סרטן הערמונית עמיד להורמונים - טיפול

סרטן הערמונית עמיד להורמונים היא מחלה הטרוגנית הכוללת מספר תת-קבוצות של חולים עם תוחלת חיים ממוצעת שונה.

תוחלת חיים משוערת של חולים בסרטן הערמונית עמיד להורמונים בהתאם לתמונה הקלינית

תמונה קלינית	תוחלת חיים משוערת של המטופל
עלייה אסימפטומטית ב-PSA
אין גרורות גרורות מינימליות מספר רב של גרורות	24-27 חודשים 16-18 חודשים 9-12 חודשים
עלייה סימפטומטית ב-PSA
גרורות מינימליות מספר רב של גרורות	14-16 חודשים 9-12 חודשים

מספר רב של מונחים שימשו להגדרת סרטן הערמונית שמתקדם לאחר טיפול יעיל בתחילה. עם זאת, יש צורך להבחין בין סרטן ערמונית שאינו תלוי באנדרוגנים אך רגיש להורמונים לבין סרטן ערמונית עמיד באמת להורמונים. במקרה הראשון, מניפולציות הורמונליות משניות (הפסקת טיפול באנטי-אנדרוגנים, אסטרוגנים, גלוקוקורטיקואידים) בדרך כלל בעלות השפעה שונה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

קריטריונים לסרטן הערמונית עמיד להורמונים

• רמת סירוס של טסטוסטרון בסרום.
• שתי תוצאות או יותר עם רמת PSA ב-50% מעל השפל בשלוש בדיקות רצופות במרווח של שבועיים.
• הפסקת טיפול באנטי-אנדרוגנים למשך 4 שבועות לפחות (הכרחי לאישור אבחנה של סרטן ערמונית עמיד להורמונים).
• עלייה ב-PSA למרות מניפולציה הורמונלית משנית (הכרחית לאישור האבחנה של סרטן ערמונית עמיד להורמונים).
• התקדמות גרורות בעצמות או ברקמות רכות.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

הערכת יעילות הטיפול בחולים עם סרטן ערמונית עמיד להורמונים

למרות שאין הבנה מלאה כיצד הטיפול משפיע על רמות ה-PSA, סמן זה הוא אחד הגורמים העיקריים לחיזוי הישרדות המטופל. יש להעריך את רמות ה-PSA יחד עם נתונים קליניים.

לפיכך, ירידה ארוכת טווח (עד 8 שבועות) בכמות ה-PSA ביותר מ-50% במהלך הטיפול, ככלל, קובעת מראש תוחלת חיים ארוכה משמעותית עבור החולים.

בחולים עם נגעים גרורתיים סימפטומטיים בעצם, ירידה בעוצמת הכאב או היעלמותו המוחלטת יכולים לשמש כפרמטרים להערכת יעילות הטיפול.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

חסימת אנדרוגנים בחולים עם סרטן ערמונית עמיד להורמונים

התקדמות סרטן הערמונית על רקע סירוס פירושה מעבר של המחלה לצורה עמידה לאנדרוגנים. עם זאת, לפני קביעת אבחנה זו, יש לוודא שרמת הטסטוסטרון בדם תואמת את רמת הסירוס (פחות מ-50 ננוגרם/דציליטר).

למרות המעבר של סרטן הערמונית לצורה עמידה להורמונים, יש לשמור על חסימת אנדרוגנים. הנתונים לפיהם שמירה על חסימת אנדרוגנים מאפשרת הארכת חייהם של חולים סותרים, אך רוב המדענים מסכימים על נחיצותה.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

טיפול הורמונלי קו שני

עבור חולים עם התקדמות סרטן הערמונית על רקע חסימת אנדרוגנים, האפשרויות הטיפוליות הבאות אפשריות: הפסקת טיפול אנטי-אנדרוגנים, הוספת אנטי-אנדרוגנים לטיפול, טיפול באסטרוגנים, אדרנוליטיקה ותרופות חדשות אחרות הנחקרות כעת.

ללא קשר לבחירה הראשונית של טיפול הורמונלי (סירוס תרופתי/כירורגי או יונותרפיה עם אנטי-אנדרוגנים), יש צורך ליצור חסימה מקסימלית של אנדרוגנים על ידי הוספת אנטי-אנדרוגנים או אנלוגים של LHRH למשטר הטיפול, בהתאמה.

בעתיד, אם ישתמשו בתרופה האנטי-אנדרוגנית פלוטמיל לטיפול בחולה, ניתן יהיה להחליפה בביקאלוטמיד במינון של 150 מ"ג, שהשפעתו נראית ב-25-40% מהחולים.

תנאי חובה להתחלת טיפול הורמונלי בקו השני הוא קביעת כמות הטסטוסטרון בדם ושמירה על רמת הסירוס שלה.

במקרה של התקדמות נוספת של המחלה, אחת האפשרויות הטיפוליות היא הפסקת תרופות אנטי-אנדרוגניות. במקרה זה, תסמונת גמילה אנטי-אנדרוגנית (ירידה ברמת ה-PSA ביותר מ-50%) מתרחשת בכשליש מהחולים בסרטן הערמונית עמיד להורמונים תוך 4-6 שבועות לאחר הפסקת התרופה. משך ההשפעה, ככלל, אינו עולה על 4 חודשים.

בהתחשב בכך שכ-10% מהאנדרוגנים במחזור הדם מסונתזים על ידי בלוטות יותרת הכליה, סילוקם מהדם (אדרנלקטומיה דו-צדדית, אבלציה תרופתית) יכול לעצור את התקדמות סרטן הערמונית עמיד להורמונים, מכיוון שחלק מתאי הגידול, ככלל, שומרים על רגישות הורמונלית. כדי להשיג מטרה זו, משתמשים בקטוקונזול וגלוקוקורטיקואידים; התגובה לטיפול בתרופות אלו מתרחשת בממוצע ב-25% מהחולים (משך הטיפול כ-4 חודשים).

כטיפול קו שני, ניתן גם להשתמש במינונים גבוהים של אסטרוגנים, שהשפעתם מתממשת ככל הנראה באמצעות השפעה ציטוטוקסית ישירה על תאי הגידול. ההשפעה הקלינית, המושגת בממוצע ב-40% מהחולים, מלווה לעיתים קרובות בסיבוכים ממערכת הלב וכלי הדם (פקקת ורידים עמוקה של הגפיים התחתונות, אוטם שריר הלב).

טיפול לא הורמונלי (תרופות ציטוטוקסיות)

כיום, מספר משטרי כימותרפיה משמשים לסרטן הערמונית בחולים עם מחלה עמידה להורמונים. מעט יותר יעילים (בהתבסס על ניתוח שרידות המטופל) הם משטרי טיפול המשתמשים בדוסטקסל בהשוואה למיטוקסנטרון ושילובים של האחרון עם פרדניזולון. חומרת תופעות הלוואי אינה משתנה בדרך כלל בעת שימוש במשטרים שונים. זמן ההישרדות הממוצע של חולים שטופלו בדוסטקסל הוא 15.6-18.9 חודשים. זמן מתן התרופות הכימותרפיות נקבע בדרך כלל באופן פרטני; יש לדון עם כל מטופל בתועלת הפוטנציאלית משימוש בחומרים כימותרפיים ובתופעות הלוואי האפשריות.

אחד ממשטרי הטיפול היעילים ביותר כיום הוא השימוש בדוסטקסל במינון של 75 מ"ג/מ"ר כל 3 שבועות. בעת שימוש בדוסטקסל, מופיעות בדרך כלל תופעות לוואי: דיכוי מח עצם, בצקת, עייפות, נוירוטוקסיות, תפקוד לקוי של הכבד.

לפני הטיפול, נדרש אישור כפול של העלייה ההדרגתית ברמת ה-PSA על רקע הטיפול ההורמונלי. לפרשנות נכונה של יעילות הטיפול הציטוטוקסי, רמת ה-PSA לפני תחילתו צריכה להיות גבוהה מ-5 ננוגרם/מ"ל.

שילובים של דוסטקסל עם קלציטריול נחקרים כעת, כמו גם משטרי כימותרפיה חלופיים המשתמשים בדוקסורוביצין פגילטי, אסטרמוסטין, ציספלטין, קרבופלטין וחומרים אחרים עם תוצאות מעודדות.