תסמונת צ'ורג-שטראוס

תסמונת צ'ורג-שטראוס נקראת על שם המדענים צ'ורג ושטראוס, שתיארו לראשונה מחלה זו. המחלה היא סוג נפרד של דלקת כלי דם - דלקת אנגיוטית אלרגית וגרנולומטוזיס - הפוגעת בעיקר בכלי דם בינוניים וקטנים. המחלה משולבת גם עם פתולוגיות כמו דלקת ריאות, אאוזינופיליה ואסתמה של הסימפונות. בעבר, פתולוגיה זו נחשבה לסוג אסתמטי של פריארטריטיס נודולריס, אך כעת היא מוגדרת כסוג נוזולוגי עצמאי.

בשנת 1951, צ'ורג ושטראוס (שטראוס) תיארו לראשונה את התסמונת ב-13 חולים שסבלו מאסטמה, אאוזינופיליה, דלקת גרנולומטוטית, דלקת כלי דם מערכתית נמקית ודלקת גלומרולונפריטיס נמקית. בשנת 1990, הציע הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה (ACR) את ששת הקריטריונים הבאים לאבחון תסמונת צ'ורג-שטראוס:

1. אסטמה (צפצופים, צפצופים בנשיפה).
2. אאוזינופיליה (מעל 10%).
3. דַלֶקֶת הַגַת.
4. חדירות ריאתיות (עשויות להיות זמניות).
5. עדות היסטולוגית לדלקת כלי דם עם אאוזינופילים חוץ-וסקולריים.
6. דלקת מונונאוריטיס מרובה או פולינוירופתיה.

נוכחות של ארבעה קריטריונים או יותר מעניקה ספציפיות של 99.7%.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

כ-20% מדלקות כלי הדם מקטגוריית דלקת הפריאטריטיס הנודולרית הן תסמונת צ'ורג-שטראוס. פתולוגיה זו מתחילה להתפתח בממוצע בגיל 44 בערך. יחד עם זאת, גברים נוטים לחלות בה מעט יותר - פי 1.3.

שכיחות תסמונת צ'ורג-שטראוס בארצות הברית היא 1-3 מקרים לכל 100,000 מבוגרים בשנה וכ-2.5 מקרים לכל 100,000 מבוגרים בשנה ברחבי העולם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורם ל של תסמונת צ'ורג-שטראוס

הגורמים לתסמונת זו טרם זוהו. מנגנון ההתפתחות מבוסס על דלקת חיסונית, תהליכים הרסניים ופרוליפרטיביים, ובנוסף לכך, על ירידה בחדירות דפנות כלי הדם, היווצרות קרישי דם, התפתחות איסכמיה באזור הרס כלי הדם ודימום. בנוסף, גורם חשוב בהתפתחות התסמונת הוא עלייה בטיטר ANCA, המבצע ניטרול אנטיגני של אנזימים נויטרופיליים (בעיקר פרוטאינז-3, כמו גם מיאלופרוקסידאז). במקביל, ANCA גורם להפרה של התנועה הטרנסאנדותלית של גרנולוציטים מופעלים, וגם מעורר דה-גרנולציה מוקדמת. עקב שינויים בכלי הדם, מופיעים חדירות ריאתיות באיברים וברקמות עם התפתחות שלאחר מכן של דלקת נמקית.

גורמי ההדק להתפתחות תסמונת צ'ורג-שטראוס עשויים להיות זיהום חיידקי או ויראלי (לדוגמה, זיהום אף-לוע עם סטפילוקוקים או דלקת כבד מסוג B), אלרגנים שונים, חוסר סבילות לתרופות מסוימות, חיסון, קירור מוגזם, לחץ, הריון או לידה, וכן קרינת שמש.

נוכחות של HLA-DRB4 עשויה להיות גורם סיכון גנטי להתפתחות תסמונת צ'ורג-שטראוס ועשויה להגביר את הסבירות לפתח ביטויים וסקוליטיים של המחלה.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

גורמי סיכון

מחלה זו נדירה למדי, ולמרות שאנשים רבים נופלים תחת גורמי סיכון, היא מתפתחת רק באחוז קטן מהאוכלוסייה. בין הגורמים הללו נמנים:

• גיל – רוב החולים בתסמונת זו הם בקבוצת הגיל 38-52. רק לעיתים רחוקות פתולוגיה זו מתפתחת אצל קשישים או ילדים;
• לחולה יש היסטוריה של נזלת אלרגית או אסתמה. רוב החולים עם תסמונת צ'ורג-שטראוס סבלו בעבר מאחת המחלות הללו (ולעתים קרובות היא הופיעה בצורה חמורה).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

פתוגנזה

הפתוגנזה של המחלה טרם נחקרה במלואה. אבל בכל מקרה, העובדה שיש לה אופי אלרגי ואימונופתולוגי, מתרחשת לעתים קרובות כתוצאה מאסטמה, וגם קרובה בתסמינים שלה לצורה הנודולרית של פריארטריטיס, מאפשרת להסיק כי הבסיס להתפתחותה הן הפרעות אימונולוגיות שונות.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

תסמינים של תסמונת צ'ורג-שטראוס

בנוסף לביטויים הלא ספציפיים הנצפים גם במקרה של דלקת עורקים נודולרית (זהו מצב של חום, אובדן תיאבון, ירידה במשקל וחולשה), התסמין העיקרי הוא הפרעה בתפקוד הריאות. כתוצאה מכך, מתחילה אסתמה חמורה של הסימפונות, ומתרחשת החשיכה של הריאות, המאשרת צילום רנטגן של החזה, שלעתים קרובות נעלמת במהירות - ELI נדיף.

בין התסמינים העיקריים של הפתולוגיה נמצאת תסמונת GRB, שהיא בדרך כלל סימן מבשר להופעת סימנים קליניים של דלקת כלי דם מערכתית. כמו כן, נצפית לעיתים קרובות תוספת של פתולוגיות ריאה זיהומיות עם התפתחות שלאחר מכן של אסתמה של הסימפונות מסוג תלוי זיהום, כמו גם מחלת ברונכיאקטז. חדירות ריאתיות נצפות ב-2/3 מהחולים עם התסמונת. כשליש מהחולים מאובחנים עם דלקת פלאוריטיס עם עלייה במספר האאוזינופילים בנוזל הצדר.

כאשר מערכת העיכול מושפעת, מתחילים להופיע כאבי בטן, שלשולים, ובמקרים נדירים, דימום. התפתחות תסמינים אלה מעוררת דלקת גסטרואנטריטיס אאוזינופילית או דלקת כלי דם של דופן המעי. המחלה האחרונה עלולה לגרום לדלקת הצפק, הרס מוחלט של דופן המעי או חסימת מעיים.

ביטויים קליניים של הפרעות לבביות מופיעים ב-1/3 מכלל החולים, אך הם מתגלים בנתיחה שלאחר המוות ב-62% מהמקרים, וזוהי סיבת המוות ב-23% מהמקרים. שינויים שונים בקריאות ה-ECG נצפים בכמחצית מהחולים. כשליש מכלל מקרי המחלה מלווים בהתפתחות אי ספיקת לב או דלקת קרום הלב בצורה חריפה או מכווץ. לעיתים רחוקות, חולים חווים לחץ דם מוגבר ואוטם שריר הלב.

מחלות עור נצפות ב-70% מהחולים - עם SCS זהו סימפטום שכיח יותר מאשר עם דלקת עורקים נודולרית. בין הביטויים:

• פריחה דימומית;
• צמתים על העור ומתחתיו;
• אדמומיות העור;
• כוורות;
• מיקרומורסות של העור;
• לייבדו רטיקולריס.

מחלת כליות היא התסמין הפחות נפוץ. עם זאת, היא אינה מסוכנת כמו במקרה של גרנולומטוזיס של וגנר או פריארטריטיס נודוזה. כמחצית מהחולים בתסמונת סובלים מדלקת כליות מוקדית, אשר לעיתים קרובות גורמת ליתר לחץ דם עורקי. חולים עם נוגדנים אנטי-נויטרופיליים בפלזמה עלולים לפתח גלומרולונפריטיס נמקית.

מחלות מפרקים (כגון פוליארתרלגיה או פוליארתריטיס) מופיעות במחצית מכלל החולים בתסמונת זו. בדרך כלל הם מפתחים דלקת פרקים נודדת שאינה מתקדמת, המשפיעה על מפרקים קטנים וגדולים כאחד. במקרים מסוימים נצפית מיוזיטיס או מיאלגיה.

שלבים

תסמונת צ'ורג-שטראוס עוברת בדרך כלל 3 שלבים עיקריים (בתנאי) ככל שהיא מתפתחת.

בתקופה הראשונית (היא יכולה להימשך 30 שנה), חולים סובלים מאלרגיות תכופות, כולל אסטמה, קדחת השחת ונזלת.

בשלב 2, מספר האאוזינופילים ברקמות ובדם מתחיל לעלות. בשלב זה, חולים מאובחנים לעיתים קרובות עם תסמונת לופלר, הסתננות ריאתית עם אאוזינופיליה, או גסטרואנטריטיס אאוזינופילית.

בשלב השלישי, חולים מפגינים ביטויים קליניים של דלקת כלי דם מערכתית.

[ 23 ], [ 24 ]

סיבוכים ותוצאות

בין סיבוכי המחלה, המסוכנת ביותר היא דלקת ריאות, המתפתחת תחת השפעת Pneumocystis carini.

תסמונת הריאה הקדמית (SCS) מסוכנת משום שהיא משפיעה על איברים שונים, כולל הלב, הריאות, העור, מערכת העיכול, השרירים, המפרקים והכליות. אם לא מטופלת, מחלה זו עלולה להוביל למוות. סיבוכים אפשריים של המחלה:

• שיבוש תפקוד העצבים ההיקפיים;
• גירוד וכיבים בעור, כמו גם סיבוכים זיהומיים;
• דלקת של קרום הלב, התפתחות של דלקת שריר הלב, ובנוסף, אי ספיקת לב והתקפי לב;
• גלומרולונפריטיס, שבה הכליות מאבדות בהדרגה את תפקוד הסינון שלהן, וכתוצאה מכך אי ספיקת כליות.

ריבוד סיכונים

קבוצת המחקר הצרפתית לדלקת כלי הדם פיתחה מערכת בת חמש נקודות (חמישה גורמים) המנבאת את הסיכון למוות בתסמונת צ'ורג-שטראוס באמצעות מאפיינים קליניים. גורמים אלה הם:

1. ירידה בתפקוד הכליות (קריאטינין > 1.58 מ"ג/ד"ל או 140 מיקרומול/ליטר)
2. פרוטאינוריה (> 1 גרם/24 שעות)
3. דימום במערכת העיכול, התקף לב או דלקת לבלב
4. נזק למערכת העצבים המרכזית
5. קרדיומיופתיה

היעדר אחד מהגורמים הללו מצביע על מהלך קל יותר, עם שיעור תמותה של 11.9% לאחר חמש שנים. נוכחות של גורם אחד מצביעה על מחלה קשה, עם שיעור תמותה של 26% לאחר חמש שנים, ושניים או יותר מצביעים על מחלה קשה מאוד: תמותה של 46% לאחר חמש שנים.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

אבחון של תסמונת צ'ורג-שטראוס

בין קריטריוני האבחון העיקריים נמנים תסמינים כגון אאוזינופיליה, אסתמה של הסימפונות והיסטוריה של אלרגיות. בנוסף, דלקת ריאות אאוזינופילית, נוירופתיה, דלקת של הסינוסים הפאראנזליים, אאוזינופיליה חוץ-וסקולרית. אם לחולה יש לפחות 4 מהמחלות הללו, ניתן לאבחן SCS.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

בדיקות

דם נלקח לניתוח כללי: כדי לאבחן את המחלה, צריך להיות עודף של אאוזינופילים ב-10% מעל הנורמה, כמו גם האצה של תהליך שקיעת כדוריות הדם האדומות.

בדיקת שתן כללית אמורה לחשוף נוכחות חלבון בשתן, כמו גם עלייה במספר תאי הדם האדומים.

ביופסיה טרנס-סימפונותית, עורית ורקמה תת עורית: במקרה זה, יש לזהות חדירת אאוזינופילים בולטת בדפנות כלי הדם הקטנים, כמו גם תהליכים גרנולומטוטיים נמקיים באיברי הנשימה.

ניתוח אימונולוגי לגילוי רמות מוגברות של נוגדנים ל-ANCA. הדגש כאן הוא על רמות מוגברות של IgE כולל וכן נוגדנים פרינוקלריים בעלי פעילות אנטי-מיאלופרוקסידאז.

[ 35 ], [ 36 ]

אבחון אינסטרומנטלי

סריקת CT של הריאות - התהליך כולל הדמיה של צבירים פרנכימטיים, הממוקמים בעיקר בפריפריה; כמו כן ניתן להבחין כי דפנות הסמפונות התעבו, עם התרחבות במקומות מסוימים, ברונכיאקטזיס מורגשת.

מיקרוסקופיה של אקסודאט בנוזל הצדר, וכן ברונכוסקופיה טיפולית לגילוי אאוזינופיליה.

ביצוע אקו לב לגילוי תסמינים של ריגורגיטציה מיטרלית, כמו גם התפשטות רקמת חיבור עם הופעת צלקות בשריר הלב.

אבחון דיפרנציאלי

יש להבדיל בין SCS לבין דלקת עורקים נודולרית, דלקת כלי דם גרנולומטוטית, הסננה אאוזינופילית כרונית של הריאות ולוקמיה אאוזינופילית.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

יַחַס של תסמונת צ'ורג-שטראוס

הטיפול ב-SCS הוא מורכב - ציטוסטטיקה וגלוקוקורטיקוסטרואידים משמשים במהלך הטיפול. באופן כללי, הטיפול דומה לעקרונות הטיפול בדלקת עורקים נודולרית.

טיפול תרופתי

במקרה של נזק למערכת העיכול, כמו גם לריאות, לכליות ולעור, יש להתחיל את הטיפול בפרדניזולון. המינון הטיפולי הוא 60 מ"ג/יום. לאחר 1-2 שבועות של מתן כזה, מתרחש מעבר לשימוש תקופתי בפרדניזולון עם הפחתה הדרגתית של המינון. לאחר 3 חודשים, אם חל שיפור במצב, המינון ממשיך להיות מופחת, ומביא אותו למינון תחזוקה, אותו משאירים לתקופה ארוכה.

אם לפרדניזולון לא הייתה השפעה, וגם במקרה של תסמינים של הפרעה מפושטת במערכת העצבים המרכזית, אי ספיקת זרימת דם והפרעות הולכה, ניתן להשתמש בהידרוקסיאוריאה באופן פנימי במינון של 0.5-1 גרם/יום. אם מספר הלויקוציטים ירד ל-6-10x109/ליטר, יש לעבור לשימוש בתרופה במשטר טיפול כל יומיים, ביום השלישי או להפסיק את נטילתה למשך 2-3 חודשים. ניתן להשתמש גם בציטוסטטיקה אחרת - כגון ציקלופוספמיד או אזתיופרין.

אם לחולה יש אסתמה של הסימפונות, נקבעים מרחיבי סימפונות.

נוגדי קרישה או נוגדי טסיות דם (כגון חומצה אצטילסליצילית במינון של 0.15-0.25 גרם/יום או קורנטיל במינון של 225-400 מ"ג/יום) משמשים כאמצעי מניעה נגד התפתחות סיבוכים תרומבואמבוליים.

סקירה שיטתית שנערכה בשנת 2007 הראתה את יעילותם של סטרואידים במינון גבוה.

ויטמינים

מאחר וקורטיקוסטרואידים משפיעים לרעה על חוזק העצם, יש צורך לפצות על האובדן על ידי נטילת כמות הסידן הנדרשת, וכן על ידי צריכת כ-2000 יחידות בינלאומיות של ויטמין D ליום.

תַחֲזִית

לתסמונת צ'ורג-שטראוס ללא טיפול בזמן יש פרוגנוזה שלילית. במקרה של נזק לאיברים מרובים, המחלה מתקדמת במהירות רבה, מה שמגדיל את הסיכון למוות כתוצאה מתפקוד לקוי של הלב והריאות. טיפול הולם מאפשר הישרדות של 5 שנים ב-60-80% מהחולים.

הגורמים העיקריים למוות בתסמונת צ'ורג-שטראוס הם דלקת שריר הלב ואוטם שריר הלב.

[ 42 ], [ 43 ]