת, כמו גם בחולות, חולות מבוגרים שסבלו מהפרעה במחזור הדם במוח.

ישנן צורות לא טיפוסיות אחרות של פתולוגיה, שהן נדירות במיוחד. הם הופכים לגורם מרכזי בטעויות אבחון ומונעים את התחלת הטיפול הנכון במחלה חריפה בזמן. מידת הקטלניות בחולים עם צורות לא טיפוסיות גבוהה בהרבה מאשר אצל אנשים עם מהלך אופייני של אוטם. לכן, רופאים מתעקשים על החשיבות והנחיצות של אלקטרוקרדיוגרפיה עדיפות - וזה נכון במיוחד עבור חולים כמו קשישים וקשישים, אנשים עם מחלות לב וכלי דם וסוכרת.

בכל חשד לנזק לשריר הלב, יש צורך לברר נוכחות של מחלת לב איסכמית (התקפי לב קודמים, אנגינה פקטוריס), לקבוע את גורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם (טרשת עורקים, יתר לחץ דם עורקי, הרגלים רעים, סוכרת, השמנת יתר וכו'. ). כמו כן, יש לברר האם לפני ההתקף היה מתח פיזי או רגשי מוגזם, מחלות זיהומיות ודלקתיות, פציעות וכו'.

אבחנה מבדלת נעשית גם עם תסחיף ריאתי, מפרצת אבי העורקים, פריקרדיטיס חריפה או דלקת שריר הלב, דלקת ריאות, נוירלגיה בין-צלעית, מחלות עיכול, קוליק כבד, פקקת מזנטרית, סוג של קרדיומיופתיה הנגרמת על ידי מתח.

לאחר מכן, נסתכל על כמה צורות לא טיפוסיות של פתולוגיה של שרירי הלב בפירוט רב יותר.

צורה בטנית של אוטם שריר הלב

סוג הבטן של פתולוגיה הוא ציין בערך 1-2% מהמקרים, ולעתים קרובות יותר זה מתבטא על ידי gastralgia, לעתים רחוקות יותר - דיספפסיה. סימפטומטולוגיה של צורה זו של המחלה נמצאת לעתים קרובות אצל קשישים ונשים. חולים, ככלל, פונים מאוחר לעזרה רפואית, אשר שוב יכולה להיות קשורה לתמונה קלינית לא טיפוסית. זה הופך להיות הגורם לפרוגנוזה שלילית יותר. לפיכך, דרגת התמותה בבית החולים בצורה האופיינית היא כ-13%, ובצורה הבטנית היא מגיעה ל-50%.

תסמינים של וריאנט הבטן מיוצגים על ידי כאבי בטן ו/או הפרעות דיספפטיות. כתוצאה מכך, החולה נחשד בכל פתולוגיה חריפה של איברי הבטן, מיושמת טקטיקות טיפוליות שגויות, אשפוז במחלקה שאינה ליבה, ולפעמים אפילו מבוצעת התערבות כירורגית בלתי מוצדקת. מצב בלתי צפוי עוד יותר מתרחש אם אוטם שריר הלב מתפתח על רקע מחלה חריפה של חלל הבטן. במקרה כזה, הסיכונים למוות של החולה עולים באופן משמעותי, הן עקב נזק נרחב בשריר הלב והן כתוצאה מהגורם הבסיסי לביטויים בטניים: דימום פנימי מסיבי, מפרצת לנתח וכו'.

לפיכך, מומחים רפואיים צריכים לבצע לא רק אבחון חירום, אלא גם אבחנה מבדלת חירום של אוטם שריר הלב חריף ופתולוגיות כירורגיות חריפות.

הצורה הבטן של המחלה עלולה להטעות הן את הרופא והן את המטופל. אם אדם סובל מגסטריטיס כרונית או cholecystopancreatitis, הוא לא יוכל לזהות את הסימנים של אוטם בטן. מטופל כזה ימשיך לקחת את התרופות הרגילות שלו, אם כי הן לא יובילו להקלה.

התפתחות וריאנט בטן קשורה ללוקליזציה של אזור נמק האוטם בסמיכות לסרעפת. זה מוביל לעובדה שהכאב מתחיל להקרין לבטן. נכון, לאחר זמן מה, תחושות הכאב עדיין מועברות לאזור עצם החזה, לחץ הדם יורד. עם זאת, בשלב זה, זמן יקר כבר יכול ללכת לאיבוד.

כאשר חולה מאושפז ביחידה כירורגית או למחלות זיהומיות, גם עם סימנים ברורים של דיספפסיה וכאבי בטן, יש להזמין אלקטרוקרדיוגרפיה כדי לשלול את הצורה הבטן המסוכנת של האוטם. הליך זה הוא חובה, סטנדרטי ולא מסובך.

קריטריונים קרדיוגרפיים להתקף לב עשויים לכלול:

• שיבוש או גובה מקטע ST קשתי, שיכול להתמזג עם T חיובי, או אפילו לשנות ל-T שלילי;
• היווצרות של Q מופרע פתולוגית עם משרעת ירידה של R, ובמקרים מסוימים - אובדן מוחלט של R עם היווצרות QS;
• היווצרות של רובד T שלילי, לעתים קרובות עם לוקליזציה סימטרית.

ביטוי עקיף של התפתחות אי ספיקת זרימת דם חריפה בשריר הלב עשוי להיות חסם ענפי צרור Hiss חריף. בנוסף, מתגלים סמנים של נזק לשריר הלב. רמת הטרופונין בדם עולה באופן משמעותי (בהתחלה 5 שעות מרגע האוטם ועוד עד 12 ימים). בין הליכי האבחון של סדר העזר, אקו לב אפשרי.

צורה גסטרלגית של אוטם שריר הלב

אחת הווריאציות של צורת הפתולוגיה הבטן - אוטם גסטרלגי - מצוינת בעיקר עם נזק אחורי (סרעפתי) בשריר הלב. הבעיה מתבטאת בכאבים עזים באזור האפיגסטרי, לעתים רחוקות יותר - באזור התת-קוסטלי הימני. תסמונת הכאב יכולה להיות מלווה בבחילות (עם או בלי הקאות), צואה נוזלית תכופה. בחלק מהחולים יש דימום במערכת העיכול הקשור להיווצרות של כיב רירית מתח (חריף). מישוש של הבטן מגלה כאב באפיגסטריום, ביטויים מקומיים של גירוי פריטונאלי.

כל החולים עם פתולוגיה חריפה של הבטן צריכים לעבור הליך אלקטרוקרדיוגרפיה! אם קיים, הרופאים משווים את האלקטרוקרדיוגרמה שנלקחה בזמן ההתקף עם הקרדיוגרמה שנלקחה קודם לכן. חשוב להבין כי האבחנה הסופית של אוטם נעשית על ידי סדרה של א.ק.ג, שכן במקרים רבים סימני אוטם מתבטאים רק מספר ימים לאחר תחילת התהליך הפתולוגי.

בין שיטות אבחון נוספות, ניתן להשתמש בהליכים הבאים:

• אקו לב הוא מחקר דו מימדי המתעד הפרעות התכווצות מקומיות של שריר הלב ומאפשר להעריך את מידת ההתפשטות של התהליך הפתולוגי, את איכות תפקוד ההתכווצות. בנוסף, ניתן לזהות פקקי דופן בחללי לב, אזורי דיסקציה של כלי דם, קרעים או פריקרדיטיס, וכן להבדיל בין אוטם לתרומבואמבוליזם, מפרצת מנתחת, קרדיומיופתיה היפרטרופית.
• סינטיגרפיה רדיואיזוטופית של שריר הלב עוזרת לקבוע נוכחות של אוטם חריף כאשר מסת הרקמה המנומקת אינה פחותה מ-3 גרם. יעילות השיטה נובעת מהיכולת לצבור את החומר רק על ידי שריר לב בר-קיימא, והיעדר הצטברות כזו במוקד הנמק.
• מחקר טומוגרפי של פליטת פוזיטרון - כולל שימוש באיזוטופים קצרי מועד ומסייע בקביעת זלוף שריר הלב באתרים שונים, בירור כדאיות ומציאת מוקדים נמק ואיסכמי.
• ניטור א.ק.ג יומי - נקבע לניטור קצב והפרעות הולכה.

אם למטופל יש כאבים באפיגסטריום, הרופא חייב בהכרח לבצע אבחנה מבדלת עם צורה גסטרלגית של אוטם שריר הלב, ועם מחלות של הוושט ומערכת העיכול בכלל, עם דלקת ריאות ודלקת סרעפת. אם הכאב מתפשט לאזור התת-קוסטי הימני, יש צורך להוציא גם מחלות כבד וכיס מרה, דלקת ריאות, אבצס תת-סרעפתי.

צורה אנגינואידית של אוטם שריר הלב

אחד הסימנים הבסיסיים של אוטם שריר הלב הוא תסמונת כאב עם לוקליזציה בחזה, מאחורי עצם החזה, באזור הלב. לרוב אנו מדברים על כאבים עזים (לפעמים - חזקים מאוד), מעיכה, התכווצויות, אפייה. אזור הכאב הנפוץ ביותר: עצם החזה, או משמאל לו (זה יכול להיות גם מימין, אבל הרבה פחות). תיתכן הקרנה ללסת התחתונה, לצוואר ולגרון, לגב (שכמה שמאל ואזור בין-שכמה), לבטן עליונה. אופייה של תסמונת הכאב הוא נרחב, מפוזר, לא מוגבל ולא נקודתי. אופייני יותר הוא מהלך דמוי גל, עם עליות והקלות תקופתיות, חידוש והיעלמות. משך תקופת אנגינה - מ-15-20 דקות עד מספר שעות.

צורת אנגינה של אוטם שריר הלב מיוצגת על ידי סימן עיקרי זה - כאב. יתכנו גם תסמיני רקע נוספים - חולשה קשה, הזעה מוגברת (זיעה קרה, דביקה), רעד וצמרמורות, תחושת קוצר נשימה, שיעול (הקשור לקוצר נשימה), סחרחורת והפרעות הכרה. עם זאת, בין הסימנים הרבים הללו, הכאב תופס מקום מיוחד: חולים מדווחים עליו תחילה.

בשל תחושות הכאב העזה, המטופל עלול להיות נסער רגשית, התנהגותו משתנה. פסיכוזה עלולה להתפתח.

הביטויים הפתולוגיים המפורטים יכולים להיות משולבים זה עם זה, או נעדרים. עם זאת, כאבי חזה בצורת הפתולוגיה האנגינואידית הם התסמין העיקרי והדומיננטי המופיע עקב מחסור חריף בחמצן של שריר הלב או האזור המצומצם שלו, הנובע לרוב מהיצרות או חסימה של העורק עם פקקת או רובד טרשת עורקים.

כאב אנגינה הוא לא רק תחושה כואבת. הוא מאופיין בעוצמה ובתחושת צריבה. יש תחושה שהלב נלחץ ונלחץ, ויש אבן גדולה וכבדה על החזה: כך מתארים חולים רבים את מצבם. במקביל לכאב כזה, יש קוצר נשימה ופחד פנימי מיוחד - אדם מרגיש אפשרות למוות.

מחווה אופיינית של חולה עם צורת התקף עצבנית - כף היד נלחצת אל אזור הלב. מצב כזה באוטם שריר הלב יכול להימשך לפחות 20-30 דקות. בשלב זה, יש צורך בהתמצאות נכונה ולקחת מיד את המטופל למוסד רפואי, או לספק עזרה אחרת מקרדיולוג, מטפל, פרמדיק.

המטופל מופנה בדחיפות ליחידה לטיפול נמרץ לב, שם ננקטים אמצעים לשיקום זרימת דם נאותה, הגבלת התפשטות שינויים נמקיים ברקמות, מניעת התפתחות סיבוכים. מנוחה במיטה, ניטור מסביב לשעון של פעילות הלב, תמיכה תרופתית בשימוש בתרומבוליטיקה, נוגדי קרישה, תרופות נוגדות הצטברות, חוסמי בטא אדרנו (נקבעים בנפרד) היא חובה. לאחר התייצבות מצבו של החולה הוא מועבר למחלקה הקרדיולוגית בבית החולים, שם ישהה ​​2-3 שבועות. תקופה זו יכולה להיות שונה, אשר תלויה בנוכחות והיעדר סיבוכים, בגודל ובמיקום של המוקד הנמק הפתולוגי, במצב הכללי ובגיל המטופל.

על פי הסטטיסטיקה, צורת האנגינוזה מאובחנת לרוב, אשר נובעת מהסימפטומטולוגיה האינטנסיבית והאופיינית של ההתקף. חשוב להקדיש תשומת לב בזמן להידרדרות חדה ברווחתו של המטופל ולספק התערבות רפואית מיידית. מהירות הטיפול היא המפתח לתוצאה חיובית הן לבריאות והן לחיים.

בהחלט יש להזמין "אמבולנס חירום" אם:

• התקף אנגינה היה הפעם הראשונה
• הכאב מתגבר ונמשך יותר מ-5-10 דקות, מלווה במצוקה נשימתית, בחילות, הזעה מוגברת, חולשה חמורה;
• הכאב אינו מפסיק לאחר בליעת טבלית ניטרוגליצרין, או אפילו מתגבר (למשך 5 דקות).

אם נטילת ניטרוגליצרין הובילה להיעלמות כאבי הלב, המטופל צריך גם לבצע אלקטרוקרדיוגרפיה כדי לברר את הגורם לבעיה (עווית כלילית אפשרית וכו').

התגובה להתקפה צריכה להיות מהירה, ללא דיחוי.

צורה אסתמטית של אוטם שריר הלב

בין הצורות הלא טיפוסיות הרבות של אוטם שריר הלב, אחת המסוכנות והבלתי צפויות נחשבת לגרסה האסתמטית. באוטם, שריר הלב אינו מקבל עוד חמצן בנפחים הדרושים לתפקודים חיוניים נאותים. מסיבה זו נוצרים מוקדים בשריר הלב, בהם הרקמה מתה. במקרים רבים, תהליך פתולוגי זה מלווה בביטויים אופייניים, אך במקרים מסוימים, האוטם "מסווה", "מתחבא", מתיימר להיות פתולוגיות אחרות, מה ש"מבלבל" הן את המטופל והן את המומחה הרפואי. אצל קשישים, כמו גם אצל אנשים החשופים לעתים קרובות ללחץ, מתרחשת לעתים קרובות צורה אסתמטית מסוכנת של התקף חריף. מה זה מסוכן? לא רק התפתחות של התקף לב מסיבי. הבעיה יכולה לגדול לתוך התפתחות של אסתמה לבבית ובצקת ריאות: כתוצאה מכך - תוצאה קטלנית. צורה כזו מתבטאת בתסמינים לא טיפוסיים: התקף מחנק, שיעול עם היווצרות של ליחה מוקצפת סמיכה בצבע ורדרד.

כאבים בחזה האופייניים לאוטם אינם מצוינים. סימפטומטולוגיה דומה לחלוטין להתקף אסתמה של הסימפונות: קשיי נשימה חמורים, שיעול עמוק עם כיח. הידרדרות המצב משולבת בדרך כלל עם ירידה בלחץ הדם, הפרעה בקצב הלב. לפעמים נצפה מקצב "דהירה". לרוב, הצורה האסתמטית מאובחנת בחולים שסבלו בעבר מאוטם שריר הלב. בדרך כלל מדובר בקשישים ובמטופלים מבוגרים, במיוחד לעיתים קרובות - אנשים עם אי ספיקת לב כרונית קודמת, התקפי לב חוזרים. כאבי לב עשויים להיעדר כלל, או להיות בעוצמה נמוכה. במקביל, אפיזודה של אסתמה לבבית או בצקת ריאות הופכת לסימן הקליני הראשוני ולעיתים היחיד של נמק מוקדי שריר הלב.

בחולים עם הצורה הקלאסית של הפתולוגיה, תסמונת הכאב באזור הלב היא בדרך כלל כל כך בולטת עד שאי אפשר שלא לשים לב לבעיה וקלה יחסית לזיהוי. בצורה אסתמטית, הכאב נסוג אל הרקע, או אינו מורגש לאדם כלל, מה שאין כן בסימפטומטולוגיה של התקף אסתמטי. גרסה "מצועפת" זו מובילה לעיתים קרובות לטעויות אבחון והופכת לסיבה לעיכוב בהתחלה של טיפול מתאים. הקטלניות בקבוצת חולים זו בהחלט גבוהה יותר מאשר בחולים עם מרפאת אוטם טיפוסית. כדי למנוע טעויות באבחון, חשוב מאוד לבדוק בצורה איכותית ובזמן אנשים המגיעים עם תסמינים כאלה. יש צורך, קודם כל, לבצע אלקטרוקרדיוגרפיה ולבצע מיד אבחנה מבדלת עם כל המחלות הדומות.

התמונה הקלינית של צורה אסתמטית של אוטם שריר הלב נובעת מקיפאון ריאתי של דם. הפתולוגיה מסוכנת ועלולה להפוך לגורם למוות פתאומי, לכן חשוב לפנות למומחה רפואי עם הסימנים הפתולוגיים הראשונים. הביטויים העיקריים אליהם יש לשים לב:

• נשיפה ממושכת וקושי לשאוף אוויר, וכתוצאה מכך אי נוחות ברורה וקוצר נשימה חמור (האדם ממש נחנק);
• קוצר הנשימה מלווה בשיעול מתמשך ומייסר;
• העור חיוור;
• ורידים בולטים בצוואר;
• מופיעה הזעה מרובה (זיעה דביקה, קרה);
• ציין עצבנות של משולש nasolabial, אצבעות של הגפיים העליונות.

אם האוטם מתפתח במהלך הלילה, החולה מתעורר בפתאומיות בגלל בעיות נשימה מתגברות. זה יכול להיות הגורם להתקף פאניקה. לעתים קרובות אדם ממהר לחלון, מנסה "לנשום" אוויר, אם כי פעולות כאלה אינן מקלות על מצבו.

תחילתו של התקף קודמת לרוב על ידי:

• מתח פסיכו-רגשי;
• עייפות כללית;
• אכילת יתר לפני השינה;
• לחץ דם מוגבר.

מה צריך לעשות כאשר מתפתחת צורה אסתמטית של אוטם:

• להתקשר למיון;
• פתח חלון בחדר, פתח את כפתור הבגדים של המטופל כדי להקל על הגישה לאוויר;
• לעזור לאדם לנקוט תנוחה נוחה (שים כריות או שמיכה מגולגלת מתחת לגב, הוריד את הרגליים מתחת לגובה הגוף);
• להסיר קצף מצטבר (אם יש) מהפה;
• לשים טבלית ניטרוגליצרין מתחת ללשון המטופל.

צורה אסתמטית היא גרסה מסוכנת של פתולוגיה, לכן יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לזיהוי הבעיה, תוך מעקב קפדני אחר כל התסמינים הזמינים.

צורה ללא כאבים של אוטם שריר הלב

קשה מאוד לאבחן את הצורה הנמוכה-סימפטומטית, א-סימפטומטית או ללא כאבים. גרסאות אלה של אוטם שריר הלב עם שן Q יכולות להופיע לעתים קרובות בחולים עם סוכרת, אצל קשישים וקשישים, אצל אנשים שעברו התערבות כירורגית לאחרונה, כמו גם בחולים עם מחלת נפש או הפרעות קוגניטיביות.

במצבים מסוימים, התפתחות הצורה ללא כאב עשויה לנבוע מרמה קטנה יחסית של נזק לשריר הלב (מה שנקרא אוטם קטן מוקד). זיהוי אבחון של וריאנט זה של פתולוגיה הוא בדרך כלל קשה, שינויים אופייניים באלקטרוקרדיוגרמה עשויים להיעדר, והאבחנה נעשית רק על בסיס מידע שהושג במהלך בדיקת הטרופונין.

בהיעדר תסמונת כאב, הרופא צריך לאסוף את התמונה האנמנסטית השלמה ביותר, לבצע בדיקה לזיהוי סימנים אובייקטיביים אחרים של התהליך הפתולוגי בשריר הלב. יש לשים לב לתסמינים כאלה:

• הפרעות תודעה;
• חיוניות של האצבעות, השפתיים והמשולש הנזוליאלי;
• קשיי נשימה;
• הזעה מרובה;
• חום, צמרמורת;
• לחץ דם נמוך, או לחץ דם דופק נמוך;
• בלון של כלי הוורידים באזור הצוואר;
• האטה או האצה של פעימות הלב;
• הופעת אווש חדש בלב;
• גוון לב לא תקין III, IV;
• רמות חמצן נמוכות בדם;
• נפיחות בגפה תחתונה אחת;
• אי התאמה בקריאות לחץ הדם בזרוע שמאל וימין;
• אווש חיכוך פריקרדיאלי או פלאורלי;
• חולשה או חוסר נשימה בצד אחד של הריאות;
• הופעת צפצופים ריאתיים;
• תסמינים נוירולוגיים מוקדיים;
• כאב כשאתה מרגיש את הבטן שלך.

גם אם מתגלה לפחות אחד מהביטויים הנ"ל, יש לאשפז את האדם כאשפוז.

מצב התקף לב נפוץ הוא כדלקמן:

• כאב נעדר, אבל פתאום מוריד את לחץ הדם, סחרחורת מצוינת;
• עיניו מתכהות, זיעה קרה פורצת.

במצב כזה, יש להתקשר מיד ל"עזרת חירום", לשים את האדם על מיטה עם ראש מיטה מוגבה, לפתוח את החלון ולשחרר בגדים, להוציא כל פעילות גופנית, להחריג באופן מוחלט עישון, אוכל ואלכוהול. ניתן להניח ניטרוגליצרין מתחת ללשון או להזריק עם Isoket.

למרבה הצער, רחוק מלהיות תמיד אפשרי לזהות צורה ללא כאבים של אוטם. על פי הסטטיסטיקה, ברבע מכל המקרים של נזק לשריר הלב, האוטם הופך לממצא מקרי במהלך נתיחת גופתו של אדם שנפטר. חלק מהמקרים הללו, קרוב לוודאי, מתרחשים במצבים בהם אין אפשרות לבצע אבחון מלא ואיכותי, או שהמטופל פשוט לא פונה לעזרה רפואית, לא מבין את חומרת המצב והסכנה שבמצבו.

צורה אריתמית של אוטם שריר הלב

הפרעת קצב היא סימן המאפיין כל צורה של אוטם שריר הלב. עם זאת, במקרים מסוימים, סימפטום זה מגיע לקדמת הבמה, ומונע לחלוטין ביטויים אחרים, כולל כאב. בין שלל הפרעות הקצב השונות בחולים עם אוטם חריף עלולות להתרחש:

• הפרעות קצב הנובעות מחוסר יציבות חשמלית של האזור הפגוע של שריר הלב (אקסטרה-סיסטולה חדרית, טכיקרדיה חדרית, קצב מואץ - צומת חדרים ו-AV).
• הפרעות קצב הקשורות לאי ספיקת לב חריפה וטונוס גבוה של מערכת העצבים הסימפתטית, אשר, בתורה, מוסברת ישירות על ידי האוטם החריף (פרפור פרוזדורים, טכיקרדיה של סינוס, טכיקרדיה פרוזדורית התקפית, אקסטרסיסטולה פרוזדורית).
• הפרעות קצב ברדיסיסטוליות (סינוס ברדיקרדיה, חסימות תוך-חדריות ואטריו-חדריות, מקצבי החלפה מהצומת האטריו-חדרי).

ברוב המקרים, סוגים חמורים של הפרעות קצב מתרחשים בתקופה החריפה והחריפה של האוטם. לעיתים קרובות הבעיה מופיעה עוד לפני רגע האשפוז של החולה, ולכן חשוב שבשלב הטיפול הטרום-אשפוזי, יהיה למומחה הרפואי כל הדרוש על מנת להעניק טיפול הולם לאדם עם צורת התקף אריתמית.

מצב ההמודינמיקה המרכזית משחק תפקיד מרכזי בדומיננטיות של הפרעות קצב והולכה. כשל במנגנון החדר השמאלי הסיסטולו-דיאסטולי מאופיין בירידה בתפוקת הלב, התפתחות של טכיקרדיה סינוס, השומרת על נפח זרימת הדם הדקה. במקביל, העומס ההמודינמי הלבבי עולה, מה שמסביר את הופעת הפרעות קצב.

צורה אריתמית של אוטם שריר הלב היא גסיסה של אזור של רקמת שריר של הלב (הנגרמת לרוב על ידי ניתוק של רובד טרשת עורקים או פקקת מדופן כלי הדם הכליליים עם חסימה של לומן לאחר מכן), המתבטאת בעיקר על ידי הפרעה בקצב הלב. פרפור פרוזדורים נמצא לרוב בחולים עם אוטם. תסמינים נוספים:

• התחושה של פעימות הלב שלך;
• קוצר נשימה;
• תחושות של חרדה ופחד.

אם לא מטופלים בכל שלב של התקף, עלול להתרחש דום לב, ולכן חשוב לקבל טיפול רפואי מוסמך למטופל בהקדם האפשרי.

צורה מוחית של אוטם שריר הלב

צורה מוחית או מוחית של הפתולוגיה מאובחנת בעיקר אצל קשישים עם היצרות של כלי דם תוך גולגולתיים ו/או חוץ גולגולתיים. רבים מהם חוו בעבר אפיזודות של הפרעות במחזור הדם במוח.

הצורה המוחית מתבטאת לעתים קרובות יותר בהפרעות בהכרה, עילפון, סחרחורת, התקפי בחילה (ייתכן עם הקאות). לחלק מהמטופלים יש תסמינים של הפרעה חולפת במחזור הדם המוחי, עד לביטויים חמורים והתפתחות רקע של שבץ מוחי.

התסמינים העיקריים של אוטם שריר הלב:

• כאב בראש (פתאומי, עמום);
• סְחַרחוֹרֶת;
• הפרעות תודעה (המום, טרום סינקופה, עד התעלפות);
• טינטון;
• עייפות מוגברת וחולשה חמורה כללית;
• חוסר תחושה של הגפיים, הפנים, הראש, חלקים אחרים של הגוף;
• התקפים;
• תחושות כואבות בצוואר, בחזה, בצלעות, בגב;
• אצבעות רועדות, paresis;
• דיבור לקוי (קשיי הגייה, חוסר הבנה של הדיבור - כאילו "קשור לשון");
• תחושות היפרטרופיה של חרדה, לפעמים דמעות, ודאות לתוצאה רעה;
• אדישות פתאומית, אדישות.

לעתים קרובות ביטויים מוחיים משולבים עם כאבי לב, הפרעות עיכול (כאבי בטן, בחילות, שלשולים "עצבניים"), כבדות נשימה, אובדן קול.

המצב מצריך אשפוז מיידי של המטופל במחלקה קרדיולוגית או נוירולוגית, שם יעבור אבחון איכותי וטיפול רפואי חירום.

תהליכים איסכמיים במוח מתרחשים עקב ירידה בנפח הלב הקטן הנגרם כתוצאה מנזק לחדר השמאלי או הפרעות קצב והולכה. במקרים מסוימים, אנו מדברים על התקפי Morgagni-Adams-Stokes, המלווים באובדן הכרה, הפרעות בתפקוד הנשימה, עוויתות. הופעתה של תסמונת זו מוסברת על ידי חוסר חמצן חריף של המוח, הקשור לירידה חדה בתפוקת הלב.

בחלק מהחולים, איסכמיה מוחית מתרחשת כתוצאה מתרומבואמבוליזם מוחי עקב היווצרות קרישי דם בחדר השמאלי (במהלך התפתחות אוטם שריר הלב נרחב). במצב זה, זה נאמר לעתים קרובות יותר לא על הצורה המוחית של אוטם שריר הלב, אלא על המהלך המסובך שלו.

שבץ דימום המתרחש על רקע אוטם שריר הלב תופסים מקום מיוחד. אירועים כאלה מתרחשים בכ-1% מהחולים והם תוצאה של טיפול אנטי-טרומבוטי אינטנסיבי ולא מבוקר מספיק.

צורה קולפטואידית של אוטם שריר הלב

הווריאציה הקולפטואידית מתבטאת בהתפתחות פתאומית של קריסה - המצב המסוכן ביותר בו יש תת לחץ דם עורקי פתאומי, סחרחורת, זיעה קרה, כהות עיניים. התמונה הקלינית דומה לחלוטין לתופעות של הלם קרדיוגני.

התפתחות כזו של אירועים נמצאת ב-6% מהחולים ומסתיימת בצורה לא חיובית בכמעט מחצית מהמקרים. לחולים יש הפרעה חריפה של זלוף כלי דם, הפרעה מהירה בהמודינמיקה היקפית ומיקרואיברים. יש כשל בזרימת הדם, חילוף החומרים ומאזן מים-אלקטרוליטים מופרע, היפוקסיה של רקמות גוברת, מתפתח כשל רב איברים.

הצורה הקולפטואידית אופיינית לחולים עם פגיעה נרחבת בשרירי הלב, חולים עם יתר לחץ דם עורקי וסוכרת, אנשים עם אי ספיקת לב קודמת, חסימת ענפים שמאלית וחלק פגום של פליטת חדר שמאל.

המנגנון הפתופיזיולוגי של צורה קולפטואידית של אוטם שריר הלב הוא מורכב למדי, איברים ומערכות שונות עם דרגות שונות של הסתגלות מעורבים בתהליך. פגיעה ברקמת שריר הלב ונמק מעוררים חוסר תפקוד סיסטולי, התכווצות כלי הדם יורדת, לחץ העורקים יורד, מתרחש חסר זלוף היקפי. הגברת תת לחץ הדם תורמת להחמרה של תהליכים איסכמיים, המלווה בשינויים בולטים באלקטרוקרדיוגרמה ובניטור אולטרסאונד.

איסכמיה מעוררת אגירת נוזלים ונתרן בניסיון לשמור על זלוף על ידי הגדלת נפח תוך כלי הדם. תגובה מפצה זו מובילה להגברת בצקת ריאות, פגיעה בתפקוד הלב והיפוקסיה.

מצב קריטי חמור ביותר ללא טיפול רפואי חירום בזמן מסתיים במותו של החולה.

חשוב להבין שבמקרים רבים, התקף עז של כאבי לב אינו הסימן העיקרי לאוטם שריר הלב. ישנן צורות רבות של מהלך קליני לא טיפוסי של התהליך הפתולוגי. לכן, בעת ביצוע אבחנה, אתה לא יכול להיות מונחה רק על ידי סימפטומטולוגיה. למשמעות נוספת יש סימנים כאלה:

• שינויים איסכמיים חריפים על האלקטרוקרדיוגרמה;
• התרחשות של שיניים Q לא תקינות באלקטרוקרדיוגרמה;
• הדמיה של אזורי שריר הלב עם אובדן כדאיות או פגיעה בכיווץ מקומי בצורה של סימנים האופייניים לאיסכמיה;
• זיהוי של פקקים תוך כליליים במהלך אנגיוגרפיה כלילית.

בנוסף, קריטריון חשוב לגילוי נמק שריר הלב הוא עלייה ברמת הסמנים הרלוונטיים בדם. עדיף טרופונין לבבי ויש לקבוע אותו בהקדם האפשרי.

הלב הוא איבר רגיש במיוחד לשינויים איסכמיים. היעדר זרימת בטחונות נאותה במקרה של חסימה של כלי כלי דם ראשיים לאחר חצי שעה מוביל למוות של תאי שריר הלב. דינמיקה כזו של נמק שריר הלב ומסבירה את הצורך באמצעים המוקדמים ביותר האפשריים לאבחון וטיפול באוטם שריר הלב. יש לקבוע אבחנה מוקדמת כבר במגע הראשון של מומחה רפואי עם המטופל. בתורו, ספק שירותי הבריאות אמור להיות מסוגל לבצע ולפרש את האלקטרוקרדיוגרמה. אם המומחה אינו מסוגל לפרש, יש לבצע ייעוץ מרחוק בדחיפות.

ללא קשר לצורת אוטם שריר הלב, אלקטרוקרדיוגרפיה היא חובה: אבחנה המבוססת על תסמינים קליניים בלבד אינה אפשרית.

סִפְרוּת

1. Yakushin, Nikulina, Seleznev: אוטם שריר הלב. הַנהָלָה. GEOTAR-Media, 2019.
2. פאבל פאדייב: אוטם שריר הלב. עולם וחינוך, 2017.
3. Е. B. Bereslavskaya: אוטם שריר הלב. ראייה מודרנית של טיפול ומניעה. Vesya Publishing Group, 2008.
4. פאבל פאדייב: אוטם שריר הלב. נגיש ואמין. עולם וחינוך, 2007.
5. Shlyakhto, EV Cardiology: מדריך לאומי / נערך על ידי EV Shlyakhto. - מהדורה שנייה, עדכון ותוספת - מוסקבה: GEOTAR-Media, 2021.
6. קרדיולוגיה על פי הרסט. כרכים 1, 2, 3. 2023 г.