צורות של אוטם שריר הלב

אוטם שריר הלב הוא אחד הגורמים המובילים לתמותה אנושית ברוב כדור הארץ שלנו. שיעורי תמותה גבוהים במיוחד קשורים לעיתים קרובות לאבחון ראשוני שגוי, וכתוצאה מכך, לתגובה טיפולית מאוחרת להתקף חריף. העובדה היא שצורות אוטם שריר הלב שונות: הן נבדלות בתמונה הקלינית שלהן ובמקרים רבים "מוסתרות" תחת פתולוגיות אחרות, דבר המסבך משמעותית את האבחון.

כמעט כל איש מקצוע רפואי (רופא, פרמדיק, אחות או פרמדיק מוסמך) שיש לו את היכולת להקליט ולפענח נתוני אלקטרוקרדיוגרמה יכול לחשוד בצורה כזו או אחרת של אוטם שריר הלב. אם לא ניתן לפרש את התוצאות בצורה מיומנת ישירות ליד המטופל, יש צורך לספק ייעוץ חירום מרחוק - אין זמן לבזבז בזמן התקף חריף. לכן, האבחון הראשוני צריך להתבסס לא רק על הביטויים הקליניים הקיימים, אלא גם על שינויים בפרמטרי האלקטרוקרדיוגרמה.

מדוע חשוב לדעת על צורות של אוטם שריר הלב?

נציגים של קהילות קרדיולוגיה בינלאומיות אימצו סיווג מאוחד של אוטם שריר הלב המבוסס על מאפיינים קליניים, מורפולוגיים ואחרים של המחלה. לפיכך, אוטם יכול להיות מתפתח (תקופה ראשונית - מ-0 עד שש שעות), אקוטי (משש שעות עד שבעה ימים), צלקות (מ-1 עד 4 שבועות) ונרפא (יותר מ-29 ימים). חלוקה זו יחסית, אך היא נוחה לסטטיסטיקה ולעבודות מחקר.

שלב טרום-האוטם מתרחש לעיתים קרובות בפתאומיות, ללא תקופה פרודרומלית ברורה. רק כאשר המטופל מתראיין בפירוט, ניתן לקבוע ש"הפעמונים הראשונים" עדיין היו נוכחים, למרות שהם פורשו על ידי המטופל בצורה שגויה או שלא נלקחו ברצינות. חלק מהמטופלים עם תסמינים ראשוניים אינם פונים כלל לעזרה רפואית, ואלו שכן, במקרים לא טיפוסיים, מקבלים אבחנה שגויה וטיפול שגוי. למרבה הצער, שכיחות האבחנה השגויה נרחבת למדי. טעות נפוצה היא אי ביצוע א.ק.ג. למטופל במצבים הדורשים אבחנה מבדלת.

לעיתים קרובות, התפתחות של כל צורה של אוטם שריר הלב קודמת לתעוקת חזה, אשר משנה את מהלכה באופן דרמטי לפתע. ההתקפים עשויים להיות תכופים יותר (לפעמים הם חוזרים על עצמם במרווחים של מספר דקות), להגביר את עוצמתם, לשנות או להתרחב את אזור נסיעת הכאב (הקרנה), ולהתרחש התקפים אפילו עם עומס מועט או ללא עומס כלל. תעוקת חזה במתח הופכת לתעוקת חזה במנוחה, וישנם התקפים "ליליים". מסוכנים במיוחד במצב זה נחשבים כאבי לב ממושכים (יותר מ-15 דקות), בשילוב עם הפרעות קצב, תגובה אוטונומית חזקה, ותסמינים גוברים של אי ספיקת לב. צורה זו של המחלה מכונה "לא יציבה".

אצל חלק מהחולים, השלב הפרודומלי של אוטם שריר הלב מתבטא בתסמינים לא ספציפיים שאינם אופייניים למהלך הקלאסי של אי ספיקת לב. לדוגמה, חולים רבים מצביעים על הופעת עייפות קשה ובלתי סבירה, חולשה וכו'. לפרש נכון תמונה כזו קשה למדי אפילו עבור מומחה מנוסה, וניתן לחשוד בסיבה האמיתית למחלה רק לאחר ביצוע אלקטרוקרדיוגרפיה אבחנתית.

ישנן מספר צורות נפוצות ביותר של אוטם שריר הלב, שכל אדם, אפילו אלה שאין להם שום קשר לרפואה, צריכים להכיר. אחרי הכל, בעיות בפעילות הלב דורשות לעיתים קרובות טיפול דחוף, ועיכוב בהפניה לרופא יכול לגרום להתפתחות שלילית של אירועים, עד למותו של המטופל.

צורה אופיינית של אוטם שריר הלב

למרות העובדה שכל צורות אוטם שריר הלב נחקרו היטב, ולקרדיולוגים יש במאגר שלהם את כל האפשרויות האפשריות להתפתחות אירועים ותוכניות טיפול, קשיים יכולים להופיע על רקע התפתחות מהירה של נזק בלתי הפיך לשריר הלב. כדי לספק עזרה ראשונה, לרופא עשויות להיות דקות ספורות בלבד. ובמהלך זמן זה, על המומחה להתמצא נכון במצב ולחשוד מיד בצורה כזו או אחרת של אוטם.

באוטם שריר הלב, מתרחשת איסכמיה לבבית חמורה ביותר, והאיום על חיי המטופל גובר פשוטו כמשמעו "לנגד עיניך". ישנה כשל במחזור הדם בשריר הלב, נוצר אזור של נמק תאים. עווית או חסימה של לומן כלי הדם תורמים להידרדרות זרימת הדם. מכיוון ששריר הלב הוא החלק התפקודי העיקרי של הלב, העומס העיקרי נופל עליו. מדוע מתפתחת פתולוגיה?

אף אחת מצורות אוטם שריר הלב אינה מתרחשת "משום מקום". אם אדם בריא לחלוטין, אז שריר הלב אינו סובל. התפתחות המחלה מתקדמת:

• טרשת עורקים וסקולרית הגורמת לאיסכמיה של שריר הלב עקב חסימה של כלי דם;
• היווצרות קריש דם בכלי דם כלילי, עם חסימה מלאה או חלקית של החלל הכלילי;
• פתולוגיות קרדיווסקולריות אחרות, כולל מומי לב.

אצל חלק מהמטופלים, ייתכן שמספר גורמים מושפעים בו זמנית - לדוגמה, הבעיה מתרחשת כאשר כלי דם שנפגע מפלאק טרשת עורקים מתעוות.

הסיווג המקובל של המחלה אינו כרוך רק בחלוקתה לפי צורות (אוטם שריר הלב טיפוסי ולא טיפוסי). הפתולוגיה יכולה להיות:

• מוקד קטן, עם היווצרות של מספר אזורים נמקיים בשריר הלב;
• מוקד גדול (אזור נמק הרקמות הוא יחיד, אך גדול למדי).

ישנם גם הבדלים בעומק מוקד הטריה (טרנס ותוך-מורלי, סאב-אנדו וסאב-אפיקרדיאלי אוטם שריר הלב).

האוטם הראשון שהתרחש נקרא ראשוני, זה שאחריו נקרא חוזר. התקפי האוטם השלישי והבאים לאחר מכן הם פתולוגיות חוזרות.

הצורות השונות של אוטם שריר הלב נבדלות, בין היתר, בתסמינים הקליניים שלהן.

ההתחלה הקלאסית של מצב האוטם מתבטאת בהתקף כאב במיקום מתאים (באזור הלב, מאחורי עצם החזה). אופי הכאב דומה לתעוקת חזה, אך ברוב המקרים שונה בעוצמתו ובמשכו. סימן אופייני להתקף לב: לא ניתן לבטל לחלוטין את תסמונת הכאב באמצעות ניטרוגליצרין או משככי כאבים (כולל תרופות נרקוטיות).

אצל חלק מהחולים הכאב כואב, לא חמור, אך אצל רוב החולים הוא עדיין עז ואף בלתי נסבל.

אופי הכאב: לחיצה, צריבה, לחיצה. מטופלים רבים מצביעים על תחושה של "אבן כבדה" מאחורי עצם החזה. ייתכנו "רתעים" (הקרנות) לגפה העליונה השמאלית, למפרק הכתף השמאלי, לצוואר או לגב (עצם השכם השמאלית) וכו'. אם הכאב מזוהה לא באזור הלב, אלא רק באזור הקרינה, לרוב מדובר בצורה לא טיפוסית של אוטם שריר הלב.

תסמונת הכאב עשויה להיות כואבת, אך לרוב היא גלית. משך הזמן - בין 20-25 דקות למספר שעות.

תחושות אפשריות נוספות: פחד, תסיסה, פאניקה, חרדה, סימנים של מערכת העצבים האוטונומית (הזעה מוגברת).

סימנים נדירים יחסית נחשבים ל:

• קשיי נשימה בודדים;
• אירועי חנק;
• הקאות (עם או בלי בחילות);
• כאב בחלקים אחרים של הגוף;
• חולשה פתאומית;
• פגיעה בתודעה, עילפון;
• תחושת פעימות הלב שלך.

אם ניקח בחשבון את הביטויים של הצורה האופיינית של המחלה בשלבים, זה ייראה כדלקמן:

• שלב פרודרומלי. במחצית מהמקרים, ההתקף מתרחש בפתאומיות, ללא שלב פרודרומלי. אם הוא עדיין קיים, הוא מתבטא בתדירות מוגברת והגברת כאבי לב, הידרדרות במצב הרוח הכללי, תחושת חרדה ופחד.
• שלב החמרה. מאופיין בהתקף כאב עז הממוקם מאחורי עצם החזה, עם אפשרות ל"רתע" לגפה העליונה השמאלית, למפרק הכתף או לעצם הבריח, או לעצם השכם השמאלית. ההתקף חד, דוקרני, קבוע או גלי.
• שלב אקוטי. לחיצה כואבת נחלשת, ערכי לחץ הדם יורדים מעט (בכ-20%), נצפית כשל קצב.
• שלב תת-אקוטי. המצב מתנרמל בהדרגה, קצב פעילות הלב משוחזר, הנשימה קלה יותר.
• שלב לאחר אוטם. עם מוקד קטן אחד של נגע, סימני אי ספיקת לב נעלמים. עם נגע בולט בשריר הלב, גירעון הלב מתקדם ומחמיר.

לא קל לפרט לחלוטין את כל הביטויים של אוטם שריר הלב, שכן הם יכולים להיות שונים, בהתאם הן לתקופת התפתחות ההפרה והן למאפיינים האישיים של המטופל. חולים רבים נבדלים על ידי "סט" משלהם של סימפטומטולוגיה קלינית, אשר לרוב מצביע על צורה לא טיפוסית של הבעיה.

צורות לא טיפוסיות של אוטם שריר הלב

מהלך פתולוגי לא טיפוסי, או יוצא דופן, דורש תשומת לב מיוחדת מצד הרופאים, משום שבמצב כזה קשה הרבה יותר לזהות אוטם שריר הלב בין התסמינים שאינם אופייניים להתקף קלאסי.

הנפוצים ביותר הם צורות לא טיפוסיות של התהליך הפתולוגי:

• הצורה האסתמטית אופיינית יותר לאוטם שריר הלב חוזר. הבעיה מתרחשת בתדירות גבוהה יותר אצל חולים קשישים ואנשים מבוגרים שכבר סבלו מאי ספיקת לב כרונית. ראוי לציין כי בגרסה האסתמטית, תסמונת הכאב עשויה להיות קלה או נעדרת, והתקף אסתמטי לבבי או בצקת ריאות עשויים לשמש כביטוי קליני יחיד של אוטם.
• צורת הבטן נצפית בעיקר בחולים עם אוטם שריר הלב הסרעפתי. כאבי בטן ובעיות עיכול (בחילה, נפיחות בבטן, הפרעות עיכול אחרות) אופייניים לגרסה זו. בבדיקת הבטן, ניתן אפילו לזהות מתח בשרירי הבטן. סימפטומטולוגיה יכולה להפנות את המומחה באופן שגוי למחשבות על פתולוגיה חריפה של מערכת העיכול, מה שמוביל לטעויות בבחירת טקטיקות טיפוליות. קרדיולוגים מתעקשים: במצב כזה, לפני ביצוע אבחנה ראשונית, יש צורך לבצע אלקטרוקרדיוגרפיה לחולה.
• הצורה האריתמית מאובחנת אם התסמינים כוללים אי ספיקות קצב לב והפרעות הולכה - בפרט, ייתכן שמדובר בחסימת עלייתם של חדרי הלב, או התקפי טכיקרדיה סופר-חדרית או חדרית. במהלך האריתמי, הכאב לא תמיד קיים ולעתים קרובות הוא קל. אם הפרעות קצב קשות מופיעות בו זמנית עם התקף כאב טיפוסי, אז כאן אין שאלה לגבי אטיפיות: הרופא רושם את המהלך המורכב של אוטם שריר הלב. חשוב לציין שלפעמים הפרעות קצב לב יכולות לסבך את האבחנה העיקרית.
• צורה צרברווסקולרית טבועה בחולים קשישים שסבלו בתחילה מהיצרות של עורקים תוך-גולגולתיים או חוץ-גולגולתיים, הפרעות במחזור הדם המוחי. הפתולוגיה מתבטאת בהפרעות הכרה, סחרחורת, בחילות נלוות (לפעמים - עד הקאות), תסמיני שבץ מוחי (המתפתחים במקביל). איסכמיה מוחית יכולה להתרחש עקב ירידה בנפח הלב הדקה, הנגרמת על ידי פגיעה בחדר השמאלי, או הפרעה בקצב ובהולכה של הלב. לפעמים הבעיה נגרמת על ידי תרומבואמבוליזם של כלי דם מוחיים כתוצאה מתרומבופרגמנטציה בחדר השמאלי, אשר בתורו היא תוצאה של אוטם נרחב. במצב כזה, עדיף לדבר לא על ההתקף הראשוני, אלא על הסיבוך שלו.
• הצורה חסרת הכאב היא תופעה שכיחה למדי, ולכן לעתים קרובות נמצאים עקבות של נזק לשריר הלב בתהליך נתיחה שלאחר המוות אצל חולים שמתו מסיבות אחרות. צורה "נסתרת" כזו טבועה באנשים הסובלים מסוכרת, כמו גם בחולות, חולים קשישים שסבלו מהפרעת דם במוח.

ישנן צורות אטיפיות נוספות של פתולוגיה, שהן נדירות במיוחד. הן הופכות לגורם מרכזי בשגיאות אבחון ומונעות התחלה בזמן של טיפול מתאים במחלה חריפה. דרגת התמותה בחולים עם צורות אטיפיות גבוהה בהרבה מאשר אצל אנשים עם מהלך אוטם טיפוסי. לכן, רופאים מתעקשים על החשיבות והצורך בעדיפות של אלקטרוקרדיוגרפיה - וזה נכון במיוחד עבור חולים כמו קשישים וקשישים, אנשים עם מחלות לב וכלי דם וסוכרת.

בכל חשד לנזק לשריר הלב, יש צורך לברר את קיומה של מחלת לב איסכמית (התקפי לב קודמים, תעוקת חזה), לקבוע את גורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם (טרשת עורקים, יתר לחץ דם עורקי, הרגלים רעים, סוכרת, השמנת יתר וכו'). כמו כן, יש צורך לברר האם לפני ההתקף היה לחץ פיזי או רגשי מוגזם, מחלות זיהומיות ודלקתיות, פציעות וכו'.

אבחנה מבדלת נעשית גם עם תסחיף ריאתי, מפרצת אבי העורקים, דלקת קרום הלב חריפה או דלקת שריר הלב, פלאורופנאומוניה, נוירלגיה בין-צלעית, מחלות עיכול, כאבי כבד, טרומבוז מזנטרי, קרדיומיופתיה מסוג המושרה על ידי לחץ.

לאחר מכן, נבחן ביתר פירוט כמה צורות לא טיפוסיות של פתולוגיה של שריר הלב.

צורה בטנית של אוטם שריר הלב

פתולוגיה מסוג בטן נצפית בכ-1-2% מהמקרים, ולעתים קרובות היא מתבטאת בגסטרלגיה, ופחות - בדיספפסיה. סימפטומטולוגיה של צורה זו של המחלה נמצאת לעיתים קרובות אצל קשישים ונשים. חולים, ככלל, פונים באיחור לעזרה רפואית, דבר שיכול להיות קשור שוב לתמונה קלינית לא טיפוסית. זה גורם לפרוגנוזה שלילית יותר. לפיכך, רמת התמותה מבתי החולים בצורה הטיפוסית היא כ-13%, ובצורה הבטן היא מגיעה ל-50%.

תסמינים של הגרסה הבטנית מיוצגים על ידי כאבי בטן ו/או הפרעות בעיכול. כתוצאה מכך, עולה חשד לפתולוגיה חריפה של איברי הבטן אצל המטופל, מיושמות טקטיקות טיפוליות שגויות, מאושפז במחלקה שאינה חלק מקבוצת הליבה, ולעיתים אף מבוצעת התערבות כירורגית לא מוצדקת. מצב בלתי צפוי עוד יותר מתרחש אם מתפתח אוטם שריר הלב על רקע מחלה חריפה של חלל הבטן. במקרה כזה, הסיכון למוות של המטופל עולה משמעותית, הן עקב נזק נרחב לשריר הלב והן כתוצאה מהסיבה הבסיסית לתופעות הבטן: דימום פנימי מסיבי, מפרצת דיסקרטית וכו'.

לכן, מומחים רפואיים צריכים לבצע לא רק אבחון חירום, אלא גם אבחנה מבדלת חירום של אוטם שריר הלב חריף ופתולוגיות כירורגיות חריפות.

הצורה הבטנית של המחלה יכולה להטעות הן את הרופא והן את המטופל. אם אדם סובל מדלקת קיבה כרונית או דלקת כיס המרה, הוא לא יוכל לזהות את הסימנים של אוטם בטני. מטופל כזה ימשיך ליטול את התרופות הרגילות שלו, אם כי הן לא יובילו להקלה.

התפתחות של וריאנט בטני קשורה למיקום אזור נמק האוטם בקרבה לסרעפת. זה מוביל לעובדה שהכאב מתחיל להקרין לבטן. נכון, לאחר זמן מה, תחושות הכאב עדיין עוברות לאזור עצם החזה, לחץ הדם יורד. עם זאת, בשלב זה, זמן יקר כבר עלול ללכת לאיבוד.

כאשר מטופל מאושפז ביחידה לכירורגיה או למחלות זיהומיות, אפילו עם סימנים ברורים של בעיות עיכול וכאבי בטן, יש להזמין אלקטרוקרדיוגרפיה כדי לשלול את הצורה הבטנית המסוכנת של אוטם. הליך זה הוא חובה, סטנדרטי ואינו מסובך.

קריטריונים קרדיוגרפיים להתקף לב עשויים לכלול:

• שיבוש או עליית מקטע ST מקושתת, שיכולה להתמזג עם T חיובי, או אפילו להשתנות ל-T שלילי;
• היווצרות של Q מופרע פתולוגית עם ירידה באמפליטודה של R, ובמקרים מסוימים - אובדן מוחלט של R עם היווצרות QS;
• היווצרות של פלאק T שלילי, לעיתים קרובות עם לוקליזציה סימטרית.

ביטוי עקיף להתפתחות אי ספיקת דם חריפה בשריר הלב עשוי להיות חסימת ענף צרור היס חריפה. בנוסף, מתגלים סמנים של נזק לשריר הלב. רמת הטרופונין בדם עולה באופן משמעותי (5 שעות ראשוניות מרגע האוטם ובהמשך עד 12 ימים). בין הליכי האבחון של הצו העזר, אקו לב אפשרי.

צורה גסטרלגית של אוטם שריר הלב

אחת הווריאציות של צורת הפתולוגיה הבטן - אוטם גסטרלגי - נצפית בעיקר בפגיעה אחורית (סרעפתית) בשריר הלב. הבעיה מתבטאת בכאב חמור באזור האפיגסטרי, ולעתים רחוקות יותר - באזור התת-צלעי הימני. תסמונת הכאב יכולה להיות מלווה בבחילות (עם או בלי הקאות), צואה נוזלית תכופה. אצל חלק מהחולים יש דימום במערכת העיכול הקשור להיווצרות כיב רירי (אקוטי). מישוש הבטן מגלה כאב באפיגסטריום, ביטויים מקומיים של גירוי הצפק.

כל החולים עם פתולוגיה חריפה של הבטן צריכים לעבור בדיקת אלקטרוקרדיוגרפיה! אם קיימת, רופאים משווים את האלקטרוקרדיוגרמה שנלקחה בזמן ההתקף עם הקרדיוגרמה שנלקחה קודם לכן. חשוב להבין שהאבחנה הסופית של אוטם נעשית על ידי סדרת אק"ג, שכן במקרים רבים סימני האוטם מתבטאים רק מספר ימים לאחר תחילת התהליך הפתולוגי.

בין שיטות אבחון נוספות, ניתן להשתמש בהליכים הבאים:

• אקו לב הוא מחקר דו-ממדי המתעד הפרעות התכווצות מקומיות של שריר הלב ומאפשר להעריך את מידת התפשטות התהליך הפתולוגי ואת איכות תפקוד ההתכווצות. בנוסף, ניתן לזהות פקקי דם בדופן חללי הלב, אזורים של דיסקציה בכלי הדם, קרעים או דלקת קרום הלב, וכן להבדיל בין אוטם לבין תרומבואמבוליזם, מפרצת דיסקטית, קרדיומיופתיה היפרטרופית.
• סקנטיגרפיה רדיואיזוטופית של שריר הלב מסייעת לקבוע את נוכחותו של אוטם חריף כאשר מסת הרקמה הנמקית אינה פחות מ-3 גרם. יעילות השיטה נובעת מיכולתה לצבור את החומר רק על ידי שריר הלב בר-קיימא, והיעדר הצטברות כזו במוקד הנמק.
• מחקר טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים - כרוך בשימוש באיזוטופים קצרי מועד ומסייע בקביעת פרפוזיה של שריר הלב באתרים שונים, הבהרת הכדאיות ומציאת מוקדים נמקיים ואיסכמיים.
• ניטור א.ק.ג. יומי - נקבע לניטור הפרעות קצב והולכה.

אם לחולה יש כאבים באפיגסטריום, על הרופא לבצע אבחנה מבדלת עם צורה גסטרולוגית של אוטם שריר הלב, ועם מחלות של הוושט ומערכת העיכול באופן כללי, עם דלקת ריאות ופלאוריטיס סרעפתית. אם הכאב מתפשט לאזור התת-צלעי הימני, יש צורך לשלול גם מחלת כבד וכיס מרה, פלאורופנאומוניה, מורסה תת-סרעפתית.

צורה אנגינואידית של אוטם שריר הלב

אחד הסימנים הבסיסיים לאוטם שריר הלב הוא תסמונת כאב עם לוקליזציה בחזה, מאחורי עצם החזה, באזור הלב. לרוב מדובר בכאב עז (לפעמים - חזק מאוד), לוחץ, התכווצות, אופיי. אזור הכאב הנפוץ ביותר: עצם החזה, או משמאל לו (יכול להיות גם מימין, אבל הרבה פחות). הקרנות אפשריות ללסת התחתונה, לצוואר ולגרון, לגב (עצם השכם השמאלית ולאזור הבין-שכמות), לבטן העליונה. אופי תסמונת הכאב הוא נרחב, מפושט, לא מוגבל ולא נקודתי. אופייני יותר הוא מהלך גלי, עם עליות והקלות תקופתיות, חידוש והיעלמות. משך תקופת התעוקה - בין 15-20 דקות למספר שעות.

צורת תעוקת חזה של אוטם שריר הלב מיוצגת על ידי הסימן העיקרי הזה - כאב. תסמיני רקע אחרים אפשריים גם כן - חולשה קשה, הזעה מוגברת (זיעה קרה ודביקה), רעד וצמרמורות, תחושת קוצר נשימה, שיעול (הקשורה לקוצר נשימה), סחרחורת והפרעות הכרה. עם זאת, בין הסימנים הרבים הללו, כאב תופס מקום מיוחד: חולים מדווחים עליו תחילה.

עקב תחושות הכאב העזות, המטופל עלול להיות נסער רגשית, התנהגותו משתנה. פסיכוזה עלולה להתפתח.

הביטויים הפתולוגיים המפורטים יכולים להיות משולבים זה עם זה, או להיעדר. עם זאת, כאבים בחזה בצורה אנגינואידית של הפתולוגיה הם התסמין העיקרי והדומיננטי המופיע עקב מחסור חמצן חריף בשריר הלב או בשטחו המוגבל, שהוא לרוב תוצאה של היצרות או חסימה של העורק עם פקקת או רובד טרשת עורקים.

כאב תעוקת חזה אינו רק תחושה כואבת. הוא מאופיין בעוצמה ובצריבה. יש תחושה שהלב לוחץ ולחץ, ויש אבן גדולה וכבדה על החזה: כך מתארים חולים רבים את מצבם. במקביל לכאב כזה, יש קוצר נשימה ופחד פנימי מיוחד - אדם מרגיש את האפשרות של מוות.

מחווה אופיינית של חולה עם התקף אנגינוס - כף היד נלחצת כנגד אזור הלב. מצב כזה באוטם שריר הלב יכול להימשך לפחות 20-30 דקות. בשלב זה, יש צורך להתמצא נכון ולקחת את המטופל מיד למוסד רפואי, או לספק סיוע אחר מקרדיולוג, מטפל, פרמדיק.

המטופל מופנה בדחיפות ליחידה לטיפול נמרץ לב, שם ננקטים צעדים להשבת זרימת דם נאותה, הגבלת התפשטות שינויים נמקיים ברקמות ומניעת התפתחות סיבוכים. מנוחת מיטה, ניטור 24/7 של פעילות הלב, תמיכה תרופתית באמצעות תרומבוליטים, נוגדי קרישה, נוגדי צבירה, חוסמי בטא (הנרשמים בנפרד) היא חובה. לאחר ייצוב מצבו של המטופל, הוא מועבר למחלקת הקרדיולוגיה של בית החולים, שם ישהה במשך 2-3 שבועות. תקופה זו יכולה להיות שונה, תלויה בנוכחות והיעדר סיבוכים, בגודל ובמיקום המוקד הנמקי הפתולוגי, במצבו הכללי ובגיל המטופל.

על פי הסטטיסטיקה, צורת האנגינוזיס מאובחנת לרוב, וזאת בשל הסימפטומים העוצמתיים והטיפוסיים של ההתקף. חשוב לשים לב בזמן להידרדרות חדה במצבו הבריאותי של המטופל ולספק התערבות רפואית מיידית. מהירות הטיפול היא המפתח לתוצאה חיובית הן לבריאות והן לחיים.

יש בהחלט להזמין "אמבולנס חירום" אם:

• התקף תעוקת החזה היה הפעם הראשונה
• הכאב גובר ונמשך יותר מ-5-10 דקות, מלווה במצוקה נשימתית, בחילה, הזעה מוגברת, חולשה חמורה;
• הכאב לא נפסק לאחר בליעת טבלית של ניטרוגליצרין, או אפילו מתעצם (למשך 5 דקות).

אם נטילת ניטרוגליצרין הובילה להיעלמות כאבי הלב, על המטופל לבצע גם אלקטרוקרדיוגרפיה כדי לברר את סיבת הבעיה (אפשרות של עווית כלילית וכו').

התגובה להתקפה צריכה להיות מהירה, ללא דיחוי.

צורה אסתמטית של אוטם שריר הלב

מבין הצורות האטיפיות הרבות של אוטם שריר הלב, אחת המסוכנות והבלתי צפויות ביותר נחשבת לגרסה האסתמטית. באוטם, שריר הלב אינו מקבל עוד חמצן בנפחים הדרושים לתפקודים חיוניים תקינים. מסיבה זו, נוצרים מוקדים בשריר הלב, שם הרקמה מתה. במקרים רבים, תהליך פתולוגי זה מלווה בביטויים אופייניים, אך במקרים מסוימים, האוטם "מוסווה", "מסתתר", ומתחזה לפתולוגיות אחרות, מה ש"מבלבל" הן את המטופל והן את המומחה הרפואי. אצל קשישים, כמו גם אצל אנשים החשופים לעתים קרובות ללחץ, מתרחשת לעיתים קרובות צורה אסתמטית מסוכנת של התקף חריף. מה זה מסוכן? לא רק התפתחות של התקף לב מסיבי. הבעיה יכולה להתפתח להתפתחות של אסתמה לבבית ובצקת ריאות: כתוצאה מכך - תוצאה קטלנית. צורה כזו מתבטאת בתסמינים לא טיפוסיים: התקף חנק, שיעול עם היווצרות כיח מוקצף סמיך בצבע ורדרד.

כאבים בחזה האופייניים לאוטם לב אינם נצפו. הסימפטומטולוגיה דומה לחלוטין להתקף אסתמה: קשיי נשימה קשים, שיעול עמוק עם כיח. הידרדרות המצב משולבת בדרך כלל עם ירידה בלחץ הדם, הפרעה בקצב הלב. לעיתים נצפית קצב "דהרה". לרוב, הצורה האסתמטית מאובחנת בחולים שסבלו בעבר מאוטם שריר הלב. בדרך כלל מדובר בחולים קשישים וקשישים, במיוחד לעתים קרובות - אנשים עם אי ספיקת לב כרונית בעבר, התקפי לב חוזרים ונשנים. כאבי לב עשויים להיעדר כלל, או להיות בעוצמה נמוכה. יחד עם זאת, פרק של אסתמה לבבית או בצקת ריאות הופך לסימן הקליני הראשוני ולפעמים היחיד לנמק מוקדי שריר הלב.

בחולים עם הצורה הקלאסית של הפתולוגיה, תסמונת הכאב באזור הלב בדרך כלל כה בולטת עד שקשה שלא להבחין בבעיה וקל יחסית לזיהוי. בצורה האסתמטית, הכאב נסוג לרקע, או שאינו מורגש כלל לאדם, וזה לא המקרה עם סימפטומטולוגיה של התקף אסתמה. גרסה "מוסווית" זו מובילה לעיתים קרובות לשגיאות אבחון והופכת לסיבה לעיכוב בתחילת הטיפול המתאים. התמותה בקבוצת חולים זו גבוהה בוודאי מאשר בחולים עם קליניקה אוטם טיפוסית. כדי למנוע טעויות באבחון, חשוב מאוד לבדוק באופן איכותי ובזמן אנשים המגיעים עם תסמינים כאלה. יש צורך, קודם כל, לבצע אלקטרוקרדיוגרפיה ולבצע אבחנה מבדלת במהירות עם כל המחלות הדומות.

התמונה הקלינית של צורה אסתמטית של אוטם שריר הלב נובעת מקיפאון דם ריאתי. הפתולוגיה מסוכנת ויכולה לגרום למוות פתאומי, לכן חשוב לפנות למומחה רפואי בסימנים הפתולוגיים הראשונים. הביטויים העיקריים שיש לשים לב אליהם:

• נשיפה ממושכת וקושי בשאיפת אוויר, וכתוצאה מכך אי נוחות ברורה וקוצר נשימה חמור (האדם נחנק פשוטו כמשמעו);
• קוצר הנשימה מלווה בשיעול מתמשך ומייסר;
• העור חיוור;
• ורידים בולטים בצוואר;
• מופיעה הזעה מוגזמת (הזיעה דביקה, קרה);
• נצפתה בהירות של המשולש הנזולביאלי, אצבעות הגפיים העליונות.

אם האוטם מתפתח במהלך הלילה, המטופל מתעורר בפתאומיות עקב קשיי נשימה גוברים. זה יכול להיות הגורם להתקף פאניקה. לעתים קרובות אדם ממהר לחלון, מנסה "לנשום" אוויר, אם כי פעולות כאלה אינן מקלות על מצבו.

תחילת התקף לעיתים קרובות קודמת על ידי:

• לחץ פסיכו-רגשי;
• עייפות כללית;
• אכילת יתר לפני השינה;
• לחץ דם מוגבר.

מה יש לעשות כאשר מתפתחת צורה אסתמטית של אוטם:

• להתקשר לחדר מיון;
• פתחו חלון בחדר, פתחו את כפתורי בגדי המטופל כדי להקל על גישת האוויר;
• עזרו לאדם לתפוס תנוחה נוחה (הניחו כריות או שמיכה מגולגלת מתחת לגב, הורידו את הרגליים מתחת לגובה הגוף);
• הסר קצף שהצטבר (אם יש) מהפה;
• הניחו טבלית של ניטרוגליצרין מתחת ללשונו של המטופל.

צורה אסתמטית היא גרסה מסוכנת של פתולוגיה, ולכן יש להקדיש תשומת לב מיוחדת להכרה בבעיה, תוך מעקב צמוד אחר כל התסמינים הזמינים.

צורה ללא כאבים של אוטם שריר הלב

הצורה בעלת תסמינים נמוכים, אסימפטומטיים או ללא כאבים קשה מאוד לאבחון. וריאנטים אלה של אוטם שריר הלב עם שן Q יכולים להיצפו לעיתים קרובות בחולים עם סוכרת, בקשישים ובמבוגרים, באנשים שעברו לאחרונה התערבות כירורגית, כמו גם בחולים עם מחלות נפש או הפרעות קוגניטיביות.

במצבים מסוימים, התפתחות הצורה חסרת הכאב עשויה לנבוע מפגיעה קטנה יחסית בשריר הלב (מה שנקרא אוטם מוקדי קטן). זיהוי אבחוני של גרסה זו של הפתולוגיה הוא בדרך כלל קשה, שינויים אופייניים באלקטרוקרדיוגרמה עשויים להיעדר, והאבחון נעשה רק על סמך מידע המתקבל במהלך בדיקת טרופונין.

בהיעדר תסמונת כאב, על הרופא לאסוף את התמונה האנתרופולוגית המלאה ביותר, לבצע בדיקה כדי לזהות סימנים אובייקטיביים אחרים של התהליך הפתולוגי בשריר הלב. יש לשים לב לתסמינים כאלה:

• הפרעות תודעה;
• חיוור באצבעות, בשפתיים ובמשולש האזולביאלי;
• קושי בנשימה;
• הזעה מרובה;
• חום, צמרמורות;
• לחץ דם נמוך, או לחץ דם דופק נמוך;
• התנפחות כלי הדם הוורידיים באזור הצוואר;
• האטה או האצה של קצב הלב;
• הופעת אוושות לב חדשות;
• טונוס לב חריג של III, IV;
• רמות חמצן נמוכות בדם;
• נפיחות בגפה תחתונה אחת;
• פער בקריאות לחץ הדם בזרוע שמאל וימין;
• אוושות חיכוך פריקרדיאליות או פלאורליות;
• חולשה או חוסר יכולת נשימה בצד אחד של הריאות;
• תחילת צפצופים ריאתיים;
• תסמינים נוירולוגיים מוקדיים;
• כאב כשמרגישים את הבטן.

גם אם מתגלה לפחות אחד מהביטויים הנ"ל, יש לאשפז את האדם כאשפוז.

מצב נפוץ של התקף לב הוא כדלקמן:

• הכאב נעדר, אך לחץ הדם יורד לפתע, נצפית סחרחורת;
• עיניו מתכהות, זיעה קרה פורצת החוצה.

במצב כזה, יש להתקשר מיד ל"עזרה דחופה", להניח את האדם על מיטה עם ראש מיטה מוגבה, לפתוח את החלון ולשחרר בגדים, להוציא כל פעילות גופנית, להוציא באופן מוחלט עישון, אוכל ואלכוהול. ניתן להניח ניטרוגליצרין מתחת ללשון או להזריק אותו עם איזוקט.

למרבה הצער, רחוק מלהיות תמיד אפשרי לזהות צורה ללא כאבים של אוטם שריר הלב. על פי הסטטיסטיקה, ברבע מכלל המקרים של נזק לשריר הלב, אוטם הופך לממצא מקרי במהלך נתיחה שלאחר המוות של אדם שנפטר. חלק מהמקרים הללו, ככל הנראה, מתרחשים בתנאים בהם אין אפשרות לבצע אבחון מלא ואיכותי, או שהמטופל פשוט אינו פונה לעזרה רפואית, מבלי להבין את חומרת וסכנת מצבו.

צורה אריתמית של אוטם שריר הלב

הפרעות קצב הן סימן אופייני לכל צורה של אוטם שריר הלב. עם זאת, במקרים מסוימים, סימפטום זה עולה לקדמת הבמה, ודוחק לחלוטין ביטויים אחרים, כולל כאב. בין הפרעות הקצב הרבות השונות בחולים עם אוטם חריף עשויות להתרחש:

• הפרעות קצב עקב חוסר יציבות חשמלית של האזור הפגוע בשריר הלב (אקסטרסיסטולה חדרית, טכיקרדיה חדרית, קצב מואץ - צומת חדרית ו-AV).
• הפרעות קצב הקשורות לאי ספיקת לב חריפה וטונוס גבוה של מערכת העצבים הסימפתטית, אשר בתורו מוסבר ישירות על ידי אוטם חריף (פרפור פרוזדורים, טכיקרדיה סינוסית, טכיקרדיה פרוזדורית התקפית, אקסטרסיסטולה פרוזדורית).
• הפרעות קצב ברדיסיסטוליות (ברדיקרדיה סינוסית, חסימות תוך-חדריות ופרוזדוריות, מקצבי החלפה מצומת הפרוזדורים).

ברוב המקרים, סוגים חמורים של הפרעות קצב מתרחשים בתקופה האקוטית והחריפה של אוטם. לעתים קרובות הבעיה מופיעה עוד לפני אשפוזו של המטופל, ולכן חשוב שבשלב הטיפול הטרום-אשפוזי, למומחה הרפואי יהיה כל מה שצריך כדי לספק טיפול הולם לאדם עם צורת התקף אריתמית.

למצב ההמודינמיקה המרכזית תפקיד מרכזי בדומיננטיות של הפרעות קצב והולכה. כשל במנגנון החדר השמאלי הסיסטולי-דיאסטולי מאופיין בירידה בתפוקת הלב, התפתחות טכיקרדיה סינוסית, אשר שומרת על נפח זרימת הדם הדק. במקביל, עומס ההמודינמיקה הלבבי עולה, מה שמסביר את הופעת הפרעות קצב.

צורה אריתמית של אוטם שריר הלב היא מות של אזור ברקמת שריר הלב (לרוב נגרם על ידי ניתוק של רובד טרשת עורקים או פקקת מדופן כלי הדם הכליליים ולאחר מכן חסימה של לומן הלב), המתבטאת בעיקר בהפרעה בקצב הלב. פרפור פרוזדורים נמצא לרוב בחולים עם אוטם שריר הלב. תסמינים נוספים:

• תחושת פעימות הלב שלך;
• קוצר נשימה;
• תחושות של חרדה ופחד.

אם לא מטפלים בשום שלב של התקף לב, דום לב עלול להתרחש, ולכן חשוב לפנות למטופל לקבלת טיפול רפואי מוסמך בהקדם האפשרי.

צורה מוחית של אוטם שריר הלב

הצורה המוחית או הצרברווסקולרית של הפתולוגיה מאובחנת בעיקר בקרב קשישים עם היצרות של כלי דם עורקיים תוך-גולגולתיים ו/או חוץ-גולגולתיים. רבים מהם חוו בעבר אירועים של הפרעות במחזור הדם במוח.

הצורה המוחית מתבטאת לרוב בהפרעות הכרה, עילפון, סחרחורת, התקפי בחילות (אולי עם הקאות). לחלק מהחולים יש תסמינים של הפרעה חולפת במחזור הדם המוחית, עד לביטויים חמורים והתפתחות רקע של שבץ מוחי.

התסמינים העיקריים של אוטם שריר הלב:

• כאב ראש (פתאומי, עמום);
• סְחַרחוֹרֶת;
• הפרעות תודעה (הלם, טרום עילפון, עד עילפון);
• טינטון;
• עייפות מוגברת וחולשה כללית חמורה;
• קהות בגפיים, בפנים, בראש ובחלקים אחרים של הגוף;
• התקפים;
• תחושות כואבות בצוואר, בחזה, בצלעות, בגב;
• אצבעות רועדות, שיתוק;
• לקות בדיבור (קשיי הגייה, חוסר הבנה של הדיבור - כאילו "קשורה בלשון");
• תחושות חרדה מוגברות, לפעמים דמעות, ודאות בתוצאה רעה;
• אדישות פתאומית, אדישות.

לעיתים קרובות, ביטויים מוחיים-וסקולריים משולבים עם כאבי לב, הפרעות עיכול (כאבי בטן, בחילות, שלשולים "עצבניים"), כבדות נשימה, אובדן קול.

המצב דורש אשפוז מיידי של המטופל במחלקה קרדיולוגית או נוירולוגית, שם הוא יעבור אבחון איכותי וטיפול רפואי דחוף.

תהליכים איסכמיים במוח מתרחשים עקב ירידה בנפח הלב הדקות הנגרמת על ידי נזק לחדר השמאלי או הפרעות קצב והולכה. במקרים מסוימים, מדובר בהתקפי מורגני-אדמס-סטוקס, המלווים באובדן הכרה, הפרעות נשימתיות ועוויתות. הופעת תסמונת זו מוסברת על ידי מחסור חמצן חריף במוח, הקשור לירידה חדה בתפוקת הלב.

אצל חלק מהחולים, איסכמיה מוחית מתרחשת כתוצאה מתרומבואמבוליזם מוחי עקב היווצרות קרישי דם בחדר השמאלי (במהלך התפתחות אוטם שריר הלב נרחב). במצב זה, לרוב לא מדברים על הצורה המוחית של אוטם שריר הלב, אלא על מהלך מורכב שלו.

אירועי שבץ מוחי דימומי המתרחשים על רקע אוטם שריר הלב תופסים מקום מיוחד. אירועים כאלה מתרחשים בכ-1% מהחולים והם תוצאה של טיפול אנטי-תרומבוטי אינטנסיבי ולא מבוקר מספיק.

צורה קולפטואידית של אוטם שריר הלב

הגרסה הקולפטואידית מתבטאת בהתפתחות פתאומית של קריסה - המצב המסוכן ביותר שבו יש לחץ דם עורקי פתאומי, סחרחורת, זיעה קרה, כהות עיניים. התמונה הקלינית דומה לחלוטין לתופעת הלם קרדיוגני.

התפתחות אירועים כזו נצפתה ב-6% מהחולים ומסתיימת באופן שלילי כמעט במחצית המקרים. לחולים יש הפרעה חריפה של זרימת הדם בכלי הדם, הפרעה מהירה של המודינמיקה ההיקפית והמיקרו-איברית. ישנה כשל במחזור הדם, חילוף החומרים ומאזן המים-אלקטרוליטים מופרעים, היפוקסיה ברקמות גוברת, ומתפתחת כשל רב-איברי.

הצורה הקולפטואידית אופיינית לחולים עם נזק נרחב לשריר הלב, חולים עם יתר לחץ דם עורקי וסוכרת, אנשים עם אי ספיקת לב קודמת, חסימת ענף שמאלי ומקטע פליטה לקוי של חדר שמאל.

המנגנון הפתופיזיולוגי של אוטם שריר הלב בצורה קולפטואידית הוא מורכב למדי, איברים ומערכות שונים בעלי דרגות הסתגלות שונות מעורבים בתהליך. נזק לרקמת שריר הלב ונמק מעוררים תפקוד לקוי סיסטולי, ירידה בכיווץ כלי הדם, ירידה בלחץ הדם העורקי, גירעון בפרפוזיה היקפי מתרחש. עלייה בתת לחץ הדם תורמת להחמרת תהליכים איסכמיים, המלווים בשינויים בולטים באלקטרוקרדיוגרמה ובניטור אולטרסאונד.

איסכמיה מעוררת אצירת נוזלים ונתרן בניסיון לשמור על פרפוזיה על ידי הגדלת הנפח התוך-וסקולרי. תגובה פיצוי זו מובילה לעלייה בבצקת ריאות, פגיעה בתפקוד הלב והיפוקסיה.

מצב קריטי חמור ביותר ללא טיפול רפואי חירום בזמן מסתיים במותו של המטופל.

חשוב להבין שבמקרים רבים, התקף כאב לב עז אינו הסימן העיקרי לאוטם שריר הלב. ישנן צורות רבות של מהלך קליני לא טיפוסי של התהליך הפתולוגי. לכן, בעת ביצוע אבחון, לא ניתן להסתמך אך ורק על סימפטומטולוגיה. משמעות נוספת יש לסימנים כאלה:

• שינויים איסכמיים חריפים באלקטרוקרדיוגרמה;
• הופעת שיני Q לא תקינות באלקטרוקרדיוגרמה;
• ויזואליזציה של אזורי שריר הלב עם אובדן כדאיות או פגיעה בכושר מקומי בצורת סימנים האופייניים לאיסכמיה;
• גילוי של תרומבי תוך-כליליים במהלך אנגיוגרפיה כלילית.

בנוסף, קריטריון חשוב לגילוי נמק שריר הלב הוא עלייה ברמת הסמנים הרלוונטיים בדם. טרופונין לבבי עדיף ויש לקבוע אותו בהקדם האפשרי.

הלב הוא איבר רגיש במיוחד לשינויים איסכמיים. חוסר במחזור דם נלווה מספק במקרה של חסימה של כלי דם כליליים ראשי לאחר חצי שעה מוביל למוות של תאי שריר הלב. דינמיקה כזו של נמק שריר הלב מסבירה את הצורך באמצעים המוקדמים ביותר לאבחון וטיפול באוטם שריר הלב. יש לקבוע אבחון ראשוני כבר במגע הראשון של מומחה רפואי עם המטופל. בתורו, ספק שירותי הבריאות צריך להיות מסוגל לבצע ולפרש את האלקטרוקרדיוגרמה. אם המומחה אינו מסוגל לפרש, יש לבצע ייעוץ מרחוק בדחיפות.

ללא קשר לצורת אוטם שריר הלב, אלקטרוקרדיוגרפיה היא חובה: אבחון המבוסס על תסמינים קליניים בלבד אינו אפשרי.

סִפְרוּת

1. Yakushin, Nikulina, Seleznev: אוטם שריר הלב. הַנהָלָה. GEOTAR-Media, 2019.
2. פאבל פדייב: אוטם שריר הלב. עולם וחינוך, 2017.
3. א. ב. ברסלבסקיה: אוטם שריר הלב. השקפה מודרנית על טיפול ומניעה. קבוצת ההוצאה לאור וסיה, 2008.
4. פאבל פדייב: אוטם שריר הלב. נגיש ואמין. עולם וחינוך, 2007.
5. Shlyakhto, EV Cardiology: מדריך לאומי / נערך על ידי EV Shlyakhto. - מהדורה שנייה, עדכון ותוספת - מוסקבה: GEOTAR-Media, 2021.
6. קרדיולוגיה לפי הרסט. כרכים 1, 2, 3. 2023.