מורסות תת-דורליות ואפידורליות בעמוד השדרה

מורסה תת-דורלית ואפידורלית בעמוד השדרה היא אוסף מוגלה בחלל התת-דורלי או האפידורלי הגורם לדחיסה מכנית של חוט השדרה.

מורסות סאבדורליות ואפידורליות בעמוד השדרה מתרחשות בדרך כלל באזורי בית החזה והמותן. בדרך כלל ניתן לזהות נקודת מוקד לזיהום. היא יכולה להיות מרוחקת (למשל, אנדוקרדיטיס, פרונקל, מורסה דנטלית) או פרוקסימלית (למשל, אוסטאומיאליטיס בחוליות, פצעי לחץ, מורסה רטרופריטונאלית). הן עשויות להופיע באופן ספונטני, להתפשט באופן המטוגני, ולעתים קרובות הן משניות לזיהום בדרכי השתן המשתרע לחלל האפידורלי דרך מקלעת בטסון. מורסות אפידורליות מתרחשות לרוב לאחר מכשור בחוט השדרה, כולל ניתוח וחסימות עצביות אפידורליות. הספרות מציעה כי הזרקת סטרואידים לחלל האפידורלי גורמת לדיכוי חיסוני ולעלייה בשכיחות של מורסות אפידורליות. למרות שהן סבירות מבחינה תיאורטית, ראיות סטטיסטיות (בהתחשב בכך שאלפי זריקות אפידורליות מבוצעות בארצות הברית מדי יום) משאירות דעה זו בספק. בכשליש מהמקרים, לא ניתן לקבוע את הסיבה. הסיבה הנפוצה ביותר למורסה סאבדורלית ואפידורלית בעמוד השדרה היא סטפילוקוקוס אאורוס, ואחריה אשריכיה קולי ופלורה אנאירובית מעורבת. לעיתים נדירות, הסיבה עשויה להיות מורסה שחפתית באזור בית החזה (מחלת פוט). היא יכולה להופיע בכל חלק של עמוד השדרה והגולגולת.

התסמינים מתחילים בכאבי גב מקומיים או רדיקולריים, רגישות בתנועות כלי הקשה, אשר הופכים בהדרגה בולטים יותר. בדרך כלל קיים חום. דחיסה של חוט השדרה ושורשי הסוס עלולה להתפתח, מה שגורם לשיתוק של הגפיים התחתונות (תסמונת cauda equina). חוסר נוירולוגי עשוי להתקדם במשך שעות וימים. חום נמוך ותסמינים כלליים, כולל חולשה ואובדן תיאבון, מתקדמים לאלח דם חמור עם חום גבוה, נוקשות וצמרמורות. בשלב זה, המטופל מפתח ליקויים מוטוריים, חושיים, תסמינים של נזק לשלפוחית השתן והמעיים כתוצאה מדחיסה עצבית. ככל שהמורסה מתפשטת, אספקת הדם לאזור הפגוע בחוט השדרה מופרעת, מה שמוביל לאיסכמיה, ואם לא מטופל, לאוטם ולחוסר נוירולוגי בלתי הפיך.

האבחנה מאושרת קלינית על ידי כאבי גב המתגברים בשכיבה על הגב, שיתוק ברגליים, תפקוד לקוי של פי הטבעת ושלפוחית השתן, במיוחד בשילוב עם חום וזיהום. האבחנה מתבצעת באמצעות MRI. יש צורך לחקור את תרבית החיידקים מהדם וממוקדי דלקת. ניקור מותני אינו מומלץ, מכיוון שהוא עלול לגרום לפריצת המורסה עם דחיסה מוגברת של חוט השדרה. צילום רנטגן שגרתי מומלץ, אך הוא מגלה אוסטאומיאליטיס רק ב-1/3 מהחולים.

כל החולים עם חשד לאבצס אפידורלי צריכים לעבור בדיקות מעבדה הכוללות ספירת דם מלאה, קצב שקיעת כדוריות הדם האדומות וכימיה של הדם. כמו כן, כל החולים עם אבצס אפידורלי חיובי טרום-חיובי צריכים לעבור תרבית דם ושתן כדי להתחיל טיפול אנטיביוטי באופן מיידי בזמן שהבדיקות נמשכות. צביעת גרם ותרבית נחוצים, אך אין לדחות טיפול אנטיביוטי עד לקבלת תוצאות אלו.

התחלה מהירה של טיפול חיונית למניעת תופעות לוואי כגון ליקויים נוירולוגיים בלתי הפיכים או מוות. מטרות הטיפול במורסה אפידורלית הן כפולות: טיפול בזיהום באמצעות אנטיביוטיקה וניקוז המורסה כדי להקל על הלחץ על מבנים עצביים. מכיוון שרוב מקרי המורסה האפידורלית נגרמים על ידי סטפילוקוקוס אאורוס, יש להתחיל טיפול אנטיביוטי כגון ונקומיצין, היעיל כנגד סטפילוקוקוס, מיד לאחר נטילת תרביות דם ושתן. ניתן להתאים את הטיפול האנטיביוטי על סמך תוצאות התרבית והרגישות. כפי שצוין, אין לדחות טיפול אנטיביוטי עד לקביעת אבחנה סופית אם מורסה אפידורלית נשקלת באבחנה המבדלת.

אנטיביוטיקה לבדה לעיתים רחוקות יעילה, גם כאשר האבחון מתבצע בשלב מוקדם של המחלה; ניקוז המורסה נדרש להחלמה יעילה. ניקוז של מורסה אפידורלית מתבצע בדרך כלל על ידי ניתוח למינקטומיה דקומפרסי ופינוי התכולה. לאחרונה, רדיולוגים כירורגיים הצליחו לנקז מורסה אפידורלית דרך העור באמצעות צנתרי ניקוז בהנחיית CT ו-MRI. CT ו-MRI סדרתיים שימושיים לפתרון בעיות לאחר מכן; יש לחזור על הסריקה מיד בסימן הראשון להידרדרות נוירולוגית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אבחנה מבדלת

יש לחשוד ולשלול אבחנה של מורסה אפידורלית בכל החולים הסובלים מכאבי גב וחום, במיוחד אם המטופל עבר ניתוח בעמוד השדרה או חסימה אפידורלית לצורך הרדמה כירורגית או בקרת כאב. מצבים פתולוגיים אחרים שיש לקחת בחשבון באבחנה המבדלת כוללים מחלות של חוט השדרה עצמו (מחלות דה-מיאלינציה, סירינגומיאליה) ותהליכים אחרים שיכולים לדחוס את חוט השדרה ואתרי שורשי העצבים (גידול גרורתי, מחלת פאג'ט ונוירופיברומטוזיס). הכלל הוא שללא זיהום נלווה, אף אחת מהמחלות הללו בדרך כלל לא גורמת לחום, אלא רק לכאבי גב.

אי אבחון וטיפול מהיר ויסודי במורסה אפידורלית עלול לגרום לאסון הן עבור הרופא והן עבור המטופל.

הופעה אסימפטומטית של ליקויים נוירולוגיים הקשורים לאבצס אפידורלי עלולה להרדים את הרופא בתחושת ביטחון שעלולה לגרום נזק בלתי הפיך למטופל. אם יש חשד לאבצס או סיבה אחרת לדחיסה על חוט השדרה, יש לפעול לפי האלגוריתם הבא:

• איסוף דם ושתן באופן מיידי לתרבית
• התחלה מיידית של טיפול אנטיביוטי במינון גבוה המכסה סטפילוקוקוס אאורוס
• שימוש מיידי בטכניקות הדמיה זמינות (MRI, CT, מיאלוגרפיה) שיכולות לאשר את קיומה של לחץ על חוט השדרה (גידול, מורסה)
• בהיעדר אחד מהאמצעים הנ"ל, יש צורך בהובלה מיידית של המטופל למרכז מומחה ביותר.
• בדיקה חוזרת וייעוץ כירורגי במקרה של הידרדרות במצב הנוירולוגי של המטופל

עיכוב באבחון מעמיד את המטופל והרופא בסיכון גבוה לתוצאה גרועה. על הרופא לשקול מורסה אפידורלית בכל המטופלים הסובלים מכאבי גב וחום עד לאישור אבחנה נוספת ולטפל בהתאם. הסתמכות יתר על תוצאת הדמיה שלילית או חד משמעית אחת היא טעות. סדרת CT ו-MRI אינדיקציות לכל הידרדרות במצב הנוירולוגי של המטופל.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]