טיפול טרבקולקטומיה וגלאוקומה

ניתוח פיסטוליזציה - טרבקולקטומיה מבוצעת לרוב כדי להפחית את הלחץ התוך עיני בחולים עם גלאוקומה. טרבקולקטומיה מאפשרת להפחית את הלחץ התוך עיני, שכן במהלך הניתוח נוצרת פיסטולה בין החלקים הפנימיים של העין לחלל התת-לחמית עם היווצרות כרית סינון.

קיירנס דיווחה על הניתוחים הראשונים בשנת 1968. מספר טכניקות קיימות מאפשרות ליצור ולתחזק משטחי סינון במצב תפקודי, תוך הימנעות מסיבוכים.

תיאור של טרבקולקטומיה

כיום, נעשה שימוש בכל סוג של הרדמה אזורית (רטרובולברית, פריבולברית או הזרקת חומר הרדמה מתחת לקפסולה של טנון). הרדמה מקומית אפשרית באמצעות ג'ל לידוקאין 2%, 0.1 מ"ל של תמיסת לידוקאין 1% תוך-קמרלית ו-0.5 מ"ל של תמיסת לידוקאין 1% תת-לחמית מהרביע הרקה העליון, כך שנוצר רכס לחמי מעל שריר הרקטוס העליון.

ניתוח טרבקולקטומיה מבוצע בצורה הטובה ביותר בלימבוס העליון מכיוון שרפידות סינון נמוכות קשורות לסיכון גבוה יותר לסיבוכים זיהומיים. ניתן לסובב את הגלובוס כלפי מטה באמצעות תפר מתיחה ישר מעולה (משי שחור 4-0 או 5-0) או תפר מתיחה קרניאלי (משי שחור 7-0 או 8-0 או Vicryl על מחט אטראומטית).

מתלה לחמית מסוג "בסיס-לימבוס" או "פורניקס" יוצר באמצעות מספריים של Wescott ומלקחיים לניתוח (ללא שיניים). מתלה מבוסס פורניקס עדיף כאשר הלימבוס כבר מכיל צלקות מניתוחים קודמים; מתלה זה נוטה יותר להיות קשור לרפידות ציסטיות. בעת יצירת מתלה מבסיס-לימבוס, החתך בלחמית מתבצע 8 עד 10 מ"מ מאחורי הלימבוס. יש להאריך את החתך בלחמית ובקפסולת טנון בכ-8 עד 12 מ"מ. לאחר מכן, המתלה מונע קדימה כדי לחשוף את המענית הקורנאוסקלרלית. בעת יצירת מתלה מבסיס-לפורניקס, הלחמית והקפסולה של טנון מופרדות. מספיקה פריטומיה לימבלית של כ-6 עד 8 מ"מ. דיסקציה קהה מבוצעת אחורית.

על מתלה הסקלרה לכסות לחלוטין את הפיסטולה שנוצרה בלובן העין כדי לספק התנגדות לזרימת הנוזל החוצה. הנוזל יזרום סביב מתלה הסקלרה.

שינויים בצורה ובגודל של מתלי הסקלרה לא צפויים להשפיע רבות על תוצאת הניתוח. עובי המתלה צריך להיות בין מחצית לשני שלישים מעובי הסקלרה. חשוב לנתח את המתלה מלפנים (כ-1 מ"מ מהקרנית) כדי לוודא שהפיסטולה משתרעת עד לדורבן הסקלרה ולגוף הריסי. לפני פתיחת הגלובוס, מבוצעת ניתוח פאראצנטזה של הקרנית בעזרת מחט בקוטר 30 או 27 או להב חד. לאחר מכן נכרת גוש רקמה מהצומת הקורנאוסקלרה.

ראשית, נעשים שני חתכים רדיאליים בעזרת להב חד או סכין מנתחים, החל מהקרנית השקופה, ומורחבים לאחור כ-1-1.5 מ"מ. החתכים הרדיאליים מרוחקים כ-2 מ"מ זה מזה. משתמשים בלהב ואנס או במספריים כדי לחבר ביניהם, ובכך להפריד בין שכבת רקמה מלבנית. שיטה נוספת כוללת חתך קרנית קדמי, במקביל ללימבוס ומאונך לציר העין, המאפשר גישה לחדר הקדמי. משתמשים במחורר קלי או גאס כדי לכרות את הרקמה.

בעת ביצוע ניתוח כריתת קשתית העין, יש לנקוט משנה זהירות כדי למנוע נזק לשורש הקשתית ולגוף הריסי, וכן מדימום. תחילה סוגרים את הלשונית הסקלרלית באמצעות שני תפרי ניילון בודדים קטעים 10-0 (במקרה של לשונית מלבנית) או באמצעות תפר אחד (אם הלשונית משולשת).

קשרים הזזה משמשים להשגת איטום הדוק של מתלה הסקלרלי וניקוז תקין של נוזלים. ניתן להשתמש בתפרים נוספים כדי לשלוט טוב יותר בניקוז הנוזלים. לאחר תפירת מתלה הסקלרלי, הלשכה הקדמית ממולאת באמצעות פרצנטזה, ומתרחש ניקוז סביב המתלה. אם נראה כי הניקוז מוגזם או שעומק הלשכה הקדמית פוחת, קשרי ההזזה מהודקים או מונחים תפרים נוספים. אם הנוזל אינו זורם דרך מתלה הסקלרלי, המנתח עשוי לשחרר את קשרי ההזזה או להניח תפרים הדוקים, תוך דילוג על חלק מהם.

ניתן להשתמש בתפרים מרגיעים. תפרים מרגיעים המונחים חיצונית ניתנים להסרה בקלות ויעילים במקרים של לחמית מודלקת או דיממית או קפסולת טנון מעובה.

עבור מתלה מבוסס לימבוס, הלחמית נסגרת בתפר כפול או יחיד רציף של תפר נספג 8-0 או 9-0 או ניילון 10-0. מנתחים רבים מעדיפים להשתמש במחטים עגולות. עבור מתלה מבוסס פורניקס, יש ליצור צומת הדוק בין הלחמית לקרנית. ניתן להשיג זאת באמצעות שני תפרי ניילון 10-0 או תפר מזרן לאורך קצוות החתך.

לאחר סגירת הפצע, הלשכה הקדמית ממולאת בתמיסת מלח מאוזנת באמצעות פרצנטזה באמצעות קנולה בקוטר 30 כדי להרים את כרית הלחמית ולהעריך דליפה. ניתן להזריק תרופות אנטיבקטריאליות וגלוקוקורטיקואידים לתוך הפורניקס התחתון. רטייה לעיניים מותאמת אישית על סמך ראיית המטופל ושיטת ההרדמה שבה נעשה שימוש.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

שימוש תוך ניתוחי באנטי-מטבוליטים

מיטומיצין-C ו-5-פלואורורציל משמשים להפחתת פיברוזיס תת-לחמית לאחר ניתוח, דבר שחשוב במיוחד כאשר קיים סיכון גבוה לניתוח לא מוצלח. השימוש באנטי-מטבוליטים קשור הן להצלחה רבה יותר והן לשיעור סיבוכים גבוה בניתוחי טרבקולקטומיה ראשוניים ובניתוחים בסיכון גבוה. יש לשקול את יחס הסיכון/תועלת עבור כל מטופל באופן פרטני.

מיטומיצין-C (תמיסה של 0.2-0.5 מ"ג/מ"ל) או 5-פלואורואורציל (תמיסה של 50 מ"ג/מ"ל) מורחים למשך 1-5 דקות בעזרת ספוג תאית ספוג בתמיסת התכשיר. הספוג כולו או חתיכה ממנו בגודל הנדרש מניחים מעל האפיסקלה. ניתן למרוח את התכשיר מתחת לכנף הסקלרה. שכבת הלחמית-טנון נפרשת מעל הספוג כדי למנוע מגע של מיטומיצין עם קצוות הפצע. לאחר המריחה, הספוג מוסר, וכל האזור נשטף היטב בתמיסת מלח מאוזנת. מתקני פלסטיק האוספים את הנוזל היוצא מוחזרים ומושמטים בהתאם לכללי סילוק פסולת רעילה.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

טיפול לאחר הניתוח

הזרקות גלוקוקורטיקואידים מקומיות (תמיסת פרדניזולון 1% 4 פעמים ביום) מופסקות בהדרגה לאחר 6-8 שבועות. חלק מהרופאים משתמשים בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (2-4 פעמים ביום במשך חודש). יש לרשום תרופות אנטיבקטריאליות במשך 1-2 שבועות לאחר הניתוח. בתקופה שלאחר הניתוח, תרופות ציקלופלוגיות משמשות באופן פרטני בחולים עם חדר קדמי רדוד או דלקת חמורה.

אם קיימת סבירות גבוהה לפתח סיבוכים מוקדמים (רפידות סינון מעובות וסקולריות), מומלץ לבצע מריחות חוזרות ונשנות של 5-פלואורורציל (5 מ"ג ב-0.1 מ"ל של תמיסה) מתחת ללחמית במהלך 2-3 השבועות הראשונים.

לחץ דיגיטלי על גלגל העין באזור לובן העין התחתון או הקרנית דרך עפעף תחתון סגור, כמו גם לחץ נקודתי על קצה מתלה העין בעזרת מקלון צמר גפן לח, יכולים להיות שימושיים להרמת משטח הסינון ולהפחתת הלחץ התוך עיני בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, במיוחד לאחר ליזיס של תפר לייזר.

ליזת תפרים והסרת תפרים מרגיעים נחוצות במקרים של לחץ תוך עיני גבוה, כרית סינון שטוחה וחדר קדמי עמוק. לפני ביצוע סוטליזה בלייזר, יש לבצע גוניוסקפיה כדי לוודא שהסקלרוסטומיה פתוחה ואין רקמה או פקקת בלומן שלה. ליזת תפרים והסרת תפרים מרגיעים יש לבצע ב-2-3 השבועות הראשונים לאחר הניתוח; התוצאה יכולה להיות מוצלחת אפילו חודש לאחר הניתוח בעת נטילת מיטומיצין-C.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

סיבוכים של טרבקולקטומיה

תַסבִּיך	יַחַס
פתחי הלחמית	תפר ארנק-שרשרת עם חוט 10-0 או 11-0 על מחט עגולה ("וסקולרית")
סינון-על מוקדם	אם הלשכה הקדמית רדודה או שטוחה אך אין מגע בין העדשה לקרנית, יש להשתמש בציקלופלגים, להפחית את העומס ולהימנע מתמרון ולסלבה. אם יש מגע בין העדשה לקרנית, יש צורך בשחזור דחוף של הלשכה הקדמית. במקרה של סיבוכים, יש לתפור מחדש את מתלה הסקלרלי.
תפליט כורואידי (ניתוק כורואידי)	השגחה, ציקלופלוגיקה, גלוקוקורטיקואידים. ניקוז מומלץ במקרה של תפליטים גדולים הקשורים ללשכה קדמית רדודה.
דימומים סופרכורואידליים
תוך ניתוחית	נסו לתפור את העין ולהכניס בזהירות את דמית העין הצנוחה. מניטול ואצטזולאמיד תוך ורידיים.
שֶׁלְאַחַר נִתוּחַ	מעקב ובקרה על לחץ תוך עיני וכאב. ניקוז מומלץ לאחר 7-10 ימים במקרים של כאב קדמי רדוד מתמשך וכאב בלתי נסבל.
כיוון זרימת הנוזל שגוי	טיפול תרופתי ראשוני כולל ציקלופלגיה ומידריאטיקה מקומית אינטנסיבית, מדכאי נוזלים מקומיים ופומיים ותרופות משתנות אוסמוטיות. בעיניים פסאודופקיות - היאלואידוטומיה עם לייזר ניאודימיום YAG או ויטרקטומיה קדמית דרך החדר הקדמי בעיניים פאקיות - פאקואמולסיפיקציה וכריתת ויטרקטומיה קדמית. ויטרקטומיה דרך פארס פלאנה
אנקפסולציה של הכרית	תחילה מעקב. מדכאי נוזלים ללחץ תוך עיני מוגבר. יש לשקול 5-פלואורואורציל או ניתוח חוזר.
פיסטולה של כרית סינון מאוחרת	במקרה של דליפה קלה, יש לבצע מעקב ושימוש מקומי בתרופות אנטיבקטריאליות. אם הדליפה נמשכת, יש לבצע ניתוח חוזר (ניתוח פלסטי לחמית).
לחץ דם נמוך כרוני	למקולופתיה ואובדן ראייה - הזרקת דם תת-לחמית או ניתוח לתיקון של מתלה הסקלרלי
דלקת של כרית הסינון, אנדופתלמיטיס	זיהום של כרית העין ללא מעורבות של מבנים תוך-עיניים - טיפול אינטנסיבי בתרופות אנטיבקטריאליות רחבות טווח חזקות. זיהום בכרית כף הרגל עם תגובה תאית בינונית במקטע הקדמי - טיפול מקומי אינטנסיבי בתרופות אנטיבקטריאליות חזקות. זיהום ברפידה עם תגובה תאית חמורה של המקטע הקדמי או מעורבות זגוגית: דגימת זגוגית ומתן אנטיבקטריאלי תוך-זגוגי

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]