התחשמלות

טראומה חשמלית היא פגיעה הנגרמת מחשיפה של איברים ורקמות לזרם חשמלי בעוצמה גבוהה או במתח גבוה (כולל ברק); המאופיינת בפגיעה במערכת העצבים (עוויתות, אובדן הכרה), הפרעות במחזור הדם ו/או בנשימה, וכוויות עמוקות.

כוויה חשמלית היא כוויה הנגרמת ממעבר זרם חשמלי בעל עוצמה ומתח משמעותיים דרך רקמה; היא מאופיינת בעומק נזק רב.

קוד ICD-10

• T75.4 השפעות זרם חשמלי.
• W85 תאונה הקשורה לקו חשמל.
• W86 תאונה בה מעורבת מקור זרם חשמלי אחר שצוין.
• W87 תאונה בה מעורב מקור זרם חשמלי שלא צוין.
• XZZ קורבן של מכת ברק.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

פגיעות חשמל מתרחשות ב-1-2.5% מכלל סוגי הפגיעות. לרוב, פגיעות חשמל נצפות אצל אנשים העובדים עם מכשירים ומתקנים הנמצאים תחת מתח. על פי נתונים סטטיסטיים בינלאומיים, פגיעות חשמל מהוות 0.2% מכלל תאונות העבודה, ופגיעות קטלניות מהן - 2-3%, נתון העולה משמעותית על התמותה מסוגי פגיעות אחרים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

מה גורם לפגיעה חשמלית?

הגורם האטיולוגי לטראומה חשמלית וכוויות חשמליות הוא זרם חשמלי במתח ועוצמה משתנים.

כיצד מתפתחת פגיעה חשמלית?

טראומה חשמלית היא סוג מיוחד של נזק תרמי. ההשפעה הספציפית מורכבת מהשפעות אלקטרוכימיות, תרמיות ומכניות. אלקטרוכימיה כוללת אלקטרוליזה, וכתוצאה מכך מופר האיזון היוני בתאים ומשתנה הפוטנציאל הביולוגי. פיזור מחדש של יונים טעונים שליליים וחיוביים משנה באופן משמעותי את המצב התפקודי של התאים וגורם להיווצרות נמק קרישה באזורים מסוימים ונמק קוליקציה באזורים אחרים. ההשפעה התרמית של זרם חשמלי מובילה לכוויות של העור והרקמות הבסיסיות עד לחריכה. כתוצאה מהפעולה המכנית של הזרם, נצפים דה-למינציה וקרע של רקמות רכות, לעתים רחוקות יותר - קריעה של חלקי גוף.

ההשפעה הלא ספציפית של זרם חשמלי נגרמת על ידי סוגים אחרים של אנרגיה. בפרט, קשת וולט (טמפרטורה של עד 40,000 מעלות צלזיוס) גורמת לכוויות תרמיות של העור והעיניים. נפילה מגובה עם התחשמלות עלולה לגרום לפריקות מפרקים, שברים בעצמות ונזק לאיברים פנימיים. התכווצויות שרירים עוויתיות עלולות להוביל לשברים של עצמות. אם בגדי הקורבן עולים באש כתוצאה מחשיפה לזרם, פגיעה חשמלית יכולה להיות משולבת עם כוויות קשות של העור. גורמים המחמירים את מידת הפגיעה מזרם חשמלי כוללים לחות אוויר גבוהה, התחממות יתר של הגוף, תשישות, מחלות כרוניות והרעלת אלכוהול.

זרם חשמלי גורם לשינויים מקומיים וכלליים בגוף הנפגע. חומרת הפגיעה תלויה בפרמטרי הזרם החשמלי, בנתיבי פיזור שלו בגוף, באופי הנזק לאיברים ולרקמות ובמצבו הכללי של הנפגע. לעיתים, מוות יכול להתרחש מיד לאחר הפציעה (בתוך 2-3 דקות) משיתוק של המבנים החיוניים של השריר המוארך. כאשר הזרם עובר דרך הלולאה העליונה (זרוע-זרוע), מתרחש מוות מדום לב כתוצאה מנזק לשריר הלב.

לעיתים קרובות, קורבנות חווים מצב של "מוות לכאורה" - דיכאון עמוק של מערכת העצבים המרכזית, המוביל לעיכוב מרכזי מערכות הלב וכלי הדם והנשימה כתוצאה מזרם מתח גבוה או, בתנאים מסוימים, מתח נמוך (220 וולט). במצב כזה, הגורם ל"מוות לכאורה" נחשב לדיכוי תפקודי המדולה המוארכת, פרפור חדרי הלב ועווית טטנית של שרירי הנשימה.

הייחודיות של כוויות חשמליות במגע היא נזק מקומי לרקמות עמוקות עם כוויה מינימלית בעור, ואזור הנמק גדול יותר כאשר כלי דם מעורבים לאורך נתיב הזרם עקב פקקת שלהם. כאשר העורקים הראשיים של הגפיים מושפעים, מתרחשת נמק, ולא ניתן לשלול את האפשרות של תרומבואמבוליזם של כלי הדם של הריאות והמוח.

מהלך תהליך הפצע בכוויות חשמליות כפוף לדפוסים כלליים וכולל דלקת, מוגלות, דחיית רקמות מתות, היווצרות גרנולציה, צלקות. שלא כמו כוויות תרמיות, תקופת הדחייה של נמק היא עד 6-7 שבועות, סיבוכים (פלגמון, דלקת פרקים, לימפדניטיס, לימפנגיטיס) מתווספים לעתים קרובות הרבה יותר.

תסמינים של פגיעה חשמלית

במהלך פגיעה חשמלית, מתרחשים תהליכים פתולוגיים שונים בגוף הקורבן. ראשית, מדובר במערכת העצבים המרכזית: אובדן הכרה, לעיתים קרובות עוררות מוטורית ודיבורית, עלייה או ירידה ברפלקסים של גידים ועור אפשריים. שינויים במערכת הלב וכלי הדם מאופיינים בעלייה או ירידה בלחץ הדם, פרפור פרוזדורים, פרפור חדרים. בדרך כלל, שינויים אלה מתגלים ברגע הפגיעה או בשעות הקרובות לאחריה, לעיתים הם נמשכים זמן רב יותר.

בתקופה האקוטית, מתרחשים לעיתים קרובות עוויתות כלי דם נרחבת והתנגדות היקפית כללית מוגברת, המלווה בגפיים קרות, ציאנוזה וירידה ברגישות. נצפית גם פקקת עורקים, המובילה לנזק לשרירים במקומות בהם עובר זרם חשמלי. פתולוגיה כזו קשה לעיתים לאבחון, מכיוון שהעור מעליהן כמעט תמיד נשאר ללא שינוי. לאבחון מוקדם נעשה שימוש באנגיו- וסינטיגרפיה, חתכים אבחנתיים של נמק. לאחר מכן, רקמת השריר הפגועה עוברת התכה מוגלתית, המלווה בשיכרון חמור, התפתחות אלח דם ואי ספיקת כליות חריפה.

זרם חשמלי משפיע גם על איברים פנימיים: נמק של הקן יכול להופיע במערכת העיכול, בכבד, בריאות, בלבלב, הנגרם מהפרעות במחזור הדם. האבחון קשה עקב תסמינים לא ברורים וחלשים. אם מקום השימוש בזרם חשמלי הוא הראש, ניתן לראות הפרעות ראייה (נזק לקרנית, היפרדות רשתית, דלקת עצב הראייה, גלאוקומה) והפרעות שמיעה.

כאשר עובר זרם בעל אמפרז' נמוך (עד 10 מיליאמפר), עלול להופיע כאב בנקודת המגע עם החפץ החי, תחושה של "צמרמורת"; עם זרם חזק יותר (עד 15 מיליאמפר), הכאב מתפשט לכל אזור המגע, מתרחשת התכווצות שרירים לא רצונית, והקורבן אינו יכול להתנתק מחוט החשמל. בהשפעת זרם של 50 מיליאמפר ומעלה, נצפות התכווצויות לא רצוניות של שרירי החזה, אובדן הכרה, היחלשות פעילות הלב, דיכוי נשימתי עד ל"מוות לכאורה". זרמים של 0.1 אמפר מסוכנים מאוד, ו-0.5 אמפר קטלניים לבני אדם.

סיווג של פגיעה חשמלית

בהתאם לסיווג המקובל, טראומה חשמלית מחולקת לדרגות, אולם מוצדק לציין רק שתיים מהן, שכן הן כמעט תמיד עמוקות: III - נמק של העור ושומן תת עורי, IV - נמק של שרירים ועצמות.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

כיצד מזהים פגיעה חשמלית?

שינויים מקומיים בכוויות חשמליות עשויים להיות בעלי אופי מגע - בכניסה, ביציאה ובנתיב ההתפשטות של הזרם; נזק מלהבת קשת או מבגדים בוערים אפשרי. "סימני זרם" ממוקמים לרוב על הגפיים העליונות, הם עגולים בקוטר של כמה מילימטרים עד 2-3 ס"מ, לעיתים נראים כמו פצע חתך, שחיקה, דימום נקודתי. נזק מעורב אפשרי גם: שילוב עם כוויה מלהבת קשת או עם טראומה מכנית.

לרוב, טראומה חשמלית מיוצגת על ידי גלד לבן או שחור. לפעמים, עם כוויה עם מתח של 6000-10,000 וולט, שרירים קרועים בצבע כהה בולטים לתוך הפצע. בצקת של רקמות רכות עולה די מהר, דבר שמקל במידה רבה על ידי חדירות מוגברת של דופן כלי הדם.

טראומה חשמלית מלווה לעיתים קרובות בנזק לעצמות גולגולת המוח עקב עובין הזניח של הרקמות הרכות. במקום הכוויה נוצר גלד צפוף, נייח וכהה, ולעיתים קרובות נחשפים אזורים של עצם חרוכה. במקרה של כוויה בגולגולת המוח, נזק אפשרי למבני המוח, דבר שאושר על ידי נתוני בדיקה קלינית ואינסטרומנטלית (אנצפלוגרפיה, CT). התפתחות של שיתוק, הפרעות ראייה ושמיעה אפשרית גם כן. בטווח הארוך, קטגוריה זו של נפגעים עלולה לפתח סיבוכים תוך גולגולתיים מוגלתיים - דלקת קרום המוח, דלקת קרום המוח, מורסות.

בניגוד לכוויות חשמליות, כוויות מקשת אש כמעט תמיד משפיעות על אזורים חשופים בגוף (פנים, ידיים). הנזק הוא תמיד שטחי וחולף תוך 5-10 ימים.

מחקר מעבדתי

טראומה חשמלית משנה את ההרכב האיכותי והכמותי של היסודות הנוצרים בדם: הפעילות הפגוציטית של לויקוציטים מצטמצמת בהתמדה, אריתרוציטופניה מתפתחת עקב עלייה בקצב ריקבון התאים. מבחינת פרמטרים ביוכימיים, רמת החנקן השיורי, הגלוקוז והבילירובין עולה לעתים קרובות, מקדם האלבומין-גלובולין יורד, והפרעות במערכת קרישת הדם אפשריות.

אבחון דיפרנציאלי

בשלבים המוקדמים לאחר פציעה, לעיתים קשה להבחין בין כוויה חשמלית לבין כוויה מלהבה עמוקה כתוצאה מהתלקחות בגדים בפציעה משולבת. במקרים אלה, סיבת הפציעה נקבעת בהמשך תהליך הטיפול.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

בבית חולים, חולים עם פגיעות חשמליות דורשים השגחה של מומחים שונים (מטפל, נוירולוג, פסיכיאטר) ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה לטיפול נמרץ.

דוגמה לניסוח אבחנה

פגיעה חשמלית. כוויה חשמלית דרגה III-IV של יד שמאל, 3% משטח הגוף. כוויה מלהבה דרגה I-II של הפנים ויד ימין, 5% משטח הגוף.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

טיפול בפגיעות חשמליות

טיפול כללי בטראומה חשמלית מכוון לנרמול תפקודי האיברים הפנימיים ומערכות הגוף, מניעה וטיפול בסיבוכים זיהומיים.

אינדיקציות לאשפוז

כל הקורבנות שסבלו מהלם חשמלי, כפי שמעידים אובדן הכרה, נוכחות סימני זרם או כוויות חשמליות נרחבות יותר, כפופים לאשפוז.

טיפול לא תרופתי בפגיעות חשמליות

חשוב להכיר את עקרונות העזרה הראשונה במקרה של התחשמלות. שימוש באמצעים פשוטים יחסית יכול לעתים קרובות להציל את חיי הקורבן ולמנוע פציעות של אלו המספקים סיוע. ראשית, יש להפסיק את השפעת הזרם החשמלי על הקורבן. במקרה של זרם מתח נמוך (לא יותר מ-380 וולט), יש לכבות את המתג או לפתוח את הנתיכים בלוח החשמל. ניתן לזרוק את החוט מהקורבן בעזרת מקל יבש או לחתוך את החוט בעזרת גרזן. ניתן לגשת לקורבן בבטחה. אם גפה "מקובעת" לחוט נושא זרם, יש למשוך את הקורבן הרחק מהמקור, באמצעות חפצים שאינם מוליכים זרם חשמלי (לוחות יבשים, כפפות גומי). סיוע לקורבנות זרם מתח גבוה צריך להתבצע בנעלי גומי וכפפות. במקרה של מגע של חוטי חשמל עם הקרקע, יש לגשת לקורבן בצעדים קטנים, מבלי להרים את הסוליות מהמשטח או לקפוץ על שתי רגליים סגורות היטב. אחרת, המחלץ עלול גם לקבל התחשמלות חמורה.

אם מתפתח תסמין של "מוות לכאורה", יש צורך לבצע סדרה של אמצעי החייאה: הנשמה מלאכותית ועיסוי לב עקיף. דפיברילציה משמשת במקרה של הפרעות בקצב הלב. לעיתים מבוצעת אינטובציה קנה או טרכאוסטומיה לאוורור יעיל ביותר של הריאות. לעיתים מבוצע טיפול עירוי כדי לעורר את פעילות הלב ולהילחם בבצקת מוחית וריאה.

טיפול רפואי בפגיעות חשמליות

מומלץ לטפל בנפגעי כוויות חשמליות בבתי חולים לכוויות. יש לפעול לפי עקרונות הבסיס של טיפול עירוי-עירוי המשמש בהלם כוויות. הקריטריונים לנפח והרכב החומר, קצב מתן הטיפול ומשך הטיפול צריכים להיות אינדיקטורים כגון ריכוז המודינמי, הפרעות המודינמיות, מאזן אלקטרוליטים וחומצה-בסיס, ותפקוד כלייתי לקוי. טיפול עירוי-עירוי הוא בעל חשיבות רבה גם בתקופות אחרות של המחלה; הוא שונה במקצת מזה שבכוויות תרמיות נרחבות.

טיפול כירורגי בפגיעות חשמליות

אינדיקציה לטיפול כירורגי היא נוכחות של כוויות חשמליות בדרגה III-IV.

טיפול מקומי בכוויות חשמליות מתבצע על פי עקרונות כירורגיים כלליים סטנדרטיים, תוך התחשבות בשלבי תהליך הפצע ובדומה לטיפול שמרני בכוויות עמוקות בטראומה תרמית, שמטרתו הכנה מהירה ככל האפשר של פצעים להשתלת עור חופשית. בין שיטות הטיפול הכירורגיות ניתן למנות נמק דקומפרסיה, נקרקטומיה, אוסטאונקרטומיה, קשירת כלי דם לאורכה, קטיעת גפה, פתיחת מורסות ולח, אוטודרמופלסטיה.

בניגוד לפגיעות תרמיות, טראומה חשמלית דורשת לעתים קרובות יותר ניתוח נמק עם כריתה של רקמות עמוקות (שרירים, גידים, עצמות), מה שמאריך את זמן הכנת הפצע לסגירה כירורגית. לעתים קרובות יותר, יש צורך בכריתת הגפיים, לעתים קרובות בו זמנית עם קשירת כלי דם לאורכן. במקרה של נזק לעצמות קמרון הגולגולת, לאחר כריתת נמק הרקמות הרכות, מבוצעת ניתוח גולגולת. לשם כך, נעשים מספר חורי טרפנציה בקוטר של 1-1.5 ס"מ בעצם המתה באמצעות חותך כרסם לרקמה המדממת. מניפולציה כזו מקדמת ניקוז פצע, מפחיתה את הזמן שלוקח לנקות אותו מאוסטאונקרוזיס ומונע סיבוכים מוגלתיים תוך גולגולתיים. בנוסף, במהלך ניתוח גולגולת, עומק הנזק לעצם מתבהר. לאחר 1.5-2 שבועות, נעשים חורי טרפנציה עם גרגירים: או מדיפלו (במקרה של נמק של הלוח החיצוני בלבד), או מהדורה מאטר או מחומר המוח במקרה של נזק מלא לעצם. לאחר חודש וחצי-חודשיים לאחר הניתוח, הפצע מנקה לחלוטין מרקמה נמקית ומכוסה ברקמת גרנולציה. במהלך תקופה זו מבוצעת אוטודרמופלסטיה.

במקרה של כוויות חשמליות בגפיים, לעיתים קרובות מומלץ לבצע קשירת כלי דם מונעת. ניתוח כזה נחוץ כדי למנוע דימום אפשרי מאזורים שחוקים בדופן כלי הדם באזור הכוויה. קשירת כלי הדם מתבצעת מעל אזור הפגיעה מחוץ לאזור הנמק.

כל סוגי הניתוחים הפלסטיים המודרניים של העור משמשים לשיקום עור שאבד: ניתוח דרמטומלי חופשי, ניתוח פלסטי עם רקמות מקומיות ומתלים על גבעול, ניתוח פלסטי איטלקי והודי, "גזע פילטוב". שיטות לא חופשיות של ניתוח פלסטי עור מסומנות במיוחד לפגמים ברקמות רכות ובעור באזורים פעילים פונקציונלית (אזור המפרקים, משטח התמיכה של כף הרגל, עצמות וגידים חשופים).

סיבוכים אפשריים לאחר הניתוח

כמו בטיפול כירורגי בכוויות תרמיות עמוקות, התסמינים הנפוצים ביותר הם המסת שתלי עור עצמיים והצטברות מוגלה של פצעי תורם. בעת ביצוע השתלת עור שאינה חופשית, הצטברות מוגלה של פצע הניתוח אינה נדירה.

ניהול נוסף

טיפול מקצועי ובזמן בכוויות חשמליות קשות במקרים רבים אינו מציל את הקורבנות מהיווצרות עיוותים וצמתים צלקתיים, לכן רוב החולים הללו זקוקים בטווח הארוך לטיפול כירורגי שחזור ומשקם.

תקופות משוערות של אי כושר עבודה

לא ניתן לדבר על תקופות נכות משוערות, מכיוון שהן משתנות בגבולות רחבים מאוד ותלויות בחומרת הנגע ובמיקום שלו. בקרב חולים כאלה, אחוז הנכות גבוה למדי.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]