תסמינים של נוירופתיה אופטית גלאוקומטית

עצב הראייה מכיל יותר ממיליון אקסונים של תאי גנגליון ברשתית, שגופם ממוקמים בשכבות השטחיות של הרשתית. למרות שונות מסוימת בגודל ובצורה של דיסק עצב הראייה, לרוב הדיסק הוא אליפסה אנכית. במרכז הדיסק יש אזור של החפירה, שבדרך כלל צורה של אליפסה אופקית. החלק המרכזי של הדיסק בדרך כלל חיוור יותר, מכיוון שאין שם אקסונים, הלמינה קריברוזה (לוחית קריבריפורמית), הממוקמת עמוק יותר, זורחת דרכה. הרקמה שבין החפירה הפיזיולוגית לקצוות הדיסק היא חגורת הנוירו-רטינלית (NRP), שעליה מוקרן מיקום עיקר האקסונים של תאי הגנגליון ברשתית. רקמה זו היא בדרך כלל בצבע כתום-אדום בשל שפע הנימים בה; במחלות היא מקבלת צבע חיוור.

קביעת גודל הדיסק האופטי חיונית בהערכת נוירופתיה אופטית גלאוקומטוטית. גודלו תואם לגודל הכוס הפיזיולוגית ולשפת הנוירו-רטינלית: ככל שהדיסק גדול יותר, כך הכוס והטבעת גדולים יותר. כוס גדולה בדיסק גדול עשויה להיות תקינה, בעוד שכוס קטנה בדיסק קטן יותר עשויה להצביע על פתולוגיה. בנוסף, עומק הכוס קשור לשטחה ובעקיפין לגודל הכוס התקין.

שטח הזונולה הנוירו-רטינלית נמצא בקורלציה חיובית עם שטח הדיסק האופטי: לדיסקים גדולים יותר יש זונולות נוירו-רטינליות גדולות יותר ולהיפך. קביעת רוחב הזונולה עוקבת בדרך כלל אחר כלל ISNT: החלק הרחב ביותר הוא החלק התחתון של הטבעת (inferior), לאחר מכן החלק העליון (superior), החלק האף (nasalis), והחלק הצר ביותר הוא החלק הטמפורלי (temporalis). הפחתה בולטת ברוחב הזונולה הנוירו-רטינלית, במיוחד בחלקים התחתונים והעליונים של הדיסק, מתרחשת בשלבים המוקדמים או הבינוניים של גלאוקומה. נזק שאינו גלאוקומוטי לדיסק האופטי קשור לעיתים רחוקות לאובדן הזונולה הנוירו-רטינלית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

הערכת דיסק הראייה הגלאוקומה

אובדן הזונולה הנוירו-רטינלית

ניוון של אקסוני תאי גנגליון ברשתית בגלאוקומה מוביל להגדלת הגביע ולאובדן רקמת זונולה נוירו-רטינלית. שטחה הממוצע בדרך כלל מצומצם בדיסקים גלאוקומטיים בהשוואה לדיסקים תקינים, מה שמהווה אינדיקטור טוב יותר מיחס הגביע/דיסק בהבחנה בין גלאוקומה מוקדמת לוריאנט תקין. אובדן זונולה נוירו-רטינלית יכול להיות מוקדי או קונצנטרי.

אובדן מוקדי של שפת הנוירו-רטינלית מתחיל לעיתים קרובות בפגם קטן ומקומי בקווי המתאר של הקצה הפנימי של הכריתה, וכתוצאה מכך היצרות שפת הנוירו-רטינלית.

מצב זה נקרא חריץ מוקדי או שינויי גומה.

פגם זה יכול להחמיר ולהוביל להתפתחות של פריצת דרך בחפירה. כאשר דיסק הראייה מצטמצם לקצה ואין רקמת שפת נוירו-רטינלית, מופיעה חפירה שולית. כלי הדם החוצים את הטבעת הדלילה מתכופפים בחדות. תופעה זו נקראת כיפוף כפוי, והיא חשובה בעת הערכת רוחב השפה.

לעיתים קשה יותר להבחין בין ניוון גלאוקומטי קונצנטרי עם עלייה בחפירה בצורת עיגולים קונצנטריים לבין חפירה פיזיולוגית. במצב זה, חשוב לזכור את כלל ISNT וכי החפירה בדרך כלל בצורת אליפסה אופקית, ולא אליפסה אנכית.

סימן נקודות סריג

על פני השטח של פפילת עצב הראייה, האקסונים מעוקלים מאוד, ועוזבים את העין דרך יריעות רקמת חיבור עם חלונות או את הלוח הקריבפורמי.

העמקת כוס דיסק הראייה בגלאוקומה עלולה לגרום לפתחים בלוחית הקריבריפורמית (cribriform ball), סימן לנקודות קריבריפורמיות. לא ברור האם להעמקת כוס הראייה עצמה יש משמעות קלינית כלשהי.

דימומים בדיסק

דימומים מקוטעים או בצורת להבה בשולי דיסקת הראייה נקראים דימומי דרנס. דימומים אלה נחשבים לסימן פרוגנוסטי שלילי להתפתחות נוירופתיה אופטית גלאוקומטית. דימומי דרנס נצפים לעיתים קרובות בגלאוקומה בלחץ נמוך. הם קשורים לפגמים בשכבת סיבי העצב, חריצים בשפת הפסאודו-רטינלית וסקוטומות טבעתיות של שדה הראייה.

פגמים בשכבת סיבי העצב

בדרך כלל, פסי שכבת סיבי העצב ברשתית נראים באופתלמוסקופיה כהשתקפויות אור מחבילות סיבי עצב. אובדן אקסונים של תאי גנגליון ברשתית בגלאוקומה מוביל לאובדן רקמת זונולה נוירו-רטינלית ופגמים בשכבת סיבי העצב הנראים לעין (VNFL). דלדול שכבת סיבי העצב ברשתית נראה באופתלמוסקופיה כפגמים כהים בצורת טריז המכוונים לכיוון שולי דיסקת הראייה או משפיעים עליה. פגמים בשכבת סיבי העצב נראים בצורה הטובה ביותר באור ירוק או ללא אור אדום. גילוי שלהם משמש לאבחון מוקדם של נזק גלאוקומטי. עם זאת, הוא אינו פתוגומוני של נזק גלאוקומטי, מכיוון שהפגמים מופיעים גם בעיניים עם נוירופתיה אופטית ממקורות אחרים.

ניוון כוריורטינלי פאראפפילרי

ניוון פאראפפילרי, במיוחד באזור בטא, לרוב גדול יותר בעיניים עם נזק גלאוקומטי. הוא קשור לאובדן הזונולה הנוירו-רטינלית. האזור עם האובדן הגדול ביותר הוא בעל שטח האטרופיה הגדול ביותר. מכיוון שאטרופיה פאראפפילרית פחות שכיחה בעיניים עם נזק לדיסק הראייה שאינו גלאוקומטי, גילויה מסייע להבדיל בין נוירופתיה אופטית גלאוקומטוטית לנוירופתיה אופטית שאינה גלאוקומטוטית.

סוג כלי השיט

הופעת כלי דם על דיסק הראייה יכולה לסייע בהערכת נזק גלאוקומטי לעצב. בנוסף לכיפוף מאולץ, חלק מהחוקרים רואים בתופעת הטרסל סימן לנזק גלאוקומטי. סימן הטרסל מורכב מכלי דם החוצים את החפירה המועמקת בצורת גשר. עם אובדן הדרגתי של הרקמה הבסיסית, כלי הדם מאבדים תמיכה ונראה כאילו הם תלויים מעל החלל הריק של החפירה.

שינויים רבים אחרים אינם ספציפיים. ניתן לראות היצרות מוקדית של עורקי הרשתית והיצרות מפושטת של כלי הדם שלה, בולטת יותר באזור האובדן הגדול ביותר של שפת הנוירו-רטינלית, בנוירופתיה אופטית ממקורות שונים.

נוירופתיה אופטית לא גלאוקומוטוטית

הבחנה בין נוירופתיה אופטית גלאוקומטית לנוירופתיה אופטית לא גלאוקומטוטית יכולה להיות קשה. חיוורון שאינו פרופורציונלי לכוס או חיוורון עם שוליים נוירו-רטיניים תקינים הם מאפיינים של נוירופתיה אופטית לא גלאוקומטוטית. דוגמאות לנוירופתיה אופטית לא גלאוקומטוטית כוללות דלקת עורקים של תאי ענק ונגעים בלחץ של עצב הראייה. נגעים בדיסק הראייה לא גלאוקומטוטי אינם תמיד קשורים לאובדן שוליים נוירו-רטיניים, ולכן צורתם כמעט ולא משתנה. לעומת זאת, נוירופתיה אופטית גלאוקומטוטית כרוכה באובדן רקמת שוליים נוירו-רטיניים עם חיוורון גובר עקב הגדלת גודל הכוס.

תמונות סטריאו

ניתן להשתמש בסטריאו-צילומי צבע כדי להעריך שינויים בעצב הראייה לאורך זמן. ניתן להשיג סטריא-צילומים על ידי צילום שתי תמונות ברצף, כאשר המצלמה מזוזת ידנית או באמצעות מתאם הזזה (מפריד אלן). דרך נוספת להשיג סטריא-צילומים היא צילום שתי תמונות באופן סינכרוני עם שתי מצלמות, תוך שימוש בעיקרון האופתלמוסקופיה העקיפה (מצלמת קרקעית הראייה סטריאוסקופית של דונלדסון) או מפריד דו-פריזמה. באופן כללי, תמונות בו-זמניות של הדיסק ניתנות לשחזור טוב יותר.

טכניקות נוספות שיכולות לצלם ולמדוד את הדיסק האופטי לצורך השוואה לאורך זמן כוללות HRT, פולארימטריית לייזר GDx וטומוגרפיה קוהרנטית אופטית (OCT).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]