תסמונת טורט: טיפול

ראשית, על הרופא להחליט האם הטיפול בתסמונת טורט מצביע על חומרת סימפטומים. בדיקות של תרופות עם תסמונת טורט מסובכות על ידי קורס דמוי גל, עם החמרות והשלכות שאינן מתרחשות בהכרח תחת השפעת סמים. לתנודות קצרות טווח בחומרת הסימפטומים, אין צורך להגיב מיידית לטיפול בתסמונת טורט. המטרה הכללית של הטיפול היא להקל באופן חלקי על הסימפטומים: דיכוי סמים של טיקים לא סביר וקשור עם התרחשות של תופעות לוואי.

יש צורך בתכניות חינוכיות מיוחדות לחולה, למשפחתו ולצוות בית הספר, ולתרום להבנת המאפיינים של המחלה ולפיתוח סובלנות לתסמינים. הפרעות נלוות יכול להיות הגורם העיקרי של אי נוחות ו הסתגלות חברתית לקויה. טיפול הולם ב- DVG, OCD, חרדה ודיכאון מפחית לעיתים את חומרת הטיקים, כנראה על-ידי שיפור מצבו הנפשי של המטופל והקלת הלחץ.

נוירופלטיקה וסוכנויות אנטי-דופאמין אחרות

במשך כמעט שלושה עשורים, אנטגוניסטים של דופמין D2-receptor, כגון haloperidol ו- pimozide, הם הטיפול העיקרי בתסמונת טורט. כ 70% מהחולים, תרופות אלה בתחילה להוביל דיכוי משמעותי קלינית של טיקים. עם זאת, תצפיות ממושכות מראות כי רק מיעוט מהם יש שיפור מתמיד. במשך שנים, ההלופרידול היה התרופה המועדפת על תסמונת טורט - בין היתר משום שהתרופה היתה מוצלחת בתסמונת טורט, וגם משום שהיא נחשבה בטוחה יותר מפימוזייד.

הטיפול בתסמונת טורט מבוצע גם על ידי תרופות אנטי-דופאמינרגיות יעילות אחרות, כולל flophenazine ו- sulpiride, risperidone ו- tetrabenazine. עם השימוש של fluphenazine - סדרת phenothiazine אנטי פסיכוטי - היו תוצאות מעודדות בחקר תוויות פתוח. כמו כן דווח על יעילות בתרסיסים של סולטירייד, אנטגוניסט סלקטיבי של קולטני דופמין D2, שיש להם דמיון מבניים למטוקלופרמידה. עם זאת, עם השימוש של התרופה, תופעות לוואי הקשורות לעלייה בייצור פרולקטין עלול להפוך לבעיה משמעותית. תוצאות מעמיקות התקבלו בטיפול בילדים ובמתבגרים עם תסמונת Tourette, קרוב למבנה לסולפריד. Tetrabenazine, אשר מנקז את המניות presynaptic של מונואמינים, היה יעיל למדי בתסמונת טורט במחקר פתוח. עם זאת, כאשר מוחל, תופעות לוואי משמעותיות צוינו: פרקינסון ב -28.5% מהמקרים ודיכאון ב -15% מהמקרים.

לאחרונה, דור חדש של נוירופלטיקה הוכנס לתרגול של טיפול במחלות נפש. קבוצה זו כוללת clozapine, risperidone, olanzapine, quetiapine, ziprasidone. הטיפול בתסמונת טורט עם clozapine הוכיח כיעיל, אך עם ריספרידון במספר מחקרים פתוחים, תוצאות מעודדות הושגו. זיקה של risperidone עבור dopamine D2 קולטנים הוא כ 50 פעמים גבוה יותר מזה של clozapine. תדירות תופעות הלוואי האקסטראפירמידי והדיסקינדיה המאומצת עם ריספרידון נמוכה יותר מאשר בתרופות אנטי-פסיכוטיות טיפוסיות. עם זאת, מחקר השוואתי על היעילות של ריספרידון ותרופות אנטי-פסיכוטיות אחרות לא נערך. לפיכך, היתרון העיקרי של ריספרידון הוא כיום הסבילות הטובה יותר והבטיחות הגבוהה יותר.

במחקר כפול סמיות, מבוקר פלצבו, נצפתה יעילות לתסמונת Tourette של olanzapine, ipiprasidone. עד כה לא בוצעו תוצרי יעילות של quetiapine בתסמונת Tourette, למרות שחלק מהרופאים דיווחו על שימוש מוצלח בה. עם זאת, באופן כללי, תפקידם של תרופות אנטי-פסיכוטיות לא טיפוסיות אלו בטיפול בתסמונת טורט נותר בלתי ברור.

מנגנון פעולה

למרות שתרופות אנטי-פסיכוטיות יש תופעות מורכבות על סוגים רבים של קולטנים הקשורים למערכות שונות הנוירוטרנסמיטר, מנגנון הפעולה העיקרי שלהם עם תסמונת הטורט, כנראה בשל המצור של דופמין D2-peuerrropostrong במוח. יכולת זו אופיינית לכל נוירופלטיקה, טיקים מדהימים. Pimozide ו flophenazine, בנוסף, לחסום סידן ערוצי - זה עשוי להיות הגורם של השינויים א.ק.ג. שנצפתה בטיפול עם תרופות אלה. לריספרידון יש זיקה נמוכה פי שניים לרצפטורים של דופאמין D2, אך פי 500 חוסמים יותר סרוטונין 5-HT2 קולטנים מאשר haloperidol. Tetrabenazin מפחית את ההיצע של דופמין ב שלפוחית presynaptic.

תופעות לוואי

תופעות לוואי לעיתים קרובות להגביל את הפוטנציאל הטיפולי של neuroleptics והם הגורם של תאימות נמוכה המטופל הפסקת הטיפול. תופעות לוואי כגון עייפות, קהות אינטלקטואלית, אובדן זיכרון יכול להיות הגורם לביצועים ירודים ולירידה בביצועי בית הספר. עלייה במשקל משפרת את חוסר שביעות הרצון של המטופל ממראהו (בנוסף לבעיות שהמחלה עצמה מעוררת). לאחרונה דווח על הפרה של תפקוד הכבד אצל גברים צעירים לוקח Risperidone, אשר התפתח לאחר הופעת משקל עודף. בבדיקת אולטרסאונד נמצאו סימנים לחדירת כבד שומני. תופעות לוואי Extrapyramidal נראה קשורות המצור של קולטני D2 דופמין בגרעין caudate והחומר השחור וכוללים acathia, פרקינסון דיסטוניה שרירית. במחקרים בחולים מבוגרים, תופעות לוואי חוץ-שריריות היו נדירות יחסית, בעוד ילדים הראו סיכון מוגבר לדיסטופיה. הפרשת פרולקטין היא תחת שליטה דופאמינארית טוניק של מערכת דופאמינרגית והוא משופר על ידי קבלת דופמין חוסמי קולטן. רמה מוגברת של פרולקטין היא הגורם לנפיחות בבלוטות החלב, גלקטריה, אמנוריאה, חוסר תפקוד מיני. רמת פרולקטין יכולה להיות מדריך שימושי בטיפול עם pimozide: זה מאפשר לך להגביל בזמן את המינון של התרופה ולמנוע תופעות לוואי extrapyramidal. כאשר נוטלים תרופות אנטי-פסיכוטיות במשך יותר מ -1 שנה, 10-20% מהחולים מפתחים דיסנימיה מאוחרת. הסיכון שלה גבוה יותר בילדים, נשים מבוגרות, אפרו-אמריקנים, חולים עם הפרעות רגשיות. מאוחר discineia יכול להיות קשה לזהות על רקע של טיקים. המקרים של התפתחות פוביה בבית הספר בילדים לאחר תחילת הטיפול neuroleptic מתוארים. תופעת לוואי נפוצה של נוירופלטיקה היא דיספוריה, אבל דיכאון אמיתי הוא בעיה משמעותית רק עם tetrabenazine. בעת נטילת pimozide, נצפו שינויים ב- ECG (הארכת מרווח QTc). זה הוביל מומחים להמליץ על ניטור ECG קבוע להגביל את המינון היומי של התרופה, אשר לא יעלה על 10 מ"ג. בנוסף, כאשר לוקחים פימוזייד במינון העולה על 20 מ"ג ליום, הסיכון להתקפים אפילפטיים עולה.

התוויות נגד

Neuroleptics הם התווית מחלת פרקינסון, דיכאון CNS רגישות יתר לסמים. החלת תרופות אנטי פסיכוטיות במהלך ההריון ובמהלך ההנקה לא מומלץ - בנסיבות אלה, ניתן להשתמש בסמים רק בטיקים חמורים מאוד, כאשר היתרונות של דיכוי אלה יכולים להכריע את הסיכון לילד. Pimozide, ואולי, flophenazine יכול לגרום לקוי תפקוד הלב וכלי הדם עקב המצור של ערוצי סידן. Pimozide הוא התווית ב תסמונת מולדת של הארכת QT, הפרעות קצב הלב. זה לא יכול להיות משולב עם macrolides אנטיביוטיקה (Clarithromycin, אריתרומיצין, azithromycin, dirithromycin) או תרופות אחרות המרחיבות את מרווח QT

אפקט רעיל

עם עודף של התקפים אנטיפסיכוטיים, אפילפטיים, הפרעות בקצב הלב ותנאי סכנת חיים אחרים אפשריים. תסמונת נוירופלטית ממאירה היא נדירה, אך היא מהווה סכנה חמורה ויכולה להתפתח גם כאשר לוקחים מינון טיפולי קונבנציונלי של תרופות. ייתכן גם ירידה בלחץ הדם, סדיציה וסיבוכים אקסטראפירמידי קשים כגון דיסטוניה חריפה ונוקשות. מקרים של מוות פתאומי של חולים עם סכיזופרניה דווחו כאשר נטלו פימואיד במינון גבוה (80 מ"ג ליום).

[1], [2]

אגוניסט alpha2-adrenoreceptor

Clonidine ו guanfacine משמשים בעיקר סוכנים antihypertensive. עם זאת, clonidine שימש במשך מספר שנים לטיפול tic ו dvg. אצל רבים מהרופאים, קלונידין נחשב כבחירה ראשונה, שכן הוא אינו גורם לסיבוכים נוירולוגיים חמורים, כגון תסמונות מוקדמות של אקסטראפירמידה או דיסקינזיה טרדיבית. עם זאת, כמו מחקרים מבוקר פלסבו הראו, בחלק מהחולים זה לא יעיל או יש רק השפעה חלקית. ההשפעה הגדולה ביותר קלונידין יש על טיקים המנוע. ההשפעה של clonidine הוא מתעכב לעתים קרובות מתבטא רק לאחר 3-6 שבועות. אבל היתרון העיקרי של שימוש clonidine היא לשפר את הפרעות התנהגותיות הנלוות, כגון hyperactivity, מוגברת פגיעות, הפרעות שינה, אגרסיביות, אשר נמצאים לעתים קרובות בחולים עם תסמונת טורט ו DVG. עם זאת, חולים רבים אינם יכולים לסבול clonidine בגלל הרגעה ו hypotension אורתוסטטי. חשש מיוחד הוא האפשרות לפתח סימפטומים חמורים עם הפסקה פתאומית של התרופה (למשל, בשל ציות חולה המטופל) וגם דיווחים אחרונים של מוות פתאומי של ילדים לוקחים קלונידין.

לאחרונה, הוכח כי טיפול עם תסמונת טורט ו DVG עם guanfacin יכול להיות יעיל יותר, גורם פחות תופעות לוואי מאשר clonidine. היכולת של guanfacin להפחית והפרעות התנהגותיות התלווה הוכח לא רק פתוח, אלא גם במחקרים מבוקרי פלסבו.

מנגנון פעולה

במינון נמוך, Clonidine יש השפעה מגרה על receptors presynaptic alpha2-adrenergic, המשמשים autoreceptors. במינון גבוה יותר, זה גם מגרה receptors postsynaptic. מנגנון הפעולה של התרופה קשור ליכולת לעכב את שחרור הנוראדרנלין. בנוסף להשפעה על המערכת הנוראדרנרגית, יש לה השפעה עקיפה על הפעילות של מערכות דופאמינרגיות, כפי שמעידים מחקרים על רמת חומצת הומוניה - GMC.

תופעות לוואי

תופעות הלוואי העיקריות של clonidine הן נמנום, סחרחורת, ברדיקרדיה, עצירות, יובש בפה ועלייה במשקל. לעתים, זמן קצר לאחר תחילת הטיפול, ילדים מפתחים נרגנות ודיספוריה. היו מקרים של הופעה או החמרה של דיכאון. עם הפסקה פתאומית של לחץ דם גבוה של העורקים, לחץ דם, טכיקרדיה, תסיסה פסיכומוטורית, כאבי שרירים, הזעה מוגברת, ריר, ואולי גם תנאים דמויי מאניה. מקרים של חיזוק חד של טיקים עם ביטול של קלונידין, אשר נמשכו במשך זמן רב, למרות ניהול חוזר של clonidine, מתוארים. דווח על מספר מקרים של מוות פתאומי בילדים עם או בלי קלונידין. עם זאת, ברוב המקרים הללו, גורמים אחרים היו יכולים לתרום למוות, בעוד התפקיד של clonidine נשאר ברור.

התוויות נגד

יש להימנע מחולי קלונידין בחולים עם מחלת לב או שריר הלב (במיוחד עם פליטה חלקית של חדר שמאל), תנאי סינקופאל וברדיקרדיה. התווית נגד יחסית היא מחלת כליות (בשל הסיכון המוגבר למחלות לב וכלי דם). לפני הטיפול, יש צורך בבדיקה יסודית כדי לזהות הפרעות לב וכלי דם, ובמהלך הטיפול, מומלץ לבצע מעקב שוטף אחר הדופק, לחץ הדם וה- ECG.

אפקט רעיל

תופעות לוואי חמורות יכולות להתרחש עם נסיגה פתאומית או מנת יתר של קלונידין. אצל ילדים, במיוחד סיבוכים חמורים אפשריים במצבים אלה. תסמונת הנסיגה מתרחשת לעיתים קרובות כאשר ההורים אינם מבינים את החשיבות של דבקות קפדנית בהמלצות הרופא, והילד מתגעגע לכמה מהתרופות. מנת יתר יכולה להתרחש בגלל טבליות clonidine מבולבלים עם טבליות של תרופה אחרת, למשל, methylphenidate, וכתוצאה מכך הילד לוקח שלוש טבליות במקום אחד. השפעה רעילה אצל ילדים יכולה אפילו לקבל מינון מינימלי של clonidine (לדוגמה, 0.1 מ"ג). תסמינים של מנת יתר כוללים ברדיקרדיה, דיכאון CNS, יתר לחץ דם, לסירוגין עם תת לחץ דם, דיכאון נשימתי היפותרמיה.

[3], [4]

טיפול בתסמונת טורט עם תרופות אחרות

למרות תרופות נוגדות דיכאון טריציקלי רק להחליש מעט טיקים, הם שימושיים בטיפול בחולים עם טיקים מתונים, כי גם סובלים DVG, דיכאון, או חרדה. תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות מומלצות גם במקרים בהם טיקים מלווה בהרדמת לילה או בהפרעות שינה. כאשר הם משמשים, ניתן לפתח טכיקרדיה ושינויים אק"ג (עלייה ב- QRS, PR, QTc intervals) עם סיכון פוטנציאלי של אפקט cardiotoxic. לכן, ניטור קבוע של ECG, את רמת התרופה של פלזמה, אינדיקטורים חיוניים נדרשת. יש צורך לקחת בחשבון את האפשרות של אינטראקציה של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות עם תרופות אחרות. דווח על שבעה מקרים של מוות פתאומי, אשר קשורים כנראה לשימוש ב- desipramine ו- imipramine. Selegiline יכול להיות גם שימושי בשילוב טיקים ו DVG.

במחקרים פתוחים, הוכח כי ניקוטין יכול להמריץ את הפעולה של נוירופלטיקה על טיקים מוטוריים ווקאליים בתסמונת טורט. מדענים ציינו ירידה משמעותית בחומרת הטיקים לאחר 24 שעות של שימוש בתיקון בניקוטין. השיפור נמשך בממוצע 11 ימים (אם הטיפול בתסמונת טורט לא השתבש). במחקרים פתוחים אחרים, התקבלו תוצאות דומות עם השימוש במדבקת ניקוטין כטיפול יחיד בתסמונת טורט. זה ידוע כי ניקוטין משפיע על מערכות נוירוטרנסמיטר רבים. גירוי הקולטן לאצטילכולין ניקוטינית, זה משפר את שחרורו של בטא-אנדורפין, דופמין, סרוטונין, נוראפינפרין, אצטילכולין וסטרואידים. עם זאת, המנגנון שבו מניע ניקוטין את פעולת הנוירופלטיקה בתסמונת טורט נשאר בלתי ברור. האפקט המניע של ניקוטין יכול להיות נחסם על ידי אנטגוניסט קולטן ניקוטין עם מקיאילמין.

טיפול בתסמונת טורט עם תרופות בנזודיאזפינים הוא היעיל ביותר בעת השימוש clonazepam. Clonazepam ניתן להשתמש:

1. כמו טיפול חד-פעמי לדיכוי טיקים, בעיקר מוטוריים;
2. לטיפול בהפרעות חרדה, כולל התקפי פאניקה;
3. כאמצעי להגברת ההשפעה של נוירופלטיקה.

במחקרים פתוחים, השפעה חיובית על תסמונת טורט מצויה במספר תרופות אחרות: נלוקסון, חומרים נוגדי חמצון, סידן, ליטיום וקרבמזאפין. במחקר כפול סמיות, מבוקר פלצבו, נצפתה יעילות מתונה של בקלופן ואגוניסט של קולטן דרגמין. זריקות רעלן בוטולינום שימשו לטיפול במספר מקרים של קופרולאתיה חמורה.