תסמינים של מחלה גרנולומטוטית כרונית

חולים עם מחלה גרנולומטוטית כרונית סובלים מזיהומים חיידקיים ופטרייתיים חמורים וחוזרים ונשנים, המשפיעים בעיקר על איברים הנמצאים במגע עם הסביבה החיצונית (ריאות, מערכת העיכול, עור ובלוטות הלימפה המנקזות איברים אלה). איברים אחרים עלולים להיפגע לאחר מכן מהתפשטות המטוגנית של הזיהום, לרוב הכבד, העצמות, הכליות והמוח.

התסמינים הראשונים אצל 2/3 מהחולים עם מחלה גרנולומטוטית כרונית מופיעים בשנה הראשונה לחיים (לימפדניטיס, דלקת ריאות, מורסות רקטליות ואוסטאומיאליטיס), נגעים מוגלתיים בעור (לפעמים מלידה) וסיבוכים ממערכת העיכול (הקאות עקב חסימה של החלק האנטרללי של הקיבה על ידי גרנולומה, דימום חוזר על רקע קוליטיס כרונית), אם כי תוארו גם מקרים מאוחרים יותר של הופעת ביטויים קליניים של המחלה. א. לון ועמיתיו צפו באישה בת 43 עם תמונה קלינית אופיינית של מחלה גרנולומטוטית כרונית, כולל אספרגילוזיס והיווצרות גרנולומה במעי, שבה התפתחו הסימנים הראשונים של המחלה בגיל 17. בדיקה גנטית של המטופלת גילתה מוטציה בגן gp91-phox עם ליוניזציה לא אקראית של כרומוזום X.

הביטויים הקליניים יכולים להיות מגוונים מאוד, חלק מהילדים עם מחלה גרנולומטוטית כרונית עלולים לסבול מכמה מהסיבוכים המפורטים לעיל, בעוד שאחרים עשויים לחוות ביטויים מינימליים של המחלה. במקרים מסוימים, הביטויים הראשונים של מחלה גרנולומטוטית כרונית עלולים להתבלבל עם מצבים אחרים, כגון היצרות פילורית, אלרגיה לחלבון חלב פרה, אנמיה מחוסר ברזל. בבדיקת ילדים עם מחלה גרנולומטוטית כרונית, ניתן לעיתים קרובות להבחין בעיכוב בהתפתחות הפיזית ואנמיה, במיוחד בצורה מקושרת X של המחלה. בדרך כלל, ילדים עם צורת X של מחלה גרנולומטוטית כרונית חולים מוקדם יותר ובצורה חמורה הרבה יותר מילדים עם סוג תורשה אוטוזומלי רצסיבי, במיוחד עם חסר p47-phox.

סטפילוקוקוס אאורוס, פטריות אספרגילוס, פלורת גרם שלילית במעיים, ו-Burkholderia cepacia (שנקרא בעבר Pseudomonas cepacia) הם הפתוגנים הנפוצים ביותר הגורמים לסיבוכים זיהומיים ב-CGD. רוב המיקרואורגניזמים הללו מייצרים קטלאז. קטלאז הורס מי חמצן הנוצרים בתהליך הפעילות החיונית של המיקרואורגניזמים עצמם, ובכך מונע מהנויטרופיל "לשאול" רדיקלים חופשיים לצורך הריגתם. במקביל, מיקרואורגניזמים שליליים לקטלאז, כמו סטרפטוקוקים, מתים בנויטרופילים של חולים במחלה גרנולומטוטית כרונית, שנהרסים על ידי תוצרים מטבוליים משלהם - מי חמצן.

זיהומים פטרייתיים מתגלים ב-20% מהחולים עם מחלה גרנולומטוטית כרונית, בעיקר אספרגילוזיס.

נזק ריאתי הוא הסיבוך הזיהומי הנפוץ ביותר בכל קבוצות הגיל של חולים עם מחלה גרנולומטוטית כרונית. אלו הן דלקות ריאות חוזרות, נזק לבלוטות הלימפה הילריות, דלקת פלאוריטיס, אמפימה פלאורלית, מורסות ריאתיות הנגרמות על ידי סטפילוקוקוס אאורוס, אספרגילוס מינים, חיידקים גרם-שליליים במעיים (Escherichia colli, Salmonella מינים, Serratia marcescens, Burkholderia cepacia).

לא תמיד ניתן לזהות את הפתוגן האחראי להתפתחות דלקת בכיח, לכן, כאשר מתגלים שינויים רדיוגרפיים בריאות, נקבע טיפול אנטיבקטריאלי אמפירי, המכסה את ספקטרום המיקרואורגניזמים שתואר לעיל. בדרך כלל, מדובר בשילוב של אמינוגליקוזידים עם צפטזידים. במקרה שאין תגובה לטיפול האמפירי, משתמשים בשיטות אבחון פולשניות יותר (ברונכוסקופיה, ביופסיה במחט עדינה של הריאות, ביופסיה פתוחה של הריאות), שכן כאשר מתגלים מיקרואורגניזמים כמו, למשל, נוקרדיה, נדרש טיפול אנטיבקטריאלי ספציפי. אחד הפתוגנים החשובים ביותר של סיבוכים ריאתיים בחולים עם מחלה גרנולומטוטית כרונית הוא Burkholderia cepacia וחיידקים קשורים B. gladioli, B. mallei, B. pseudomallei ו-B. pickettii. חיידקים אלה אלימים במיוחד בחולים עם מחלה גרנולומטוטית כרונית והם אחד הגורמים העיקריים לדלקת ריאות קטלנית אצלם. רוב חיידקי Burkholderia עמידים לקמינוגליקוזידים ולצפטזידים. יתר על כן, תרביות מהליח של חולים נגועים בבורקהולדריה גדלות לעיתים קרובות לאט מאוד, מה שמאפשר לפתוגן להתרבות בגוף המטופל עד להתפתחות הלם אנדוטוקסי. במקרים בהם ניתן לזהות את הפתוגן לפני התפשטות התהליך, מינונים גבוהים של טרימתופרים-סולפמתוקסאזול תוך ורידי יעילים.

מורסות עוריות ודלקת לימפדניטיס הן הסיבוכים הזיהומיים הבאים בשכיחותם של מחלה גרנולומטוטית כרונית, הנגרמות לרוב על ידי S. aureus ואורגניזמים גרם-שליליים, כולל B. cepatia ו-Serratia morcescens. זיהומים אלה דורשים טיפול אנטיביוטי ממושך ולעתים קרובות ניקוז לריפוי מלא.

מורסות בכבד ובסרעפת הן גם סיבוך שכיח של מחלה גרנולומטוטית כרונית, הנגרמת לרוב על ידי S. aureus. חולים חווים בדרך כלל חום, חולשה, ירידה במשקל ואובדן תיאבון. בדרך כלל אין כאב, אפילו במישוש האיבר הפגוע, ולעתים קרובות אין חריגות מעבדתיות בתפקודי הכבד. מצבים אלה מגיבים גם לטיפול אנטיבקטריאלי מסיבי ארוך טווח; במקרים נדירים, ניתוח מומלץ.

הסיבוך הזיהומי החמור ביותר של מחלה גרנולומטוטית כרונית הוא אספרגילוזיס. פרוטוקולים לטיפול באספרגילוזיס במחלה גרנולומטוטית כרונית כוללים שימוש ארוך טווח באמפוטריצין B, ואם אפשר, הסרת האספרגילומה. עם זאת, טיפול כירורגי אינו תמיד בשימוש, מכיוון שמיקום הנגע בריאה, גוף החוליה, הצלעות והמוח אינו מאפשר שיטה זו. לפיכך, השיטה העיקרית לטיפול באספרגילוזיס בחולים עם מחלה גרנולומטוטית כרונית היא טיפול שמרני ארוך טווח (4-6 חודשים) באמצעות אמפוטריצין B במינון של 1.5 מ"ג/ק"ג ממשקל המטופל ושילובו עם תרופות אנטי-פטרייתיות ממשפחת גריזול (איטראקונזול, ווריקונזול). בנוסף, חשוב לקבוע, ואם אפשר, לחסל את מקור האספרגילוזיס בסביבת המטופל, מכיוון שניתן להפחית את הסיכון לזיהום חוזר.

אוסטאומיאליטיס ואבצסות פאראקטליות אופייניות גם לחולים עם מחלה גרנולומטוטית כרונית, וכמו סיבוכים זיהומיים אחרים, דורשות טיפול אנטיבקטריאלי ואנטי-פטרייתי אינטנסיבי ארוך טווח.

נגעים ברירית כוללים דלקת כיבית של הפה, דלקת חניכיים, נזלת מתמשכת ודלקת הלחמית. דלקת מעיים וקוליטיס, שהן שכיחות בחולים עם מחלת גרנולומטוטית כרונית, עשויות להיות קשות להבחנה ממחלת קרוהן. אמנט ואוקס (1973) תיארו גם פיסטולות פריאנליות, ספיגה לא נכונה של ויטמין B12 וסטאטוריאה. היסטיוציטים נמצאו בביופסיות ריריות רקטליות ומעך ברוב החולים הללו.

בנוסף לסיבוכים זיהומיים, מחלות אוטואימוניות תוארו אצל חלק מהחולים עם מחלה גרנולומטוטית כרונית. זאבת מערכתית ודיסקואידית תוארו אצל חולים עם סוגים X-linked ואוטוזומליים רצסיביים של המחלה. דלקת מפרקים שגרונית לנוער עם גורם שגרוני חיובי תוארה אצל ילדה עם חסר p47.

חולים עם מחלה גרנולומטוטית כרונית בדרך כלל נמוכים יותר מהוריהם או מאחיהם הרגילים. העיכוב בהתפתחות הפיזית אצל חולים כאלה עשוי להיות משני לזיהומים כרוניים חמורים (עם קצב גדילה עולה בתקופה האסימפטומטית של המחלה), למעורבות של מערכת העיכול עקב מחסור תזונתי, ויכול להיות גם מאפיין גנטי של המחלה, המשקף פגם בממברנה לא רק בתאים המטופויאטיים אלא גם בתאים אחרים אצל חולים עם מחלה גרנולומטוטית כרונית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]