סרטן כיס המרה

מבין כל הגידולים הממאירים של האיברים הפנימיים, סרטן כיס המרה, צינורות החוץ-כבד והלבלב מהווים קבוצה מיוחדת. איחודם נובע ממיקום באזור אנטומי אחד, מאחידות השינויים התפקודיים והמבניים שהם גורמים, כמו גם מהדמיון בין מנגנונים פתוגניים, ביטויים קליניים, סיבוכים ושיטות טיפול.

במבנה הכללי של הפתולוגיה האונקולוגית, סרטן כיס המרה אינו נפוץ ומהווה לא יותר מ-4-6%. בהקשר זה, רופאים רבים, ובמיוחד סטודנטים, אינם יודעים את הפרטים הספציפיים של גילוי וטיפול בו.

סרטן כיס המרה מדורג במקום ה-5-6 במבנה הגידולים הממאירים של מערכת העיכול; חלקו במבנה של כל הגידולים הממאירים אינו עולה על 0.6%.

סרטן כיס המרה מופיע לרוב אצל נשים מעל גיל 40 על רקע מחלת אבני מרה.

גידולים ממאירים של הצינורות החוץ-כבדיים והפטמה הגדולה של התריסריון הם נדירים, אך שכיחים יותר מסרטן כיס המרה. הם מהווים 7-8% מכלל הגידולים הממאירים באזור הפריאמפולרי ו-1% מכלל הגידולים. סרטן כיס המרה יכול להיות ממוקם בכל חלק של הצינורות: מפורטה הפטיס - גידול קלאטסקין (56.3% מהמקרים) ועד לחלק הסופי של הצינור המשותף (43.7% מהמקרים).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

מה גורם לסרטן כיס המרה?

ההידרדרות המתקדמת של המצב הסביבתי, היעדר מערכת תזונה רציונלית, העלייה בסכנות הביתיות, כולל עישון וצריכת אלכוהול, תורמים לעלייה המתמדת במספר החולים בקבוצה זו.

הגורמים לסרטן כיס המרה עדיין אינם ידועים. כיום, קשה לזהות את הגורם האטיולוגי בכל חולה, ולכן כאשר מחפשים אנשים עם סיכון מוגבר לפתח תהליך ניאופלסטי, נלקחים בחשבון אותם מצבים התורמים לרוב ליישום האונקוגן. אלה כוללים את פרמטרי הסיכון הבאים:

• ישנן דעות חד משמעיות לגבי תפקידם של מוצרי מזון בהתפתחות גידולים, בפרט צריכת חלבונים מן החי ובשר, כמו גם תכולת חומצות שומן רוויות ולא רוויות;
• במחלוקת על תפקידו של אלכוהול במקור סרטן הערמונית, ישנם פסקי דין פשרה - האחריות של אלכוהול להתפתחות דלקת לבלב כרונית, אשר מגבירה את התפתחות הגידול;
• קבוצה גדולה של גורמים כימיים ופיזיקליים מזיקים מגבירה את הסיכון לפתח גידול במגע תעשייתי וביתי ממושך;
• נטייה גנטית - נוכחות סרטן אצל קרובי משפחה;
• פלישה טפילית (אופיסטורכיאזיס, קלונורכיאזיס), קוליטיס כיבית לא ספציפית.

המחלות הבאות גורמות לסרטן כיס המרה והצינורות החוץ-כבדיים:

• הגורם המוביל בהתפתחות מחלות כמו סרטן כיס המרה, ובמידה מסוימת, גידולים בצינורות החוץ-כבדיים, הוא כיס מרה ארוכת טווח. ככל הנראה, טראומה תכופה לרירית ודלקת כרונית הן מנגנון ההפעלה של דיספלזיה אפיתללית;
• דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית משולבת עם גידולים צינוריים בכ-14% מהחולים;
• פוליפים אדנומטוטיים, במיוחד כאלה שקוטרם גדול מ-1 ס"מ, נוטים לעיתים קרובות להיות ממאירים;
• דלקת כיס מרה כרונית כסיבוך של זיהום בטיפוס-פאראטיפוס עשויה להיות הרקע להתפתחות מחלה זו;
• משמעות מסוימת מיוחסת לשחמת מרה, פיברוזיס מולד ומחלת כבד פוליציסטית בהופעת גידול קלאטסקין.

הצורות ההיסטולוגיות הנפוצות ביותר הן אדנוקרצינומה וסקירוס.

סרטן כיס המרה: תסמינים

לסרטן כיס המרה יש תסמינים, במיוחד בשלבים המוקדמים, המאופיינים בדרך כלל בהיעדר סימנים ספציפיים. במשך זמן רב למדי, בפרט, למעט סימנים של מחלות רקע, אין ביטויים אחרים. כ-10% מהחולים סובלים מתסמונת טרוסו פארא-נאופלסטית - טרומבופלביטיס נודדת.

במהלך המחלה בקבוצה זו, נצפות תקופות טרום-איקטריות ואיקטריות בעלות משך זמן משתנה. תסמינים מוקדמים בתקופה הטרום-איקטרית אינם ספציפיים לחלוטין. חולים עשויים להתלונן על נפיחות באפיגסטריה, תחושת כבדות בהיפוכונדריה הימני, בחילות, הפרעות מעיים, חולשה כללית, חולשה וירידה במשקל. משך התקופה הטרום-איקטרית תלוי ישירות בלוקליזציה של המוקד הפתולוגי ובקרבה לצינורות המרה. לפיכך, עם גידולים של צינורות חוץ-כבדיים, פפיליה גדולה של התריסריון, ראש הלבלב, תקופה זו קצרה משמעותית מאשר עם לוקליזציה של המוקד הפתולוגי בגוף ובזנב הלבלב.

תסמין הצהבת המוביל, ובמקרים מסוימים הראשון, אך לא המוקדם ביותר, הוא צהבת מכנית. היא מתרחשת עקב נביטה או דחיסה של צינור המרה המשותף והפרעה בזרימת המרה לתריסריון. התקופה האיקטרית מאופיינת בצהבת מכנית מתמשכת ועזה, גידול בגודל הכבד (תסמין קורבואזייה), הופעת צואה דהויה ושתן חום כהה.

צהבת מכנית נצפית ב-90-100% מהמקרים עם גידולים בצינורות החוץ-כבדיים, ב-50 עד 90% מהמקרים עם גידולים בראש הלבלב, וב-50% מהמקרים עם פתולוגיה של האזור הפראפפילרי של התריסריון. היא מלווה בתסמונת שיכרון אנדוגנית, אי ספיקת כבד, עיכוב מערכת הקרישה, ירידה במצב החיסוני, הפרעות מטבוליות, דלקת בצינורות ועוד.

גרורות השרשה בגידולים באזור הביליופנקריאטודואודנל אינן נצפות לעיתים קרובות ומתרחשות באמצעות העברת מגע של תאי גידול לאורך הצפק עם התפתחות קרצינומטוזיס ומיימת סרטנית.

כתוצאה מהכללת תהליך הגידול, רוב החולים מגיעים לאונקולוג בשלבים סופניים מתקדמים ואין להם סיכוי ממשי להחלמה.

[ 4 ], [ 5 ]

כיצד לזהות סרטן כיס המרה?

קשה לאבחן סרטן כיס המרה. זאת בשל העובדה שלעתים קרובות נעשות טעויות בשלב האבחון האמבולטורי ורוב החולים מגיעים לאונקולוג כאשר סיכויי ההחלמה נותרים מינימליים.

שגיאות אבחון וטקטיות בשלב טרום-אשפוז קשורות לעיתים קרובות לאוריינות אונקולוגית נמוכה של רופאים במגע ראשון, היכרותם הלא מספקת עם פתולוגיה קטלנית זו, קשיים באבחון מבדל וגורמים אחרים.

סרטן כיס המרה, כמו גידולים ממאירים אחרים, צריך להיות מאובחן באופן מקיף ורב-שלבי. יש לקחת בחשבון את נתוני האנמנזה, את תוצאות הבדיקה האובייקטיבית, להשתמש בשיטות אבחון אינסטרומנטליות שגרתיות ומתקדמות, ולהשיג אימות מורפולוגי של התהליך הפתולוגי.

לסרטן כיס המרה יש את שלבי האבחון הבאים:

1. אבחון ראשוני;
2. אימות תהליך הגידול;
3. הגדרת בימוי;
4. מאפייני היכולות התפקודיות של איברים ומערכות.

אבחון ראשוני

בשלב אבחון זה, נתוני אנמנזה המצביעים על נוכחות גורמי סיכון ומחלות טרום סרטניות הם בעלי חשיבות רבה. יש צורך ללמוד את הדינמיקה של התהליך הפתולוגי לפני קבלת המטופל לבית החולים: ביטויים של התקופה הטרום-איקטרית והאיקטרית וכו'.

שיטות מעבדה

מבין שיטות המעבדה, קביעת סמני גידול נמצאת בשימוש נרחב: CA-19-9, CEA, CA-50 וכו'.

סמן CA-19-9 אינו ספציפי לחלוטין, אך בעל ערך פרוגנוסטי חשוב. הסמן כמעט תמיד חיובי עבור גידולים גדולים מ-3 ס"מ, ורמתו עולה ככל שתהליך הגידול מתקדם.

כמעט מחצית מהחולים בסרטן כיס המרה סובלים מאנטיגן קרצינומברוני CEA, המאפשר הבחנה בין גידולים שפירים לגידולים ממאירים.

בדיקות דם מגלות אנמיה, לוקופניה, עלייה ברמת ESR, עלייה ברמות ליפאז ועמילאז, פוספטאז אלקליין ומעכבי טריפסין.

אבחון אינסטרומנטלי

קבוצה זו של שיטות אבחון מחולקת ללא פולשניות ולפולשניות. הראשונות כוללות בדיקת רנטגן ואולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת ואבחון באמצעות תהודה מגנטית גרעינית. שיטות פולשניות כוללות סוגים שונים של אבחון אנדוסקופי, לפרוסקופיה ואבחון מורפולוגי.

אבחון רנטגן כולל:

• בדיקת רנטגן של הקיבה והתריסריון. שיטה שגרתית זו יכולה לחשוף עיוותים שונים באיברים הנגרמים כתוצאה מדחיסה או פלישה של גידול ותנועתיות לקויה של התריסריון;
• דואודנוגרפיה רלקסציה מאפשרת לנו לזהות עיוותים של המעי, תזוזה שלו והתרחבות של ה"פרסה";
• במקרים מסוימים, איריגוסקופיה יכולה לזהות דחיסה או פלישה של המעי הגס הרוחבי.

אולטרסאונד שגרתי מאפשר לשלול כיס מרה מרה ולקבוע סרטן של כיס המרה. הבדיקה מאפשרת לחשוף גידול בגודל הבלוטה ובראשה, טשטוש קווי המתאר, מצב הפרנכימה של הבלוטה ונוכחות של מבנים אקולוגיים הטרוגניים. ניתן לקבוע תסמינים של יתר לחץ דם בכבד: התרחבות של צינורות תוך-כבדיים וחוץ-כבדיים.

טומוגרפיה ממוחשבת מדויקת ויציבה יותר מאולטרסאונד, מגלה סרטן כיס המרה, את מצב אזור הכבד והמרה, ומאפשר לקבוע נכון את שלב המחלה. ב-90% מהחולים נקבע סימן עקיף - התרחבות צינורות עם צהבת מכנית.

שיטות של תהודה מגנטית גרעינית וטומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים (PET) עדיין קשות לגישה עבור מוסדות מעשיים, אך הן מאפשרות גילוי סרטן כיס מרה בגודל קטן, פלישה מקומית לכלי דם וביצוע אבחון דיפרנציאלי.

לצורך אבחון גידולים של צינורות חוץ-כבדיים, נעשה כיום שימוש בטכניקות אנדוסקופיות וניתוחי רנטגן מתקדמות ואינפורמטיביות:

• כולנגיופנקריאטוסקופיה אנדוסקופית רטרוגרדית וכולנגיופנקריאטוגרפיה מאפשרות קביעה ויזואלית של סרטן כיס המרה ומיקומו. היתרון העיקרי של השיטה הוא האפשרות לאימות מורפולוגי של הגידול של הפפילה הגדולה של התריסריון ותעלות חוץ-כבדיות;
• כולנגיוגרפיה טרנס-כבדית מלעורית (PTC) אינה רק מדד אבחוני אלא גם טיפולי: היא קובעת את רמת ומידת חסימת הצינורות, וכאשר הם מנקזים אותם, מבטלת יתר לחץ דם ומקלה על בצקת דלקתית באזור היצרות הגידול;
• סריקת אולטרסאונד אנדוסקופית מאפשרת אבחון מקומי מדויק של הגידול וקביעת מצב בלוטות הלימפה האזוריות.

קשה לאשר מורפולוגית את אופן הזיהוי של סרטן כיס המרה, ובמקרים מסוימים מהווה בעיה בלתי פתירה בשלב הטרום-ניתוחי.

עם הכנסת שיטות מתקדמות, ניתן כיום להשיג חומר לבדיקה מורפולוגית באמצעות ביופסיה מלעורית של גידולים בלבלב ובלוטות הלימפה תחת פיקוח של בדיקת אולטרסאונד טרנס-בטנית ואנדוסקופית. כולנגיופנקריאטוסקופיה אנדוסקופית רטרוגרדית מאפשרת ביופסיה של גידולים בצינורות חוץ-כבדיים.

שיטות אלו טרם הפכו נפוצות ברשת הרפואה הכללית ונמצאות בשימוש בבתי חולים ייעודיים.

קביעת שלב המחלה

מטרות שלב זה של האבחון, כמו גם בלוקליזציות אחרות של גידולים, הן לזהות את ההתפשטות המקומית של התהליך הפתולוגי ואת נוכחות גרורות לאיברים מרוחקים.

כדי לפתור את הבעיה הראשונה, נעשה שימוש בפועל בשיטות אינפורמטיביות וטכנולוגיות כמו סריקת אולטרסאונד פשוטה ואנדוסקופית, טומוגרפיה ממוחשבת בקרני רנטגן, המאפשרות קבלת תמונה מרחבית, הקשר שלה עם רקמות סובבות, כלי דם גדולים וגזעי עצבים; הן מספקות מידע על מצב בלוטות הלימפה האזוריות ומאפשרות ביופסיה ממוקדת של ניקוב.

בזיהוי גרורות באיברים מרוחקים, צילום רנטגן של החזה, אולטרסאונד ו-CT של הריאות והכבד, ואבחון רדיואיזוטופי הם בעלי חשיבות רבה. סינטיגרפיה של העצם, אם יש אינדיקציה לכך, מאפשרת גילוי גרורות תוך-גרמיות מוקדם בהרבה מצילום רנטגן.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

קביעת היכולות התפקודיות של איברים ומערכות

בהשפעת התפתחות של גידול ממאיר בגוף המטופל, מתעוררות הפרעות שונות במנגנוני פיצוי, ביכולות התפקודיות של מערכות התמיכה בחיים העיקריות ובמצב החיסוני. משימת שלב זה היא לזהות ולתקן הפרעות אלו, ובמיוחד צהבת מכנית.

כתוצאה מהבדיקה, נקבעת אבחנה מפורטת עם מאפייני הגידול הראשוני ושכיחות תהליך הגידול.

[ 11 ], [ 12 ]

כיצד מטפלים בסרטן כיס המרה?

טיפול בחולי סרטן כיס המרה הוא תהליך מורכב, רב-שלבי ומתקדם. הטיפול מתבצע למטרות הבאות:

• טיפול רדיקלי כרוך, במידת האפשר, בהסרה מוחלטת של הגידול והמיקרופוסים הקיימים, ובמניעת הופעת גרורות והישנות;
• מטרת הטיפול הפליאטיבי והסימפטומטי היא לחסל סיבוכים חמורים של הגידול כמו צהבת מכנית ודלקת כולנגיטיס; ולשפר את איכות ומשך החיים.

בחירת שיטת הטיפול באזור הלבלב והתריסריון מושפעת באופן משמעותי מגורמים רבים:

• מאפיינים קליניים, ביולוגיים ומורפולוגיים של הגידול;
• מיקום הגידול באיבר מסוים ומידת ממאירותו;
• מידת הרגישות של הגידול לסוגים שונים של טיפול;
• חומרת מצבו של המטופל, הנגרמת מסיבוכי המחלה ותקלות במערכת ההומאוסטזיס וכו'.

בעת עריכת תוכנית טיפול לחולה עם גידולים באזור הביליופנקרואדואודנלי, יש להקפיד על הכללים הבאים:

• עם השלמת שלב האבחון, ההחלטה הסופית על טקטיקות הטיפול צריכה להתקבל על ידי מועצה המורכבת מאונקולוג כירורגי, רדיולוג וכימותרפיסט;
• הטיפול לרוב חייב להיות רב שלבי ורב-מרכיבי;
• טיפול היי-טק בשיטות מודרניות חייב להתבצע במוסד רפואי מיוחד;
• השימוש בשיטות אגרסיביות ומלחיצות למדי בטיפול מכתיב את הצורך לפתור בעיה חשובה: הטיפול לא צריך להיות חמור יותר מהמחלה ולתרום לשיפור איכות החיים.

בחירת אפשרות הטיפול האופטימלית והאישית היא קשה ביותר, שכן אחוז גדול מהחולים מאושפזים בבית חולים בשלב גרורתי מתקדם.

הבסיס לטיפול בחולים עם גידולים בלבלב ובצינורות, כמו גם בגידולים אחרים, הוא שימוש משולב ועקבי בשיטות השפעה מקומיות, לוקו-אזוריות ומערכתיות.

אופטימיות מסוימת בשיפור תוצאות הטיפול עבור חולים עם פתולוגיה מורכבת ולעיתים קטלנית זו נגרמת על ידי שימוש בשיטות מתקדמות:

• ניקוז אנדו-בילארי טרנס-כבדי דרך העור (PTEBD);
• שיטת טיפול קרינתי במגע תוך-דוקטלי עם חוטי Ir-191.

השיטה העיקרית לטיפול בחולים בקבוצה זו נותרה כירורגית בצורות שונות: החל מטיפול פליאטיבי, שמטרתו בעיקר ניקוז מרה, ועד ניתוחים משולבים ממושכים.

למרות שיעורי התמותה הגבוהים והתוצאות הלא מספקות לטווח ארוך, לפעולות ניקוז מרה פליאטיביות יש זכות קיום במצבי חולים קשים וכשלב ראשון לפני התערבות כירורגית רדיקלית.

במקרה של גידולים בראש הלבלב, פפילה גדולה של התריסריון והחלק הסופי של צינור המרה המשותף, אנסטומוזות ביליודיסטיביות שונות נחשבות להתערבויות פליאטיביות. שיטות של "ניקוז מרה ללא דם" משמשות גם כן: ניקוז טרנס-כבדי דרך העור של הכבד-כולדוכוס באמצעות תותבות אנדו-ביליאריות או סטנטים, ניקוז חיצוני או חיצוני-פנימי של צינורות.

יש להקדים תמיד טיפול ניקוי רעלים להתערבות כירורגית, ובמקרים של אי ספיקת כבד חמורה, משתמשים בשיטות ניקוי רעלים חוץ גופיות: ספיחה המודית ולימפוזורציה, קרינה תוך-וסקולרית אולטרה סגולה ולייזר של דם וכו'.

במקרה של גידולים בחלק הפרוקסימלי של צינור המרה המשותף (קלצקין), היקף הניתוח נחשב רדיקלי: כריתה של הכבד-כולדוך עם כריתה של האונה המרובעת או כריתת המי-הפטומיה. ניתוחים כאלה מבוצעים רק במחלקות ייעודיות על ידי מנתחים מוסמכים ביותר. עם זאת, גם הם אינם נותנים תוצאות מעודדות עדיין: אחוז הסיבוכים לאחר הניתוח גבוה מאוד (עד 56%), ושיעור ההישרדות של חמש שנים מגיע בקושי ל-17%.

עבור גידולים של הפפילה התריסריון הגדולה וצינור המרה המשותף הפרוקסימלי, השיטה הרדיקלית נחשבת לכריתה של הלבלב והתריסריון ולאחר מכן שימוש בטיפול בקרינה.

עדיין קיימים ויכוחים לגבי יעילות השימוש בקרינה וכימותרפיה בטיפול המורכב בגידולים בלוקליזמה זו. אונקולוגים רבים רואים בכימותרפיה כלא יעילה.

מבחינה מעשית, משתמשים במקורות קרינה שונים: גמא-תרפיה מרחוק, משטרת ברעמס, אלקטרונים מהירים.

הקרנות משמשות לפני ניתוח (במקרים נדירים ביותר), במהלך הניתוח ואחריו.

הקרנות תוך ניתוחיות מתבצעות במינון של 20-25 Gy וכחלק מטיפול מורכב ניתן לשלב אותן עם הקרנות חיצוניות, מה שמשפר את תוצאות בקרת המחלה המקומית: חציון ההישרדות הוא 12 חודשים.

הטכנולוגיות המתקדמות הבאות משמשות כיום כמרכיב קרינה בתקופה שלאחר הניתוח עבור גידולים בצינורות החוץ-כבדיים:

• טיפול בקרינה תוך-וריאטיבי של היצרות גידולית של צינור הכבד המשותף ואזורי האנסטומוזה לאחר כריתה של צינור הכבד המשותף;
• טיפול בקרינה תוך-דוקטלי עם חוטי Ir-191.

שיטות כאלה לטיפול בחולים עם סרטן מתקדם מקומית, המבוצעות באמצעות מינונים מוקדיים גבוהים של קרינה, הן אמצעי טיפול יעיל המוביל לשיפור באיכות חייהם של החולים ולהארכת משך הזמן שלהם.

מדענים עורכים מחקר כדי לחקור את תוצאות השימוש בכימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית ואדג'ובנטית בטיפול בגידולים באזור הלבלב והתריסריון, אך עד כה הן אינן משכנעות.

משתמשים בתרופות ישנות ומוכחות כגון פלואורואורציל, דוקסורוביצין, איפוספמיד וניטרוסוריאה.

נעשים ניסיונות להעביר תרופות לאתר הגידול באמצעות פרומגנטים (מיקרו-קפסולות) בשדה מגנטי מבוקר ושימוש בנוגדנים חד-שבטיים בטיפול המורכב בגידולים במיקום זה.

מהי הפרוגנוזה לסרטן כיס המרה?

לסרטן כיס המרה יש פרוגנוזה שלילית ביותר והוא נובע בעיקר משלב מתקדם של תהליך הגידול כבר בביקור הראשון של המטופל אצל אונקולוג.

טיפול כירורגי הוא רדיקלי רק ב-5-10% מהמקרים, סרטן כיס המרה חוזר ב-50% מהחולים, וגרורות מרוחקות מתפתחות ב-90-95% מהחולים שעברו כריתה של הלבלב והתריסריון במהלך השנה הראשונה. חולים לרוב מתים כתוצאה מהרעלת גידול שהולכת וגוברת במהירות, קכקסיה, צהבת מכנית וסיבוכים חמורים אחרים.

אפילו שימוש בטיפולים משולבים ומורכבים משפר מעט את התוצאות ארוכות הטווח: שיעור ההישרדות לחמש שנים של חולים בסרטן כיס המרה עומד על כ-5%, רוב החולים מתים תוך 1.0-1.5 שנים לאחר הניתוח. גם לאחר ניתוחים רדיקליים, רק 10% מהחולים חיים 5 שנים.

שיפור תוצאות הטיפול בפאתולוגיה מורכבת זו קשור בעיקר לפיתוח שיטות אבחון מוקדמות ומרכיבים של טיפול מורכב ומתקדם.