שיטות בדיקת דם

למרות החשיבות הבלתי ניתנת להכחשה של נתונים המתקבלים בשיטות מיוחדות, שיטות מקובלות לבדיקה קלינית של המטופל יכולות גם הן לספק מידע בעל ערך.

תלונות

לרוב החולים יש תלונות לא ספציפיות ולעתים קרובות הם מוגבלים לחולשה כללית, כאבי ראש, קוצר נשימה, כאבי בטן ודימום. לעיתים קרובות יש עלייה בטמפרטורת הגוף (מתחת לחום, מלווה בצמרמורות והזעות), אובדן תיאבון וירידה במשקל (גם תסמינים שכיחים של מחלות רבות של איברים ומערכות שונות). אנמיה חמורה היא ביטוי אופייני לאובדן דם מוגבר במחלות דם, אך לרוב היא תוצאה של דימום חוזר ונשנה בכיב קיבה, טחורים ופתולוגיה גינקולוגית.

ירידה במשקל, שלעתים קרובות משולבת עם אובדן תיאבון, בולטת במיוחד במחלות דם ממאירות (לוקמיה, לימפומה). לעיתים נצפה שינוי (עיוות) מוזר של טעם וריח - למשל, תשוקה לשימוש בגיר, פחם, ריח של בנזין, אשר נצפה בחולים עם אנמיה מחוסר ברזל (כלורוזיס).

חום הוא ביטוי שכיח הן של מחלות המטולוגיות עצמן והן של סיבוכיהן הזיהומיים. מצב תת-חום ממושך נצפה באנמיות שונות, חום גבוה הוא סימן אופייני ללוקמיה חריפה ולימפוגנולומטוזיס. בדרך כלל, חום ממקור זה מלווה בהזעה רבה, צמרמורות, ירידה במשקל, חולשה כללית בולטת וחולשה.

תלונות על דימום, המתבטאות בפריחות דימומיות על העור, דימומים מהאף, דימום במערכת העיכול וברחם, אופייניות למדי במחלות דם.

הגדלה משמעותית של הכבד והטחול יכולה להתבטא בכאב, מתיחה של הקפסולה, במיוחד אם הגדלת האיבר מתרחשת במהירות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

היסטוריה רפואית

כאשר בוחנים את האנמנזה של המחלה, חשוב מאוד לברר את הגורמים האפשריים למחלה. בהקשר זה, יש לזכור שלעתים קרובות שינויים בדם הם משניים באופיים ומהווים אחד הסימנים למחלה של איברים ומערכות אחרות. תשומת לב מיוחדת מוקדשת להשפעות ההמטולוגיות האפשריות של תרופות שנלקחו בעבר, כולל ביוזמת המטופל - עם נטילה עצמית נרחבת של משככי כאבים, משלשלים, תרופות הרגעה.

כאשר בוחנים את ההיסטוריה המשפחתית, חשוב לברר האם קרובי משפחתו של המטופל סובלים מצהבת, אנמיה, כולליתיאסיס (המוליזה תורשתית); במקרה של דימום, יש לשאול על ביטויים דומים אצל קרובי משפחה קרובים; חשוב לקבוע את עובדת מותם של אחים ואחיות בילדות המוקדמת. שכיחות המחלה בקרב קרובי משפחה גברים בדורות שונים אופיינית במיוחד להמופיליה.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

שיטות פיזיות של בדיקת דם

בדיקה גופנית מתבצעת במלואה, הכוללת אלמנטים של בדיקה כללית ומחקר של איברים ומערכות בודדים.

העור והריריות עלולים להשתנות עקב שינויים ישירים בתכונות הדם הזורם דרך הנימים, כמו גם עקב שקיעת פיגמנטים בעור.

חיוורון יכול לנבוע מאנמיה, ואדמומיות העור - מאריתרוציטוזיס, אם כי חיוורון חולף עשוי להיות קשור לחשיפה לקור, ועור עור אדמומי - לצריכת אלכוהול תכופה, חשיפה לטמפרטורות נמוכות וגבוהות וכו'. סימן אמין יותר לאנמיה ואריתרוציטוזיס הוא הצבע החיוור של הריריות ומצע הציפורניים. צבע צהבהב של העור והריריות מתרחש לעיתים קרובות עם המוליזה.

פטכיות ואקימוזות הן דימומים על העור עקב דלקת כלי דם או הפרעות קרישת דם.

עקבות של גירוד הקשורים לגירוד אופייניים ללימפוגנולומטוזיס.

שינויים בצורת הציפורניים, עיבוין והופעת פסים הם סימנים למחסור בברזל.

הופעת כיבים על רירית הפה אופיינית לאגרנולוציטוזיס. בלוקמיה, חדירת חניכיים, היפרמיה ודימום אפשריים. לשון עם פפיליות מוחלקות נמצאת בחסר ברזל ואנמיה מזיקה.

בלוטות לימפה מעורבות לעיתים קרובות בתהליך הפתולוגי. מומלץ למשש את בלוטות הלימפה ברצף, החל מהעורף, לאחר מכן למשש את האזור התת-לסתי, התת-מנטלי, הצווארי, הסופר-בריחי, השחי, המרפק והמפשעתי. יש לבצע את המישוש בתנועות מעגליות רכות של קצות האצבעות. יש לשים לב לגודלן, לעקביותן ולכאבן. הגדלת בלוטות הצוואר והסופר-בריחי עשויה להיות אזורית באופייה (לרוב עם דלקת שקדים ונוכחות שיניים עששות). בלוטות הממוקמות באזור החזה בשורשי הריאות ניתנות לזיהוי רדיולוגית, ובחלל הבטן - בעזרת טומוגרפיה ממוחשבת או אולטרסאונד. הגדלת בלוטות הלימפה אופיינית ללוקמיה, בעיקר לוקמיה לימפוציטית כרונית, כמו גם לימפוגרנולומטוזיס.

שינויים בעצמות שכיחים למדי. כאבי עצמות יכולים להיות כלליים (בלוקמיה) וגם מקומיים (במיאלומה ובגרורות בעצמות). מומלץ למשש את פני העצם כדי לזהות מוקדים אפשריים של מחלה.

הגדלת כבד מזוהה הן באמצעות שיטות פיזיות (מישוש, כלי הקשה) והן באמצעות שיטות אינסטרומנטליות (אולטרסאונד וטומוגרפיה ממוחשבת). הפטומגליה מזוהה בלוקמיה ובהמוליזה.

בדיקת הטחול חשובה מאוד. השיטה האמינה ביותר לגילוי טחול מוגדל היא מישוש. כלי הקשה של איבר זה פחות חד משמעי (ראו פרק על מחלות כבד). בדרך כלל, לא ניתן למשש את הטחול. תשומת לב ניתנת לגודל הטחול, לעקביותו ולכאבו. עם ספלנומגליה חמורה, הקוטב התחתון עשוי לבלוט הרחק מתחת לקשת הצלע השמאלית. לעיתים מומלץ למשש את הטחול גם בצד ימין וגם בגב.

ברביע השמאלי העליון של הבטן ניתן למשש תצורה הקשורה לאיברים אחרים (כליה, אונה שמאלית של הכבד, לבלב, מעי גס). לעיתים קשה להבחין ביניהן מהטחול, ובמקרים אלה יש להשתמש באולטרסאונד ובשיטות אינסטרומנטליות אחרות כדי לזהות את התצורה המוחשית.

במחלות דם, מערכת העצבים מושפעת לעיתים קרובות, במיוחד עם מחסור בוויטמין B12, לוקמיה ודיאתזה דימומית.

שיטות מחקר נוספות

במחלות של המערכת ההמטופויאטית, נעשה שימוש בשיטות המחקר המיוחדות הבאות: בדיקת דם קלינית כללית, בדיקת דקירת מח עצם, בלוטות לימפה, טחול. נעשה שימוש בשיטות מחקר היסטולוגיות, ציטוכימיות, ציטוגנטיות, רדיולוגיות, אולטרסאונד ורדיואיזוטופיות.

בדיקת דם כללית קובעת את תכולת ההמוגלובין, את מספר האדום הציטים, אינדיקטורים אחרים, לעתים קרובות לויקוציטים, טסיות דם, מחשבת את נוסחת הלויקוציטים וקובעת את שקיעת הדם הגולמית (ESR). ניתן להשלים ניתוח זה על ידי קביעת מספר הרטיקולוציטים.

בדרך כלל, בודקים דם נימי, המתקבל על ידי דקירת בשר האצבע הרביעית של יד שמאל, או דם מווריד האולנרי. משתמשים במחטי גירוד, אשר לאחר מכן נשטפות ומעוקרות על ידי הרתחה או הנחתן בארון ייבוש ב-180 מעלות צלזיוס למשך שעתיים.

העור באתר ההזרקה נמחק בעזרת מקלון צמר גפן ספוג באלכוהול, ולאחר מכן באתר. עדיף להזריק בעומק של 2-3 מ"מ.

מומלץ לקחת דם בבוקר על קיבה ריקה. עם זאת, במידת הצורך, ניתן לבצע את בדיקת הדם בכל שעה ביום.

שיטות לקביעת רמות המוגלובין, ספירת תאי דם אדומים, תאי דם לבנים, טסיות דם וספירת תאי דם לבנים נדונות בפירוט בפרסומים מיוחדים, כולל תיאור של שיטות מודרניות לספירת חלקיקים אלה באמצעות מונים אלקטרוניים מיוחדים (Celloscope, Coulter).

למרות החשיבות העצומה של בדיקות דם היקפיות, יש להדגיש כי יש להעריך את תוצאות ספירת הדם המלאה רק בשילוב עם כל הנתונים הקליניים האחרים, במיוחד במהלך ניטור דינמי של המטופל.

עלייה במספר תאי הדם האדומים בדם (אריתרוציטוזיס) יכולה להיות קצרת טווח (לדוגמה, במהלך מאמץ פיזי כבד, באזורים הרריים) או בעלת אופי ארוך טווח (אי ספיקת ריאות כרונית, מומי לב מולדים, אריתרמיה, גידולים בכליות). בדרך כלל, בשני המקרים, נצפית עלייה בתכולת ההמוגלובין.

מספר הדם האדום ורמת ההמוגלובין יורדים באנמיה (במיוחד במהירות בהמוליזה קשה, דימום), כמו גם בזיהומים חריפים וכרוניים (שפעת, אלח דם וכו'), אי ספיקת כליות כרונית וכמובן, תחת השפעת תרופות שונות (כלורמפניקול, ציטוסטטיקה וכו'). במספר מצבים אלה, נצפה שינוי במספר הרטיקולוציטים; ירידה שלהם באנמיה אפלסטית, אנמיה מחוסר ברזל ומגלובלסטית, לוקמיה; עלייה שלהם בהמוליזה, אנמיה פוסט-דימומית חריפה; עניין קליני הוא הופעת רטיקולוציטוזה משמעותית במהלך תצפית דינמית מספר ימים לאחר מתן ויטמין B12 _במקרה של אנמיה מזיקה (משבר רטיקולוציטים ביום 7-10 לטיפול).

סימן לחוסר התבגרות של אריתרוציטים הוא הופעת גרגיריות בזופילית באדירוציטים, האופיינית במיוחד לאנמיה הקשורה להרעלת עופרת. במקרה של הפרעות אריתרופויאזיס, גרעיני תאי דם אדומים - נורמובלסטים - עשויים להימצא בדם ההיקפי.

שינויים מורפולוגיים תכופים בתאי דם אדומים, כמו נוכחות של תאי דם אדומים בגדלים שונים (אניזוציטוזיס), עשויים להיות משולבים עם שינויים בצורתם (פויקילוציטוזיס), דומיננטיות של תאי דם אדומים קטנים (מיקרוציטוזיס) או גדולים (מקרוציטוזיס) (פחות מ-6 מיקרומטר או יותר מ-8 מיקרומטר, בהתאמה, עם קוטר ממוצע תקין של תאי דם אדומים של 7.2 מיקרומטר). קביעת קוטר תאי הדם האדומים מאפשרת רישום גרפי של התפלגות תאי הדם האדומים לפי גודל בצורת עקומת פרייס-ג'ונס, אשר מגלה בבירור מיקרו- ומקרוציטוזיס. בדרך כלל, מצבים אלה מלווים בשינוי בתכולת ההמוגלובין של תאי דם אדומים, הנקבע על ידי מדד הצבע (או, שהולך ונעשה נפוץ יותר, על ידי תכולת המשקל של המוגלובין בתאי דם אדומים - היחס בין תכולת ההמוגלובין בליטר דם אחד למספר תאי הדם האדומים באותו נפח, כאשר תא דם אדום אחד מכיל בדרך כלל 27-33 ננוגרם של המוגלובין). מיקרוציטוזיס מגלה ירידה, בעוד שמקרוציטוזיס מגלה עלייה בתכולת ההמוגלובין בכדור דם אדום אחד. לכן, אנמיה של חוסר ברזל הנפוצה ביותר מלווה בדרך כלל במיקרוציטוזיס וירידה בתכולת ההמוגלובין בכדור דם אדום אחד.

חשוב לקבוע את היחס בין נפח תאי הדם האדומים לנפח הפלזמה - מדד זה נקרא מספר ההמטוקריט, או המטוקריט. נוצרו צנטריפוגות מיוחדות בהן ממוקמת צינור המטוקריט. כתוצאה מהמחקר, נקבע איזה חלק מהדם מורכב מתאי דם אדומים. באמצעות השיטה האלקטרונית-אוטומטית בעזרת מכשירי קולטר וסלוסקופ, נמדד ההמטוקריט בו זמנית עם חישוב הנפח הממוצע של תאי הדם האדומים והנפח הכולל של תאי הדם האדומים, ולאחר מכן, בידיעת נפח הדם, נקבע ההמטוקריט. כאשר הדם מתעבה (עם הקאות, שלשולים, מצבים אחרים עם אובדן נוזלים גדול), נפח תאי הדם האדומים עולה עקב ירידה בנפח הפלזמה.

לתוצאות המחקר של לויקוציטים יש משמעות קלינית רבה - המספר הכולל של לויקוציטים ואחוז הצורות האינדיבידואליות שלהם.

השינוי במספר הכולל של לויקוציטים, בין אם כלפי מעלה (לויקוציטוזיס) ובין אם כלפי מטה (לויקופניה, לוקופניה), יכול להיות סימן אבחוני חשוב בפני עצמו, שערכו עולה עם בדיקות דם חוזרות (עלייה בשינויים אלה בהחלט מעידה על התקדמות התהליך). אך המחקר המשולב של הלויקוגרם - נוסחת הלויקוציטים (אחוז הצורות הבודדות של לויקוציטים בדם ההיקפי) חשוב במיוחד, מכיוון שדווקא לויקוציטים מגיבים לשינויים חיצוניים ופנימיים מוקדם ומהר יותר מאשר יסודות דם אחרים. לויקוציטוזה אופיינית לזיהומים חיידקיים חריפים. במקרה זה, תזוזה בנוסחה שמאלה - עלייה בתכולת צורות צעירות של נויטרופילים (נויטרופילים פס), הופעת נויטרופילים צעירים מעידה על שלב מוקדם של התהליך. לויקוציטוזיס נויטרופילי גבוה אופיינית לתהליכים דלקתיים מקומיים (מורסות ריאה וכו'), כולל אלו עם התפתחות נמק רקמות (כוויות, אוטם שריר הלב), גידולים ממאירים במהלך תקופת הריקבון, כמו גם שיגרון, שיכרון אנדוגני ואקסוגני (אורמיה, חמצת סוכרתית, הרעלת פטריות וכו'), השפעות תרופות (קורטיקוסטרואידים). יש לציין במיוחד מחלות מיאלופרוליפרטיביות (מיאלולוקמיה כרונית, אריתרמיה), שבהן, בנוסף ללויקוציטוזיס, ישנם גם שינויים בנוסחת הלויקוציטים. תגובות לוקמואידיות דומות לשינויים בדם בלוקמיה (לויקוציטוזיס משמעותית עם "הצערה" של הנוסחה), אך הן תגובתיות באופיין, קשורות, למשל, לגידולים.

אאוזינופיליה מתרחשת באלרגיות (אסתמה, רגישות לתרופות), נגיעות טפיליות (טריכינלוזיס, אסקריזיס וכו'), מחלות עור (פסוריאזיס, פמפיגוס), גידולים ומחלות אחרות (פריארטריטיס נודוזה); בזופיליה מתרחשת במיאללוקמיה, אריתרמיה; במחלה נדירה, מסטוציטוזיס, יש הסתננות לאיברים שונים על ידי תאים אלה; מונוציטוזה נצפית באנדוקרדיטיס זיהומית, שחפת ומחלות סיסטמיות (זאבת מערכתית, דלקת מפרקים שגרונית).

לימפוציטוזיס אופיינית לזיהומים ויראליים וחיידקיים כרוניים, לוקמיה לימפטית ולימפומות.

לויקופניה היא סימן אופייני לזיהומים מסוימים (בעיקר ויראליים), חשיפה לקרינה מייננת, תרופות רבות (בעיקר מדכאות חיסון), אפלזיה של מח עצם, מחלות מערכתיות אוטואימוניות (זאבת אדמנתית מערכתית וכו'), פיזור מחדש וקיבוע של לויקוציטים באיברים (הלם אנפילקטי, תסמונת פלטי, ספלנומגליה ממקורות שונים). יש לציין במיוחד אגרנולוציטוזיס, שיכולה להיות מיאלוטוקסית (קרינה, חומרים ציטוסטטיים) וחיסונית (זאבת אדמנתית מערכתית, נגעים הנגרמים על ידי תרופות).

שינויים איכותיים בלויקוציטים הם בעלי משמעות קלינית פחותה. גרנולציה רעילה של נויטרופילים נצפית בזיהומים קשים וברעילות. תופעת תאי LE נצפית בזאבת אדמנתית מערכתית וכוללת את הופעת "תאי זאבת" (תאי LE) - לויקוציטים נויטרופיליים הכוללים חומר גרעיני הומוגני פגוציטי. בנוסף, מופיעים גופי המטוקסילין (חומר גרעיני) ו"רוזטות" - תצורות של נויטרופילים המקיפים את החומר הגרעיני בטבעת.

שקיעת דם (ESR) תלויה במידה רבה בהרכב החלבונים של פלזמת הדם, במיוחד בתכולת הפיברינוגן והאימונוגלובולינים. מידת ההאצה תלויה ביחס בין תכולת החלבונים מסוימים. שקיעת הדם עולה במיוחד באופן ניכר כאשר חלבונים - פארא-פרוטאינים - מופיעים בפלזמה, דבר אופייני, למשל, למחלת מיאלומה. כיום, ניתן לזהות פארא-פרוטאינים.

רמת ה-ESR מושפעת גם מרמת החומציות בפלזמה (היא יורדת בחמצת, עולה באלקלוזיס); באנמיה, ה-ESR עולה, ובאריתרוציטוזיס, היא מאט.

בדיקת מח עצם נמצאת בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית. החומר למחקר מתקבל על ידי ניקוב עצמות ספוגיות, בדרך כלל עצם החזה בשליש העליון של הגוף (ניקור עצם החזה), וכסל הכסל (ביופסיה של טרפין). הצורך במחקרים אלה עולה במצבים שונים: אנמיה, שאופייה נותר לא ברור (למרות מחקרים לא פולשניים שונים); לוקמיה, פנציטופניה, תהליך גידולי (לשלילת או אישור גרורות).

בדיקה ציטוכימית של לויקוציטים משמשת לזיהוי, בפרט, נגעים סרטניים בדם. חשיבות מיוחדת היא ההבדלים בגרגירים בסוגים מסוימים של גרנולוציטים בשלבים שונים של התמיינותם, אשר מתגלים ביעילות רבה באמצעות נוגדנים חד שבטיים לחלבוני ממברנה, המקלים על הבחנה בין תת-אוכלוסיות של לימפוציטים. דם החולים נבדק לתכולת פרוקסידאז, פוספטאז אלקליין, אסטראזות ומספר אנזימים אחרים בלויקוציטים.

מחקר ציטוגנטי מתבצע כדי לזהות אנומליות במספר ובמורפולוגיה של כרומוזומי התא. לפיכך, הופעת כרומוזום פילדלפיה בלוקמיה מיאלואידית כרונית ידועה היטב.

מחקר תסמונת הדימום חשוב גם הוא, שכן הפרעות קרישת דם עם התפתחות דימום עשויות להיות קשורות למחסור במספר טסיות הדם, שינויים בקרישת הדם עקב הפרה של תוכן גורמי הקרישה ההומורליים בדם, ו"שבריריות" פתולוגית של כלי הדם.

ביטויים קליניים של תסמונת דימומית מאפשרים לנו לעיתים להניח את הגורמים לה. לפיכך, פטכיות (דימומים קטנים על העור) קשורות לעיתים קרובות לחוסר בטסיות דם או נזק לדופן כלי הדם, דימומים תת עוריים גדולים (אקכימוזה) מאפשרים לנו להניח הפרעת קרישת דם עקב מחלת כבד, והמרתרוזיס מצביע על המופיליה.

השילוב של פטכיות קטנות ואקימוזות אפשרי עקב נוכחות של נזק כלי דם, ככל הנראה בעל אופי קומפלקס חיסוני.

טלנגיאקטזיות על השפתיים והריריות יכולות להסביר המופטיזיס, דימום במעיים, המטוריה.

בתהליך קרישת הדם, טסיות הדם הנוצרות ממגה-קריוציטים במח העצם ממלאות תפקיד חשוב.

ספירת טסיות הדם נעשית במריחת דם לכל 1000 אריתרוציטים. בהתחשב במספר האדירוציטים ב-1 מיקרוליטר דם, נקבעת גם ספירת טסיות הדם. משתמשים גם במונים אלקטרוניים אוטומטיים כגון "סלוסקופ" ו"קולטר".

ירידה במספר טסיות הדם (תרומבוציטופניה) והדימום הנובע מכך מתפתחים בתדירות גבוהה משמעותית מאשר טרומבוציטוזה ומתרחשים במחלת ורלהוף, במחלות אוטואימוניות, בתרופות ובחשיפה לקרינה.

מצב ההמוסטזיס של טסיות הדם-מיקרו-מחזור הדם משתקף על ידי אינדיקטורים כגון משך הדימום על פי דיוק I ונסיגה של קריש הדם.

התנגדות נימית מוערכת באמצעות "סימפטום הצביטה": דימום מופיע במקום הצביטה. ל"סימפטום חוסם עורקים" משמעות דומה: שרוול טונומטר מוחל על הכתף למשך 3 דקות בלחץ של 50 מ"מ כספית; עם סימפטום חיובי, מופיע מספר משמעותי של פטכיות.

באמצעות מכשירים מיוחדים ניתן לחקור תכונות של טסיות דם כמו צבירה והידבקות.

המוסטאזיס של קרישה מאופיין במדד קרישה אינטגרלי - זמן הקרישה של דם מלא. קביעת זמן תרומבין ופרותרומבין, מדד פרותרומבין ומספר אינדיקטורים נוספים הם גם בעלי חשיבות קלינית.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]