שבר בצוואר הירך אצל קשישים

שברים בעצמות ופגיעות ברקמות רכות מתרחשים לעיתים קרובות לאחר גיל 50. זה נובע לא רק מהעובדה שאדם הופך פחות פעיל ומגושם יותר. גיל זה מאופיין לעיתים קרובות במחסור בוויטמינים, אוסטאופורוזיס וחסר במינרלים. ושינויים בנאליים הקשורים לגיל מתבטאים. שבר בירך אצל קשישים מסוכן במיוחד. זוהי פגיעה שכל החולים שחצו את גיל 45-50 צריכים להיות מודע לה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שבר בירך הוא כנראה אחת הפציעות הכי שליליות עבור אנשים מבוגרים. יתר על כן, אנשים סופגים פגיעה כזו לא רק ברחוב, אלא גם בבית, כך שגם קשיש יושבני יכול להיפגע.

על פי הסטטיסטיקה, יותר ממחצית משברי הירך מתרחשים בעונה החמה: כ-10% במאי, וכמספר דומה בין ספטמבר לאוקטובר. יתר על כן, יותר מ-75% מהשברים מתרחשים בתוך מבנים.

קשישים נפצעים לרוב בעת ניסיון להתגבר על מכשולים או מחסומים בדרך, שיכולים להיות ספי דלת, שטיחים וכו' (כ-40% בבית, ויותר מ-55% בחוץ). בתדירות נמוכה יותר, נפילות מכיסא, מיטה, מדרגות וכו'.

גורם ל של שבר בצוואר הירך אצל קשישים.

עצם הירך היא אלמנט שלדי גדול למדי אשר נאלץ להתמודד עם עומס עצום מדי יום, שכן היא ממוקמת בחלק העליון של הגפה התחתונה. על פי נתונים אנטומיים, עצם זו מחולקת לשלושה חלקים: הגוף, הצוואר והראש, הממוקם בשקע המפרק. מסתבר שצוואר עצם הירך הוא מעין "חוליה חלשה" באזור זה, ולכן שברים תואמים מתרחשים לעתים קרובות למדי. [ 1 ]

לאוסטאופורוזיס יש "תרומה" שלילית מיוחדת להתפתחות שבר. פתולוגיה זו טבועה בעיקר בקרב קשישים (בעיקר נשים), וקשורה לדה-מינרליזציה ולשבירות מוגברת של העצמות. בנוסף לאוסטאופורוזיס, ישנם גורמים שליליים נוספים - לדוגמה, אצל קשישים, אספקת הדם לצוואר הירך מופרעת, דבר המשפיע לא רק על איכות רקמת העצם, אלא גם מחמיר את התאוששותה אם כבר קיים נזק.

רוב החולים חווים שבר בירך לאחר נפילה צידית, שכן זוהי מכה חזקה וממוקדת ישירות למפרק הירך. אך באוסטאופורוזיס מתקדמת, אפילו סיבוב אחד שגוי של הגוף או כיפוף מוזר מספיקים כדי לגרום לפציעה.

גורמי סיכון מסוימים גם מגבירים את הסבירות לשבר.

גורמי סיכון

גורמים טראומטיים משפיעים לעיתים קרובות על:

• גיל המעבר, בעיות הורמונליות, דליפה מוגברת של סידן מרקמת העצם;
• השמנת יתר, חוסר פעילות גופנית;
• היפרפלזיה של הערמונית;
• שימוש לרעה באלכוהול, תזונה לקויה, ספיגה לקויה של ויטמינים ומינרלים.

פתולוגיות כרוניות רבות מובילות להיחלשות העצמות, ובפרט צוואר הירך. לפיכך, הסיכון לפציעה עולה משמעותית בקרב קשישים הסובלים מארתרוזיס, אוסטאוכונדרוזיס, ספונדילוליסטזיס או ספונדילוארתרוזיס, בקע בין-חולייתי. שבירות העצם עולה על רקע סוכרת, מחלות כליות וכבד, ומחלות בלוטת התריס.

פתוגנזה

צוואר וראש עצם הירך מסופקים בדם בעיקר דרך ענפי העורקים התוך-גרמיים של כלי הדם. רשת כלי הדם של רצועת ראש עצם הירך פחות מעורבת ולעתים קרובות נמחקת אצל אנשים מבוגרים.

במקרה של שבר תוך-מפרקי של צוואר הירך, רשת העורקים התוך-גרמית הבסיסית מופרעת, מה שמוביל להידרדרות של תהליכים טרופיים בחלק הפרוקסימלי של צוואר הירך וראשו. במקביל, גם תהליכי ההחלמה מתדרדרים: עם שבר, הסיכון לנמק אווסקולרי עולה.

שבר בצוואר הירך מתרחש לרוב בפגיעת אדוקציה, כלומר במהלך נפילה צידית. המקטע ההיקפי נמשך ומועבר כלפי מעלה והחוצה. פגיעת חטיפה, כלומר תמיכה ונפילה כאשר הגפיים פרושות זו מזו, פחות שכיחה בקרב קשישים. המקטע ההיקפי נמצא במצב חטיפה, עם תזוזה כלפי מעלה, ובמקרים מסוימים נכנס לשבר המרכזי ויוצר שבר כלוא.

תנאים שליליים לריפוי נאות של שברים אצל קשישים כוללים אספקת דם לא מספקת לשבר הפרוקסימלי, היעדר שכבה פריאוסטאלית באזור הצוואר, מישור שבר אנכי, יישור מורכב של שברים ומגע רופף ביניהם, ודה-מינרליזציה של רקמות.

תסמינים של שבר בצוואר הירך אצל קשישים.

בשל שכיחותם וחומרתם הקיצוניים, שברים בירך בקרב מבוגרים מובנים היטב, כך שרוב אנשי המקצוע בתחום הבריאות יכולים לזהות בקלות את הפגיעה אם קיימים התסמינים הבאים:

• כאב מתמשך ומתמשך במפשעה, לא עז אלא מתמשך. הקורבן יכול לסבול כאב כזה במשך מספר ימים, בתקווה שיעלם מעצמו, או לראות בו ביטוי של ארתרוזיס או דלקת פרקים. עם זאת, ללא טיפול מתאים, תסמונת הכאב גוברת בהדרגה והופכת בולטת במיוחד כאשר מנסים ללכת באופן פעיל או כאשר מניחים את כף הרגל על העקב.
• כף הרגל משתנה מעט, כאילו פונה החוצה: ניתן לקבוע זאת בקלות אם משווים את שתי כפות הרגליים ומשווים את מיקומן ביחס למפרק הברך.
• חלק מהמטופלים חווים קיצור קל של הגפה הפגועה, שאינו עולה על 40 מ"מ. הגורם לתסמין זה הוא התכווצות השרירים באזור הפציעה, האופיינית במיוחד לפגיעת וארוס.
• סימפטום אופייני של "עקב תקוע" מופיע: הוא מתבטא בעובדה שלא ניתן להניח את הגפה ממצב תלוי על מישור אופקי, מכיוון שהיא נראית כאילו היא מחליקה. יחד עם זאת, נשמרת פונקציית הכיפוף והארכה של הרגל.

הסימנים הראשונים לשבר בירך עשויים להתבטא ככאב מוחץ, המורגש במיוחד בעת ניסיון לסובב את הרגל, שהיא אופקית. ניתן לחוש כאב גם בעת מישוש האזור הפגוע: אז ניתן להבחין גם בפעימה חזקה באזור עורק הירך.

מאפיינים אופייניים נוספים כוללים:

• אם תלחצו או תקישו על עצם העקב של המטופל, תחוו אי נוחות או אפילו כאב;
• אם יש הפרה מצד הטרוכנטר הגדול, אזי תזוזה של קו Schemaker מושכת תשומת לב - זהו קו דמיוני המחבר את קודקוד הטרוכנטר הגדול עם עמוד השדרה האיליאק העליון הקדמי.

זמן מה לאחר שבר בירך, עלולה להיווצר המטומה באזור הפגוע, הנגרמת כתוצאה מפגיעה בשלמות כלי הדם העמוקים.

טפסים

שברים בירך אצל קשישים מתחלקים למספר סוגים, בהתאם למיקום הפגיעה, רמתה, סוג התזוזה ואופייה.

לדוגמה, בשבר וארוס, הראש נע כלפי מטה ופנימה, בשבר ולגוס, הראש נע כלפי מעלה והחוצה, ובשבר כלוא, השברים נעים זה לתוך זה.

על פי הסטטיסטיקה, לצורה הפגועה של שבר תוך-מפרקי יש את הפרוגנוזה השלילית ביותר: בהיעדר טיפול, הנזק יכול להשתנות (שברי עצם נפרדים ומתפצלים, וניתן לתקן זאת רק באמצעות התערבות כירורגית).

נבחן סוגים נפוצים אחרים של שברים ביתר פירוט.

• שבר פצוע בצוואר הירך אצל קשישים לרוב נושא אופי תוך-מפרקי. כאב חמור ומוגבלות בניידות אינם אופייניים לו, ולכן הקורבנות אינם פונים מיד לעזרה רפואית. לעתים קרובות זה מוביל לכך ששברים ורסיסים ממשיכים לזוז, מה שמוביל לנזק גדול עוד יותר, והשבר הפצוע הופך לצורה לא-פצועית. מעניין לציין, שעם טיפול בזמן על ידי רופא, סוג זה של שבר הוא המועדף ביותר.
• שבר צדדי של צוואר הירך אצל קשישים מתרחש לעתים רחוקות ביותר: קו הנזק עובר בבירור לאורך הגבול הצידי, חודר לבסיס הצוואר ואינו מגיע לאזור הטרוכנטרי. הנזק בדרך כלל אינו מאפשר תזוזה; כיפוף סיבובי כלפי חוץ ומצב וארוס אפשריים. במבט מהצד, מיקום הציר תקין, אך קימורים קדימה או אחורה בדרגות חומרה שונות אפשריים. לשבר צדדי יש הרבה מן המשותף עם שברים טרוכנטריים מבחינת ההצגה הקלינית והטיפול, וחלק מהמומחים אף מזהים סוגי פציעות אלה.
• שבר פרטרוכנטרי של צוואר הירך אצל קשישים הוא נגע הכולל את מקטע העצם מהקו הסובטרוכנטרי ועד לבסיס הצווארי. הפגיעה נובעת בדרך כלל מעומס יתר על הטרוכנטר הגדול או מתנועת פיתול של הרגל. השבר עלול להיות מלווה באיבוד דם חמור, בצקת ברקמה חיצונית והמטומה.
• שבר בסיסי של צוואר הירך אצל אנשים מבוגרים מאופיין במיקום קו השבר בבסיס הצוואר. הפגיעה מתרחשת כתוצאה מנפילה או מכה ישירה בירך.

סיבוכים ותוצאות

על פי הסטטיסטיקה, שברים בירך אצל אנשים מבוגרים גורמים לעיתים קרובות למוות, למרות העובדה שהמוות אינו תוצאה ישירה של הפגיעה. מדוע זה קורה?

עם שכיבה ממושכת בכפייה, קשישים נמצאים בסיכון מוגבר לפתח בעיות במערכות הנשימה והלב וכלי הדם, והסיכון לפקקת בכלי הדם, זיהום ומחלות עור עולה.

דלקת ריאות הקשורה לגודש במים ולמנוחת מיטה מתמשכת היא לעתים קרובות נקודת המוות עבור חולים.

השלכות לא נעימות נוספות של "שכיבה" ממושכת כוללות דיכאון והפרעות נפשיות. קשישים רבים מאבדים את משמעות החיים עקב טראומה וחוסר תנועה, תפיסת המציאות שלהם נפגעת, ותודעתם מבולבלת. לעתים קרובות, חולים מתחילים להתעלל באלכוהול, ליטול תרופות חזקות (למשל, כדורי הרגעה, תרופות נוגדות דיכאון), מה שמחמיר בקלות את המצב העגום. [ 2 ]

אבחון של שבר בצוואר הירך אצל קשישים.

האבחון הוא בדרך כלל פשוט, שכן ניתן לאבחן שבר בירך אם התסמינים קיימים. עם זאת, ללא אישור, אבחנה כזו אינה תקפה, ולכן יש לבצע תחילה צילום רנטגן: בדיקה מסוג זה תסייע בזיהוי סדק או תזוזה של עצמות באזור הירך.

הבדיקות הבאות נקבעות כתוספת לאבחון העיקרי:

• בדיקת דם קלינית, שקיעת דם;
• ניתוח שתן;
• במידת הצורך - ניתוח נוזלי מפרקים, בדיקת רקמות שנלקחו במהלך ביופסיה.

כפי שכבר אמרנו, שיטת האבחון הבסיסית לגילוי שבר בירך היא רדיוגרפיה: התמונות מדמיינות הן סדקים והן קווי שבר. ניתן להשתמש באבחון אינסטרומנטלי נוסף כדי להבהיר כמה פרטים על הנזק. לשם כך, נעשה שימוש בטומוגרפיה ממוחשבת - מחקר אבחוני המאפשר הערכה מדויקת ומפורטת יותר של מצב העצם. דימות תהודה מגנטית יכול להיות חלופה ל-CT.

אבחון דיפרנציאלי

יש לבצע אבחון מבדל במקרה של חבלה במפרק הירך, פריקה של מפרק הירך. במקרה של פריקה, ישנם תסמינים אופייניים: מתח קפיץ של הרגל הפגועה, תזוזה של ראש הירך, קיצור ניכר של הגפה. במקרה של חבלה, נצפים כאב, נפיחות, שטף דם; תפקוד המפרק מוגבל או נפגע קשות. האבחנה הסופית נעשית לאחר בדיקת רנטגן.

יַחַס של שבר בצוואר הירך אצל קשישים.

אי אפשר לתת למצב להחליק ולהשאיר שבר בירך ללא טיפול מתאים: עבור אנשים מבוגרים, גישה כזו לבעיה עלולה להיות קטלנית. הטיפול הוא חובה - בין אם בשיטות שמרניות או בניתוח.

טיפול כירורגי נחשב ליעיל והרדיקלי ביותר, אך הוא לא תמיד הכרחי. לדוגמה, במקרה של שבר מכווץ או נזק לחלק התחתון של הצוואר, ייתכן שלא יהיה צורך בעזרת מנתח. בנוסף, התערבות כירורגית עשויה להיות התווית נגד עבור אדם מבוגר - למשל, עקב גיל מבוגר, עם הפרעות קשות באיברים הפנימיים.

טיפול שמרני מורכב בדרך כלל מהשלבים המחייבים הבאים:

1. בדיקת המטופל ולאחר מכן אשפוז במחלקה אורתופדית או טראומה מיוחדת.
2. יישום מתיחה שלדית במהלך 8 השבועות הראשונים מרגע השבר.
3. טיפול ידני, טיפולי עיסוי.
4. שימוש חובה בקביים לאחר הסרת אחיזה שלדית.
5. ניסיונות לערב את הגפה הפגועה בהליכה ובתנועה תחת פיקוח רפואי קפדני, לא לפני 4 חודשים לאחר הפציעה.

אם ניתוח אינו אופציה, הדבר הראשון שהרופא יציע הוא קיבוע ומתיחה שלדית של הרגל הפגועה. כיצד הליך זה עובד?

• אזור המפרק הפגוע מוזרק עם חומרי הרדמה מקומיים (לדוגמה, על בסיס נובוקאין).
• המתיחה מותקנת לתקופה של עד עשרה ימים.
• לאחר חלוף הזמן שצוין, מבנה המשיכה מוסר.
• המטופל פונה תחילה לצד אחד, אחר כך לצד השני, ראש המיטה מורם, ומספקים תנוחת ישיבה למחצה ולישיבה.
• לאחר כשלושה שבועות, תחת פיקוחו של רופא, נעשה ניסיון להזיז את המטופל על קביים.

לאחר מכן, אם מצבו של המטופל משביע רצון, מכינים אותו לשחרור. עם זאת, עליו לנוע רק על קביים, בליווי עוזר. רק הרופא המטפל צריך להחליט האם לבטל את הקביים.

טיפול כירורגי

ניתוח הוא החלטה חשובה הן עבור הרופא והן עבור המטופל. על הרופא להיות בטוח שהקשיש יסבול את ההרדמה ואת ההתערבות עצמה.

במקרים רבים של שברים בירך, עזרתו של מנתח היא חובה. אופי הניתוח עצמו תלוי בסוג הנזק לעצם ובהיקף שלו. לרוב, אזור השבר מחוזק במבנה מיוחד הכולל מחברים דמויי חישורים או מוטות ו/או ברגים. במקרים חמורים, ייתכן שיהיה צורך בתותבות למפרקים.

אם עולה שאלת הניתוח, מומלץ לבצעו בהקדם האפשרי. הגורם היחיד שבו ניתן לדחות את ההתערבות הוא נוכחות של התוויות נגד זמניות.

להלן העקרונות הכלליים של טיפול כירורגי:

• טיפול כזה מתבצע תמיד תחת הרדמה;
• אם ישנם שברי עצם, הם ממוקמים תחילה מחדש;
• במקרה של שברים לא מסובכים בצוואר הירך, ניתן לבצע התערבות מבלי להזדקק לפתיחת מפרק, באמצעות בקרת רנטגן;
• במקרה של שברים מורכבים, קפסולת המפרק נפתחת.

אנדופרוסטטיקה משמשת בעיקר בחולים קשישים שפציעותיהם לוו בעקירה של שברים, וכן במקרים של נמק של ראש העצם.

טיפול בשבר בירך אצל קשישים

טיפול נאות ויחס אדיב של יקיריהם הם תנאים חשובים להחלמה מהירה של קשיש שסבל משבר בירך. בנוסף לייצוב המצב הנפשי, יש לבצע גם תרגילים טיפוליים מיוחדים כדי לזרז את שיקום רקמת העצם. חשוב למנוע ולמגר את התפתחות הדיכאון והדיכוי: במידת הצורך, ניתן לערב בטיפול גם פסיכותרפיסט.

אנשים קרובים צריכים לספק לקורבן שינה בריאה ותזונה מלאה. מומלץ גם לעבור טיפולי עיסוי ולטפל בפתולוגיות כרוניות קיימות. כל האמצעים שננקטים יחד יסייעו להתמודד עם הבעיה מהר יותר.

אסור להשאיר אדם חולה לבד: עליו תמיד להרגיש את התמיכה וההשתתפות של משפחתו. כדי למנוע התפתחות דיכאון, רופאים ממליצים לבלות זמן משותף ולתכנן תוכניות לעתיד. טוב אם המטופל יכול לבצע עבודות בית אפשריות וגם לדאוג לעצמו באופן עצמאי (למשל, על קביים או ישיבה על מיטה). וביצוע תרגילים גופניים פשוטים לצלילי מוזיקה יאפשרו למטופל להסיח את דעתו ולשפר את מצב רוחו.

שיקום

משך תקופת השיקום משבר בירך אצל קשישים קשה למדי לקביעה מדויקת. תקופה זו תלויה בגורמים רבים, כגון מורכבות השבר, סוגו, גילו ובריאותו הכללית של הקורבן. עם זאת, רופאים סבורים שמשך השיקום לא יכול להיות פחות משישה חודשים.

באופן כללי, ניתן לחלק את תקופת ההחלמה באופן פיגורטיבי לשלבים הבאים:

1. החל מהיום השלישי לאחר הנחת הטיח, מומלץ למטופל להתחיל בהליכי עיסוי: ראשית, עיסוי אזור המותניים, מעבר הדרגתי לרגל הבריאה. רק לאחר 7-10 ימים מתחילים לעסות את הגפה הפגועה, מבלי לשכוח את הזהירות והדיוק.
2. לאחר הסרת הגבס, מותר לך להזיז מעט את מפרק הברך, תוך ביצוע תנועות קלות תחת פיקוחו של רופא מומחה. לאחר 4 שבועות, תוכל לבצע תרגילים כאלה בעצמך, תוך כיפוף והרחקת הרגל בברך. אין לבצע תנועות מיותרות שלא נקבעו בהוראות הרופא.
3. לאחר כשלושה חודשים, הרופא עשוי לאפשר למטופל לקום מהמיטה באמצעות קביים. עם זאת, עדיין אסור להפעיל משקל על הרגל הפצועה.
4. העומס עולה בהדרגה, ולאחר שישה חודשים מותר למטופל לנסות ללכת ללא קביים.

מְנִיעָה

כדי למנוע פציעות חמורות כמו שבר בירך, ראשית יש צורך:

• ודאו שאתם מקבלים מספיק סידן מהמזון שלכם (עבור אנשים מבוגרים, הדרישה היומית היא 1200-1500 מ"ג סידן, תוך התחשבות בספיגה לקויה אפשרית);
• לספק לגוף את הוויטמינים והמינרלים הדרושים - בפרט, רטינול, חומצה אסקורבית, ויטמינים D ו-K, אבץ, זרחן ומגנזיום נחוצים;
• לספק לגוף פעילות גופנית סדירה וברת-ביצוע, להבטיח פעילות גופנית ולחזק את השרירים.

בנוסף לחיזוק כללי של הגוף, יש צורך למזער את האפשרות לנפילות ופציעות. לדוגמה, בבית, יש לנקוט באמצעים כדי למנוע מאדם קשיש ליפול ולפצוע את עצמו. רצפות וכיסויי רצפה צריכים להיות מונעי החלקה, ספים צריכים להיות נמוכים (או עדיף, להיפטר מהם לחלוטין). בחדר האמבטיה, רצוי להתקין מעקות מיוחדים שאדם יכול להיאחז בהם.

אם הפגיעה כבר קיימת, יש לעשות מאמצים כדי למנוע סיבוכים ולהאיץ את ההחלמה. יש להתייעץ עם רופא ולקבל טיפול בהקדם האפשרי.

תַחֲזִית

למרות ששבר בירך אצל קשישים נחשב לפגיעה מורכבת מאוד, סיכויי ההחלמה עדיין גבוהים. הפתולוגיה ניתנת לריפוי מלא, אך השיקום ייקח יותר מחודש. חשוב שיעילות הטיפול ואיכות ההחלמה יהיו תלויות במידה רבה בגישה החיובית של המטופל וסביבתו. אדם זקן פצוע אינו יכול להסתדר בלי עזרתם של יקיריו.