ארתרופתיה פירופוספטית.

ארתרופתיה של פירופוספט, או מחלת שקיעת גבישי סידן פירופוספט דיהידרט, היא מחלה הנגרמת על ידי היווצרות ושקיעת גבישי סידן פירופוספט דיהידרט ברקמת חיבור.

קוד ICD-10

• M11. ארתרופתיות גבישיות אחרות.
• M11.2 כונדרוקלאצינוזיס אחר.
• M11.8 ארתרופתיה גבישית ספציפית אחרת.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מחלת ארתרופתיה פירופוספטית מופיעה בעיקר בקרב קשישים (מעל גיל 55), עם שכיחות כמעט שווה בגברים ובנשים. על פי נתוני רנטגן, שכיחות שקיעת גבישי סידן פירופוספט עולה עם הגיל, ומגיעה ל-15% בקרב בני 65-74, 36% בקרב בני 75-84 ו-50% בקרב אנשים מעל גיל 84.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

מה גורם לארתרופתיה פירופוספטית?

למרות שאין מידע מוכח לגבי הגורם לשקיעת גבישי סידן פירופוספט דיהידרט, ישנם גורמים הקשורים למחלה. ראשית, אלה כוללים גיל (המחלה מופיעה בעיקר בקרב קשישים) ונטייה גנטית (צבירה של מקרים של הינדרוקלצינוזיס במשפחות עם תורשה על ידי תכונה אוטוזומלית דומיננטית). היסטוריה של טראומה במפרקים היא גורם סיכון לשקיעת גבישי סידן פירופוספט דיהידרט.

המוכרומטוזיס היא המחלה המטבולית והאנדוקרינית היחידה הקשורה בבירור למחלת שקיעת גבישים של סידן פירופוספט דיהידרט. הוכח כי הצטברות ברזל בחולים עם המוזידרוזיס עירוי דם ודלקת מפרקים המופילית מובילה לשקיעת גבישים אלה.

סיבות אפשריות נוספות לשקיעת גבישי סידן פירופוספט דיהידרט כוללות הפרעות מטבוליות ואנדוקריניות. היפרפאראתירואידיזם, היפומגנזמיה והיפופוספטזיה קשורות לכונדרוקלצינוזיס ופסאודוגאוט. תסמונת גיטלמן, הפרעה תורשתית בכליות המאופיינת בהיפוקלמיה והיפומגנזמיה, קשורה גם לכונדרוקלצינוזיס ופסאודוגאוט. שקיעת גבישי סידן פירופוספט דיהידרט עשויה להתרחש בהיפותירואידיזם ובהיפרקלמיה היפוקלציורית משפחתית. מקרים של פסאודוגאוט חריף דווחו לאחר הזרקות תוך-מפרקיות של היאלורונאט. המנגנון של תופעה זו אינו ידוע, אך ההערכה היא כי פוספטים בהיאלורונאט עשויים להפחית את ריכוז הסידן במפרק, מה שמוביל לשקיעת גבישים.

כיצד מתפתחת ארתרופתיה פירופוספטית?

היווצרות גבישי סידן פירופוספט דיהידרט מתרחשת בסחוס, הממוקם ליד פני השטח של כונדרוציטים.

אחד המנגנונים האפשריים להיווצרות ולשקיעתם של גבישי סידן פירופוספט דיהידרט נחשב לפעילות מוגברת של אנזימי נוקלאוזיד טריפוספט פירופוספט הידרולאז. אנזימים אלה קשורים למשטח החיצוני של קרום התא הכונדרוציט ואחראים על קטליזציה של ייצור פירופוספטים על ידי הידרוליזה של נוקלאוזיד טריפוספטים, במיוחד אדנוזין טריפוספט. מחקרים אישרו כי שלפוחיות המתקבלות על ידי ביקוע של קולגנאז סחוס מפרק רוויות באופן סלקטיבי באנזימי נוקלאוזיד טריפוספט פירופוספוהידרולאז פעילים ומקדמות את היווצרותם של מינרלים המכילים סידן ופירופוספט הדומים לגבישי סידן פירופוספט דיהידרט. בין האיזואנזימים עם פעילות אקטונוקלאוזיד טריפוספט פירופוספוהידרולאז, חלבון הפלזמה PC-1 של קרום התא קשור לאפופטוזיס מוגבר של כונדרוציטים ולהסתיידות המטריצה.

כיצד מתבטאת ארתרופתיה פירופוספטית?

ב-25% מהחולים, ארתרופתיה פירופוספטית מתבטאת כפסאודוגאוט - דלקת מפרקים חד-ארתריטיס חריפה הנמשכת בין מספר ימים לשבועיים. עוצמת התקף דלקת מפרקים פסאודוגאוטית עשויה להשתנות, אך התמונה הקלינית דומה להתקף חריף של דלקת מפרקים גאוטית. כל המפרקים עשויים להיות מושפעים, אך לרוב מעורבים מפרקי המטטרסופלנגאל הראשון ומפרק הברך (50% מהמקרים). התקפי דלקת מפרקים פסאודוגאוטית מתרחשים הן באופן ספונטני והן לאחר החמרות של מחלות כרוניות והתערבויות כירורגיות.

בכ-5% מהחולים, המחלה עשויה בתחילה להידמות לדלקת מפרקים שגרונית. בחולים כאלה, המחלה מתבטאת בדלקת מפרקים סימטרית, לרוב כרונית ואיטית, של מפרקים רבים, המלווה בנוקשות בוקר, חולשה והתכווצויות מפרקים. במהלך הבדיקה מתגלים עיבוי של קרום הסינוביאלי, עלייה בשקיעת הדם (ESR), ובחלק מהחולים, RF בטיטר נמוך.

פסאודוסטאוארתרוזיס היא צורה של המחלה המזוהה במחצית מהחולים עם שקיעת גבישי סידן פירופוספט דיהידרט. פסאודוסטאוארתרוזיס משפיעה על מפרקי הברך, הירך, הקרסול, המפרקים הבין-פלנגאליים של הידיים, מפרקי הכתף והמרפק, לעתים קרובות באופן סימטרי, עם אפשרות להתקפי דלקת פרקים חריפים בעוצמה משתנה. עיוותים וכיווצי כיפוף של המפרקים אינם אופייניים. עם זאת, שקיעת גבישי סידן פירופוספט דיהידרט במפרק הפטלופמורלי מובילה לעיוות ולגוס של מפרקי הברך.

התקפי פסאודו-גאוט מתרחשים בתדירות גבוהה יותר אצל גברים, בעוד שפסאודו-אוסטאוארתרוזיס אופיינית יותר לנשים.

משקעים של גבישי סידן פירופוספט דיהידרט בעמוד השדרה הצירי עלולים לעיתים לגרום לכאבי צוואר חריפים המלווים בנוקשות שרירים, חום, הדומה לדלקת קרום המוח, ובעמוד השדרה המותני עלולים להוביל לרדיקולופתיה חריפה.

אצל חולים רבים, שקיעת גבישי סידן פירופוספט דיהידרט מתרחשת ללא סימנים קליניים של נזק למפרקים.

מִיוּן

אין סיווג מקובל באופן כללי. עם זאת, ישנם שלושה וריאנטים קליניים של ארתרופתיה פירופוספטית, הכוללים:

• פסאודואוסטאוארתרוזיס;
• גאוט מדומה;
• דלקת מפרקים פסאודו-ראומטואידית.

מהלך ארתרופתיה פירופוספטית מלווה בתופעה רדיולוגית כגון כונדרוקלקצינוזיס.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

אבחון של ארתרופתיה פירופוספטית

המפרקים הנפגעים ביותר הם מפרקי הכתף, שורש כף היד, המטאקרפופלנגאל והברך, כאשר מספר מפרקים מעורבים.

בגרסה של פסאודוגאוט, הנזק למפרקים הוא חריף או כרוני. דלקת פרקים חריפה יכולה להופיע במפרק אחד או (בתדירות נמוכה יותר) בכמה מפרקים, לרוב במפרקי הברך, שורש כף היד, הכתף והקרסול. משך ההתקף הוא בין חודש למספר חודשים. במהלך הכרוני של פסאודוגאוט, בדרך כלל נצפה נזק אסימטרי למפרקי הכתף, הרדיאלי, המטאקרפופלנגאלי או הברך, המחלה מלווה לעיתים קרובות בנוקשות בוקר הנמשכת יותר מ-30 דקות.

בפסאודואוסטאוארתרוזיס, בנוסף למפרקים האופייניים לאוסטאוארתרוזיס, מושפעים גם מפרקים אחרים (שורש כף היד, מפרקי המטאקרפופלנגאל). הופעת המחלה היא בדרך כלל הדרגתית; המרכיב הדלקתי בולט יותר מאשר באוסטאוארתרוזיס רגילה.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

בְּדִיקָה גוּפָנִית

בצורה החריפה של פסאודוגאוט, מתגלים כאב, נפיחות ועלייה בטמפרטורה מקומית במפרק הפגוע (בדרך כלל בכתף, שורש כף היד והברך). במהלך כרוני של פסאודוגאוט, נצפים כאב ונפיחות, כמו גם עיוותים במפרקים, לרוב אסימטריים. חומרת הדלקת בפסאודואוסטאוארתרוזיס גבוהה במקצת מאשר באוסטאוארתרוזיס. כאב ונפיחות באזור קשרי הברדן ובושאר עלולים להופיע. באופן כללי, יש לחשוד בארתרופתיה פירופוספטית בחולה עם אוסטאוארתרוזיס שיש לו תופעות דלקתיות בולטות או עם לוקליזציה של תסמונת המפרק שאינה אופיינית לאוסטאוארתרוזיס.

קריטריונים אבחנתיים למחלת שקיעת גבישים של סידן פירופוספט דיהידרט.

• 1. גילוי גבישי סידן פירופוספט דיהידרט אופייניים ברקמות או בנוזל סינוביאלי, כפי שנחשף על ידי מיקרוסקופיית קיטוב או דיפרקציית קרני רנטגן.
• 2א. גילוי גבישים מונוקליניים או טריקליניים שאין להם שבירה כפולה חיובית או שהם חלשים באמצעות מיקרוסקופיית קיטוב עם מפצה.
• 2B. נוכחות של כונדרוקלאצינוזיס טיפוסי בצילומי רנטגן.
• 3א. דלקת פרקים חריפה, במיוחד של הברכיים או מפרקים גדולים אחרים.
• 3B. דלקת פרקים כרונית, במיוחד המערבת את מפרקי הברך, הירך, שורש כף היד, המטקרפל, המרפק, הכתף או המטקרפופלנגאל, אשר מהלך המחלה מלווה בהתקפים חריפים.

האבחנה של ארתרופתיה פירופוספטית נחשבת אמינה אם מתגלה הקריטריון הראשון או שילוב של קריטריונים 2A ו-2B. במקרים בהם מתגלה רק קריטריון 2A או רק 2B, האבחנה של ארתרופתיה פירופוספטית סבירה. נוכחות קריטריונים 3A או 3B, כלומר רק ביטויים קליניים אופייניים של המחלה, מאפשרת את האבחנה של ארתרופתיה פירופוספטית כאפשרית.

אבחון מעבדתי של ארתרופתיה פירופוספטית

הסימן המעבדתי האופייני לכל צורה של ארתרופתיה פירופוספטית הוא גילוי גבישים אלה בנוזל הסינוביאלי. בדרך כלל, הגבישים, בעלי צורה מעוינית ובעלי שבירה כפולה חיובית, מזוהים בנוזל הסינוביאלי על ידי מיקרוסקופיה מקוטבת עם מפצה. הגבישים נראים כחולים כשהם מקבילים לאלומת המפצה וצהובים כשהם בניצב לה.

בצורות של המחלה כמו פסאודוגאוט ודלקת מפרקים פסאודו-ראומטואידית, לנוזל הסינוביאלי צמיגות נמוכה, הוא עכור ומכיל לויקוציטים פולימורפונוקלאריים בין 5,000 ל-25,000. בפסאודואוסטאוארתרוזיס, הנוזל הסינוביאלי, לעומת זאת, הוא שקוף, צמיג, עם רמת לויקוציטים של פחות מ-100 תאים.

בדיקות דם אינן ממלאות תפקיד מרכזי באבחון ארתרופתיה פירופוספטית. התהליך הדלקתי בארתרופתיה פירופוספטית עשוי להיות מלווה בלויקוציטוזיס היקפי של הדם עם תזוזה שמאלה, עלייה ברמות ESR ו-CRP.

אבחון אינסטרומנטלי של ארתרופתיה פירופוספטית

צילום רנטגן של המפרקים. צילומי רנטגן של מפרקי הברך, האגן והידיים, כולל מפרקי שורש כף היד, הם האינדיקציה הטובה ביותר לגילוי שינויים הקשורים לשקיעת גבישי סידן פירופוספט.

• סימנים ספציפיים. הביטוי הרדיוגרפי האופייני ביותר של המחלה הוא הסתיידות של הסחוס המפרקי ההיאליני, אשר בצילום הרנטגן נראה כצל ליניארי צר החוזר על קווי המתאר של חלקי המפרק של העצמות ודומה לחוט "דמוי חרוז". זיהוי של היצרות מבודדת של חלל המפרק הפטלופמורלי או שינויים ניווניים במפרקי המטאקרפופאלנגה של הידיים לעיתים קרובות מצביע גם על ארתרופתיה פירופוספטית.
• סימנים לא ספציפיים. שינויים ניווניים: צמצום הפערים, אוסטאוסקלרוזיס עם היווצרות ציסטות תת-כונדרליות - אינם ספציפיים, מכיוון שהם יכולים להתרחש הן בארתרופתיה פירופוספטית הנגרמת על ידי המוכרומטוזיס, והן בארתרופתיה פירופוספטית מבודדת ומחלת וילסון-קונובלוב.

מחקר נוסף

בהינתן הקשר בין ארתרופתיה של סידן פירופוספט למספר הפרעות מטבוליות (המוכרומטוזיס, תת פעילות של בלוטת התריס, היפר-פאראתירואידיזם, גאוט, היפופוספטזיה, היפומגנזמיה, היפרקלצמיה היפוקלציורית משפחתית, אקרומגליה, אוכרונוזיס), חולים עם גבישי סידן פירופוספט שאובחנו לאחרונה צריכים לעבור קביעת רמות בסרום של סידן, זרחן, מגנזיום, ברזל, פוספטאז אלקליין, פריטין, הורמוני בלוטת התריס וצרולופלזמין.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

אבחון דיפרנציאלי

ארתרופתיה פירופוספטית מובחנת מהמחלות הבאות:

• שִׁגָדוֹן;
• דלקת מפרקים ניוונית;
• דלקת מפרקים שגרונית;
• דלקת פרקים ספטית.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

יש צורך בהתייעצות עם ראומטולוג כדי לאשר את האבחנה.

דוגמה לניסוח אבחנה

ארתרופתיה פירופוספטית, צורת פסאודואוסטאוארתרוזיס.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

טיפול בארתרופתיה פירופוספטית

מטרות הטיפול

• הפחתת תסמונת הכאב.
• טיפול בפתולוגיה נלווית.

אינדיקציות לאשפוז

אשפוז נחוץ במקרה של החמרה של המחלה וחוסר יעילות של טיפול אנטי דלקתי.

טיפול לא תרופתי בארתרופתיה פירופוספטית

ירידה במשקל, שימוש בחום וקור, אורתוזים, פעילות גופנית, הגנה על מפרקים.

טיפול תרופתי בארתרופתיה פירופוספטית

הגרסה האסימפטומטית של ארתרופתיה פירופוספטית (עם גילוי מקרי של סימנים רדיולוגיים של המחלה) אינה דורשת טיפול. במקרה של התקף חריף של גאוט מדומה, משתמשים בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), קולכיצין וגלוקוקורטיקוסטרואידים דרך הווריד או תוך-מפרקי. מתן קבוע של קולכיצין במינון של 0.5-0.6 מ"ג 1 עד 3 פעמים ביום יעיל בחולים עם התקפים תכופים של גאוט מדומה. בנוכחות סימנים של אוסטאוארתרוזיס מדומה של מפרקים תומכים גדולים, משתמשים באותן שיטות טיפול כמו בצורות אחרות של אוסטאוארתרוזיס.

אין טיפולים ספציפיים. טיפול במחלות נלוות כגון המוכרומטוזיס, היפרפאראתירואידיזם והיפותירואידיזם אינו גורם לספיגה של גבישי סידן פירופוספט; במקרים נדירים, נצפית ירידה במספר ההתקפים.

טיפול כירורגי בארתרופתיה פירופוספטית

אנדופרוסטטיקה אפשרית במקרה של שינויים ניווניים במפרק

מהי הפרוגנוזה לארתרופתיה פירופוספטית?

באופן כללי, לארתרופתיה פירופוספטית יש פרוגנוזה חיובית יחסית. תצפיות של 104 חולים במשך חמש שנים הראו כי 41% מהם הראו שיפור, 33% מהמצב נותר ללא שינוי, ורק אצל חולים הייתה דינמיקה שלילית, שדרשה התערבות כירורגית אצל 11% מהם.