תגובת עור אקזמטית (אקזמה): גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

מבין סוגי העור השונים, תגובה אקזמטית היא אחת הנפוצות ביותר. זוהי תגובה לא סובלנית לגירויים שונים. היא יכולה להיגרם על ידי גורמים רבים בעלי אופי אנדוגני ואקסוגני כאחד, מה שמוביל לנזק לאפידרמיס. מוקדים מקומיים של אפידרמיס פגום מובילים לעלייה מקומית בלחץ האוסמוטי, מלווה בתנועה מוגברת של נוזל רקמה מהדרמיס לאפידרמיס, מה שמוביל להיווצרות שלפוחיות בו, וכאשר הוא נע אל פני השטח - להיווצרות של מה שנקרא בארות סרוזיות.

מבחינה קלינית, תגובה זו מאופיינת בעיקר בביטויים אדומים-וסיקולריים בתקופה האקוטית, ובמהלך הכרוני, פולימורפיזם מתבטא עקב גושים, שחיקות וקרום קשקש. המרכיב העיקרי של תגובה זו הוא שלפוחית ספוגית.

התגובה האקזמטית מבוססת על הפרעות חיסוניות הדומות לאלו המופיעות בדלקת עור אלרגית ממגע. לרוב, התגובה האקזמטית היא תוצאה של תגובת אנטיגן-נוגדן. לימפוציטים מסוג T בעלי אימונוקומפטנטיות מפרישים מתווכים (לימפוקינים) כתוצאה מחשיפה לאנטיגנים המתאימים, ולימפוציטים שעברו טרנספורמציה מפרישים גורם מעכב מקרופאגים וגורם ציטוטוקסי היסטמין חופשי, מה שמוביל לשינויים תואמים באפידרמיס. AA Kubanova (1985) מייחסת חשיבות רבה לפרוסטגלנדינים מקבוצה E בהתפתחות תגובות אלרגיות בחולים עם אקזמה, הקשורות קשר הדוק להיווצרות cAMP, אשר מעכב את שחרור המתווכים של תגובות אלרגיות (היסטמין וכו'). לדברי המחבר, סינתזה מוגברת של פרוסטגלנדינים והפרעות במערכת אדנילט ציקלאז מובילות להתפתחות תגובה דלקתית של העור והן אחד החוליות הקובעות את התפתחותן של הפרעות חיסוניות ועלייה בתגובה אלרגית.

פתומורפולוגיה של תגובת עור אקזמטית (אקזמה). בתגובה אקזמטית, ללא קשר לסוגה, התמונה ההיסטולוגית אחידה ומשתנה רק בהתאם לחומרת התהליך.

בתגובות אקזמטיות חריפות, הדינמיקה של התהליך מאופיינת במספר שלבים קליניים ומורפולוגיים עוקבים.

השלב האדום מאופיין באדמומיות העור במקום אחד או יותר. מבחינה היסטולוגית, נצפות בצקת במחצית העליונה של הדרמיס, חדירות מוגבלות, בעיקר לימפוציטיות, והתרחבות כלי הדם של הדרמיס הפפילרי.

בשלב הפפולרי או הפפולובסיקולרי, מופיעים גושים על בסיס אדמומי בקוטר של עד 1 מ"מ, על פני השטח שלהם נוצרות במהירות שלפוחיות. מבחינה היסטולוגית, בנוסף לבצקת וחדירות לימפוציטיות בדרמיס, מתגלים ספונגיוזיס, אקנתוזיס עם התארכות של צמיחות אפידרמליות, פאראקרטוזיס ושלפוחיות קלות.

בשלב שלפוחיות, האופייני ביותר לתגובה זו, נצפית ספונגיוזיס משמעותית עם התרחבות של חללים בין-תאיים, הרס דסמוזומים ויצירת שלפוחיות בגדלים שונים המכילות לימפוציטים ונוזל סרוס באזור השלפוחיות. מופיעות גם שלפוחיות תת-קרניות. אם התהליך מסתבך על ידי פוסטוליזציה, השלפוחיות הופכות לפוסטולות מלאות במספר רב של גרנולוציטים. באפידרמיס, יש אקנתוזיס ואקסוציטוזה בולטים, ומספר משמעותי של גרנולוציטים אאוזינופיליים מופיעים בחדירות הפריווסקולריות של הדרמיס.

היווצרות קרום קשורה לייבוש של תרכובות סרוזיות על פני האפידרמיס. גרנולוציטים נויטרופיליים ותאי אפיתל מפורקים חודרים אליהם, בעוד שבדרמיס בצקת וחדירה פחות בולטות.

השלב הקשקשי מאופיין באפיתליזציה של הנגעים ודחיית קשקשים וקרום קשקש. בדיקה היסטולוגית מגלה אקנתוזיס ופרקרטוזיס עם קילוף של שכבת הקרנית, בצקת קלה של הדרמיס העליון.

בדיקה מיקרוסקופית אלקטרונית של העור בתקופה האקוטית של תגובה זו גילתה בצקת תוך-תאית עם היווצרות וואקואולות בגדלים שונים בציטופלזמה של תאי אפיתל הממוקמים סביב הגרעין (בצקת פרינוקלרית). הגרעינים נמצאים בשלבים שונים של ניוון בצקתי, לעתים קרובות עם התנזלות של שטחים גדולים של הקריופלזמה. הטונופילמנטים נפוחים בחדות, הומוגניים, ואין להם גבולות ברורים: המיטוכונדריה, הרשת הציטופלזמית ומנגנון גודי אינם מוגדרים. גושים קרטוהיאליניים אינם נראים בשכבה הגרגירית, דבר המצביע על היפוקסיה חמורה של תאי האפיתל. עם עלייה בבצקת, וואקואולות מופיעות לא רק ליד הגרעין, אלא גם בפריפריה של הציטופלזמה של תאי האפיתל. באזור הדרמו-אפידרמלי, מבחינים בקרע של הלוח הצפוף, שדרכו נוזלים ואלמנטים נוצרים של הדם נעים מהדרמיס לאפידרמיס. בדרמיס, מקלעת הווריד של השכבה הפפילרית מעורבת בעיקר בתהליך, ומשתתפת ביצירת בצקת חמורה של חלקים אלה של הדרמיס. היפרטרופיה של אנדותליוציטים ללא נמק תאים בולט והיצרות חדה של הלומן מזוהים בכלי הדם. בחקר המורפולוגיה של תאי החדירה הפריווסקולרית, הוכח שתאי דלקת מורכבים בעיקר מלימפוציטים מסוג B.

השלב הכרוני של תהליך האקזמה עשוי להתפתח כהמשך לשלב החריף או התת-חריף כתוצאה מחשיפה מתמדת לחומר מגרה במשך זמן רב. למוקדי האקזמה הכרונית יש צבע אדום-חיוור אופייני. נצפים חדירת עור, הקלה מוגברת, נטייה לסדקים וקילוף. מבחינה היסטולוגית, נצפית הרחבת כלי דם במחצית העליונה של הדרמיס, חדירות סביב כלי הדם המורכבות מהיסטיוציטים עם תערובת של מספר קטן של לימפוציטים; בצקת, ככלל, מתבטאת חלשה. באפידרמיס - אקנתוזיס, היפרקרטוזיס מסיבית, במקומות עור בסיסי מרוב שורות, לפעמים פאראקרטוזיס. מיקרוסקופ אלקטרונים בשלב זה גילה ירידה בבצקת, אם כי מבנה הדסמוזומים נותר מופרע. מספר רב של ריבוזומים, מיטוכונדריה גדולה רבה עם שינויים דיסטרופיים בהם נמצאו בציטופלזמה של תאי האפיתל.

ר. ג'ונס (1983), כתוצאה ממחקר אולטרה-מבני של העור בשלבים שונים של התהליך, הראה כי שינויים מוקדמים מתחילים תמיד בדרמיס, או ליתר דיוק במנגנון כלי הדם שלו, מלווים בנפיחות חדה של הפפילות, שמהן נוזל בצקת מסולק לאפידרמיס דרך קרום הדרמו-אפידרמלי, ואז מופיעה בצקת תוך-תאית בצורת ואקואוליזציה של תאי אפיתל עם קרע לאחר מכן של קרומיהם ומוות תאי עם היווצרות שלפוחיות ספוגיות.

היסטוגנזה של תגובת עור אקזמטית (אקזמה). גורמי חיסון הומורליים ממלאים תפקיד משמעותי בהתפתחות תגובות אקזמטיות. לאחר ביצוע מחקר כמותי של תאים בעלי יכולת חיסון בדם ההיקפי (לימפוציטים מסוג T ו-B), VL Loseva (1981) הראה כי מספר הלימפוציטים מסוג T גדל מעט בחולים עם צורות שונות של אקזמה. בחקר חדירת הדרמיס, התברר כי בסיס החדירה הוא לימפוציטים חיסוניים ובזופילים של רקמה מגורענת, כמו גם מקרופאגים. בחקר מריחות-טביעות ונוזל רקמה בשיטת "חלון העור" בשלבים שונים של התגובה האקזמטית, אותו מחבר הראה כי בתקופה האקוטית, יחד עם נדידת מספר רב של לימפוציטים, נצפית אאוזינופיליה של רקמות. בשלב הסאב-אקוטי, בעיקר מקרופאגים נודדים, דבר המצביע על תפקידה של רגישות יתר של שני הסוגים בפתוגנזה של תגובות אקזמטיות. המחקרים הקליניים, הפיזיולוגיים, הביוכימיים והפתומורפולוגיים שערכה נותנים סיבה להאמין שכל הצורות הקליניות של אקזמה הן למעשה תהליך פתולוגי יחיד עם מנגנון פתוגנטי משותף.

יש לציין כי השינויים האימונומורפולוגיים הבולטים ביותר נצפים במגע ובמיוחד באקזמה מיקרוביאלית. באחרונה, מיקרוסקופ אלקטרונים של חדירת העור מגלה צבירים של לימפוציטים קטנים, כולל צורות מופעלות עם אברונים מפותחים היטב וגרעינים צרבריפורמיים גדולים, מקרופאגים, תאים בעלי פעילות סינתטית גבוהה של חלבון, המתמיינים לתאי פלזמה, צורות דגרנולציה של בזופילים רקמתיים. נצפים מגעים של מקרופאגים אפידרמליים עם לימפוציטים. באקזמה במגע, נצפית עלייה במספר המקרופאגים האפידרמליים, לעתים קרובות במגע עם לימפוציטים, בצקת של האפידרמיס עם נוכחות לימפוציטים ומקרופאגים בחללים הבין-תאיים המורחבים. מספר רב של מקרופאגים עם מבנים ליזוזומלים מרובים נמצאים בחדירה העורית. לימפוציטים יש לפעמים גרעין צרבריפורמי ואברונים מפותחים היטב.

שינויים בכלי הדם דומים לאלה שבדלקת עור ממגע ניסיונית ומאופיינים בסימנים של היפרטרופיה והיפרפלזיה של האנדותל והפריטליום, עיבוי ושכפול של קרום הבסיס.

הנתונים לעיל על ההיסטוגנזה של התגובה האקזמטית מצביעים על תהליכים האופייניים לרגישות יתר מסוג מאוחר.

בהתפתחות התגובה האקזמטוטית, במקרים שונים מתגלה תמונה קלינית ומורפולוגית מסוימת בהתאם לפעולתם של מכלול גורמים שליליים, כולל זיהום. בהקשר זה, מבחינים בין אקזמה דישידרוטית, מיקרוביאלית ואקזמה סבוראית.

אקזמה דיסהידרוטית מאופיינת בפריחה, בעיקר על כפות הידיים והבדים, של שלפוחיות קטנות שיכולות להתמזג וליצור שלפוחיות קטנות, ולאחר הפתיחה - משטחים ארוזיביים. הבכי פחות בולט מאשר באקזמה אמיתית. עם מהלך ארוך, נגעים דמויי אקזמה יכולים להופיע באזורים אחרים של העור. לעיתים קרובות נצפית זיהום משני.

פתומורפולוגיה. שלפוחיות תוך-אפידרמליות נמצאות, לעיתים צמודות זו לזו עד כדי כך שרק שכבות דקות של תאי אפידרמיס מתים נראות ביניהן. השלפוחיות עשויות להיות ספוגיות, כמו באקזמה אמיתית. מחברים מסוימים מקשרים את היווצרות השלפוחיות למתיחה וקרע של צינור בלוטת הזיעה.

אקזמה מיקרוביאלית. רגישות לחיידקים פיוגניים חשובה מאוד בהתפתחות המחלה; היא מתפתחת לעיתים קרובות כסיבוך של תהליכים דלקתיים כרוניים (כיבים דליות, אוסטאומיאליטיס וכו'). מבחינה קלינית, היא מתבטאת בנוכחות נגעים מבודדים, הממוקמים באופן אסימטרי, על העור של החלקים הדיסטליים של הגפיים (במיוחד על השוקיים), בעלי קווי מתאר חדים למדי, מחלחלים, לעתים קרובות דומעים, מכוסים בקרום קשקש, שבשוליו מתגלות פריחות שלפוחיות-פוסטולריות. עם מהלך חוזר ונשנה לטווח ארוך, פריחות אקזמטיות עשויות להופיע במקומות מרוחקים מהנגע העיקרי.

פתומורפולוגיה של תגובת עור אקזמטית (אקזמה). התמונה דומה לזו של אקזמה סבוראית, אך בדרך כלל מאופיינת בספונגיוזיס מסיבית ובנוכחות שלפוחיות מלאות בנוזל סרוסי עם תערובת של גרנולוציטים נויטרופיליים, לעתים קרובות אקנתוזיס.

אקזמה סבוראית. גורמים קונסטיטוציוניים, הפרעות מטבוליות ותפקוד לקוי של בלוטות החלב חשובים בהתפתחות המחלה. הנגעים ממוקמים באזורים הסבוראיים כביכול בצורת פלאקים צהבהבים-אדומים חדים למדי, סגלגלים, עגולים או לא סדירה בצורתם, מכוסים בשפע בקרום קשקשי, מה שמעניק להם מראה דמוי פסוריאזיס. לעיתים קרובות נמצאים קילוף מפושט דמוי סובין על הקרקפת ואקנה. דמעות בדרך כלל אינן משמעותיות, למעט נגעים הממוקמים בקפלים.

פתומורפולוגיה של תגובת עור אקזמטית (אקזמה). בדרך כלל נצפים היפרקרטוזיס, פאראקרטוזיס, בצקת תוך-תאית ובין-תאית ואקנתוזיס קלה. לעיתים ניתן לראות אקסוציטוזה, בצקת ודרגות שונות של חדירת עור, בעיקר בעלות אופי לימפוציטי. באזור כיבים דליות, נוסף לשינויים אלה פיברוזיס של הדרמיס, בו נראים חדירים לימפוהיסטיוציטיים, לעיתים קרובות בנוכחות תאי פלזמה. לעיתים ניתן לראות אקנתוזיס עם התארכות של צמיחות אפידרמליות, הדומה לתמונה של נוירודרמטיטיס או פסוריאזיס. לעיתים נצפית פריפוליקוליטיס. לעיתים נמצאים ליפידים בתאים השטחיים של השכבות הנבטיות והקרניות, כמו גם באנדותל של כלי הדם של רשת העור השטחית, דבר שאינו קורה באקזמה אמיתית. בנוסף, מאפיין ייחודי של אקזמה סבוראית הוא נוכחות של פלורת קוקוס בחלקים השטחיים של השכבה הקרנית. בדרמיס ישנו חדירה פריפוליקולרית המכילה לימפוציטים, גרנולוציטים נויטרופיליים, ולפעמים תאי פלזמה. עיבוי קל של דפנות כלי הדם אפשרי. סיבי אלסטיות וסיבי קולגן בדרך כלל אינם מושפעים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]