תסמינים של אוטם שריר הלב

תסמיני אוטם שריר הלב מבוססים על שלושה סימנים עיקריים:

• כאב חמור אופייני שנמשך יותר מ-20-30 דקות ואינו שוכך לאחר נטילת ניטרוגליצרין;
• נתונים אלקטרוקרדיוגרפיים ספציפיים;
• פרמטרים במעבדה.

אוטם שריר הלב, שתסמיניו בעלי מהלך לא טיפוסי, עלול להוביל לשגיאות אבחון.

נבדלים בין הווריאציות הקליניות העיקריות הבאות של מהלך אוטם שריר הלב:

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גרסה כואבת (סטטוס אנגינוסוס)

כאב הוא אחד התסמינים העיקריים להתפתחות אוטם שריר הלב. הגרסה הכואבת נצפית ב-70-95% מהחולים בתקופה האקוטית של אוטם שריר הלב. חומרת תסמונת הכאב יכולה לנוע בין כאב בלתי נסבל לכאב קל יחסית. אך בכל מקרה, תסמונת הכאב במהלך אוטם שריר הלב עולה בעוצמתו ובמשכו על הכאב הרגיל לחולה מסוים, המלווה בהתקף תעוקת חזה. הכאב הוא בדרך כלל לוחץ, מתכווץ, צורב, חותך. מתן תת-לשוני של ניטרוגליצרין ותרופות אחרות נגד תעוקת חזה אינו יעיל. אפילו מתן משככי כאבים נרקוטיים לעיתים קרובות נותן השפעה חלקית וקצרת טווח.

לרוב, הכאב ממוקם מאחורי עצם החזה, באזור הלב, באזור האפיגסטרי. הכאב יכול להקרין לזרוע שמאל, לכתף שמאל, לשכמות, לצוואר, לחלל הבין-שכמות. הספרות מתארת תסמינים של אוטם שריר הלב עם הקרנה של כאב לזרוע ימין, לכתף, לשתי הזרועות, ללסת התחתונה ולרגליים.

הכאב נמשך בין 10-20 דקות ל-1-2 ימים. הוא עשוי להיפסק למספר שעות ולאחר מכן לחדש.

לרוב המטופלים סובלים מחוסר מנוחה, נאנקים, אינם מסוגלים להישאר בתנוחה אחת. תסמונת הכאב בחולים עם אוטם שריר הלב עשויה להיות מלווה בתחושת פחד, פחד מוות. לעיתים הכאב הופך לבלתי נסבל ועמיד בפני טיפול תרופתי כבר מההתחלה. מקרים כאלה מסתבכים לרוב על ידי הלם קרדיוגני.

יש מתאם מסוים בין חומרת מצב התעוקת החזה, גודל נמק שריר הלב ומיקומו. אוטמים מוקדיים נרחבים גדולים מלווים בדרך כלל בתסמונת כאב עז. התקף הכאב במהלך אוטם מוקדי קטן בדרך כלל פחות בולט.

תסמונת כאבי תעוקת חזה עזים תואמת בעיקרה את התיאור הקלאסי של מצב תעוקת חזה. היא נגרמת על ידי איסכמיה חריפה של שריר הלב. עם הופעת נמק, ככלל, תסמיני אוטם שריר הלב והכאב פוסקים, ובתמונה הקלינית של המחלה, סימני תסמונת הספיגה-נמקית עולים לקדמת הבמה.

כאבים שיוריים הם בעלי אופי עמום וכואב ואינם גורמים להפרעות כלשהן ברווחתם או במצבם של המטופלים.

כאב פריקרדיאלי הוא בדרך כלל דוקרני, מורגש בזמן שאיפה עמוקה ובעת שינוי תנוחת הגוף, והוא קשור למעורבות פריקרדיום בתהליך הדלקתי.

עם תסמונת כאב אטיפית, הכאב מורגש רק במקומות הקרנה - כאב רק בזרוע ימין או שמאל, בלסת התחתונה וכו'.

במהלך בדיקה גופנית של חולים עם אוטם שריר הלב לא מסובך בשעות הראשונות לאחר התפתחות תסמונת הכאב, מתגלים חיוורון, ציאנוזה של השפתיים ולחות מוגברת של העור. ככלל, תסמונת הכאב מלווה בהתפתחות טכיקרדיה (עד 100-120 פעימות/דקה), ולעתים רחוקות יותר ברדיקרדיה. לאחר מכן, קצב הלב חוזר ברוב המקרים לערכים הרגילים לחולה נתון (בשעות או בימים הראשונים). אפילו עבור אוטם שריר הלב לא מסובך, נוכחות של הפרעות קצב שונות אופיינית (לרוב אקסטראסיסטולה). הפרעות קצב לב רבות מתרחשות ללא תחושות סובייקטיביות. הן יכולות להופיע ולהסתיים מבלי שהמטופל יבחין בהן. ניתן להתייחס אליהן לא כסיבוך של אוטם שריר הלב, אלא כתסמינים אופייניים של אוטם שריר הלב.

לחץ הדם בשעות הראשונות של המחלה, בשיא תסמונת הכאב, עולה לעיתים קרובות. בהמשך, הוא חוזר לרמה הרגילה של המטופל, או, לעתים קרובות יותר, יורד מעט (בעיקר עקב לחץ דם סיסטולי). אם תסמונת הכאב לא חולפת, עלול להתפתח הלם קרדיוגני.

גודל הלב במקרים לא מסובכים בדרך כלל אינו משתנה. הגדלת הלב נצפית בדרך כלל בסיבוכים כגון קרעים במחיצה הבין-חדרית ובשריר הפפילרי, מפרצות לב, הרחבת החדר השמאלי. הגדלת הלב יכולה להיגרם גם כתוצאה מיתר לחץ דם עורקי, טרשת עורקים וטרשת לב לאחר אוטם וכו'.

בעת מישוש אזור הלב בחולים עם אוטם שריר הלב טרנסמורלי וגם לא טרנסמורלי, מתגלים לעיתים קרובות פעימות פרוזדורים, עלייה באזור הדחף האפיקלי ופעימות פרדוקסליות משמאל לעצם החזה.

במהלך האזנה, כבר בשעות הראשונות מהתפתחות אוטם שריר הלב, נצפית היחלשות של הטון הראשון, שבגללה הטון השני נשמע חזק. במקרה של אוטם נרחב, נשמעים צלילים עמומים. הופעת רעש סיסטולי מעל הקודקוד אפשרית, דבר שבדרך כלל נחשב לסימן פרוגנוסטי שלילי.

אוושה סיסטולית שקטה מעל הקודקוד המופיעה ביום השני ובימים שאחריו נחשבת כסימן לאי ספיקת מסתם דו-צניפי יחסית עם התרחבות חדר שמאל או נזק לשרירי הפפילריה של החדר השמאלי. קצב דהירה נשמע בכ-25% מהחולים. דהירה פרוזדורית (צליל IV) שכיחה יותר מדהירה חדרית (צליל III). לעיתים הצלילים הנוספים III ו-IV מתמזגים (דהירה מסכמת). דהירה חדרית נצפית לעתים קרובות יותר עם אי ספיקת חדר שמאל עם או בלי התרחבות לב. ניתן לשמוע דהירה פרוזדורית ללא אי ספיקת לב. קצב הדהירה מופיע לרוב ביום הראשון או השני ונפסק עם שיפור בפעילות הלב. עם אוטם נרחב מספיק של הדופן הקדמית של החדר השמאלי, ניתן לשמוע אוושה קצרת טווח של קרום הלב באזור מוגבל.

אוטם שריר הלב בעל מוקד גדול מאופיין בעליית חום ל-38 מעלות צלזיוס בימים הראשונים לאחר התפתחות אוטם שריר הלב. עלייה זו בטמפרטורה נובעת מהתפתחות תסמונת נמקית-ספיגה.

נמק שריר הלב אספטי מלווה גם בשינויים בתמונה המורפולוגית של הדם (לויקוציטוזיס) ובשקיעת דם אדומה מואצת. תגובת הטמפרטורה נמשכת מספר ימים ונפסקת תוך שבוע. עלייה בטמפרטורה יכולה להיגרם לא רק משינויים נמקיים בשריר הלב, אלא גם מדלקת פריקרדיט, אנדוקרדיטיס פריאטלית וסיבוכים מאיברים ומערכות אחרות. אוטם שריר הלב, במיוחד מוקד קטן, יכול להתרחש על רקע טמפרטורה תקינה.

וריאנט אריתמי ותסמינים של אוטם שריר הלב

הפרעות בקצב הלב קיימות בדרגות שונות כמעט בכל החולים עם אוטם שריר הלב. נוכחותן אינה בסיס לאבחון אוטם שריר הלב הפרעת קצב. אוטם שריר הלב הפרעת קצב מאופיין בשכיחות של הפרעות בקצב הלב ותסמינים נלווים.

התפתחות הפרעות קצב במהלך אוטם שריר הלב מבוססת על חוסר יציבות חשמלית של הלב, המתפתחת כתוצאה משיבוש בתהליכים המטבוליים של שריר הלב, מיקרו-סירקולציה ושינויים במאזן המים-אלקטרוליטים.

ככלל, הגרסה האריתמית מתרחשת בצורה של התקפי טכיקרדיה קיבה או סופר-חדרית, תקופות של פרפור חדרי, טכיאריתמיה פרוזדורית, חסימה רוחבית או חסימה פרוזדורית בדרגה גבוהה עם ברדיסיסטולה. הכאב עלול לא להתבטא או להיעלם לאחר הפסקת הפרעת הקצב הלב.

עם וריאנט זה, מתפתח לעיתים קרובות הלם קרדיוגני אריתמוגני, והתמותה גבוהה.

הגרסה האריתמית יכולה להוביל להידרדרות משמעותית באספקת הדם ולאיסכמיה מוחית. לעתים קרובות, תסמינים כאלה נחשבים כגרסה מוחית של אוטם שריר הלב (לדוגמה, בתסמונת מורגני-אדמס-סטוקס). אך במקרה זה, יש להתייחס לתסמינים מוחיים כתסמינים של אוטם שריר הלב של הגרסה האריתמית.

למרות העובדה שבגרסה האריתמית, הפרעות קצב עולות בתחילה לקדמת הבמה, דפוסי ההתפתחות הכלליים ומהלך אוטם שריר הלב חוזרים על עצמם לאחר מכן.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

גרסה אסתמטית

הגרסה האסתמטית (status asthmaticus) מתבטאת כהתקף חנק כתוצאה מהתפתחות אי ספיקת חדר שמאל חריפה. המטופל מתלונן על קוצר נשימה, תחושת חוסר אוויר (תמונה של אסתמה לבבית). תסמונת הכאב במקרה זה דוהה ברקע או נעדרת לחלוטין. היעדר הכאב עשוי לנבוע מהופעת מוקדי נמק באזור הדל במנגנון הקולטן.

וריאנט זה מתפתח לעיתים קרובות עם אוטם שריר הלב חוזר, מפרצת כרונית בחדר שמאל ואוטם שריר הפפילרי. הוריאנט האסתמטי של אוטם שריר הלב מאופיין בחומרה משמעותית ותמותה גבוהה.

[ 18 ], [ 19 ]

וריאנט גסטרלגי ותסמינים של אוטם שריר הלב (מצב בטן)

גרסה זו של אוטם שריר הלב "מדמה" את התמונה הקלינית של בטן חריפה או דלקת קיבה חריפה. היא מאופיינת בשילוב של כאב בבטן העליונה עם סוגים שונים של הפרעות בעיכול. חולים עשויים לחוות מתח בדופן הבטן, נפיחות, בחילות, הקאות, שיהוקים, אטוניה חריפה של הקיבה, שיתוק מעיים. תהליך המחלה עשוי להתחיל בהקאות, כאבים באור הקיבה, ולעיתים שלשולים.

בדיקה אובייקטיבית מגלה מיקום גבוה של הסרעפת, עלייה בחלל טראובה, דלקת עור הפה בולטת באזור הקיבה, חוסר פריסטלטיקה וצליל התזה בקיבה. במקרים מסוימים, אטוניה של הקיבה מסתבכת על ידי התפתחות כיבים חריפים בקיבה והופעת דימום במערכת העיכול.

התפתחות כאב בבטן העליונה נובעת ככל הנראה מהתפשטות דחפי כאב לחלקים הסמוכים של הקרניים האחוריות של חוט השדרה. לרוב, גרסה קלינית זו נצפית באוטם שריר הלב התחתון. לעיתים תסמינים קליניים דומים נגרמים על ידי שילוב של אוטם שריר הלב ודלקת לבלב חריפה.

וריאנט מוחי-וסקולרי

זה יחסית נדיר, לרוב אצל חולים קשישים עם טרשת עורקים כללית בולטת. התמונה הקלינית נשלטת על ידי תסמינים של אוטם מוחי חולף. לרוב, הגרסה המוחית-וסקולרית של אוטם שריר הלב מתבטאת בעילפון, בחילות, הקאות, ותסמינים נוירולוגיים מוקדיים. כאבי לב אצל חולים כאלה בדרך כלל מתבטאים חלשים או נעדרים לחלוטין. הפרעות במחזור הדם המוחי קשורות לירידה בתפוקת הלב, הגורמת להיפוקסיה ובצקת של רקמת המוח.

במקרה של טרומבוז ותסחיף של כלי הדם המוחיים, מתפתחת תמונה של אירוע מוחי חריף, שאינו מציג קשיים אבחנתיים מיוחדים.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

גרסה אסימפטומטית

לעיתים אוטם שריר הלב עשוי להיות אסימפטומטי או עם ביטויים מינימליים של נזק לשריר הלב. המטופל אינו שם לב לקוצר נשימה קל, כאב קל באזור הלב או תדירותם המוגברת. ייתכן שמהלך כזה נובע מרגישות מופחתת של מערכת העצבים, מספר גורמים קונסטיטוציוניים, מאפיינים של זרימת הדם הכליליים והפרעות מטבוליות בשריר הלב. יש להבחין בין אוטם שריר הלב אסימפטומטי לבין אוטם ללא כאבים, שכן למרות שכאב נעדר בשתי הצורות, תסמינים אחרים (הפרעות קצב לב, זרימת דם וכו') נעדרים גם הם באסימפטומט.

שכיחות הצורות השקטות של אוטם שריר הלב נעה בין 4 ל-25% מכלל מקרי אוטם שריר הלב.

צורות אלו של אוטם שריר הלב מאובחנות לרוב במקרה כאשר חולה פונה לטיפול רפואי עקב מחלה אחרת.

רוב המחברים רואים בגרסה הכואבת מהלך טיפוסי של אוטם שריר הלב. צורות אחרות (אסתמטיות, הפרעות קצב, צרברווסקולריות ובטן) מסווגות כאוטם שריר הלב אטיפי. וריאנטים אטיפיים (למעט אסימפטומטיים) לא יכולים להיות מסווגים כצורות לא מסובכות של אוטם שריר הלב.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]