שינויים שאינם גידוליים בשד

דיספלזיה

דיספלזיה מאופיינת בהפרה של סימטריה, גודל ותצורה של בלוטות החלב ונגרמת על ידי תהליכים היפרטרופיים, היפרפלסטיים והיפופלסטיים. היפרטרופיה של בלוטת החלב מאובחנת כאשר נפח בלוטת החלב עולה ביותר מ-50%. חומרת ההיפרטרופיה מוערכת לפי גודל בלוטת החלב בגובה ולפי הגדלתה בהשלכה הקדמית. היפרטרופיה של בלוטות החלב יכולה להיות דו-צדדית וחד-צדדית. הצורך בהערכה אקווגרפית מתעורר במקרה של היפרטרופיה חד-צדדית של בלוטת החלב כדי לשלול את האטיולוגיה הגידולית של התהליך.

הגדלה של בלוטת החלב עקב גידול כל מרכיביה היוצרים היא היפרטרופיה אמיתית. ככלל, תהליך זה קשור לעלייה בתכולה של הורמוני מין. דוגמה מסוימת היא היפרטרופיה אסימטרית פיזיולוגית של אחת מבלוטות החלב אצל בנות בגילאי 8-9. בדיקות אקו מראות עלייה בגודל האיבר ללא שיבוש מבנה האקו.

הגדלה של בלוטת החלב עקב גידול רכיב השומן היא היפרטרופיה שומנית (שקרית). במקרה זה, האקוגרמה של בלוטת החלב המוגדלת נשלטת על ידי רכיב השומן בצורה של מבנים היפואקואיים מרובים היוצרים את כל המסה של רקמת בלוטת החלב המוגדלת. סוג זה של היפרטרופיה אופייני לתהליכים אינבולוציוניים.

יש להבדיל בין היפרטרופיה אמיתית ושקרית לבין תהליכים ספציפיים של התפשטות רקמת חיבור ובצקת בבלוטות החלב לאחר פצעי שד חוזרים ונשנים. במקרה זה, עובי העור של בלוטת החלב המותרת גדל.

האקוגרם של הבלוטה מראה חילופי מבנים סיביים היפר-אקואיים ואזורים של רקמת בלוטה עם אקוגניות מופחתת מעט.

היפרפלזיה דיס-הורמונלית של בלוטת החלב

היפרפלזיות דיס-הורמונליות מאופיינות בדרגות שונות של ביטוי של תהליכים היפרפלסטיים בבלוטות החלב. ניתן לחלק אותן באופן מותנה ל:

1. היפרפלזיה של אפיתל הצינור עקב עלייה בענפים הצינוריים הסופיים ובמספר שכבות התאים של דופן הצינור;
2. טרשת רקמות חיבור.

טרשת רקמות חיבור היא צורה חמורה של התפרקות מוקדמת של בלוטת החלב ומובילה להתפתחות ציסטות (מיקרוציסטות רבות או ציסטה אחת, לעיתים בגודל משמעותי), פיברוזיס רקמתי בולט. תהליכים אלה מאפיינים היפרפלזיה דיס-הורמונלית מפושטת (מסטופתיה פיברוציסטית מפושטת). בדיקת אקווגרפיה מגלה עיבוי של הדפנות, הגדלת החלל וקווי מתאר לא אחידים של הצינורות. לעתים קרובות נקבעות התפשטויות דמויות כיס בצורת אזורים היפואקוטיים לאורך הציר הראשי של הצינור. קשה להבדיל בליטות אלו של הצינורות מציסטות. בהיפרפלזיה דיס-הורמונלית, הפרנכימה יכולה לרכוש אקוגניות גבוהה יותר עקב חילופי אלמנטים של רקמת חיבור היפראקוטיים בין מבנים בלוטיים פחות אקוגניים. צל אקוסטי מופיע לעתים קרובות מאחורי אזורי הפיברוזיס, שאינו מאפשר הבחנה ברורה של המבנים הנמצאים מתחת. צורות מפושטות של היפרפלזיה דיס-הורמונלית דורשות ניטור וטיפול דינמיים שמטרתם לנרמל את רמות ההורמונים.

לעיתים קרובות המונח "היפרפלזיה דיס-הורמונלית" כולל תהליכים פתולוגיים כגון אדנוזיס, אדנומטוזיס, פפילומות תוך-צינוריות והיפרפלזיה אטיפית. כולם גרסאות של היפרפלזיה נודולרית (מסטופתיה פיברוציסטית נודולרית). אקוגרפיה של צורות נודולריות של היפרפלזיה דיס-הורמונלית מאופיינת בהופעת אזורים בודדים או מרובים בעלי אקוגניות מופחתת ללא קווי מתאר וגבולות ברורים, לעתים קרובות בעלי צורה מוזרה. על פי נתוני בדיקת האולטרסאונד, לא ניתן להבחין בבירור בין אזור של אדנוזיס לשלב מוקדם של סרטן השד. על פי החלטת הקונגרס האמריקאי לפתולוגים (1968), כל סוגי ההיפרפלזיה הנודולרית חייבים לעבור אימות מורפולוגי. כדי לקבוע את אופי השינויים, מתבצע ניקור תחת בקרת אולטרסאונד ולאחר מכן בדיקה ציטולוגית או היסטולוגית.

ציסטות

ציסטות הן אחת המחלות הנפוצות ביותר של בלוטת החלב. בדרך כלל, ציסטות מופיעות בגיל המחזור החודשי של נשים (בין 35 ל-50 שנים). עם תחילת גיל המעבר, ציסטות בדרך כלל נסוגות, אך הן יכולות להופיע ואף לגדול בגודלן במהלך גיל המעבר על רקע טיפול הורמונלי באסטרוגנים, סטרואידים, בעת נטילת תרופות להורדת לחץ דם, נגזרות דיגיטליס. גודל הציסטות יכול לנוע בין מילימטרים בודדים ל-5-6 ס"מ. ציסטות יכולות להיות חד-צדדיות ודו-צדדיות; בודדות ומרובות. ציסטות דו-צדדיות מרובות שכיחות יותר. ציסטות ממוקמות קרוב של בלוטת החלב נוטות להתמזג, להתאחד לחלל אחד. ניתן לעקוב אחר תהליך זה במהלך תצפית דינמית - במקום מספר ציסטות ממוקמות קרוב, נוצרת תצורה ציסטית רב-תאית עם מחיצות; מאוחר יותר, עקב פירוק המחיצות, נוצרת ציסטה חד-תאית. תקופת הנסיגה של המחיצות נמשכת בדרך כלל מספר חודשים. לרוב, ציסטות נוצרות בחלק הסופי של צינור החלב (גלקטופור מסדר ראשון). ישנם מחברים המבחינים בין מיקרוציסטות (קטנות מ-3 מ"מ בקוטר) בעלות סיכון נמוך להתנוונות לסרטן לבין ציסטות גדולות יותר (יותר מ-3 מ"מ) - בעלות סיכון גבוה להתנוונות. ציסטות בשד עשויות להופיע עם סימנים אופייניים של תצורות המכילות נוזלים, האופייניות לציסטות במקומות אחרים:

• צורה עגולה או אליפסה;
• דחיסות;
• היעדר השתקפויות מתכנים פנימיים;
• הגברה דיסטלית;
• הבחנה ברורה בין קווי מתאר פנימיים וחיצוניים;
• קיר אחורי בהיר;
• צללים אקוסטיים צדדיים דו-צדדיים.

בנוכחות כל הסימנים האקווגרפיים שהוזכרו לעיל, דיוק אבחון האולטרסאונד של ציסטות נע בין 98% ל-100%.

הסימן האקוגרפי של פסאודו-הגברה דיסטלית מאחורי ציסטה בבלוטת החלב לא תמיד נקבע.

פסאודו-האמסטרציה דיסטלית נעדרת:

• עבור ציסטות קטנות;
• מאחורי ציסטות הממוקמות בין מבנים בעלי אקוגניות גבוהה;
• מאחורי ציסטות הממוקמות ליד שריר החזה;
• אם הקפסולה הסיבית של הציסטות בולטת.

במקרה של ציסטה עגולה, נצפים צללים אקוסטיים רוחביים. לעיתים קרובות מתגלים מבני הד גלויים בציסטה, שהופעתם נגרמת עקב הגדרות ציוד לא נכונות. נדרשים ויסות והתאמה של הגבר הכולל ואזור המיקוד בכל מקרה ספציפי. ציסטות שטחיות מאוד עשויות להיבדק באמצעות כרית סיליקון מיוחדת או זרבובית מים. מצב הדחיסה מאפשר לקבוע את הדחיסות או המתיחה של דפנות הציסטה. שינוי מישור מיקום החיישן מאפשר להעריך את מצב הקונטורה הפנימית והחיצונית של דפנות הציסטה ולזהות גידולים תוך-חלליים. תצורות ציסטיות של בלוטת החלב לא תמיד בעלות צורה עגולה אידיאלית וקווי מתאר חלקים. זאת בשל מידת מילוי הציסטה והלחץ הפנימי על דפנותיה. מבנים רב-רכיביים של בלוטת החלב בעלי גמישות גבוהה, הדורשת לחץ מספיק מתוכן הציסטה כדי ליישר את הדפנות. צורת הציסטה הלא ממולאת יכולה להיות מגוונת: מעוגלת ללא סדירה, שטוחה, מצולעת.

תמונה היפר-אקואית של התוכן הפנימי.

סימנים אקוגרפיים של ציסטה:

• צורה עגולה או אליפסה.
• קווי מתאר ברורים ואחידים.
• מבנה הד אנכואי ללא השתקפויות.
• אפקטים אקוסטיים דיסטליים - ניתן לקבוע את ההשפעה של פסאודו-אמפליקציה דיסטלית וצללים אקוסטיים צידיים.
• השפעת הדחיסה על צורת התצורה היא שינוי בולט בצורה.
• שינויים במבנה הפנימי עקב דחיסה - אין שינויים.

ציסטות אטיפיות

ציסטות אטיפיות מאופיינות בעיבוי הדפנות ובנוכחות השתקפויות מהתוכן הפנימי. המבנים האטיפיים הנפוצים ביותר הם:

• ציסטות ארוכות טווח;
• ציסטות חוזרות;
• ציסטות המכילות סידן.

קיום ארוך טווח של ציסטה מלווה לעיתים קרובות בתהליך דלקתי, המאופיין בהופעת השתקפויות מהמבנה הפנימי, דרגות שונות של עיבוי דופן, וחוסר ביטוי של השפעת הפסאודו-הגברה דיסטלית. תמונות אולטרסאונד של ציסטות אטיפיות ללא הגברה דיסטלית כמעט בלתי אפשריות להבחנה מתמונות של תצורות נפחיות מוצקות. רק תנועת מבנים בתוך הציסטה במהלך הציפה יכולה להצביע על אופייה הנוזלי של התצורה. עם תוכן סמיך מאוד, תנועות אלו הופכות לכמעט בלתי ניתנות להבחנה לעין, ואז ניתן לקבוע את אופי השינויים בבלוטת החלב רק על ידי שאיבה תחת בקרת אולטרסאונד.

הפרשה דימומית, כמו גם תוכן של ציסטה נגועה, מאופיינת בהופעת השתקפויות פנימיות. דפנות ציסטה כזו לעיתים קרובות מעובה. ציסטה אטיפית עשויה להכיל תכלילים היפר-אקואיים בחלל עקב תוכן הסתיידויות. הסתיידות של דפנות הציסטה מקשה על הערכת מבנה הציסטה עקב הופעת צל אקוסטי. אטיפיות של ציסטות עשויה לנבוע גם מגידולים תוך-חלליים. גידולים תוך-חלליים ב-75% מהמקרים הם שפירים באופיים ובדרך כלל הם פפילומות. 20% הם גידולים ממאירים. 5% הנותרים הם שינויים אחרים בדופן הציסטה. השילוב של סרטן-ציסטה הוא נדיר מאוד (0.5% מכלל סוגי סרטן השד), אך בנוכחות צמחייה תוך-חללית יש לזכור זאת תמיד.

גילוי ציסטות אטיפיות דורש אסטרטגיית ניהול מטופל שונה לחלוטין מאשר במקרה של ציסטות פשוטות. ביופסיה דקירה מונחית אולטרסאונד עם בדיקה ציטולוגית היא חובה בעת גילוי ציסטה אטיפית.

סימנים אקוגרפיים של ציסטה אטיפית:

• צורה עגולה או אליפסה.
• קווי מתאר ברורים (אחידים או לא אחידים).
• מבנה הד הומוגני עם השתקפויות פנימיות בעוצמה משתנה.
• השפעות אקוסטיות דיסטליות - ההשפעה של פסאודו-אמפליקציה דיסטלית וצללים אקוסטיים רוחביים עשויה להיות בולטת.
• השפעת הדחיסה על צורת התצורה היא שינוי בולט בצורה.
• שינויים במבנה הפנימי עקב דחיסה - השתקפויות מתוכן פנימי הופכות מסודרות יותר.

גלקטוצלה

גלקטוצלה היא ציסטה שנוצרת בבלוטת החלב במהלך הריון או הנקה ומכילה חלב. גלקטוצלה נוצרת כתוצאה מחסימה של צינור חלב אחד או יותר. סטזות חלב יכולה להוביל במהירות רבה לדלקת בשד ולמורסה. גלקטוצלה שממשיכה להתקיים לאחר סיום תקופת ההנקה הופכת לציסטה שוקולדית. מישוש של גלקטוצלה על רקע בלוטת חלב מוגדלת יכול להיות קשה. בהקשר זה, היווצרות גלקטוצלה יכולה להיות מוערכת בטעות כדחיסה של רקמת בלוטת החלב על רקע דלקת בשד. באמצעות אולטרסאונד, גלקטוצלה מדמיינת כציסטה עם תוכן אקוגני או כצינור חלב מורחב (כדורי) עם אפקט מוגדר היטב של פסאודו-הגברה דיסטלית.

סימנים סונוגרפיים של גלקטוצלה

• צורה עגולה או אליפסה.
• קווי מתאר ברורים ואחידים.
• אקו-מבנה היפו-אקואי או אנ-אקואי.
• אפקטים אקוסטיים דיסטליים - פסאודו-הגברה דיסטלית, ניתן לזהות צללים אקוסטיים לרוחב.
• השפעת הדחיסה על צורת התצורה היא דרגות שונות של שינוי צורה.
• שינויים במבנה הפנימי עקב דחיסה - השתקפויות מתוכן פנימי הופכות מסודרות יותר.

ציסטות סבוראיות

ציסטות שומניות (סבוראיות) או אפידרמליות יכולות להגיע לגדלים של עד 1.5 ס"מ, מה שמאפשר לאבחן אותן באמצעות אולטרסאונד. תצורה זו מכילה הפרשה שמנונית, שומן, ובמקרים מסוימים יכולה להסתייד. המיקום התת-עורי של התצורה מאפשר אבחון נכון. תמונת האולטרסאונד מתאימה לתצורה נפחית עגולה או אליפסה עם מספר רב של השתקפויות בעוצמה בינונית ונמוכה. ההשפעה של פסאודו-הגברה דיסטלית עשויה להיות בולטת או לא נקבעת. לעתים קרובות נצפים צללים אקוסטיים רוחביים.

סימנים סונוגרפיים של ציסטות סבוראיות

• צורה עגולה או אליפסה.
• קווי מתאר ברורים ואחידים.
• אקו-מבנה היפו-אקואי או אנ-אקואי.
• אפקטים אקוסטיים דיסטליים - פסאודו-הגברה דיסטלית, ניתן לזהות צללים אקוסטיים לרוחב.
• השפעת הדחיסה על צורת התצורה היא דרגות שונות של שינוי צורה.
• שינויים במבנה הפנימי של התצורה על רקע דחיסה - השתקפויות מהתוכן הפנימי הופכות מסודרות יותר.

הרחבת צינורות החלב בבלוטת החלב

הרחבת צינורות החלב של בלוטת החלב עשויה להתרחש באופן סמוי. ביטויים קליניים של הרחבת צינורות החלב הראשיים והאונתיים עשויים לכלול אי נוחות בבלוטות החלב, בדרך כלל בעטרה, וכן הפרשות מהפטמה מסוגים שונים. ישנם מספר מצבים בהם הרחבת צינורות החלב היא השתקפות של המצב הפיזיולוגי הטבעי:

1. במהלך הנקה והריון;
2. בשלב השני של המחזור החודשי (כמשקף את המצב ההורמונלי של הורמוני המין).

התרחבות פתולוגית של צינורות החלב יכולה להיגרם כתוצאה מתהליכים דלקתיים על רקע סדקים בפטמות ודלקת בשד תוך-צינורית. התרחבות צינורות החלב יכולה להתרחש עקב שיבוש תהליכי ספיגה פיזיולוגיים על ידי האפיתל הצינורי. כתוצאה מכך, מצטברת הפרשה נוזלית בלומן הצינור. ניתן לזהות התרחבות בודדת של צינורות ההפרשה העיקריים באזור סינוס החלב בתקופות שונות בחיי האישה. כסוג של עיקום צינורי, התרחבות צינורות החלב מתרחשת לאחר 50 שנה.

תמונה של צינור חלב לא טיפוסי. אקווגרפיה מגלה מספר צינורות חלב מורחבים בקוטר העולה על 2.5-3.0 מ"מ. דפנות הצינורות עשויות להיות חלקות או מפותלות עם הרחבות דמויות כיס. עיבוי או חוסר אחידות של דופן הצינור עשויים לנבוע מעיוות שלה מבחוץ או מצמיחה לאורך הקונטורה הפנימית. צינורות חלב הממוקמים ליד ציסטות בצורת מבנים אנכואיים מוארכים עשויים בעצמם לחקות ציסטות.

קביעת המבנה ההיפר-אקואי לאורך הקונטורה הפנימית.

כאשר לומן הצינור חסום על ידי גידול, החלקים הדיסטליים שלו עשויים להיות מורחבים. תוכן החלק המורחב של הצינור יהיה א-אקואי אם יש נוזל והיפו-אקואי אם מסות הגידול מתפשטות תוך-צינוריות. אקוגרפיה מאפשרת לנו לזהות לא רק הרחבות מתמשכות של הצינורות, אלא גם הרחבות חולפות או פונקציונליות של הצינורות.

גילוי צינורות חלב מורחבים (יותר מ-2.5 מ"מ) בשלב הראשון של המחזור החודשי עשוי להצביע על "בלוטת שד לקויה". תמונה זו מתרחשת עם תהליכים לקויים ודלקתיים שונים של איברי האגן, בלוטת התריס, על רקע נטילת גלולות למניעת הריון וכו'. ניתן לזהות את אותם שינויים אצל נשים עם מצבים קליניים כמו מסטוזה, מסטלגיה, מסטופתיה פיברוציסטית. עם טיפול הולם במחלות הרחם והשחלות, כמו גם במחלות כבד (ניצול לקוי של אסטרוגנים), נצפית היעלמות הסימנים האקוגרפיים של התרחבות צינורות. אם לא נצפית נורמליזציה של גודל הצינורות על רקע הטיפול, אז לא מדברים על התרחבות לקויה, אלא על התרחבות מתמשכת של צינורות החלב, שכבר היא בעלת אופי אורגני. התרחבות מתמשכת של הצינורות, ככלל, משולבת עם עיוות של הרקמות הסובבות והיא סימן להיפרפלזיה דיסורמונלית מפושטת. גילוי צינורות מורחבים בבלוטת החלב אצל אישה בגיל המעבר העמוק עשוי לשמש כסימן עקיף לגידול המייצר הורמונים של השחלות או רירית הרחם.

דלקת חריפה של בלוטת החלב (דלקת בשד)

דלקת ברקמת השד, ללא קשר לאופי התהליך, מאחדת קבוצה גדולה של מחלות הנקראות דלקת בשד. התהליך הדלקתי משפיע על אונה אחת או יותר של בלוטת החלב, לעיתים רחוקות מאוד כל הבלוטה מעורבת בתהליך. דלקת יכולה להיות תוצאה של קיפאון חלב, סדקים בפטמה, יכולה להתרחש על רקע אקטזיה של צינורות החלב אצל נשים עם סוכרת ועל רקע חסינות מופחתת, וכן ללא סיבה נראית לעין. התסמינים הנפוצים ביותר של תהליך דלקתי בבלוטת החלב הם דחיסה, כאב ונפיחות, עלייה מקומית בטמפרטורה ואדום, חולשה, צמרמורות וחום ו/או הפרשה מהפטמה. מבחינים בין צורות מפושטות ומוקדיות של דלקת בשד עם תוצאה של מורסה.

בדלקת חריפה, ממוגרפיה רנטגן מדגישה התכהות לא ספציפית האופיינית לבצקת וחדירה, לעיתים מלווה בעיבוי העור ואובדן שקיפות הרקמה התת עורית. חוסר האפשרות לבצע דחיסה של בלוטת החלב עקב תסמונת כאב חמורה מפחית את הערך האבחוני של ממוגרפיה רנטגן.

צורה מפושטת של דלקת השד

הצורה המפושטת של דלקת השד מאופיינת בעיבוי העור, אקוגניות מוגברת של הרקמה התת עורית והפרנכימה עם אובדן בהירות ההתמיינות שלהם. עור מעובה יכול להיות היפו- או היפר-אקואי. עוביו עולה על עובי העור של האזור הסימטרי בבלוטה הנגדית. צינורות חלב מורחבים (עד 3-4 מ"מ בקוטר) נקבעים לעתים קרובות לאורך פריפריה של הרקמה המעוותת. דחיסה של הצינורות יכולה להוביל להיווצרות גלקטוצלה. צינורות חלב המעורבים בתהליך הדלקתי (דלקת השד הדוקטלית) מאופיינים בנוכחות תוכן מוגלתי היפו-אקואי. על רקע דלקת, ניתן לראות בבירור את הרשת התת עורית של כלי לימפה מורחבים רבים בצורה של מבנים צינוריים אנכואיים רב-כיווניים. שינויים אקוגרפיים אלה בבלוטה החלב אינם ספציפיים, מכיוון שהם יכולים ללוות הן דלקת השד והן את הצורה הבצקתית-מסננת של סרטן בלוטת החלב. לא RM ולא אקוגרפיה יכולים להבדיל בין דלקת מפושטת לצורה הבצקתית-מסננת של סרטן בלוטת החלב. עם זאת, 1-2 ימים לאחר נטילת אנטיביוטיקה בצורה מפושטת של דלקת השד, ניכר שיפור משמעותי בהתמיינות אולטרסאונד של רקמת בלוטת החלב.

צורה נודולרית של דלקת השד

הצורה הנודולרית של דלקת השד מאופיינת בהיווצרות מורסה. רוב המורסות נוצרות מאחורי הפטמה. עם זאת, אתר הדלקת יכול להיות ממוקם מתחת לעור, בתוך בלוטת החלב, לפני שריר החזה. היווצרות המורסה מלווה בתחושות כואבות שונות, אדמומיות ומתח של העור, ומישוש של התצורה.

בהתאם לגיל המורסה, תמונת האולטרסאונד תהיה שונה. לפיכך, בשלב היווצרות הקפסולה, מתחיל להיקבע אזור היפואקואידי של בצקת לאורך פריפריה של רקמות שעברו שינוי מפושט, ולאחר מכן אזורים היפראקואידיים מקוטעים של הקפסולה. עד להשלמת היווצרות המורסה, ניתן לראות בבירור קפסולה היפראקואית בעובי משתנה. המבנה הפנימי של המורסה משתנה גם הוא והופך להטרוגני יותר עם הופעת אזורים אנאכואיים - אזורי נמק והתכה מוגלתית, אזורים היפראקואידיים - אזורי פסולת. ניטור דינמי של התפתחות דלקת השד מאפשר לשלול מספר משמעותי של התערבויות כירורגיות מיותרות.

בתהליכים דלקתיים כרוניים ארוכי טווח בבלוטה של השד, מופיעים מבנים ליניאריים היפר-אקואיים. ניתן להסביר את הופעת המבנים הללו על ידי תהליכי פיברוזיס של רקמות בלוטת החלב או ויזואליזציה של דפנות כלי דם דקים. התהליך הדלקתי בבלוטות החלב מלווה בדרך כלל בתגובה מבלוטות הלימפה. לאולטרסאונד של בלוטות החלב יש רגישות גבוהה בהרבה בהשוואה לאולטרסאונד RM בגילוי חלל המורסה. בנוסף, אולטרסאונד יכול לקבוע את שכיחות התהליך הדלקתי, למנוע את הופעת הפיסטולה עוד לפני ביטויים עוריים ברורים. בעזרת אקווגרפיה ניתן לצפות בשלבים שונים של דלקת בשד עד להיפתרותם. אקווגרפיה משמשת גם לשאיפה אבחנתית וטיפולית של מורסות, בעת איסוף חומר ציטולוגי מחולים עם שינויים מוקדיים לא ברורים בבלוטה של השד. ממוגרפיה רנטגן לתהליכים איטיים נקבעת 1-2 שבועות לאחר תחילת הטיפול כדי לשלול גידול ממאיר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]