שדרה תת-קרקעית של עמוד השדרה ואפידורל

שדרה תת-קרקעית של עמוד השדרה ואפידורל היא הצטברות מוגלה בחלל הסובדוראלי או האפידורלי הגורמת לדחיסה מכנית של חוט השדרה.

השדרה subural ו abpidesses epidural מתרחשים בדרך כלל באזורי החזה המותני. בדרך כלל ניתן לזהות את מוקד ההדבקה. זה יכול להיות במרחק (למשל, endocarditis, furuncle, מורסה שיניים) או בקרבת מקום (לדוגמה, עמוד השדרה osteomyelitis, כיבי לחץ, מורסה retroperitoneal). זה יכול להתרחש באופן ספונטני, מתפשט hematogenically, הוא לעתים קרובות תוצאה של זיהום של דרכי השתן, אשר מתפשט אל החלל האפידורלי דרך השילוב של Butson. לעתים קרובות, מורסה אפידורלית מתרחשת לאחר פעולה אינסטרומנטלית על חוט השדרה, כולל פעולות ניתוחיות וחסימות עצביות האפידורל. הספרות מעידה על כך שהכנסת סטרואידים לחלל האפידורלי גורמת לדיכוי החיסוני ולעלייה בשכיחות המורסות האפידורליות. למרות הסבירות התיאורטית, הנתונים הסטטיסטיים (בהתחשב בכך אלפי זריקות אפידורל מתבצע ביומון האמריקאי) להשאיר את הדעה הזאת בספק. בכשליש מהמקרים לא ניתן לקבוע את הסיבה. השכיחות השכיחה ביותר של תת עמוד השדרה ואפידורל נגרמת על ידי סטפילוקוקוס אורוס, ואחריו E. Coli וצמחים אנאירוביים מעורבים. לעתים רחוקות, הסיבה עשויה להיות מורסה שחפת של אזור החזה (מחלת POT). יכול להתרחש בכל חלק של עמוד השדרה וגולגולת.

סימפטומים מתחילים עם כאב מקומי או שָׁרשִׁיתִי, כאבי גב, כאבים עם כלי קשה, אשר בהדרגה לשים חום בולט יותר בדרך כלל בהווה עשוי להתפתח דחיסת חוט שדרה, שורשי equina cauda, גרימת paresis של הגפיים התחתונים (תסמונת equina cauda). גירעונות נוירולוגיים יכולים להתקדם במשך שעות וימים. טמפראריל טמפרטורה ותסמינים כלליים, כולל חולשה וחוסר תיאבון, התקדמות אלח דם חמור עם חום גבוה, נוקשות וצמרמורות. בשלב זה, יש לחולה גירעון מוטורי, חושני, תסמינים של שלפוחית השתן והמעיים כתוצאה מדחיסת העצבים. עם התפשטות המורסה מתרחשת הפרעות במחזור דם של נגע חוט השדרה שמוביל איסכמיה ואם לא מטופל - אל בהתקף לב גירעון נוירולוגית בלתי הפיך.

אבחון הוא אישר קלינית על ידי כאב בגב, גרוע יותר במצב שכיבה, paresis של הרגליים, תפקוד לקוי של פי הטבעת ושלפוחית השתן, במיוחד כאשר בשילוב עם חום וזיהום. הוא מאובחן באמצעות MRI. יש צורך ללמוד את התרבות החיידקית של דם מוקדי דלקתיות. לנקב המותני הוא התווית, שכן זה יכול לגרום מורסה עם עלייה דחיסה של חוט השדרה. רדיוגרפיה שגרתית מסומן, אבל זה מגלה osteomyelitis רק 1/3 של החולים.

כל החולים עם חשד אבסורל צריך לעבור בדיקות מעבדה, כולל בדיקת דם כללית, ESR, ביוכימיה בדם. כמו כן, בכל החולים עם מורסה לפני אפידורל, יש לקחת דם ושתן תרבות כדי להתחיל מיד טיפול אנטיביוטי עד הבדיקה הושלמה. יש צורך כתם גרם ולקבל תרבות, אבל לא לעכב טיפול עם אנטיביוטיקה עד תוצאות אלה מתקבלים.

התחלה מהירה של הטיפול היא חיונית כדי למנוע תוצאות כגון גירעונות נוירולוגיים בלתי הפיך או מוות. הטיפול של אבצס אפידורל יש שתי מטרות: טיפול הזיהום עם אנטיביוטיקה וניקוז המורסה כדי להפחית את הדחיסה של מבנים עצביים. מאחר שרוב המקרים של מורסה אפידורלית נגרמים על ידי סטפילוקוקוס אוראוס, טיפול באנטיביוטיקה, כגון vancomycin, המשפיע על זיהום סטפילוקוקלי, אמור להתחיל מיד לאחר נטילת דם ושתן. טיפול אנטיביוטי ניתן לתיקון תוך התחשבות בתוצאות של תרבות ורגישות. כאמור, אין לעכב את הופעת הטיפול באנטיביוטיקה עד לאבחנה סופית, אם אבצס האפידורל מטופל כאבחנה דיפרנציאלית.

הטיפול באנטיביוטיקה הוא לעיתים רחוקות יעיל, גם אם האבחנה נעשתה עם תחילת המחלה; עבור התאוששות יעילה דורש ניקוז של המורסה. ניקוז של מורסה epidural מבוצעת בדרך כלל על ידי laminectomy שחרור לחץ ופינוי של התוכן. לאחרונה, מנתחים - רדיולוגים הצליחו לרוקן את המורסה האפידורלית באופן פרקטני, תוך שימוש בקטדות ניקוז בשליטה של CT ו- MRI. סדרה CT ו- MRI שימושיים בעתיד בעת פתרון התהליך; יש לחזור על הסריקה מיד עם הסימן הראשון של הפגיעה במעמד הנוירולוגי של המטופל.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

אבחון דיפרנציאלי

האבחנה של מורסה אפידורלית יש חשד לשלול בכל החולים עם כאבים בגב וחום, במיוחד אם היה החולה לניתוח על עמוד השדרה או מצור אפידורל עבור הרדמה כירורגית או שליטה בכאב. במצבים פתולוגיים אחרים אשר יש לשקול האבחנה המבדלת כוללים חוט שדרה נכון (demyelinating מחלה, syringomyelia) מחלה, ותהליכים אחרים שיכול לגרום דחיסה של שורשי עצבי פלט הכבל ומקומות שדרה (גרורות סרטניות, פאג'ט ומחלות נוירופיברומטוזיס). הכלל הוא כי ללא שיתוף זיהום, אף אחד מחלות אלו בדרך כלל לא מלווה בחום, כאבי גב בלבד.

אי-אבחנה וטיפול מהיר ויסודי בטיפול בבריחת אפידורל עלול להוביל לאסון הן לרופא והן למטופל.

הפרעה אסימפטומטית של גירעון נוירולוגי הקשור למורשת אפידורלית יכולה לעורר אצל הרופא תחושה של ביטחון, אשר בתורו עלולה לגרום נזק בלתי הפיך למטופל. אם אתה חושד מורסה או סיבה אחרת של דחיסת חוט השדרה, עליך לעקוב אחר האלגוריתם הבא:

• אוסף מיידי של דם ושתן לתרבות
• ייזום מיידי של טיפול במינונים גבוהים של אנטיביוטיקה, שספקטרום הפעולה שלהם מכוסה על ידי סטפילוקוקוס אוראוס
• הקצאה מיידית של טכניקות הדמיה זמין (MRI, CT, myelography) שיכולים לאשר את נוכחותם של דחיסת חוט השדרה (גידול, אבצס)
• בהיעדר אחד מהצעדים הנ"ל, יש להעביר את המטופל מיד למרכז מיוחד
• חזרה על המחקר וייעוץ כירורגי עם כל הידרדרות במצב הנוירולוגי של המטופל

העיכוב בביצוע האבחון מעמיד את המטופל ואת הרופא בסיכון גבוה לתוצאה שלילית. הרופא צריך להניח בכל החולים עם כאבי גב וחום כדי לאבחן מורסה אפידורלית עד אבחון נוסף הוא אישר לטפל בהתאם. עודף אמון בתוצאה שלילית אחת או מפוקפקת של שיטת ההדמיה הוא שגיאה. סדרת CT ו- MRI מוצגים עם כל הידרדרות במצב הנוירולוגי של המטופל.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]