סרטן של כיס המרה

בין כל הגידולים הממאירים של האיברים הפנימיים, סרטן כיס המרה, צינוריות הלבלב והלבלב מהווים קבוצה מיוחדת. איחודם נובע ממיקום לוקליזציה באזור אנטומי אחד, אחידות השינויים התפקודיים והמבניים שנגרמו על ידיהם, כמו גם הדמיון בין מנגנונים פתוגנטיים, ביטויים קליניים, סיבוכים ושיטות טיפול.

במבנה הכללי של הפתולוגיה אונקולוגית, סרטן כיס המרה אינו נפוץ והוא לא יותר מ 4-6%. בהקשר זה, רופאים רבים, ואף יותר תלמידים, לא יודעים את הפרטים של איתור וטיפול.

סרטן של כיס המרה תופסת את המקום 5 - 6 במבנה של גידולים ממאירים של דרכי העיכול, חלקם במבנה של כל גידולים ממאירים אינו עולה על 0.6%.

לעתים קרובות יותר את סרטן של gallbladder מתרחשת אצל נשים מעל גיל 40 על רקע cholelithiasis.

גידולים ממאירים של צינורות חריגה ופטמת תריסריון גדולה הם נדירים, אך לעתים קרובות יותר מאשר סרטן כיס המרה. הם מהווים 7-8% מכלל הגידולים הממאירים של האזור periampulant ו 1% מכלל הגידולים. סרטן של כיס המרה יכול להיות מקומי בכל חלק של הצינורות: משערי הכבד - הגידול Klatskin (56.3% מהמקרים) אל החלק המסוף של צינור משותף (43.7% מהמקרים).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

מה גורם לסרטן כיס המרה?

ההידרדרות המתקדמת של המצב האקולוגי, היעדר מערכת תזונה רציונלית, העלייה בסיכוני משק הבית, כולל עישון טבק וצריכת אלכוהול, תורמים לעלייה מתמדת במספר החולים בקבוצה זו.

מה גורם לסרטן כיס מרה עדיין לא ידוע. כיום, קשה להבחין בין הגורם האטיולוגי בכל מטופל, ולכן כאשר מחפשים אנשים בסיכון גבוה יותר לפתח את התהליך הנויפלסטי, נלקחים בחשבון אותם תנאים שרובם תורמים למימוש האונקוגן. אלה כוללים את פרמטרים הסיכון הבאים:

• פסקי דין חד משמעיים על תפקידם של מוצרי מזון בהופעת ניאופלזמה, ובמיוחד שימוש בחלבון ובשר מן החי, וכן בתכולת חומצות השומן הרוויות והבלתי רוויות;
• בדיון על תפקידה של אלכוהול במקור של סרטן הערמונית יש פשרות פסקי דין - האחריות של אלכוהול לפיתוח של הלבלב הכרוני, predisposing להתפתחות הגידול;
• קבוצה גדולה של גורמים כימיים ופיזיים מזיקים מגדילה את הסיכון לפתח גידול עם ייצור ממושך ומגע ביתי;
• נטייה גנטית - נוכחות של סרטן אצל קרובי משפחה;
• התפשטות טפילית (opisthorchiasis, clonorchosis), קוליטיס כיבית.

סרטן של gallbladder ו extrahepatic צינורות יש את הבאים predisposing מחלות:

• הגורם המוביל בהתהוות מחלה כמו סרטן כיס המרה ובמידה מסוימת הגידול של הצינורות האקסטרפאטיים הוא cholelithiasis הקיים. ככל הנראה, טראומה רירית תכופים ודלקת כרונית הם מנגנון ההדק דיספלסיה אפיתל;
• ראשוני cholangitis בשילוב עם neoplasm של צינורות ב כ 14% של חולים;
• פוליפים אדנומטוסים, במיוחד אלה גדולים מ 1 ס"מ קוטר, הם לעתים קרובות ממאיר;
• דלקת כרונית כרונית עם סיבוך של זיהום paratyphoid הטיפוס יכול להיות רקע להתפתחות של מחלה זו;
• משמעות מסוימת קשורה שחמת מרה, פיברוזיס מלידה ו polycystosis של הכבד ב תחילת הגידול Klatskin.

הצורות ההיסטולוגיות השכיחות ביותר הן אדנוקרצינומה וסקיריוס.

סרטן של כיס המרה: תסמינים

סרטן של כיס המרה יש סימפטומים, במיוחד בשלבים המוקדמים, אשר מאופיינים בדרך כלל על ידי היעדר סימנים ספציפיים. די הרבה זמן, במיוחד, למעט סימנים של מחלות רקע, אין ביטוי אחר. כ -10% מהחולים חווים תסמונת טוסו פאראנופלסטית - טרמבופלפיטיס נודדת.

במהלך המחלה של קבוצה זו, מינים שונים נרשמו לתקופה של תקופות anitteric ו icteric. הסימפטומים המוקדמים בתקופת הטרום ביצה הם לגמרי לא ספציפיים. חולים יכולים להתלונן על נפיחות אפיגסטית, תחושת כבדות בהיפוכונדריה, בחילה, אי נוחות בצואה, חולשה כללית, חולשה, ירידה במשקל. משך תקופת הטרום ביצה תלוי באופן ישיר לוקליזציה של המוקד הפתולוגי ואת הקרבה צינורות המרה. לפיכך, גידולים של דרכי extrahepatic, פִּטמִית התריסריון גדול, ראש הלבלב במהלך תקופה זו הוא הרבה יותר קצר מאשר עם לוקליזציה של מוקדים בגוף וזנב הלבלב.

מוביל, ובמקרים מסוימים, הראשון, אבל לא המוקדם ביותר, הוא תסמין סימפטומטי של צהבת מכנית. זה קורה עקב נביטה או דחיסה של צינור משותף הפרה של יצוא של המרה לתריסריון. התקופה האיקטרית מאופיינת בצהבת מכנית מתמשכת ועזה, עלייה בכמות הכבד (סימפטום של קורבואזייה), הופעת צואה דהויה ושתן חום כהה.

צהבת שנצפתה גידולים של דרך extrahepatic ב 90-100% ממקרים, גידולים של ראש הלבלב - מ 50 עד 90% של מקרים, באזור התריסריון פתולוגיה parapapillyarnoy - ב 50% ממקרים. זה מלווה תסמונת שיכרון אנדוגניים, אי ספיקת כליות-hepato, עיכוב של מערכת הקרישה, על ידי ירידה במעמדה אימונולוגית, הפרעות מטבוליות, דלקת ותעלות וכו '

גרורות השרשה באזור neoplasia biliopancreatoduodenal לא מסומן לעתים קרובות מתרחשת על ידי העברת מגע של תאים סרטניים להתפתחות carcinomatosis הצפק מיימת סרטניים.

כתוצאה מההכללה של תהליך הגידול, רוב החולים מגיעים לאונקולוג בשלבי מסוף מתקדמים ואין להם סיכוי ממשי להתאוששות.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

כיצד לזהות סרטן כיס המרה?

את סרטן של gallbladder קשה לאבחן. זאת בשל העובדה כי בשלב אבחון בשלב הטניס נעשה לעתים קרובות רוב המטופלים להגיע לאונקולוג כאשר הסיכויים להחלמה להישאר מינימלית.

טעויות טקטיות ואקטואליות בשלב הפרה-הוספיטי קשורות לעיתים קרובות עם אוריינות אונקולוגית נמוכה של אנשי קשר ראשונים, ידע לא מספיק של אותם פתולוגיה קטלנית, קשיים באבחנה דיפרנציאלית וגורמים אחרים.

כדי לאבחן סרטן של כיס המרה, כמו שאר ממאירות, צריך להיות מורכב ורב-שלבי. יש לקחת בחשבון את נתוני האנמנזה, את תוצאות הבדיקה האובייקטיבית, להשתמש בשיטות אבחון אינסטרומנטליות שגרתיות והיי-טקיות ולהשיג בהכרח אימות מורפולוגי של התהליך הפתולוגי.

לסרטן כיס המרה יש את השלבים הבאים:

1. אבחון ראשוני;
2. אימות תהליך הגידול;
3. הגדרת ההיערכות;
4. המאפיינים של היכולות הפונקציונליות של איברים ומערכות.

אבחון ראשוני

חשיבות רבה בשלב אבחון זה הם נתוני ההיסטוריה, המציינים את נוכחותם של גורמי סיכון, מחלות טרום סרטניות. יש לבחון את הדינמיקה של מהלך התהליך הפתולוגי לפני קבלת החולה לבית החולים: ביטויי הצהבת, התקופה האקטרית וכו '.

שיטות מעבדה

בין שיטות המעבדה, ההגדרה של סמני הגידול היא בשימוש נרחב: CA-19-9, CEA, CA-50, וכו '

הסמן CA-19-9 אינו ספציפי לחלוטין, אך יש לו משמעות פרוגנוסטית חשובה. הסמן הוא כמעט תמיד חיובי לגידולים גדולים מ -3 ס"מ, ורמתו עולה עם תהליך הגידול מוזנח.

כמעט מחצית מהחולים עם סרטן שלפוחית השתן יש אנטיגן CRAinoembryonic CEA, אשר מאפשר להבחין בין ניאופלסטים ממאירים.

בדיקת הדם קובעת אנמיה, לוקופניה, ESR מואץ, ליפאז מוגברת עמילאז, phosphatase אלקליין, מעכבי טריפסין.

אינסטרומנטלי

קבוצה זו של שיטות אבחון מחולק לא פולשני פולשני. הראשון כולל צילומי רנטגן ואולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת ואבחון באמצעות תהודה מגנטית גרעינית. שיטות פולשניות כוללות סוגים שונים של אבחון אנדוסקופי, לפרוסקופיה ואבחון מורפולוגי.

אבחון רנטגן כולל:

• צילום רנטגן של הקיבה והתריסריון. בשיטה שגרתית זו, ניתן להבחין במעיוותים שונים של האיברים, בשל דחיסה או נביטה של ניופלזמה שלהם והפרת התנועה של התריסריון;
• הדודנוגרפיה של הרפיה מאפשרת לזהות עיוותי מעיים, עקירה, הרחבת הפרסה;
• איריגוסקופיה במקרים מסוימים מאפשרת הקמת דחיסה או נביטה של המעי הגס רוחבי.

חיוך שגרתי חיוך עושה מאפשר לדחות cholelithiasis ולהקים סרטן של בועה cholic. במחקר, ניתן להבחין בגידול בגודל הבלוטה ובראשה, בהיעדרויות של קווי המתאר, במצב הפרנכימה של הבלוטה, ובנוכחות של מבנים אלקטרומגנטיים הטרוגניים. סימפטומים של לחץ דם כבד יכול להיות מוגדר: הגדלה של צינורות פנים וחוץ.

טומוגרפיה ממוחשבת היא מדויקת יותר ויציבה מאשר אולטרסאונד, היא חושפת את מצב סרטן כיס המרה של האזור hepatobiliary, מאפשר לקבוע את השלב של המחלה כראוי. ב -90% מהחולים נקבע סימן עקיף - הרחבת הצינורות בצהבת מכנית.

שיטה של תהודה מגנטית גרעינית, ואת טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים (PET) עדיין קשה עבור מוסדות מעשיים, אבל הם יכולים לזהות סרטן כיס המרה של גודל קטן, פלישה מקומית של כלי לעשות אבחנה מבדלת.

על מנת לאבחן neoplasms של צינורות outhepatic, היי טק טק אינפורמטיבי רנטגן אנדוסקופי רנטגן טכניקות משמשים כיום:

• אנדרוגית cholangiopancoscopy אנדוסקופי cholangiopancreatography יכול חזותית לקבוע את הסרטן של כיס המרה ואת לוקליזציה שלה. היתרון העיקרי של השיטה הוא האפשרות של אימות מורפולוגי של ניאופלזמה של הפטמה התריסריון גדול צינורות extrahepatic;
• Cholangiography transhepatic מלעורית (CHCHHG) הוא לא רק אבחון אך פעילות טיפולית גם: קובע את הרמה ומידת החסימה של הצינוריות והניקוז שלהם מבטל יתר לחץ דם, מוריד בצקת דלקתית stricture אזור גידול;
• סריקת אולטראסאונד אנדוסקופית מאפשרת אבחנה אקטואלית מדויקת של הגידול ומצב בלוטות הלימפה האזוריות.

סרטן של gallbladder קשה לאשר מבחינה מורפולוגית ובמקרים מסוימים היא משימה בלתי ניתנת לפתרון בשלב preoperative.

עם כניסתה של שיטות ההייטק עכשיו להיות אפשרי לייצר חומר ללימודי מורפולוגיים ידי גידולים בלבלב ובלוטות לימפה ביופסיה מלעורית בשליטת אנדוסקופית אולטרסאונד transabdominal. אנדוסקופי אנדוסקופי מדרדר מאפשר ביופסיה של neoplasm של צינורות outhepatic.

שיטות אלה עדיין לא בשימוש נרחב ברשת הרפואית הכללית משמשים בבתי חולים מיוחדים.

הגדרת הבמה

המטלות של שלב זה של האבחון, כמו גם בלוקליציות גידול אחרות, הן לזהות את ההתפשטות המקומית של התהליך הפתולוגי ואת נוכחות הגרורות באיברים מרוחקים.

כדי לפתור את הבעיה הראשונה בפועל, להשתמש בשיטות אינפורמטיביות וטכנולוגיות כאלה כמו סריקה אולטרסאונד פשוטה אנדוסקופית, טומוגרפיה ממוחשבת רנטגן, המאפשרים לקבל תמונה מרחבית, הקשר שלה עם הרקמות הסובבות, כלי גדול וגזעי עצב; הם מספקים מידע על מצב של בלוטות הלימפה האזוריים ולאפשר ביופסיה לנקב ממוקד.

רדיוגרפיה של הריאות, אולטראסאונד ו- CT של הריאות וכבד, אבחון רדיואיזוטופי הם בעלי חשיבות רבה בהכרה של גרורות איברים מרוחקות. Scintigraphy של העצמות של השלד בנוכחות אינדיקציות מאפשר לנו ליצור נוכחות של גרורות intraosteal הרבה יותר מוקדם מאשר רדיוגרפיה.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

קביעת היכולות הפונקציונליות של איברים ומערכות

תחת השפעת הפיתוח של neoplasm ממאיר בגוף המטופל יש הפרות שונות של מנגנוני פיצוי, יכולות פונקציונליות של מערכות תמיכה בסיסיים החיים, מעמד החיסונית. המשימה של שלב זה היא לזהות ולתקן הפרעות אלה, במיוחד צהבת מכנית.

כתוצאה מהבדיקה נקבעת אבחנה מפורטת עם מאפייני הגידול הראשוני ושכיחות תהליך הגידול.

[23], [24], [25], [26]

כיצד מטפלים בסרטן כיס המרה?

הטיפול בחולים עם סרטן כיס מרה הוא תהליך מורכב ורב-תכליתי מורכב. הטיפול מתבצע למטרות הבאות:

• כאשר טיפול קיצוני מסופק, אם אפשר, הסרה מלאה של neoplasm הקיים microfrages הלוויין, מניעת גרורות ו הישנות;
• מטרת הטיפול הפליאטיבי והסימפטומטי היא חיסול סיבוכים כה כבדים של הגידול כמו צהבת מכנית, כולנגיטיס; שיפור איכות ותוחלת החיים.

הבחירה של שיטה לטיפול באזור pancreatoduodenal מושפע באופן משמעותי על ידי גורמים רבים:

• תכונות קליניות ביולוגיות ומורפולוגיות של הניאופלזמה;
• גידול לוקליזציה באיבר זה או אחר ומידת ממאירותו;
• מידת רגישות הגידול לסוגים שונים של טיפול;
• חומרת מצבו של המטופל, הנגרמת על ידי סיבוכים של המחלה והתמוטטות במערכת ההומיאוסטזיס וכו '.

כאשר מפתחים תוכנית טיפול לחולה עם neoplasm של אזור pancreatoduodenal דו, את הכללים הבאים יש להקפיד על:

• בסוף שלב האבחון, ההחלטה הסופית על טקטיקות רפואיות צריכה להיעשות בהתייעצות המורכבת מאונקולוג, רדיולוג וכימותרפיה;
• הטיפול צריך להיות לעתים קרובות רב שלבי multicomponent;
• טיפול בהיי-טק עם השימוש בטכניקות מודרניות צריך להתבצע על בסיס מוסד רפואי מיוחד;
• השימוש בשיטות אגרסיביות מספיקות ומתוחכמות בטיפול מכתיב את הצורך בפתרון בעיה חשובה: הטיפול לא צריך להיות חמור יותר מהמחלה ויש לשפר את איכות החיים.

הבחירה באפשרות הטיפול האופטימלית והיחידה היא קשה ביותר, שכן חלק גדול מהחולים נכנסים לבית החולים בשלב הגרורתי המתקדם.

בבסיס הטיפול בחולים עם גידולים הלבלב וגידולים, כמו עם גידולים אחרים, יש שימוש משולב, עקבי של שיטות מקומיות, locoregional ושיטתית של החשיפה.

אופטימיות מסוימת בשיפור תוצאות הטיפול בחולים עם הפתולוגיה מורכבת זו ולעתים קטלנית נגרמת משימוש בשיטות היי-טק:

• רנטגן transhepatic רנטגן ניקוי נייטרלי (CHSRBD);
• טכניקה של רדיותרפיה של קשר תוך-עיני עם חוטים מסוג Ir-191.

השיטה העיקרית לטיפול בחולים בקבוצה זו נותרת כירורגית בגרסאות שונות: מפליאטיבים, שמטרתם העיקרית היא הפרשת מרה, לפעולות משולבות מתקדמות.

למרות שיעורי התמותה הגבוהים, כמו גם תוצאות ארוכות טווח לא מספקות, הפרשת פליאטיבי פליאטיבי יש את הזכות להתקיים במצב החמור של המטופל וכשלב ראשון לפני התערבות כירורגית רדיקלית.

עבור גידולים של ראש הלבלב, הפטמה התריסריון גדול, ואת החלק המסוף של choledochus, התערבויות פליאטיבי לכלול אנסטומוסים biliodigestive שונים. שיטות של "הפרשת מרה bileless" משמשים גם: recanalization transhepatic percutization של הפטיטיס choledochus עם תותבות endobiliary או stenting, חיצוני או חיצוני ניקוז של צינורות.

התערבות כירורגית תמיד צריך להקדים טיפול לסילוק רעלים, וכן באי ספיקת כבד חמורה באמצעות שיטות של ניקוי רעלים extracorporeal: המודיאליזה ו lymphosorption, UV תוך-ו הקרנת לייזר של דם, ואחרים.

ב neoplasms של choledocha הפרוקסימלי (Klatskin), נפח הניתוח נחשב רדיקלי: כריתה של הפטיטיס choledochus עם כריתה של חלק מרובע או hemihepectctomy. פעולות כאלה מבוצעות רק במחלקות מיוחדות על ידי מנתחים מוכשרים ביותר. עם זאת, הם עדיין לא נותנים תוצאות מעודדות: אחוז הסיבוכים לאחר הניתוח הוא גבוה (עד 56%), ושיעורי ההישרדות של חמש שנים מגיעים בקושי ל -17%.

בגידולים של הפטמה התריסריון גדול choledocha הפרוקסימלי, כריתה pancreatoduodenal באמצעות רדיותרפיה נחשב שיטה רדיקלית.

עדיין יש מחלוקות לגבי היעילות של הקרנות וכימותרפיה בטיפול המורכב של ניאופלזמה של לוקליזציה זו. אונקולוגים רבים חושבים כימותרפיה אינה יעילה.

מעמדות מעשיות, מקורות קרינה שונים משמשים: טיפול גמא מרחוק, bremsstrahlung, אלקטרונים מהירים.

הקרנה משמשת לפני הניתוח (לעיתים רחוקות מאוד), תוך כדי ניתוח לאחר הניתוח.

הקרנה תוך-ניתוחית מבוצעת במינון של 20-25 Gy וכרכיב של טיפול מורכב ניתן לשלב עם הקרנה חיצונית, אשר משפרת את התוצאות של בקרת מחלות מקומית: הישרדות חציונית היא 12 חודשים.

כמרכיב קרינה בתקופה שלאחר הניתוח, הטכנולוגיות המתקדמות הבאות משמשות לגידולים של צינורות חריגים:

• הקרנות תוך-רחמיות של גידולים סרטניים של תעלת הדבקה והשפעת הנפוצה לאחר כריתה של הפטיטיס choledocha;
• זרימה תוך-רחמית של טיפול קרינה עם חוטים מסוג Ir-191.

שיטות טיפול אלו בחולים עם סרטן מתקדם מתקדם, המתבצעות בשימוש במינונים גבוהים של קרינה מוקדמת, הן אמצעי טיפולי יעיל המוביל לשיפור באיכות החיים של החולים ולגידול משך המחלה.

מדענים עורכים מחקרים על תוצאות השימוש בכימותרפיה neoadjuvant ו adjuvant בטיפול של ניאופלזמה של האזור pancreatoduodenal, אך עד כה הם לא משכנע.

השתמש בסמים שנבדקו בעבר, כגון fluorouracil, doxorubicin, ifosfamide, nitrosoureas.

נעשים ניסיונות להוסיף תרופות למיקוד הגידול בעזרת פרומגנטים (microcapsules) בשדה מגנטי מבוקרת ושימוש בנוגדנים חד שבטיים בטיפול המורכב בגידולים של לוקליזציה זו.

איזה פרוגנוזה יש לסרטן כיס המרה?

סרטן של כיס המרה יש פרוגנוזה שלילי מאוד, והוא נובע בעיקר להזנחה של תהליך הגידול כבר בהפניה הראשונה של המטופל כדי אונקולוג.

טיפול כירורגי רק 5-10% מהמקרים הוא רדיקלי, ב -50% מהחולים, סרטן כיס המרה חוזר, ו 90-95% מהחולים שעברו כריתה pancreatoduodenal לפתח גרורות מרוחקות במהלך השנה הראשונה. מטופלים לרוב מתים מהרעלה גוברת במהירות, cachexia, צהבת מכנית וסיבוכים רציניים אחרים.

אפילו הטיפול המשולב והמורכב משפר מעט את התוצאות לטווח הארוך: הישרדות של חמש שנים בחולים בסרטן שלפוחית השתן היא כ -5%, רוב החולים מתים תוך 1.0-1.5 שנים לאחר הניתוח. גם לאחר ניתוח רדיקלי, רק 10% מהחולים חיים במשך 5 שנים.

שיפור תוצאות הטיפול בפאתולוגיה מורכבת זו נובע בעיקר משיטות פיתוח לאבחון מוקדם ומרכיבים של טיפול בהיי-טק מורכב.