שיקום פסיכו-סוציאלי של חולי פנאומוקונוזיס בשלב הטיפול האמבולטורי

גובשו דרישות כלליות לארגון שיקום פסיכו-סוציאלי של חולים עם פנאומוקונוזיס בשלב האשפוז האמבולטורי. פותח קומפלקס טיפולי אינטגרטיבי, הכולל שיטות מודרניות של פסיכותרפיה בשילוב עם טיפול אינפורמטיבי וביולוגי, התורמות לפיתוח סטריאוטיפ חיים מקובל חברתית של חולים ולתיקון הפרעות נפשיות. נקבע כי טיפול שיטתי הולם עם מינונים אופטימליים של תרופות בשלב האשפוז האמבולטורי מאפשר הפוגות יציבות של המחלה ב-46.3% מהחולים לאחר 6-12 חודשים.

מילות מפתח: פנאומוקוניוזיס, איכות חיים, שיקום פסיכו-סוציאלי, שלב אשפוז אמבולטורי, פסיכותרפיה, טיפול ראשוני, רמיסיה.

בעשורים האחרונים נערך באופן פעיל מחקר פסיכולוגי בתחום הרפואה הסומטית. זאת בשל ההכרה בתפקידם של גורמים פסיכולוגיים בהופעה, במהלך ובטיפול בהפרעות סומטיות שונות, תוך מתן תשומת לב מוגברת לתכונות הנפשיות והפיזיות של אדם במצבי מחלה.

מצב המחלה משנה באופן דרמטי את אופי מערכת היחסים של אדם עם העולם הסובב אותו. לכן, בחינה מקיפה של הקשר בין המחלה לאישיות מאפשרת לנו לדבר על שינוי לא במצבו הפיזי ו/או הנפשי של המטופל, אלא בכלל מערכת יחסיו עם העולם ועם העולם.

הבסיס התיאורטי של כיוון זה בפסיכולוגיה קלינית ביתית הוא מושג האישיות מאת ו.מ. מיאסישצ'ב, לפיו אדם נתפס כמערכת ביו-פסיכו-סוציאלית אחת, ואישיות כמערכת של מערכות יחסים טעונות רגשית עם הסביבה החברתית ועם עצמו. במערכת זו, מחלה כמצב של אי ודאות ותוצאה בלתי צפויה יכולה לשמש כגורם פסיכו-טראומטי עצמאי, לערער את תמונת העולם, להרוס את ההערכה העצמית, את הסדר הרגיל של האירועים, את אופי האינטראקציה הבין-אישית ובכלל, את התפקוד החברתי של הפרט.

לאחרונה, מספר משמעותי של מחקרים הוקדש לחקר המאפיינים הפסיכולוגיים ואיכות החיים (QOL) הקשורים לבריאותם של חולים עם פתולוגיה ריאתית. בפרט, העניין בחקר איכות חייהם של חולים עם פנאומוקונוזיס (PnC) גבר באופן משמעותי. העלייה במספר מקרי הפנאומוקונוזיס, הן בארץ והן בחו"ל, קבעה את הגישה למחלה זו כבעיה ביולוגית וחברתית רפואית חשובה של שירותי הבריאות המודרניים.

בשלב הנוכחי של התפתחות הרפואה, מתברר יותר ויותר כי יישום מדעי ויעיל של עבודה פסיכופרופילקטית ופסיכוקורקציונלית עם מטופלים אפשרי רק על סמך ידע על דפוסים פסיכולוגיים פנימיים של שינויים בנפש. השגת נתונים מדעיים מלאים על השפעת מחלות כרוניות על הנפש יכולה לתרום להתערבויות טיפוליות יעילות יותר, גישה אישית לבחירת אסטרטגיה וטקטיקות טיפול מצד הרופאים, וכן, במידת הצורך, תמיכה פסיכולוגית. זה חל במלואו על מחלות כרוניות קשות המלוות בשינויים פסיכולוגיים משמעותיים באיכות החיים, כולל דלקת ריאות.

מטרת המחקר שלנו הייתה לפתח תוכנית שיקום פסיכו-סוציאלי של חולים עם פנאומוקונוזיס במסגרת אשפוז אמבולטורי ולאשר את יעילותה על ידי לימוד איכות חייהם של חולים עם פנאומוקונוזיס.

המחקרים נערכו במחלקה הטיפולית השלישית של בית החולים הקליני האזורי למחלות מקצוע בדונייצק בתקופה שבין 2008 ל-2011. קבוצת הנבדקים כללה 146 חולים עם פנאומוקונוזיס בגילאי 40 עד 60 (1.41 (95.13%) גברים ו-5 (4.87%) נשים).

נעשה שימוש בשיטות קליניות-אפידמיולוגיות, קליניות-פסיכופתולוגיות, פסיכו-דיאגנוסטיות וסטטיסטיות.

נערכה בדיקה מקיפה של כל מטופל, שכללה בדיקה קלינית (איסוף תלונות, לימוד אנמנזה של המחלה וחיים). כדי לחקור את איכות החיים, נעשה שימוש בשאלון הבינלאומי הכללי לאיכות חיים WHO100. כדי להעריך את יעילות תוכניות השיקום המוצעות, בוצעה מעקב דינמי של 112 חולים עם פנאומוקונוזיס תוך שליטה על יעילות האמצעים שננקטו במשך 3 חודשים. הם היוו את הקבוצה העיקרית של מעקב דינמי. כדי להשוות את יעילות התוכנית המוצעת, הוקמה קבוצת השוואה - 34 חולים עם פנאומוקונוזיס שהיו תחת מעקב אמבולטורי, אך לא עברו סדרה של אמצעי שיקום.

תוכנית השיקום כללה שלושה שלבים: אשפוז, אשפוז חוץ והסתגלות מחדש. במהלך השהות במרפאה נקבעה מערכת של אמצעי שיקום אופטימליים לכל מטופל בהתאם לחומרת המחלה: בחירה אישית של מינון התרופות הטיפוליות, טיפולי פיזיותרפיה, תרגילי נשימה ועיסוי, תוכניות הדרכה והתערבות פסיכותרפויטית. מעקב חוץ בוצע במשך 6 חודשים עם ניטור יעילות הטיפול לאחר 8, 16 ו-24 שבועות וניטור חוזר דינמי לאחר שנה.

השלב העיקרי של השיקום כלל טיפול שיקום פסיכולוגי-רפואי. מטרת תוכנית השיקום הפסיכולוגי-רפואי היא לשפר את רווחתו הסובייקטיבית של המטופל ולהשיב לתפקוד חברתי מלא, והמשימה העיקרית היא לשנות את גישתו של המטופל למחלה ולתקן, על בסיס זה, תגובות ודפוסי התנהגות לא מספקים.

ניתוח נתוני הספרות ותוצאות המחקר שלנו שהתקבלו בשלב הראשון שימשו כבסיס לתצפית אמבולטורית ארוכת טווח וטיפול מונע הישנות בחולים עם פנאומוקונוזיס באמצעות טיפול אינפורמטיבי, פסיכותרפיה ופסיכוקוריקציה.

השלב השני של השיקום בוצע על בסיס אמבולטורי תחת פיקוח מומחים ממרפאה, בית מרקחת או מרכז ייעודי. המטרה העיקרית של שלב זה הייתה לשמור על מעמדו החברתי של המטופל שהיה לו לפני המחלה, או להתאימו לחיים ולעבודה אפשרית בתנאי אמבולטורי. בשלב זה, הטיפול הביולוגי שומר על תפקידו המוביל. עם זאת, המעבר של המטופל מהשלב הראשון לשני, מתנאי אשפוז לתנאי בית, מלווה בעלייה במספר ובאיכות הגורמים החיצוניים המשפיעים לרעה על המחלה. לכן, בשלב זה, נמשכת עבודה נוספת על מנת לייעל את הטיפול.

עבודה פסיכותרפית, טיפולית אינפורמטיבית וחינוכית עם מטופלים וקרובי משפחה היא בעלת חשיבות רבה וכוללת פיתוח דרכים לצמצום השינויים המתעוררים במערכת הגישות של המטופל כלפי מחלה, עבודה, סביבה חברתית וטיפול. יש לשים דגש על האפשרות של פרספקטיבה טיפולית חיובית, המודל כביכול של תוצאות טיפול צפויות, ונושאים נוספים ניתן לדון בהם באופן פרטני. שינוי כיוון בעבודה הוא המאפיין העיקרי של השלב השני של השיקום.

טיפול ביולוגי, התאמתו ואופטימיזצייתו תופסים מקום מרכזי בשלב השני והשלישי של השיקום. המטופל ומשפחתו אחראים להבטיח כי משטר הטיפול התרופתי מתבצע בצורה נכונה. כדי להבין את המורכבות של ביצוע המלצות הרופא לטיפול, יש לזכור שרוב המטופלים מקבלים כיום יותר מתרופה אחת. כגורם שלילי בשלב זה של השיקום, יש לציין כי ישנם משטרי טיפול תרופתי שונים לתסמונות הקשורות קלינית. כל זה מוביל לכך שההפוגה שהושגה של המחלה הבסיסית מופרעת ברגע שהמטופל מועבר לטיפול אמבולטורי ארוך טווח. לכן, הדבר הראשון ששמנו לב אליו בפגישה עם המטופל היה מינוני התרופות שסיפקו אפקט טיפולי גבוה. שנית, קבענו את היקף ואופי הטיפול הפתוגנטי; שלישית, משך הטיפול התרופתי המוצדק מבחינה ביולוגית.

העקרונות העיקריים של טיפול תחזוקתי המבוצע במרפאות חוץ הם: גישה אישית, עקביות, משך והמשכיות הטיפול. הייחודיות של טיפול בפנאומוקונוזיס היא יישום מקיף של עקרון השותפות של "רופא-מטופל".

השלב העיקרי של השיקום כולל תיקון פסיכולוגי ממוקד, תמיכה במידע ודרכים להגדלת עתודות פנימיות. פסיכוקורקציה כוללת גישה כללית (אימונים בהתנהגות נטולת קונפליקטים, אסרטיביות, ויסות עצמי רגשי וביטוי עצמי רגשי הולם) ופתוגנטית. פסיכוקורקציה ממוקדת של תגובות אישיות למחלה מונעת מצוקה המובילה לפגיעה בתפקוד.

משמעות התיקון הפתוגנטי הפסיכולוגי הממוקד היא שהאדם החולה חייב להבין את האופי הסותר של גישתו למחלה, הנובעת מקונפליקט תוך-אישי, שיאפשר לפתור אותה באופן בונה. ניתן להשיג זאת על ידי יצירת גישה חדשה ומספקת למחלה והבנה ברורה של גורמיה, תוצאותיה, הסיבות להופעת החמרות וסיבוכיה. ביטול גישה לא מספקת וסותרת למחלה משבש את התפתחותן הנוספת של כל ההפרעות המשניות. על ידי ביטול חששות הקשורים לאירוע משמעותי מבחינה קיומית בחיים - מחלת ריאות כרונית עם הפרעת אוורור, ניתן לשקם את הוויסות העצמי. יש צורך לבנות מחדש את גישתו של המטופל, שהיא מקור הפירוק הפסיכוגני.

על המטופל לעקוב אחר ההיסטוריה של מקור והתפתחות מחלתו, הסיבות להופעת החמרות וסיבוכים, טעויותיו שלו, הכוללות התעלמות מהטיפול הבסיסי המתוכנן. כאשר מנתחים את הגורמים למחלה והתסמינים יחד עם הרופא, החולה מבין בבירור את הגורמים למחלה, שינויים בהתנהגותו שלו.

התנאי לביצוע טיפול בסיסי שיטתי, יישום ממושמע של מרשמים רפואיים הוא קביעת סיבות משכנעות להופעתה והתפתחותה של המחלה אצל המטופל, כמו גם עקרונות הטיפול. הבנה ברורה של הסיבות הופכת לאמונה עמוקה של המטופל והיא תנאי הכרחי להוכחת האפשרות לחסל סיבות אלו בדרך זו או אחרת.

העקרונות העיקריים של תוכנית ההכשרה האמבולטורית שלנו היו ניסוחים פשוטים וברורים שלא הכילו מונחים רפואיים, אינדיבידואליזציה מקסימלית של יכולות המטופל, מידת המוטיבציה שלו ללמידה וניסיון אישי, תוכן הפעולות המעשיות להשגת נורמליזציה מרבית של הבריאות, שימוש באלמנטים של "אופרציונליזציה", כלומר הדגמת האמצעים להשגתם יחד עם המטרות; רכישת מיומנויות להתמודדות עם המחלה בבית. הקריטריון להצלחה בעבודה היה גם הערכת מוכנות המטופל לטיפול.

השלב העיקרי בתוכנית השיקום הרפואי והנפשי של חולים עם פנאומוקונוזיס כלל 10 שיעורים בנושא ספציפי ופסיכותרפיה. משך שיעור אחד הוא שעה, כולל 40 דקות של בלוק מידע ו-20 דקות של פסיכותרפיה. השיעורים נערכו עם קבוצת חולים של 8-10 אנשים. בלוק המידע היה זהה לגברים ולנשים, והתיקון הפסיכולוגי היה שונה, לכן החולים צריכים להיות מאותו מין, גיל יכול להיות שונה. נושאים הקשורים לתעסוקה, הסבה מקצועית (החולים מכירים את הליך מתן חופשת מחלה, ניתנת רשימה של מקצועות שנקבעו, אם יש צורך לשנות מקצוע, ניתנות המלצות אישיות) וביטוח לאומי במקרה של פרוגנוזה שלילית ומוגבלות (החולים מכירים את זכויותיהם של אנשים עם מוגבלויות, מקבלים הסבר על האפשרויות לקבלת סיוע סוציאלי, על מרכזי ביטוח לאומי, תמיכה משפטית) נלקחו בחשבון בהכרח.

האסטרטגיה הטיפולית הייתה גם היא אינדיבידואלית באופן מקסימלי, מרכיב חובה בהכשרה היה שותפות ויצירת אווירה של הבנה הדדית ואמון, הקשורים ישירות לצורך להתאים אישית את הכשרת המטופל. כדי לשפר את איכות הטיפול בחולים עם פנאומוקונוזיס, בני משפחה היו מעורבים בתהליך ההכשרה גם כן, ויש להם הזדמנות לקבוע את אורח החיים של המטופלים.

התוכנית כללה ייעוץ בנוגע לאמצעי מניעה במהלך השיחה. למטופל ניתנה הזדמנות להביע את חששותיו ולדון בהן. על סמך זה, הרופא והמטופל הגיעו להסכמה על מטרות הטיפול.

במהלך הפסיכוקורקציה בשלב השני, ניתנה תשומת לב מיוחדת לחולים עם תגובה אישית לא מספקת למחלה, תמונה פנימית שלילית של המחלה. עבודת הפסיכוקורקציה בוצעה על פי התוכנית שפותחה על ידינו, תוך השפעה על התחום הרגשי של המטופל, הסוגסטיה בוצעה במצב של ערות, רגיעה, ביטחון עצמי, אימון בסוגסטיה עצמית של מצב שלווה ורגיעה באמצעות שיטת האימון האוטוגני בביטוי רגשות שליליים של כעס וגירוי, בשינוי תגובות רגשיות בעת היזכרות במצבים פסיכו-טראומטיים.

פסיכותרפיה רציונלית בשלב זה במכלול האמצעים הטיפוליים הייתה בשימוש נרחב יותר משיטות אחרות של עבודה פסיכותרפית. השימוש בשיטה זו מבוסס על היגיון ופנייה למוחו של המטופל, מניח היכרות טובה עם האישיות, כמו גם מחקר מפורט של אופי ומנגנוני המחלה.

תיקון שינויים באישיות בוצע במקרים בהם המטופל בשלב הראשון של הטיפול היה מוכן לעבודה פסיכו-קורקציונלית, כאשר הוא עצמו, בתהליך שיחה עם הרופא והפסיכולוג, הבין במידה מסוימת את חוסר הרצון של צורות התנהגות מסוימות עבורו, הבין באופן חלקי או מלא שהן הגורם לחוסר ארגון בפעילותו וגרם למתח ביחסים הבין-אישיים במשפחה.

בחירת הטיעונים, הסיבות, הדוגמאות ורמת הקשר הרגשי היו קשורים למאפיינים הטיפולוגיים האישיים של המטופלים. במטופלים עם תפקודים מילוליים-לוגיים שמורים של אינטליגנציה, מומלץ להשתמש באימון מילולי ובצורות שונות של טיפול מילולי. עם ירידה ברמת החשיבה המופשטת-לוגית, כמות ידע מוגבלת והחלשת התכונות התקשורתיות של הפרט, צורות האימון המוטוריות-מעשיות והלא מילוליות הן הטובות ביותר. עקרון העבודה הפסיכו-קורקציונלית כלל בחירת ההשפעות המרגיעות והמיטיבות ביותר.

תוצאות הבדיקה הפסיכולוגית, יחד עם תוצאות המחקר הקליני של המטופלים, היוו את הבסיס הפתוגנטי לבניית עבודה פסיכותרפויטית, אשר לא רק סיפקה השפעה על תסמינים בודדים של המחלה, אלא גם נועדה לבטל שינויים במערכת היחסים של המטופל למחלתו.

סוגיות תיקון עמדותיו של המטופל בקשר לשינוי במעמדו החברתי והתעסוקתי נלקחו בחשבון באופן רחב הרבה יותר. במקביל, התוכנית כללה סוגיות של פרספקטיבה חיובית לטיפול, הסתגלות לעבודה ואפשרות לשיקום מיומנויות עבודה שאבדו במהלך המחלה.

מעקב אמבולטורי נמשך במשך שנה עבור 83 חולים עם פנאומוקונוזיס. המעקב כלל בדיקות של החולים פעם בחודש במשך שלושת החודשים הראשונים, לאחר מכן פעם בחודשיים-שלושה במהלך שנת המעקב הראשונה ולפחות ארבע פעמים בשנה לאחר מכן. תוצאות הטיפול ארוך הטווח הוערכו גם על סמך נתונים קליניים, אינדיקטורים אלקטרופיזיולוגיים ופסיכולוגיים של תפקוד חברתי ואיכות חיים.

מדדי איכות החיים בכל התחומים היו גבוהים משמעותית בקרב חולים בקבוצה העיקרית מאשר בקבוצת ההשוואה. יחד עם זאת, ההערכה האינטגרלית של מדדי איכות החיים "נורמליזציה" נמצאה בקורלציה עם מידה גבוהה של מובהקות עם האפקט הקליני שהושג. רעיון זה תואם את תוצאות המחקר על איכות חייהם של חולים בשלבים הסופיים של השיקום במהלך תקופה של רמיסיה יציבה וארוכת טווח. עבור רוב הפרמטרים, חולים בקבוצה העיקרית העריכו את איכות החיים כ"טובה", ובמקרים מסוימים, עבור מדדים בודדים, ההערכה הייתה "טובה מאוד". כפי שמראה הניסיון הקליני, חולים עם מהלך מבוקר של המחלה, במיוחד רמיסיה ארוכת טווח, מקפידים מאוד על ביצוע המלצות הרופא. הם מקשרים במידה רבה את הצלחת הטיפול, המאפשר להם להרחיב משמעותית את הזדמנויותיהם החברתיות, עם טיפול תרופתי ומידע שנבחר נכון, כמו גם פסיכותרפיה.

מחקר ההיבטים של שיקום רפואי שבוצע בשלב השני אפשר לזהות שלוש קטגוריות של חולים: עם הפוגה מלאה של כל הביטויים הקליניים של פנאומוקונוזיס, עם הפוגה חלקית ועם צורות עיוורות של פנאומוקונוזיס.

רמיסיה מלאה פירושה הפסקה יציבה (למשך שנה) של כל הביטויים הקליניים של המחלה. כשמדברים על רמיסיה לא שלמה או קלינית של פנאומוקונוזיס, אנו מתכוונים להיעדר יציב (למשך מספר חודשים) של כל ביטוי קליני של המחלה תוך שמירה על סימנים אינסטרומנטליים להתקדמותה.

אחד הגורמים העיקריים המשפיעים על עיתוי ההפוגות היה טיפול בזמן והולם. נקבע כי טיפול שיטתי הולם עם מינונים אופטימליים של תרופות מאפשר הפוגות יציבות של המחלה ב-46.3% מהחולים לאחר 6-12 חודשים. בחולים שטופלו באופן לא סדיר, הוארך זמן ההפוגות ל-34 שנים.

מחקרים שנערכו בשלב השני של השיקום מראים כי טיפול הולם ושיטתי בחולים עם פנאומוקונוזיס תורם להופעתם של אחוז גדול של חולים עם רמיסיה יציבה, בולטת יותר בעת שימוש בטיפול מידע ופסיכותרפיה. ישנה עלייה בתפקוד החברתי ובאיכות החיים. זה מרחיב משמעותית את אפשרויות השיקום המקצועי והמשפחתי של החולים.

לפיכך, אבחונים קליניים-פסיכופתולוגיים, פסיכודיאגנוסטיים, סוציו-פסיכולוגיים בזמן, שימוש בטיפול ביולוגי שלב אחר שלב, פסיכותרפיה וטכנולוגיות מידע מאפשרים להגדיל משמעותית את אחוז החולים עם רמיסיה יציבה של המחלה והפוגה של המחלה, דבר התורם לשיפור התפקוד החברתי ואיכות חייהם של חולים עם פנאומוקונוזיס.

דוקטורט ל.א. וסיאקינה. // כתב עת רפואי בינלאומי מס' 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]