שיטות לעידוד ניקוי רעלים טבעי

ניקוי רעלים, המבוצע כאמצעי רפואי חירום, נועד להאיץ את סילוקם של רעלים מהגוף, וכן להפחית את רעילותם במהלך שהותם בסביבות ביולוגיות וכולל שלוש קבוצות עיקריות של שיטות שמטרתן לעורר את התהליכים הטבעיים של ניקוי הגוף או להחליף אותם (תותבות) באמצעות שיטות ניקוי רעלים מלאכותיות ונטרול רעלים באמצעות נוגדי תרופה. התוכנית הכללית של טיפול ניקוי רעלים מוצגת להלן.

שיטות לעידוד תהליכי הניקוי הטבעיים של הגוף

גירוי הפרשה

• ניקוי מערכת העיכול
  • תרופות להקאה (אפומורפין, איפקאק),
  • שטיפת קיבה (פשוטה, צינור), שטיפת קיבה (GL),
  • שטיפת מעיים - שטיפת מעיים, חוקן,
  • משלשלים (מלח, שמן, צמחים),
  • גירוי תרופתי של פריסטלטיקה במעיים (סרוטונין)
• דיאורזה כפויה
  • עומס מים-אלקטרוליטים (דרך הפה, דרך הפה),
  • דיאורזה אוסמוטית (מניטול),
  • דיאורזה סלורטית (פורוסמיד),
• היפרונטילציה טיפולית של הריאות

גירוי של ביו-טרנספורמציה

• ויסות פרמקולוגי של התפקוד האנזימטי של הפטוציטים
  • אינדוקציה אנזימטית (ברביטורטים, אתנול, ריאמברין),
  • עיכוב אנזימים (כלורמפניקול, צימטידין)
• חמצון משופר (נתרן תת-כלוריט)
• היפותרמיה טיפולית
• HBO

אימונותרפיה חלופית (אימונוגלובולינים)

• ניקוי רעלים (פרמקולוגי) של נוגדן
• נוגדי תרופה כימיים (טוקסיטרופיים)
  • פעולת מגע,
  • פעולה פרנטרלית
• נוגדי תרופה ביוכימיים (טוקסיקוקינטיים)
• אנטגוניסטים פרמקולוגיים
• אימונותרפיה אנטי-רעלית (סרומים)
• שיטות לניקוי רעלים פיזיקלי וכימי מלאכותי
• אפרטי
  • תחליפי פלזמה (אלבומין),
  • המפרזיס (החלפת דם),
  • פלסמפרזה
• דיאליזה וסינון
• שיטות חוץ-גופיות
  • ג.ד.,
  • GF,
  • OGDF,
  • פלזמהפילטרציה
• שיטות תוך-גופיות
  • פ"ד,
  • דיאליזה של המעיים
• ספיחה
• שיטות חוץ-גופיות
  • המו-, פלזמה-ספיחה,
  • דיאליזה של אלבומין - ספיחה לפי שיטת MARS,
  • ספיחת יישומים
• שיטות תוך-גופיות
  • אנטרוספורציה

היפרונטילציה טיפולית

שיטות לשיפור תהליכי ניקוי הרעלים הטבעיים של הגוף כוללות היפר-ונטילציה טיפולית, שניתן להשיג על ידי שאיפת קרבוגן או באמצעות אוורור מלאכותי, המאפשר הגדלת נפח הנשימה הדקה פי 1.5-2. שיטה זו נחשבת יעילה במיוחד בהרעלה חריפה עם חומרים רעילים, אשר מסולקים במידה רבה מהגוף על ידי הריאות. שיטת ניקוי רעלים זו יעילה מאוד בהרעלה חריפה עם פחמן דיסולפיד (עד 70% ממנו מופרש על ידי הריאות), פחמימנים כלוריים ופחמן חד-חמצני. עם זאת, היפר-ונטילציה ממושכת מובילה להתפתחות הפרעות בהרכב הגזים של הדם (היפוקפניה) ובאיזון חומצה-בסיס (אלקלוזיס נשימתי). לכן, תחת שליטה של הפרמטרים הנ"ל, מתבצעת היפר-ונטילציה לסירוגין (במשך 15-20 דקות) שוב ושוב כל 1-2 שעות לאורך שלב הרעלה הרעילה.

ויסות הפעילות האנזימטית

ביוטרנספורמציה של חומרים רעילים היא אחת הדרכים החשובות ביותר לניקוי רעלים טבעי של הגוף. במקרה זה, ניתן להגביר את פעילות האינדוקציה האנזימית, בעיקר במיקרוזומים בכבד האחראים על חילוף החומרים של תרכובות רעילות, או להפחית את פעילותם של מטבוליטים אלה, כלומר עיכוב, מה שגורם להאטה בחילוף החומרים. בפרקטיקה הקלינית, משתמשים במשרנים או מעכבי אנזימים המשפיעים על הביוטרנספורמציה של קסנוביוטיקה על מנת להפחית את השפעתם הרעילה. ניתן להשתמש במשרנים במקרים של הרעלה עם חומרים שהמטבוליטים הקרובים ביותר שלהם פחות רעילים באופן משמעותי מהחומר המקורי.

ניתן להשתמש במעכבים במקרים של הרעלה על ידי תרכובות שביו-טרנספורמציה שלהן מתרחשת לפי סוג "סינתזה קטלנית", עם היווצרות של מטבוליטים רעילים יותר.

כיום ידועים יותר ממאתיים חומרים שיכולים להשפיע על פעילותם של אנזימים מיקרוזומליים (ציטוכרום P450).

המשרנים הנחקרים ביותר הם ברביטורטים, ובפרט פנוברביטל או בנזוברביטל והתרופה שנוצרה במיוחד, פלומצינול®. תחת השפעת תרופות אלו, רמת ופעילות הציטוכרום P450 במיטוכונדריה של הכבד עולות, כתוצאה מגירוי תהליכי הסינתזה שלהן. לכן, ההשפעה הטיפולית אינה מופיעה מיד, אלא לאחר 1.5-2 ימים, מה שמגביל באופן משמעותי את אפשרויות השימוש בהן רק לסוגי הרעלה חריפה, שהשלב הטוקסיקוגני שלה מתפתח באיטיות ונמשך זמן רב יותר מהתקופות הנ"ל. שימוש קליני במשרני פעילות אנזימים מצוין במקרים של הרעלה (מנת יתר) עם הורמוני סטרואידים, נוגדי קרישה קומרין, גלולות למניעת הריון בעלות מבנה סטרואידי, משככי כאבים פיראזולון, סולפונמידים, תרופות נגד גידולים (ציטוסטטיקה), ויטמין B, כמו גם כמה קוטלי חרקים (במיוחד בהרעלה תת-אקוטית) מקבוצת חומצות קרבמיות (דיוקסיקארב, פירימור, סווין, פורדן) ותרכובות אורגנו-זרחן (אקטליק, ולקסון, כלורופוס).

המינונים של מעוררי פעילות אנזימים המשמשים במרפאה הם: עבור פלומצינול® - 50-100 מ"ג לכל 1 ק"ג משקל גוף 4 פעמים ביום, עבור ריאמברין - תמיסה 5% 400 מ"ל דרך הווריד 2-3 ימים. בשנים האחרונות, השיטות הנפוצות ביותר של מעוררי פעילות אנזימים הן כימותרפיה באמצעות עירויי נתרן היפוכלוריט; למטרות אלה ניתן להשתמש ב-HBO.

תרופות רבות הוצעו כמעכבי פעילות אנזימטית, בפרט ניאלאמיד (מעכב מונואמין אוקסידאז), כלורמפניקול, דיסולפירם, אתנול וכו'. עם זאת, יעילותן הקלינית בהרעלה עם חומרים שעוברים סינתזה קטלנית בגוף מוגבלת, מכיוון שההשפעה המעכבת מתפתחת ביום השלישי-רביעי, כאשר השלב הטוקסיקוגני של רוב ההרעלות כבר מסתיים. במקרה של הרעלת מתנול, משתמשים באלכוהול אתילי. ישנן המלצות לשימוש במינונים גבוהים של כלורמפניקול (2-10 גרם/יום דרך הפה) במקרה של הרעלת דיכלורואתן וקפטן קטלני.

חמצון מוגבר

עירויי נתרן היפוכלוריט (SHC) מאיצים משמעותית את הביוטרנספורמציה של חומרים רעילים על ידי שחרור חמצן פעיל וכלור, אשר מחמצנים באופן אינטנסיבי חומרים רעילים הידרופוביים ומשפיעים על מבני השומנים של קרומי תאי החיידקים, ומשבשים את חדירותם. בנוסף, יוני היפוכלוריט משנים את פעילותם של אנזימים חמצוניים, ובכך מדמים באופן דומה את תפקוד ניקוי הרעלים של הכבד, ובפרט ציטוכרום P450. בהרעלה חריפה, הכנסת SHC מלווה גם בפירוק מתון של אריתרוציטים וטסיות דם ובשיפור מאפייני חמצון הדם (עלייה בלחץ החמצן החלקי, רוויון חמצן בדם, עלייה בהפרש החמצן בין נימי לוורידים).

חומרת האנדוטוקסיקוזיס מצטמצמת עקב ירידה מהירה ברמת "מולקולות הבינוניות" בדם.

בתהליך הטיפול בתמיסות GCN, יש לקחת בחשבון שתמיסה בריכוז של 300 מ"ג/ליטר בעלת יעילות קלינית נמוכה, ותמיסות בריכוז של 1200 מ"ג/ליטר משמשות רק לשימוש חיצוני. לכן, הריכוז האופטימלי של GCN הוא ריכוז השווה ל-600 מ"ג/ליטר.

שיטות טיפול בהרעלה חריפה עם נתרן היפוכלוריט

צִיוּד	מכשיר ניקוי רעלים אלקטרוכימי EDO-4
מערכת הכבישים המהירים	חד פעמי מיוחד או PC-11-03 (KR-11-01) PC-11-01 (KR-11-05)
גישה לכלי הדם	צנתור של ורידים מרכזיים או פריפריאליים
הכנה ראשונית
דילול דם	לא נדרש
תרופה מקדימה	תיקון תרופתי ועירוי של היפוגליקמיה, היפוקלמיה וחמצת. בנוסף, לפני הפגישה - כלורופירמין (1-2 מ"ל של תמיסה 1%), פרדניזולון (30-60 מ"ג) תוך שרירי, תוך ורידי.
הפריניזציה	לא נדרש
שיטת עירוי של GHN	טפטוף תוך ורידי
קצב עירוי של GHN	בשימוש בבידוד - 7-10 מ"ל/דקה. בשימוש במעגל חוץ-גופי - 13 מ"ל/דקה.
נפח עירוי של GHN	400 מ"ל
מצבים מומלצים	כאשר משתמשים בו זמנית עם ספיגת דם - עירוי של HCN במהלך 30 הדקות הראשונות בכניסה לעמודה. לטיפול במתמוגלובינמיה ובשיכרון אלכוהול - עירוי יחיד. עבור דליריום אלכוהולי - 3-4 עירויים יומיים, במקרים של מהלך חמור - עד שני עירויי HCN ביום. הריכוז המומלץ של HCN הוא 600 מ"ג/ליטר (0.06%).
אינדיקציות לשימוש	הרעלת סמים קלינית , דליריום אלכוהולי, הרעלת אלכוהול, הרעלה עם יוצרי מתמוגלובין. סימני מעבדה של אנדוטוקסיקוזיס, חשיפה ארוכת טווח לחומרים רעילים בגוף.
התוויות נגד	אי ספיקת לב וכלי דם חריפה (קריסה), דימום במערכת העיכול, הרעלה עם תרכובות אורגנו-זרחן בשלב טוקסיקוגני, היפוגליקמיה , היפוקלמיה, חמצת, היפוקרישת דם חמורה
סיבוכים	נוירו-וגטטיבי (צמרמורות, היפרתרמיה, תנודות בלחץ דם), פלביטיס היקפית אספטית

היפותרמיה טיפולית

קירור מלאכותי של הגוף להפחתת עוצמת התהליכים המטבוליים ולהגברת העמידות להיפוקסיה נמצא בשימוש נרחב יותר כשיטת טיפול סימפטומטי בהרעלה חריפה עם בצקת מוחית רעילה הנגרמת מהרעלה עם רעלים נרקוטיים. מבחינת אפשרויות ניקוי רעלים מהגוף, היפותרמיה מלאכותית נחקרה מעט, אם כי ישנם סיכויים מסוימים לשימוש בתכונותיה האנטי-היפוקסיות בהלם אקזוטוקסי חמור, כמו גם להאטת סינתזה קטלנית בהרעלה עם מתיל אלכוהול, אתילן גליקול, פחמימנים כלוריים.

חמצון היפרברי

שיטת HBO מצאה יישום רחב בטיפול בהרעלה אקסוגנית חריפה.

בקביעת האינדיקציות ל-HBO, שלב ההרעלה הוא בעל חשיבות עליונה. בשלב הטוקסיקוגני, כאשר החומר הרעיל מסתובב בדם, HBO יכול לשמש כשיטה לשיפור תהליכי ניקוי רעלים טבעיים, אך רק במקרים בהם הביוטרנספורמציה של רעלים מתרחשת על ידי חמצון בהשתתפות ישירה של חמצן ללא היווצרות של מטבוליטים רעילים יותר (תחמוצת פחמן (II), חומרים יוצרי מתמוגלובין). להיפך, HBO הוא התווית נגד בשלב הטוקסיקוגני של הרעלת רעלים, שהביוטרנספורמציה שלהם מתרחשת על ידי חמצון עם סינתזה קטלנית, מה שמוביל להיווצרות של מטבוליטים רעילים יותר (מלאתיון, אתילן גליקול וכו').

זהו כלל כללי המבוסס על תיאוריית הביו-טרנספורמציה של חומרים רעילים בגוף.

לפני הפגישה, מומלץ לבצע צילום רנטגן של החזה, לקבוע את מדדי מאזן החומצה-בסיס, לתעד א.ק.ג. ראשוני, אשר חוזר על עצמו לאחר הפגישה. בהתחשב במצבם החמור בדרך כלל של חולים עם הרעלה, דחיסה ודקומפרסיה בתא הלחץ מתבצעות באיטיות (במשך 15-20 דקות) עם שינוי בלחץ, בקצב של 0.1 אטמוספרות/דקה. משך שהות המטופל תחת לחץ טיפולי (1.0-2.5 אטמוספרות) הוא 40-50 דקות.

היעילות הקלינית של HBO כשיטת ניקוי רעלים מודגמת בצורה הברורה ביותר בשימוש המוקדם שלה כדי לעורר את תהליך הביו-טרנספורמציה של קרבוקסיהמוגלובין במקרה של הרעלת פחמן חד-חמצני, מט- וסולפהמוגלובין - במקרה של הרעלת ניטריטים, ניטרטים ונגזרותיהם. במקביל, יש עלייה ברוויון החמצן של פלזמת הדם וגירוי של חילוף החומרים ברקמות שלה, שהוא בעל אופי של טיפול פתוגנטי.

בהתפתחות של אנצפלופתיה רעילה (פוסט-היפוקסית בשלב הסומטוגני של הרעלת פחמן חד-חמצני, תרופות וכו'), מומלץ להשתמש במשטרי HBO עדינים (0.3-0.5 אטמוספרות) עם הארכת מהלך הטיפול (עד 30 מפגשים) ומשך המפגש עד 40 דקות.

התווית נגד יחסית לשימוש ב-HBO במקרים אלה של הרעלה היא חומרת מצבו הקיצונית של המטופל, הקשורה להתפתחות צורה לא מפוצה של הלם אקזוטוקסי, הדורשת טיפול אינטנסיבי לתיקון הפרמטרים ההמודינמיים העיקריים.