אנטומיה תקינה של הלב בצילום רנטגן

בדיקה רדיולוגית של המורפולוגיה של הלב וכלי הדם הגדולים יכולה להתבצע באמצעות טכניקות לא פולשניות ופולשניות. שיטות לא פולשניות כוללות: רדיוגרפיה ופלואורוסקופיה; בדיקות אולטרסאונד; טומוגרפיה ממוחשבת; דימות תהודה מגנטית; סינטיגרפיה וטומוגרפיה פליטה (פוטון יחיד וכפול). פרוצדורות פולשניות כוללות: ניגוד מלאכותי של הלב באמצעים ורידיים - אנגיוקרדיוגרפיה; ניגוד מלאכותי של חללי הלב השמאליים באמצעים עורקיים - חדר; עורקים כליליים - אנגיוגרפיה כלילית ואבי העורקים - אבי העורקים.

טכניקות רנטגן - רדיוגרפיה, פלואורוסקופיה, טומוגרפיה ממוחשבת - מאפשרות לקבוע במידה המרבית של אמינות את מיקום, צורת וגודל הלב וכלי הדם העיקריים. איברים אלה ממוקמים בין הריאות, כך שצלם בולט בבירור על רקע שדות ריאתיים שקופים.

רופא מנוסה לעולם לא מתחיל בדיקת לב בניתוח התמונה שלו. הוא יסתכל תחילה על בעל הלב הזה, מכיוון שהוא יודע עד כמה מיקום, צורה וגודל הלב תלויים במבנה הגוף של האדם. לאחר מכן, באמצעות התמונות או נתוני הרנטגן, הוא יעריך את גודל וצורת בית החזה, את מצב הריאות ואת גובה כיפת הסרעפת. גורמים אלה משפיעים גם על אופי תמונת הלב. חשוב מאוד שלרדיולוג תהיה הזדמנות לבחון את שדות הריאות. שינויים בהם כמו גודש עורקי או ורידי, בצקת אינטרסטיציאלית מאפיינים את מצב מחזור הדם הריאתי ועוזרים לאבחן מספר מחלות לב.

הלב הוא איבר בעל צורה מורכבת. צילומי רנטגן, פלואורוסקופיה וטומוגרפיה ממוחשבת מייצרים רק תמונה דו-ממדית שטוחה שלו. על מנת לקבל מושג על הלב כמבנה תלת-ממדי, פלואורוסקופיה דורשת סיבובים קבועים של המטופל מאחורי המסך, ו-CT דורשת 8-10 פרוסות או יותר. שילובן מאפשר שחזור תמונה תלת-ממדית של האובייקט. כאן ראוי לציין שתי נסיבות חדשות ששינו את הגישה המסורתית לבדיקה רדיולוגית של הלב.

ראשית, עם פיתוח שיטת האולטרסאונד, בעלת יכולות מצוינות לניתוח תפקוד הלב, הצורך בפלואורוסקופיה כשיטה לחקר פעילות הלב נעלם כמעט לחלוטין. שנית, נוצרו מכשירי רנטגן ממוחשבים במהירות גבוהה במיוחד וטומוגרפיה של תהודה מגנטית, המאפשרים שחזור תלת-ממדי של הלב. יכולות דומות, אך פחות "מתקדמות", קיימות בכמה דגמים חדשים של סורקי אולטרסאונד ומכשירי טומוגרפיה פליטתית. כתוצאה מכך, לרופא יש הזדמנות אמיתית, ולא דמיונית, כמו בפלואורוסקופיה, לשפוט את הלב כאובייקט מחקר תלת-ממדי.

במשך עשרות שנים, צילום רנטגן לבבי בוצע ב-4 השלכות קבועות: ישיר, צידי ושתיים אלכסוניות - שמאל וימין. עקב התפתחות אבחון האולטרסאונד, כיום ההשלכה העיקרית של צילום רנטגן לבבי היא אחת - ישירה קדמית, שבה המטופל שוכב כנגד הקסטה עם חזהו. על מנת למנוע הגדלת השלכה של הלב, ההדמיה שלו מתבצעת במרחק גדול בין הצינור לקסטה (טלרדיוגרפיה). יחד עם זאת, כדי להגביר את חדות התמונה, זמן הרדיוגרפיה מצטמצם למינימום - למספר מילישניות. עם זאת, על מנת לקבל מושג על האנטומיה הרדיולוגית של הלב וכלי הדם הגדולים, יש צורך בניתוח רב-השלכות של תמונת איברים אלה, במיוחד מכיוון שהקלינאי צריך להתמודד עם תמונות חזה לעתים קרובות מאוד.

בצילום רנטגן בהטלה ישירה, הלב נותן צל אחיד ועז, הממוקם באמצע, אך באופן אסימטרי במקצת: כשליש מהלב מוקרן מימין לקו האמצע של הגוף, ו-Vi - משמאל לקו זה. קווי המתאר של צל הלב לפעמים בולטים 2-3 ס"מ מימין לקווי המתאר הימנית של עמוד השדרה, קווי המתאר של קודקוד הלב משמאל אינם מגיעים לקו הבריח האמצעי. באופן כללי, צל הלב דומה לאליפסה הממוקמת באלכסון. אצל אנשים עם מבנה היפרסתני, הוא תופס מיקום אופקי יותר, ואצל אסתנים - אנכי יותר. מבחינה גולגולתית, תמונת הלב עוברת לצל המדיאסטינום, שברמה זו מיוצג בעיקר על ידי כלי דם גדולים - אבי העורקים, הווריד הנבוב העליון ועורק הריאה. בין קווי המתאר של צרור כלי הדם לאליפסה הלבבית, נוצרות זוויות קרדיווסקולריות - חריצים היוצרים את מותן הלב. למטה, תמונת הלב מתמזגת עם צל איברי הבטן. הזוויות בין קווי המתאר של הלב לסרעפת נקראות קרדיופרניות.

למרות העובדה שצל הלב בצילומי רנטגן אחיד לחלוטין, עדיין ניתן להבחין בין חדריו השונים במידה מסוימת של הסתברות, במיוחד אם הרופא מצלם במספר הקרנות, כלומר מזוויות צילום שונות. העובדה היא שקווי המתאר של צל הלב, שבדרך כלל חלקים וברורים, הם בעלי צורה של קשתות. כל קשת היא השתקפות של פני השטח של חלק זה או אחר של הלב היוצא על קווי המתאר.

כל קשתות הלב וכלי הדם נבדלות בעגלגלותן ההרמונית. ישרות הקשת או כל אחד מקטעיה מצביעה על שינויים פתולוגיים בדופן הלב או ברקמות הסמוכות.

צורתו ומיקומו של הלב האנושי משתנים. הם נקבעים על ידי המאפיינים הגופניים של המטופל, מיקומו במהלך הבדיקה ושלב הנשימה. הייתה תקופה בה אנשים היו מאוד נלהבים למדוד את הלב בצילומי רנטגן. כיום, הם בדרך כלל מגבילים את עצמם לקביעת מקדם הלב-ריאה - היחס בין קוטר הלב לקוטר בית החזה, אשר בדרך כלל נע בין 0.4 ל-0.5 אצל מבוגרים (יותר אצל היפרסתנים, פחות אצל אסתנים). השיטה העיקרית לקביעת פרמטרי לב היא אולטרסאונד. הוא משמש למדידה מדויקת לא רק של גודל חדרי הלב וכלי הדם, אלא גם של עובי דפנותיהם. ניתן למדוד את חדרי הלב גם, ובשלבים שונים של מחזור הלב, באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת המסונכרנת עם אלקטרוקרדיוגרפיה, חדר-חדרית דיגיטלית או סינטיגרפיה.

אצל אנשים בריאים, צל הלב בצילום הרנטגן אחיד. בפתולוגיה, ניתן למצוא משקעי סיד במסתמים ובטבעות הסיבית של פתחי המסתם, בדפנות כלי הדם הכליליים ואבי העורקים, ובקרום הלב. בשנים האחרונות, הופיעו חולים רבים עם מסתמים מושתלים וקוצבי לב. יש לציין שכל התכלילים הצפופים הללו, טבעיים ומלאכותיים כאחד, מזוהים בבירור על ידי סונוגרפיה וטומוגרפיה ממוחשבת.

טומוגרפיה ממוחשבת מבוצעת כאשר המטופל נמצא במצב אופקי. מקטע הסריקה הראשי נבחר כך שמישורו עובר דרך מרכז המסתם המיטרלי וקודקוד הלב. שני הפרוזדורים, שני החדרים, המחיצות הבין-טריאליות והבין-חדריות מסומנים בטומוגרמה של שכבה זו. החריץ הכלילי, אתר ההתקשרות של שריר הפפילרי ואבי העורקים היורד מובחנים בקטע זה. מקטעים נוספים מוקצים הן בכיוון הגולגולתי והן בכיוון הזנבי. הטומוגרף מופעל באופן מסונכרן עם רישום ה-ECG. על מנת לקבל תמונה ברורה של חללי הלב, מבוצעות טומוגרמות לאחר החדרה אוטומטית ומהירה של חומר ניגוד. שתי תמונות שצולמו בשלבים הסופיים של התכווצות הלב - סיסטולית ודיאסטולית - נבחרות מהטומוגרמות המתקבלות. על ידי השוואתן על מסך התצוגה, ניתן לחשב את תפקוד ההתכווצות האזורי של שריר הלב.

פרספקטיבות חדשות בחקר המורפולוגיה של הלב נפתחו על ידי MRI, במיוחד כאשר הוא מבוצע על דגמים חדישים של מכשירים במהירות גבוהה במיוחד. במקרה זה, ניתן לצפות בהתכווצויות הלב בזמן אמת, לצלם תמונות בשלבים ספציפיים של מחזור הלב, וכמובן, לקבל פרמטרים של תפקוד הלב.

סריקת אולטרסאונד במישורים שונים ועם מיקומי חיישנים שונים מאפשרת לקבל תמונה של מבני הלב על גבי הצג: חדרים ועלייה, מסתמים, שרירי פפילריה, מיתר; בנוסף, ניתן לזהות תצורות תוך-לב פתולוגיות נוספות. כפי שכבר צוין, יתרון חשוב של סונוגרפיה הוא היכולת להעריך את כל הפרמטרים של מבני הלב בעזרתה.

אקו לב דופלר מאפשר להקליט את כיוון ומהירות תנועת הדם בחללי הלב, ולזהות אזורים של מערבולות סוערות באתר של מכשולים המתעוררים לזרימת דם תקינה.

שיטות פולשניות לחקר הלב וכלי הדם קשורות לניגודיות מלאכותית של חללי הלב. שיטות אלו משמשות הן לחקר המורפולוגיה של הלב והן לחקר המודינמיקה מרכזית. במהלך אנגיוקרדיוגרפיה, מוזרקים 20-40 מ"ל של חומר רדיואקטיבי באמצעות מזרק אוטומטי דרך צנתר כלי דם לאחד הוורידים הנבובים או לעלייה הימנית. כבר במהלך החדרת חומר הניגוד מתחילה צילום וידאו על סרט או נשא מגנטי. במהלך כל המחקר, שנמשך 5-7 שניות, חומר הניגוד ממלא באופן עקבי את חדרי הלב הימניים, מערכת עורקי הריאה ורידי הריאה, חדרי הלב השמאליים ואת אבי העורקים. עם זאת, עקב דילול חומר הניגוד בריאות, תמונת חדרי הלב השמאליים ואבי העורקים אינה ברורה, ולכן אנגיוקרדיוגרפיה משמשת בעיקר לחקר חדרי הלב הימניים ומחזור הדם הריאתי. בעזרתה ניתן לזהות קשר פתולוגי (שאנט) בין חדרי הלב, אנומליה וסקולרית, חסימה נרכשת או מולדת לזרימת הדם.

לצורך ניתוח מפורט של מצב חדרי הלב, מוזרק חומר ניגוד ישירות לתוכם. בדיקת החדר השמאלי של הלב (חדר שמאל) מתבצעת בהטלה קדמית אלכסונית ימנית בזווית של 30 אינץ'. חומר הניגוד בכמות של 40 מ"ל מוזרק אוטומטית בקצב של 20 מ"ל/שנייה. במהלך החדרת חומר הניגוד, מתחילה סדרה של פריימים. הצילום נמשך זמן מה לאחר סיום החדרת חומר הניגוד, עד שהוא נשטף לחלוטין מחלל החדר. נבחרים שני פריימים מהסדרה, שנעשו בשלבים הסיסטוליים הסופיים והדיאסטוליים הסופיים של התכווצות הלב. על ידי השוואת פריימים אלה, נקבעת לא רק המורפולוגיה של החדר, אלא גם ההתכווצות של שריר הלב. שיטה זו יכולה לחשוף הן תפקוד לקוי מפושט של שריר הלב, למשל, בטרשת לב או במיוקרדיופתיה, והן אזורים מקומיים של א-סינרגיה, הנצפים באוטם שריר הלב.

כדי לבדוק את העורקים הכליליים, מוזרק חומר ניגוד ישירות לעורקים הכליליים השמאליים והימניים (אנגיוגרפיה כלילית סלקטיבית). התמונות המצולמות בהקרנות שונות משמשות לחקר מיקום העורקים והענפים העיקריים שלהם, הצורה, קווי המתאר והלומן של כל ענף עורקי, ונוכחות של אנסטומוזות בין מערכות העורקים הכליליים השמאליים והימניים. יש לציין שברוב המכריע של המקרים, אנגיוגרפיה כלילית מבוצעת לאו דווקא לאבחון אוטם שריר הלב, אלא כשלב האבחנתי הראשון של הליך התערבותי - אנגיופלסטיה כלילית.

לאחרונה, אנגיוגרפיה דיגיטלית לחיסור (DSA) נמצאת בשימוש גובר לבדיקת חללי הלב וכלי הדם תחת חומר ניגוד מלאכותי. כפי שצוין בפרק הקודם, DSA המבוסס על טכנולוגיית מחשב מאפשר תמונה מבודדת של מיטת כלי הדם ללא צללים של עצמות ורקמות רכות שמסביב. בהינתן היכולות הפיננסיות המתאימות, DSA תחליף בסופו של דבר לחלוטין את האנגיוגרפיה האנלוגית הקונבנציונלית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]