טרבקולופלסטיה בלייזר ארגון

אינדיקציות לטרבקולופלסטיה בלייזר

טרבקולופלסטיה בלייזר הוכחה כיעילה בהפחתת לחץ תוך עיני בגלאוקומה פתוחת זווית בלתי מבוקרת, הן ראשונית והן משנית. גלאוקומה פתוחת זווית ראשונית, גלאוקומה בלחץ רגיל, גלאוקומה פיגמנטרית וגלאוקומה פסאודו-אקספוליאטיבית מגיבות בצורה הטובה ביותר לטיפול זה. בגלאוקומה לנוער ובגלאוקומות משניות, כגון ניאווסקולריות וגלאוקומה דלקתית, תוצאות טרבקולופלסטיה בלייזר בדרך כלל גרועות יותר. התנאים ההכרחיים הם שקיפות של מדיה העין וראות טובה של רשת הטרבקולרית. עכירות הקרנית וסינכיה קדמית היקפית מפותחת עלולות להכשיל ניתוח לייזר. כדי לבצע טרבקולופלסטיה בלייזר, יש צורך לשלוט בטכניקת הגוניוסקופיה ולזהות בבירור את מבני זווית החדר הקדמי.

טכניקת טרבקולופלסטיה בלייזר

מאז הצגת טרבקולופלסטיה בלייזר ארגון (ALT) בשנת 1979 על ידי וויטר ווייז, עברה הטכניקה שינויים קלים בלבד. נקודות בגודל 50 מיקרומטר מוחלות על רשת הטרבקולרית עם אנרגיה של עד 1000 מיליוואט, המספיקה כדי לגרום להלבנת פיגמנט מינימלית. כמות מינימלית של אנרגיה משמשת להשמדת הרקמה.

יש למרוח חומרי קרישה בלייזר בגבול החלקים הפיגמנטיים והלא פיגמנטיים של רשת הטרבקולרית. ניתן לבצע פעולה אחת עם יישום של כ-100 נקודות על פני כל המעגל של 360 מעלות או שתי פעולות עם יישום של 50 נקודות על פני חצאי עיגולים של 180 מעלות. במהלך פעולה זו נעשה שימוש בגוניולנסים של גולדמן עם מראה אחת או שלוש או גוניולנסים של ריץ'.

כדי למזער את הסבירות לשיאי לחץ תוך עיני חולפים, נרשמים אגוניסטים מקומיים של α-אדרנרגיים (אפרקלונידין וברימונידין) לפני ואחרי הניתוח. כדי למנוע דלקת לאחר טיפול בלייזר, משתמשים בגלוקוקורטיקואיד באופן מקומי 4 פעמים ביום במשך שבוע.

לחץ תוך עיני של המטופל נמדד שעה לאחר הניתוח. אם הלחץ התוך עיני מגיע לשיא, נרשמים מעכבי אנהידראז פחמני או תרופות היפר-אוסמוטיות דרך הפה. המטופל נבדק שוב שבוע וחודש לאחר ההתערבות. במהלך הבדיקה האחרונה, מתקבלת מסקנה לגבי יעילות הטיפול בלייזר.

מנגנון הפעולה של טרבקולופלסטיה בלייזר

התיאוריות שפותחו להפחתת לחץ תוך עיני באמצעות טיפול בלייזר לא אושרו. ככל הנראה, מידת הפיגמנטציה של הרשת הטרבקולרית היא בעלת חשיבות מכרעת לתוצאה מוצלחת של טרבקולופלסטיה בלייזר. פיגמנטציה מודגשת היא מבשר טוב לניתוח מוצלח. מבחינה היסטולוגית, הוכח כי פעולה תרמית של לייזר ארגון גורמת להמסה ועיוות של צרורות הרשת הטרבקולרית. על פי התיאוריה הראשונה, כוויות אלו באזור הזווית מקדמות מכנית פתיחה רחבה יותר של צרורות הרשת הטרבקולרית, ובכך מקלות על זרימת הלחות החוצה. על פי התיאוריה השנייה, קרינת לייזר מגרה את חלוקת תאי האנדותל של הרשת הטרבקולרית. מכיוון שתאים אלה פועלים כפגוציטים באזור הזווית, האמינו שתאי האנדותל מנקים את החללים התוך-טרבקולריים מפסולת, שיכולה להיות הגורם לפגיעה בזרימה החוצה של נוזל תוך עיני בגלאוקומה.

יעילות טרבקולופלסטיה בלייזר

לאחר טרבקולופלסטיה בלייזר ארגון, לחץ התוך עיני יורד בדרך כלל ב-20-30% מהרמה ההתחלתית. לא כל המטופלים מגיבים לטרבקולופלסטיה בלייזר. גורמים פרוגנוסטיים חיוביים לתגובה מספקת הם: פיגמנטציה בולטת של הרשת הטרבקולרית, גיל (מטופלים מבוגרים יותר) ואבחנה (גלאוקומה פיגמנטרית, גלאוקומה ראשונית בזווית פתוחה ותסמונת פילינג).

עם הזמן, ההשפעה של טרבקולופלסטיה בלייזר ארגון דועכת. במחקרים ארוכי טווח (5-10 שנים), נצפתה היעדר השפעה של טרבקולופלסטיה בלייזר ארגון ב-65-90% מהמקרים. ניתוח חוזר לאחר טרבקולופלסטיה מלאה בלייזר ארגון מעגלי נותן במקרה הטוב השפעה לטווח קצר עם 80%

על ידי דעיכה תוך שנה. עקב נזק מבני למערכת היציאה במהלך טרבקולופלסטיה בלייזר ארגון, טיפול חוזר עלול לגרום לעלייה מתמשכת פרדוקסלית בלחץ התוך עיני. גאסטרלנד השתמש ביישומים חוזרים ונשנים של לייזר ארגון על מבני זווית החדר הקדמי בבעלי חיים כדי ליצור מודל ניסיוני של גלאוקומה בזווית פתוחה. במקרים בהם נדרשת הפחתה מהירה או משמעותית (כלומר, יותר מ-30% מהלחץ שלפני הטיפול) בלחץ התוך עיני, טרבקולופלסטיה בלייזר ארגון אינה השיטה המועדפת. טיפול תרופתי או ניתוח סינון מתאימים יותר להשגת מטרות כאלה.

אלגוריתם הטיפול הנוכחי לגלאוקומה בארצות הברית הוא להתחיל בתרופות, לאחר מכן טרבקולופלסטיה בלייזר ארגון, ולבסוף ניתוח סינון. אלגוריתם זה הוא רק הנחיה; הטיפול צריך להיות מותאם אישית לכל מטופל כדי להבטיח תוצאות אופטימליות. ישנם מחקרים שבחנו מחדש את ההשפעות של כמה טיפולים לגלאוקומה בזווית פתוחה. מחקר ה-GLT השווה טרבקולופלסטיה בלייזר ארגון עם תרופות כטיפול ראשוני לגלאוקומה ראשונית בזווית פתוחה שאובחנה לאחרונה. לאחר שנתיים, 44% מהמטופלים שעברו טרבקולופלסטיה בלייזר ארגון בלבד היו במעקב, בהשוואה ל-20% בלבד מהמטופלים שטופלו בטימולול. במחקר מעקב עם מעקב ממוצע של 7 שנים, 20% מהמטופלים שעברו טרבקולופלסטיה בלייזר ארגון היו במעקב, בהשוואה ל-15% מהמטופלים שקיבלו טימולול. למרות שהיו פגמים מתודולוגיים בתכנון מחקר זה, הוא אישר שלפחות עבור מטופלים מסוימים, טרבקולופלסטיה בלייזר ארגון עשויה להיות אפשרות טיפול ראשונית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]