תפקוד דיאסטולי של חדר שמאל אצל ילדים עם קרדיומיופתיה משנית

מבנה הפתולוגיה הלבבית עבר שינויים משמעותיים בעשורים האחרונים של המאה הקודמת. באוקראינה, ישנה נטייה מתמשכת לעלייה בתחלואה קרדיווסקולרית ממקור שאינו ראומטי, כולל קרדיומיופתיה משנית (SCM). שכיחותן עלתה מ-15.6% בשנת 1994 ל-27.79% בשנת 2004.

על פי המלצות קבוצת העבודה של ארגון הבריאות העולמי, האגודה הבינלאומית ופדרציה של קרדיולוגים (1995), קרדיומיופתיה היא מחלות שריר הלב הקשורות לתפקוד לקוי. במהלך 15 השנים האחרונות נערכו מחקרים רבים כדי להבהיר את מסלולי תפקוד לקוי ונזק לשריר הלב, ושיטות מחקר חדשות הוצגו. כל זה יצר את התנאים לעדכון הסיווג של קרדיומיופתיה. לפיכך, בשנת 2004, מדענים איטלקים הביעו את דעתם כי המונח "תפקוד לקוי של שריר הלב" צריך לכסות לא רק ירידה בתפקוד הלב ובתפקוד לקוי דיאסטולי, אלא גם הפרעות במערכת הקצב וההולכה, ומצב של הפרעות קצב מוגברות. בשנת 2006, איגוד הלב האמריקאי הציע להתייחס לקרדיומיופתיה כ"קבוצה הטרוגנית של מחלות שריר הלב הקשורות לתפקוד לקוי מכני ו/או חשמלי, המתבטאת בדרך כלל בהיפרטרופיה או התרחבות לא מתאימות של מישורי הלב, ונובעות כתוצאה מגורמים שונים, בעיקר גנטיים. קרדיומיופתיה עשויה להיות מוגבלת למעורבות לבבית או להיות חלק מהפרעות מערכתיות כלליות המובילות לאי ספיקת לב מתקדמת או מוות קרדיווסקולרי."

אחת הביטויים העיקריים של קרדיומיופתיה משנית היא הפרעות בתהליך הרה-פולריזציה ב-ECG. הדעות לגבי פרשנותן בספרות הן מעורפלות וסותרות. לדוגמה, עד לאחרונה האמינו שתסמונת הרה-פולריזציה החדרית המוקדמת (SVR) היא גרסה נורמלית. עם זאת, לדברי מחברים רבים, SVR יכול להיות סמן למצבים פתולוגיים המתרחשים בשריר הלב.

הפרעות קצב והולכה יציבות בחולים עם פתולוגיה לבבית בנוכחות SRRV מתרחשות פי 2-4 יותר ויכולות להיות מלוות בהתקפי טכיקרדיה סופר-חדרית. במחקר אלקטרופיזיולוגי, הפרעות קצב סופר-חדרית התקפיות נגרמות ב-37.9% מהאנשים הבריאים כמעט עם SRRV.

כבר בעבודות הניסוייות של E. Sonnenblick, E. Braunwald, FZ Meerson הוכחה התרומה המשותפת של תפקודים סיסטוליים ודיאסטוליים להתפתחות אי ספיקת לב, אך מאוחר יותר תוקן התפקיד השולט של תפקוד סיסטולי בהתפתחות אי ספיקת לב. ידוע כי ירידה בכיווץ ומקטע פליטה קטן של החדר השמאלי (LV) אינם תמיד קובעים את מידת הפירוק, הסבילות לפעילות גופנית והפרוגנוזה בחולים עם פתולוגיה קרדיווסקולרית.

כעת הוכח כי הפרעות בתכונות הדיאסטוליות של שריר הלב בדרך כלל קודמות לירידה בתפקוד השאיבה של החדר השמאלי (LV), ויכולות, בפני עצמן, להוביל להופעת סימנים ותסמינים של אי ספיקת לב כרונית אצל מבוגרים עם פתולוגיה לבבית.

בהתחשב בכך שמספר מחלות לב וכלי דם מתחילות בילדות, חקר התפקוד הדיאסטולי של שריר הלב אצל ילדים עם הפתולוגיה הנפוצה ביותר - קרדיומיופתיה משנית - הוא משימה חשובה. יחד עם זאת, בספרות המדעית ישנם רק פרסומים מעטים המאפיינים את תכונות ההרפיה של שריר הלב אצל ילדים עם קרדיומיופתיה משנית.

מטרת המחקר שלנו הייתה לשפר את האבחון המוקדם של סיבוכים של קרדיומיופתיה משנית בילדים על סמך קביעת הפרעות בתפקוד הדיאסטולי של החדר השמאלי.

כדי להעריך את המצב התפקודי של מערכת הלב וכלי הדם בחולים עם קרדיומיופתיה משנית, נבדקו 65 ילדים (46 בנים ו-19 בנות, גיל ממוצע 14.9±0.3 שנים). לרוב, קרדיומיופתיה משנית זוהתה על רקע תפקוד לקוי אוטונומי - ב-44.62±6.2% מהילדים, פתולוגיה אנדוקרינית - ב-26.15±5.5%, מחלת כליות כרונית מדרגה ראשונה - ב-18.46±4.9% מהילדים. אחד הקריטריונים להכללה בקבוצת הבדיקה היה פגיעה ברפולריזציה של שריר הלב החדרי ב-ECG.

הקבוצה הראשונה (40 ילדים, 22 בנים ו-18 בנות, גיל ממוצע 14.8±0.4 שנים) כללה ילדים עם הפרעות תהליך רה-פולריזציה לא ספציפיות (NRP) באק"ג בצורה של ירידה באמפליטודה ובהיפוך של גל T, ירידה והעלאה של מקטע ST יחסית לקו הבידוד ב-2 מ"מ או יותר, הארכת מרווח QT ב-0.05 שניות או יותר בהתאם לקצב הלב. הקבוצה השנייה (25 ילדים, 24 בנים ובת אחת, גיל ממוצע 15.1+0.4 שנים) כללה חולים עם SRRS באק"ג.

בקרב ילדים בקבוצה הראשונה, NPD נרשם לרוב על רקע תפקוד לקוי אוטונומי (45.0±8.0%) ושינויים מטבוליים (35.0±7.6%), בפרט על רקע סוכרת מסוג 1 (15.0±5.7%). בקרב חולים בקבוצה השנייה, ילדים עם ביטויים של תפקוד לקוי אוטונומי היו דומיננטיים (44.0+10.1%), ב-20.0±8.2% מהנבדקים, NPD נרשם על רקע דיספלזיה של רקמת חיבור לא מובחנת ומחלת כליות כרונית מדרגה ראשונה.

קביעת התפקוד הדיאסטולי של הלב בוצעה על סמך פרמטרים של זרימת דם טרנספירלית במהלך בדיקת אקו לב דופלר בגלי פעימה במכשיר האולטרסאונד "AU3Partner" של חברת "Esaote Biomedica" (איטליה). קריטריוני ההכללה במחקר היו היעדר רגורגיטציה מיטרלית, היצרות מסתם מיטרלי (כגורמים המשנים את התפקוד הדיאסטולי של חדר שמאל) או טכיקרדיה של יותר מ-110-120 פעימות/דקה אצל ילדים.

כדי להעריך את תפקוד הדיאסטולי של החדר השמאלי (LV), נמדדו הפרמטרים הבאים: מהירות זרימה מקסימלית בשלב המילוי הדיאסטולי המוקדם של החדר השמאלי (E, מטר/שנייה), מהירות זרימה בשלב המילוי הדיאסטולי המאוחר של החדר השמאלי במהלך סיסטולה פרוזדורית (A, מטר/שנייה), זמן האצת מהירות הזרימה בשלב המילוי הדיאסטולי המוקדם של החדר השמאלי (ATE, שניות), זמן האטת מהירות הזרימה בשלב המילוי הדיאסטולי המוקדם (DTe, שניות), וזמן הרלקסציה איזו-וולומטרי של החדר השמאלי (IVRT, שניות). בהתבסס על הערכים שהתקבלו של מדדי המהירות והזמן של הזרימה הטרנספירטרלית, חושבו הפרמטרים הבאים: יחס המהירויות בשלבי המילוי הדיאסטולי המוקדמים והמאוחרים של החדר השמאלי (E/A), ומדד ההיענות של שריר הלב (MCI). MCI הוא היחס בין הזמן להגעה למהירות הזרימה המקסימלית לבין הזמן להפחתת חצי מהירות הזרימה בשלב המילוי הדיאסטולי המוקדם (ATe/DTe/2). לדברי מ. ג'ונסון, IPM מאפשר להעריך את נוקשות שריר הלב הדיאסטולי ללא קשר לקצב הלב.

הנתונים שהתקבלו במהלך בחינת קבוצת ביקורת של 20 ילדים בריאים כמעט, שלא היו להם תלונות לבביות או מחלות לב אורגניות, ושמדדי התפקוד הסיסטולי שלהם לא היו שונים מאלה הנורמטיביים, נלקחו כמדדים נורמטיביים לתפקוד הדיאסטולי של הלב.

בניתוח פרמטרי הזרימה הטרנסמיטרלית, 78.1 ± 7.2% מהילדים שנבדקו בקבוצה הראשונה עם NPDs לא ספציפיים סבלו מתפקוד לקוי דיאסטולי של החדר השמאלי. בקרב ילדי הקבוצה השנייה עם SRRD, תפקוד לקוי דיאסטולי של החדר השמאלי נרשם ב-65.0 ± 11.6% מהחולים. התדירות הגבוהה של הפרעות בתפקוד הדיאסטולי בחולים שנבדקו עשויה לנבוע מהפרעות מטבוליות בשריר הלב אצל ילדים עם סוכרת מסוג 1 או ביטויים של היפרסימפתיקוטוניה בחולים עם תפקוד לקוי אוטונומי.

זיהינו סוגים מגבילים ופסאודו-נורמליים של תפקוד לקוי דיאסטולי של החדר השמאלי (איור). לא נמצאו הבדלים משמעותיים בסוג תפקוד לקוי הדיאסטולי של החדר השמאלי בילדים מקבוצות 1 ו-2. עם זאת, יש לציין כי הסוג המגביל ביותר של תפקוד לקוי דיאסטולי של החדר השמאלי זוהה בתדירות גבוהה יותר בקרב ילדים מקבוצה 1 והיה מלווה בירידה בתפקוד הכיווץ של הלב (50.0% מהנבדקים, p < 0.05); היפרטרופיה בינונית של דופן החדר השמאלי (75.0% מהנבדקים, p < 0.05), דבר שיכול להצביע על משך או עוצמת התהליך הפתולוגי.

תפקוד לקוי דיאסטולי של שריר הלב השמאלי (LV) מסוג פסאודו-נורמלי נצפה לעתים קרובות יותר אצל ילדים עם פתולוגיה סומטית כרונית (סוכרת מסוג 1, תסמונת היפותלמית של גיל ההתבגרות, נפרופתיה דיסמטבולית). תפקוד לקוי דיאסטולי של שריר הלב השמאלי בשלב הפסאודו-נורמליזציה של הספקטרום הטרנסמיטרלי מתבטא בנוקשות גוברת של שריר הלב השמאלי והפרעות בהרפיה שלו, דבר שאושר על ידי מהימנות ההבדלים בין האינדיקטורים האינטגרליים של תפקוד דיאסטולי.

האחוז הגבוה של תפקוד לקוי דיאסטולי של החדר השמאלי (65.0+11.6%) בקרב ילדים בקבוצה 2 עם ביטויים של תפקוד לקוי דיאסטולי של החדר השמאלי ב-ECG אינו מאפשר לנו להתייחס לכך, כפי שסברו בעבר, כאל וריאנט תקין.

בשתי קבוצות הילדים שנבדקו, נצפתה ירידה אמינה בקצב המילוי המוקדם והמאוחר של החדר השמאלי בהשוואה למדדים דומים בילדי קבוצת הביקורת (p < 0.05 ו-p < 0.01, בהתאמה). עלייה אמינה בזמן ההאצה של הזרימה הדיאסטולית של המילוי המוקדם נצפית גם בקרב ילדי הקבוצה השנייה (0.107±0.005 שניות, p < 0.05) בהשוואה למדדים של ילדי הקבוצה הראשונה וקבוצת הביקורת.

בניתוח ה-IPM, נצפתה ירידה אמינה שלו (IPM = 0.935±0.097, עם נורמה של 1.24±0.14, /> < 0.05) ב-14.3% מהחולים בקבוצה הראשונה וב-8.7% מהחולים בקבוצה השנייה, דבר המצביע על הפרה של התכונות האלסטיות של שריר הלב. ירידה במדד זה נצפתה בעיקר אצל ילדים המעורבים באופן מקצועי בתחומי ספורט ועוברים פעילות גופנית ממושכת.

לפיכך, הפרעות בתהליכי רה-פולריזציה, הן לא ספציפיים והן SRRF, אינן יכולות להיחשב כתופעת א.ק.ג. לא מזיק. תפקוד לקוי דיאסטולי של החדר השמאלי מתבטא ב-75.0±6.06% מהילדים שנבדקו, בפרט ב-78.1±7.2% מהילדים בקבוצה 1 וב-65.0±11.6% מהילדים בקבוצה 2. רישום ספקטרום פסאודו-נורמלי ורסטריקטיבי של זרימת הטרנסמיטרל של החדר השמאלי מצביע על הפרעות בולטות בתכונות הדיאסטוליות של שריר הלב עם התפתחות נוספת אפשרית של אי ספיקת לב בחולים עם קרדיומיופתיה משנית.

IA Sanin. תפקוד דיאסטולי של החדר השמאלי אצל ילדים עם קרדיומיופתיה משנית // כתב עת רפואי בינלאומי מס' 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]