ארגון גילוי חולי שחפת

זיהוי חולי שחפת הוא פעילות שיטתית, מאורגנת ונתמכת במיוחד על ידי מסמכים רגולטוריים של מוסדות בריאות שמטרתה לזהות אנשים עם חשד לשחפת ולאחר מכן לבצע בדיקה כדי לאשר או לשלול אבחנה זו.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

זיהוי מטופלים לאחר הטיפול

אחד מתחומי העדיפות במערכת האמצעים נגד שחפת בתנאים מודרניים הוא גילוי שחפת במוסדות בריאות בעלי פרופילים שונים בקרב אנשים הפונים לטיפול רפואי. גילוי חולי שחפת בקרב אלו הפונים לטיפול רפואי במוסדות הרשת הרפואית הכללית מתבצע על ידי עובדי מוסדות אלה.

המטופלים הבאים עוברים בדיקה:

• עם תסמינים של מחלת ברונכופולמונרית דלקתית (תסמינים נשימתיים):
  • נוכחות של שיעול ממושך (יותר מ-2-3 שבועות) עם שחרור כיח:
  • המופטיזיס ודימום ריאתי;
  • כאבים בחזה הקשורים לנשימה;
• כאשר תסמיני שכרות נמשכים יותר מ-2-3 שבועות:
  • עלייה בטמפרטורת הגוף;
  • חוּלשָׁה;
  • הזעה מוגברת, במיוחד בלילה;
  • ירידה במשקל.

במתקן רפואי מכל סוג שהוא, כל האנשים עם תסמינים של מחלה בדרכי הנשימה עוברים:

• בדיקה קלינית: תלונות על המחקר, אנמנזה, ביצוע בדיקה גופנית;
• בדיקות מעבדה: כיח (אם קיים) נבדק שלוש פעמים תחת מיקרוסקופ לאיתור מיקובקטריה חזקה בחומצה באמצעות צביעת זיהל-נילסן;
• בדיקת רנטגן של איברי החזה בנפח הזמין למוסד (האפשרות האופטימלית היא שימוש בפלואורוגרפיה דיגיטלית). לרוב החולים עם צורות זיהומיות של שחפת יש תסמינים של המחלה. לכן, בדיקה מיקרוסקופית של כיח אצל אנשים הפונים לטיפול רפואי עם תלונות החשודות לשחפת היא הדרך המהירה ביותר לזהות חולים מסוכנים מבחינה מגפתית. דגימות הכיח הראשונה והשנייה נלקחות בנוכחות עובד בריאות ביום ביקור המטופל (עם מרווח של 1.5-2 שעות), לאחר מכן הוא מקבל מיכל לאיסוף כיח בוקר לפני הביקור השני אצל הרופא.

אם המטופל גר רחוק מהמוסד הרפואי או במצב גרוע, הוא מאושפז בבית חולים למשך 2-3 ימים לבדיקה.

ביישובים מרוחקים, יש צורך להכשיר פרמדיקים ועובדים רפואיים אחרים בטכניקת איסוף ושימור ליחה. בבתי חולים טיפוליים, ריאתיים ואחרים של מוסדות בריאות מכל פרופיל, בהם מאושפזים חולים עם מחלות דלקתיות חריפות וכרוניות של מערכת הנשימה, מיקרוסקופיה של מריחות ליחה צבועות לפי זיהל-נילסן היא מרכיב חובה בבדיקה. יש להעביר את הליחה שנאספה למעבדה בהקדם האפשרי. אם זה לא אפשרי, החומר מאוחסן במקרר בטמפרטורת אוויר של 4-10 מעלות צלזיוס. אם המעבדה ממוקמת רחוק ממוסד הבריאות, אספקת החומר למחקר מתבצעת 1 או 2 פעמים בשבוע.

בהיעדר חיידקי מיקובקטריה חומציים בכל שלושת מריחות הליחה שנבדקו, אך בנוכחות סימנים קליניים ורדיוגרפיים של דלקת בריאות, ניתן לבצע טיפול ניסויי עד שבועיים עם אנטיביוטיקה רחבת טווח. במקרה זה, אין להשתמש בתרופות בעלות פעילות אנטי-שחפתית (סטרפטומיצין, קנמיצין, אמיצין, קפראומיצין, ריפמפיצין, ריפאבוטין, פלואורוקינולונים וכו'). אם טיפול אנטיבקטריאלי אינו יעיל, יש להפנות את המטופל למוסד אנטי-שחפת.

אם הציוד הדרוש זמין במוסדות רפואיים מכל פרופיל שהוא, בעיקר בבתי חולים טיפוליים ופולומנולוגיים, יש להשתמש בשיטות מחקר אינסטרומנטליות לאישור מורפולוגי, ציטולוגי ומיקרוביולוגי של אבחנת שחפת. מחקרים פולשניים מבוצעים במסגרת בית חולים, או במידת האפשר, באשפוז של יום אחד, אשפוז יום או תנאים אחרים המחליפים אשפוז.

היקף הבדיקה של חולה עם חשד לשחפת נקבע על פי הצורך לקבל אישור אמין או שלילה של אבחנת השחפת. אם לא ניתן לבצע את הבדיקות הנדרשות במוסד נתון, יש להפנות את המטופל למוסד רפואי שבו קיימת אפשרות כזו.

בתחנות המיילדות של פלדשר, מרפאות חוץ, בתי חולים מחוזיים ומרפאות, יש לאסוף ולנתח תלונות ואנמנזה, לבצע מיקרוסקופיית כיח עם צביעת זיהל-נילסן שלוש פעמים לגילוי מיקובקטריה חומצית, לבצע בדיקות דם ושתן כלליות, ולילדים ובני נוער יש לבצע בדיקת טוברקולין מנטו.

ברמת בית חולים עירוני, יש להשלים מחקרים אלה בבדיקת רנטגן (פלואורוגרפית) של המטופל ובהתייעצויות הנדרשות עם מומחים בפתולוגיה חוץ-ריאתית, אם יש צורך בכך (נוירולוג, אורולוג, מנתח אורתופדי, גינקולוג, רופא עיניים וכו').

במוסדות אזוריים, טריטוריאליים, רפובליקניים ופדרליים, ניתן להשלים את הבדיקה בשיטות מתקדמות של אבחון קרינה (טומוגרפיה ממוחשבת, דימות תהודה מגנטית, טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים), בדיקות אנדוסקופיות, שיטות בדיקה אימונולוגיות ומיוחדות על ידי מומחים בפתולוגיה חוץ-ריאתית, בדיקה ציטולוגית והיסטולוגית של דגימות ביופסיה. בבתי חולים גדולים ובמרפאות של פרופילים טיפוליים, ריאתיים וכירורגיים, ניתן להשתמש גם בשיטות גנטיות מולקולריות לגילוי שחפת של מיקובקטריה, ובשיטות פולשניות מתקדמות של אבחון כירורגי, בהתאם לאינדיקציות.

אם תוצאות הבדיקה במוסדות רפואיים מכל פרופיל שהוא חיוביות או מוטלות בספק, המטופל מופנה למוסד לטיפול בשחפת כדי לאשר או לשלול את אבחנת השחפת ולרשום את המטופל.

כדי להעריך את רמת הארגון של גילוי בזמן של חולי שחפת, נעשה שימוש באינדיקטורים ובקריטריונים הבאים:

• כיסוי האוכלוסייה באמצעות בדיקות סקר (צריך להיות 60-70% מהאוכלוסייה המתגוררת בטריטוריה נתונה);
• שיעור החולים עם שחפת פעילה שזוהו במהלך בדיקות סקר בקרב כל הנרשמים בפעם הראשונה (70-75%);
• שיעור החולים שזוהו באופן פעיל על ידי מיקרוסקופ משטח כיח בקרב כל החולים שזוהו לאחרונה עם שחפת בדרכי הנשימה - גילוי בטרם עת (לא יותר מ-10%);
• שיעור החולים בשחפת פיברו-קאברנוסית בקרב חולים שאובחנו לאחרונה (לא יותר מ-1-1.5%);
• שיעור החולים שמתו משחפת בשנה הראשונה לתצפית, מבין כל אלו שמתו משחפת;
• שיעור החולים שאובחנו לאחר המוות בקרב כל אלו שמתו משחפת (5%) ובקרב כל אלו שנרשמו לראשונה (1%).

גילוי פעיל של חולי שחפת

ברוסיה, גילוי אקטיבי של שחפת נתפס בדרך כלל כגילוי של חולים במהלך בדיקות הנערכות ללא קשר לנוכחות או היעדר סימני שחפת. גילוי אקטיבי של שחפת מתבצע במהלך בדיקות סקר המוניות (הנקראות באופן מסורתי "מניעה"), במהלך בדיקת קבוצות סיכון או במהלך בדיקת אנשים שפנו לטיפול רפואי בגין מחלה כלשהי ומציגים תלונות שאינן קשורות לתהליך השחפת.

ראשי המוסדות הרפואיים אחראים לעבודה על גילוי פעיל בזמן של חולי שחפת. הבקרה על גילוי חולי שחפת מתבצעת על ידי ראשי רשויות הבריאות העירוניות ורוספוטרבנדזור. סיוע ארגוני ומתודולוגי ניתן על ידי עובדי המוסדות למניעת שחפת.

במשך שנים רבות, הבסיס לגילוי פעיל של שחפת בדרכי הנשימה אצל מבוגרים ברוסיה היה שיטת הבדיקה הפלואורוגרפית, הנערכת על כלל האוכלוסייה כל 1-2 שנים. בדיקות פלואורוגרפיות המוניות כיסו את רוב האוכלוסייה ואפשרו לזהות חולים עם שחפת בדרכי הנשימה בשלבים מוקדמים יחסית של המחלה, בעיקר עם תהליכים מוגבלים, ביטויים קליניים מעטים של המחלה או בהיעדרם המוחלט.

מערכת הגילוי האקטיבי של חולי שחפת עוברת כיום תקופה של מודרניזציה ומעבר לטכנולוגיות ארגוניות ושיטות מחקר חדשות.

בתנאים מודרניים, עדיפות מוכרת כגילוי פעיל של שחפת בקרב קבוצות אוכלוסייה בהן שחפת מתגלה בתדירות הגבוהה ביותר - בקבוצות המכונות קבוצות בסיכון גבוה לשחפת. במקרה זה, ניתן להשתמש בכל השיטות הזמינות לגילוי שחפת.

שלוש שיטות מחקר משמשות לזיהוי פעיל של חולים בשחפת:

• קרינה (בעיקר בשיטת פלואורוגרפיה, רצוי באמצעות ציוד רנטגן דיגיטלי). שיטה זו משמשת לגילוי שחפת במבוגרים ובמתבגרים;
• בדיקה מיקרוביולוגית של כיח ושתן אצל אנשים עם תסמינים של מחלות נשימה וכליות. משמשת לבדיקת מבוגרים, מתבגרים, ובתדירות נמוכה יותר, ילדים;
• אבחון שחפת. משמש כשיטת סינון לבדיקת ילדים, ובמידה מסוימת, מתבגרים.

השיטה העיקרית לגילוי שחפת היא בדיקה פלואורוגרפית. במהלך בדיקות פלואורוגרפיות סקר, צורות ריאתיות של שחפת מזוהות בשלבים מוקדמים, כאשר תסמיני המחלה (סובייקטיביים ואובייקטיביים) נעדרים או באים לידי ביטוי בצורה גרועה. השיטה המיקרוביולוגית של בדיקת כיח היא שיטה נוספת חשובה מאוד לגילוי חולים עם צורות זיהומיות של שחפת.

קבוצות האוכלוסייה הבאות נבדקות פעמיים בשנה:

• אנשי צבא המשרתים בגיוס חובה;
• עובדי בתי חולים (מחלקות) ליולדות;
• אנשים הנמצאים במגע קרוב בבית או במקצוע עם מקורות זיהום בשחפת;
• אנשים שהוסרו מרשימת בתי המרקחת במוסדות ייעודיים לטיפול ומניעה נגד שחפת עקב החלמה - במהלך 3 השנים הראשונות לאחר הסרתם מהרישום;
• אנשים שחלו בשחפת ונותרו להם שינויים שיוריים בריאות - במהלך 3 השנים הראשונות מרגע גילוי המחלה;
• נגוע ב-HIV;
• מטופלים הרשומים במוסדות לטיפול בסמים ובמוסדות פסיכיאטריים;
• אנשים ששוחררו ממתקני מעצר טרום משפט ומוסדות כליאה - במהלך השנתיים הראשונות לאחר שחרורם;
• נאשמים המוחזקים במתקני מעצר לפני משפט והורשעים המוחזקים במוסדות כליאה.

קבוצות האוכלוסייה הבאות נבדקות אחת לשנה:

• חולים עם מחלות כרוניות לא ספציפיות של מערכת הנשימה, מערכת העיכול, מערכת גניטורינארית;
• חולים עם סוכרת:
• אנשים המקבלים טיפול בקורטיקוסטרואידים, טיפול בקרינה וטיפול ציטוסטטי;
• אנשים השייכים לקבוצות חברתיות הנמצאות בסיכון גבוה לפתח שחפת:
  • חֲסַר בַּיִת;
  • מהגרים, פליטים, מהגרים בכפייה;
  • דיירי מוסדות שירותים חברתיים נייחים ומוסדות סיוע סוציאלי לאנשים ללא מקום מגורים קבוע ומקצוע;
• אנשים שעובדים:
  • במוסדות לשירותים חברתיים לילדים ובני נוער;
  • במוסדות רפואיים ומניעתיים, אתרי בריאות, חינוך, בריאות וספורט לילדים ובני נוער.

הבאים כפופים לבדיקות רפואיות יוצאות דופן לאיתור שחפת:

• אנשים החיים יחד עם נשים בהריון ותינוקות;
• אזרחים שנקראו לשירות צבאי או נכנסו לשירות צבאי על פי חוזה;
• אנשים שאובחנו כחולי HIV בפעם הראשונה.

כאשר מנתחים את כיסוי האוכלוסייה בבדיקות ואת שיעור החולים שאובחנו לאחרונה עם שחפת פעילה, יש להשוות אינדיקטורים אלה לרמת שכיחות השחפת באוכלוסייה.

הצמצום הכיסוי של האוכלוסייה בבדיקות סקר והירידה באיכות הבדיקות הללו יצרו אשליה של רווחה, שלא אפשרה פיתוח בזמן של אמצעים מתאימים לשיפור גילוי חולי שחפת.

בשנת 2005, זוהו 51,594 חולים עם שחפת פעילה במהלך בדיקות סקר.

לפיכך, ללא שימוש בשיטת הפלואורוגרפיה, כמחצית מחולי השחפת שאובחנו לאחרונה (49.5%) היו נותרים לא ידועים, וטיפול ומניעה עבורם ועבור הסובבים אותם לא היו מתבצעים. ניתוח תוצאות שיטות המחקר הבקטריולוגיות לגילוי פעיל של חולי שחפת מצביע על שימוש לא מספק בהן ועל הצורך לשפר את העבודה בתחום זה.

יעילותן של בדיקות פלואורוגרפיות תלויה ב:

• רישום מלא של אנשים הנתונים לבדיקה ותכנון בדיקתם;
• ארגון בדיקות בחדרי פלואורוגרפיה;
• ארגון בדיקה של אנשים עם שינויים מזוהים.

תכנון, ארגון ודיווח של בדיקות ניתנים על ידי ראשי מוסדות רפואיים ומניעתיים על סמך נתוני רישום אינדיבידואלי של האוכלוסייה על פי עקרון הטריטוריאלי או הטריטוריאלי-ייצורי. הבדיקות מתבצעות בחדרי פלואורוגרפיה של מרפאות, בתי חולים, בתי מרקחת נגד שחפת במקום המגורים, במקום העבודה, בעת פנייה לטיפול רפואי. חשוב מאוד לקחת בחשבון את כל הנתונים בקנה מידה טריטוריאלי לצורך עיבוד סטטיסטי ורפואי, דבר האפשרי בנוכחות מערכת מידע מאוחדת. המערכת צריכה להיות זמינה למוסדות רפואיים לבדיקות חוזרות ונשנות של חולים. הכנסת מערכת כזו תאפשר:

• להפחית את החשיפה לקרינה של חולים;
• למנוע כפילויות של בדיקות;
• לנצל את ההזדמנות למחקר רטרוספקטיבי של בדיקות רדיולוגיות משנים קודמות, לקצר את זמן האבחון וכתוצאה מכך להתחיל טיפול הולם בשלב מוקדם יותר;
• לזהות את תהליך השחפת בשלבים המוקדמים של ההתפתחות, אשר יגביר את יעילות הטיפול ויביא להפחתת התמותה;
• ליצור מסד נתונים לניתוח מדעי של מגמות בהתפתחות תהליך השחפת ולחילוף מידע.

בנוסף לשחפת, בדיקות פלואורוגרפיה סקרניות מגלות שינויים פוסט-שחפתיים, סרטן ריאות, נגעים ריאתיים גרורתיים, גידולים שפירים, סרקואידוזיס, פנאומוקוניוזה, אמפיזמה ריאתית, פנאומופיברוזיס, שכבות פלאורליות, הידבקויות, הסתיידויות, פתולוגיה של המדיאסטינום, פתולוגיה לבבית, עקמת בעמוד השדרה, וריאנטים התפתחותיים ושינויים פתולוגיים בצלעות ועוד.

ההתפתחות המהירה של טכנולוגיות דיגיטליות באבחון רנטגן ב-10 השנים האחרונות אפשרה להפחית פי כמה את מינון הקרינה של המטופל ולנצל את כל היתרונות של עיבוד תמונה ממוחשב. ההכנסה הפעילה של ציוד רנטגן דיגיטלי לתחום הבריאות המעשי שינתה באופן דרמטי את הגישה למעמדן של בדיקות פלואורוגרפיה והגדילה את יכולות האבחון של השיטה לגילוי שחפת ומחלות ריאה אחרות. משמח לציין כי התעשייה המקומית כבר יכולה לספק למדינה פלואורוגרפים דיגיטליים באיכות טובה. יחד עם זאת, עלותם נמוכה פי 4-5 מעלותם של אנלוגים זרים.

שלב חדש בשיפור הטכנולוגיות הדיגיטליות באבחון רנטגן נחשב ליצירת מכשירים דיגיטליים במינון נמוך של הדור הבא עם רזולוציה גבוהה (מ-2.3 זוגות קווים לכל 1 מ"מ ומעלה), המאפשרים לא רק לזהות שינויים בריאות, אלא גם לאבחן שחפת בשלבים מוקדמים.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גילוי שחפת אצל ילדים ובני נוער

מאפיין אופייני של שחפת אצל ילדים הוא מעורבות של כל מערכת הלימפה בתהליך הפתולוגי, בעיקר בלוטות הלימפה התוך-בית החזה, והשתלבות איטית של שינויים ספציפיים בהן. מיקום הפתוגן במערכת הלימפה הוא אחת הסיבות המגבילות את האפשרות לאישוש בקטריולוגי של האבחנה (לפחות 90% מהילדים ו-50% מהמתבגרים שאובחנו לאחרונה עם שחפת בריאות ובלוטות הלימפה התוך-בית החזה אינם מפרישים חיידקים). במקרים אלה, אבחנת השחפת מבוססת על שילוב של נתוני אנמנזה, תוצאות אבחון שחפת, נתונים קליניים ורדיולוגיים ותוצאות בדיקות מעבדה.

בחירת מתודולוגיית המחקר נקבעת על פי מאפייני הגיל הביולוגי של הילד והמתבגר, וכתוצאה מכך, מאפייני מהלך זיהום השחפת אצל ילד. משימותיהם של רופאי רפואה כללית ורופאי רשת מונעים באתר, במוסדות ילדים (גן ילדים, בית ספר), רופאי משפחה ורופאי משפחה כוללות אבחון המוני של שחפת, חיסון נגד שחפת של יילודים שלא חוסנו בבית חולים ליולדות, וחיסון חוזר נגד BCG.

[ 11 ], [ 12 ]

גילוי שחפת בעת פנייה לטיפול רפואי

כאשר פונים לעזרה רפואית, שחפת מתגלה ב-40-60% מהילדים הגדולים יותר ובני הנוער, וברוב המכריע של הילדים בשנה הראשונה לחייהם. ככלל, מתגלות הצורות הנפוצות והחמורות ביותר. כמעט כל הילדים הצעירים עם שחפת מאושפזים תחילה במחלקות סומטיות כלליות עם אבחנות כגון דלקת ריאות, זיהום נגיפי נשימתי חריף ודלקת קרום המוח. אם אין דינמיקה חיובית במהלך הטיפול, עולה חשד לשחפת, ולאחר מכן ילדים מאושפזים במחלקות שחפת מיוחדות לילדים.

יש לבדוק מתבגרים (תלמידים במוסדות חינוך תיכוניים ייעודיים, מועסקים, לא מאורגנים) באמצעות שיטת רנטגן (פלואורוגרפית) במקרים הבאים:

• בכל ביקור אצל רופא, אם לא בוצעה פלואורוגרפיה בשנה הנוכחית;
• בעת ביקור אצל רופא עם תסמינים המאפשרים חשד לשחפת (מחלות ריאות ממושכות (יותר מ-14 יום), דלקת ריאות פליטתית, לימפדניטיס תת-אקוטית וכרונית, אריתמה נודוסום, מחלות כרוניות של העיניים, דרכי השתן וכו');
• לפני מתן טיפול פיזיותרפיה;
• לפני מתן טיפול בקורטיקוסטרואידים;
• מתבגרים שחולים לעתים קרובות וממושכים נבדקים בתקופות של החמרה, ללא קשר למועד ביצוע הפלואורוגרפיה הקודמת.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

גילוי שחפת במהלך בדיקות מונעות

אבחון המוני של טוברקולין מתבצע באמצעות תגובת מנטו עם 2 יחידות טוברקולין (TU) עבור ילדים ומתבגרים המחוסנים נגד שחפת. הבדיקה נעשית פעם בשנה החל מגיל שנה. עבור ילדים ומתבגרים שאינם מחוסנים נגד שחפת, הבדיקה נעשית פעם ב-6 חודשים החל מגיל 6 חודשים ועד לחיסון.

פלואורוגרפיה מבוצעת על בני נוער במקום עבודתם או לימודיהם. לעובדים במפעלים קטנים ולא מאורגנים - במרפאות ובבתי חולים לטיפול נמרץ.

פלואורוגרפיה מבוצעת לבני נוער בגילאי 15 עד 17 שנים מדי שנה, ולאחר מכן, על פי תוכנית בדיקת האוכלוסייה הבוגרת, לפחות פעם בשנתיים. פלואורוגרפיה מבוצעת לבני נוער שהגיעו למוסדות חינוך מאזורים אחרים ברוסיה ובמדינות חבר העמים אם היא לא סופקה או שחלפו יותר מ-6 חודשים מאז ביצועה.

לפני לידת הילד, בששת החודשים הראשונים להריון, מבוצעת פלואורוגרפיה לכל האנשים שיחיו עם הילד באותה דירה.

מחקרים בקטריולוגיים לאבחון שחפת מבוצעים אם לילד יש:

• מחלות נשימה כרוניות (בדיקת כיח);
• מחלות כרוניות של מערכת השתן (בדיקת שתן);
• דלקת קרום המוח (נוזל השדרה נבדק לאיתור שחפת וסרט פיברין).

גילוי במהלך בדיקה באמצעות מגע. כאשר מתגלה מקרה כלשהו של שחפת פעילה (אדם חולה, בעל חיים חולה), ילדים ובני נוער שהיו במגע איתם נדרשים להיות מופנים להתייעצות עם רופא פטיזיאטרי ולהיבדק במחלקה לטיפול בשחפת במוסד הממלכתי IV. אנשי קשר אפשריים:

• משק בית (משפחה, קרוב משפחה);
• מגורים בדירה אחת;
• גרים באותה נחיתה;
• שהייה בשטח של מוסד לשחפת;
• החיים במשפחות של מגדלי בעלי חיים המגדלים חיות משק חולות בשחפת או שעובדים בחוות עם סיכון גבוה לשחפת.

רופא ילדים ברשת טיפול אמבולטורית כללית חייב להיות מסוגל לזהות ילדים הנמצאים בסיכון לפתח שחפת, לבצע את אמצעי האבחון, הטיפול והמניעה הנדרשים עבור ילדים בקבוצות אלו, וליישם בצורה נכונה ושיטתית שיטות לזיהוי זיהום בשחפת ולמניעת התפתחות המחלה בילדות.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

גילוי שחפת במתקני טיפול רפואי כללי

במוסדות רשת רפואית כללית, מתבצע אבחון דיפרנציאלי ראשוני של שחפת עם מחלות שאינן אטיולוגיה שחפתית. לשם כך:

• לאסוף היסטוריה של רגישות לשחפת משנים קודמות ומידע על חיסון בחיסון BCG;
• לבצע אבחון טוברקולין פרטני.
• ילדים ובני נוער מתייעצים עם רופא פטיזיאטרי;
• בהמלצת רופא פטיזיאטרי, מתבצעים אבחון קליני של שחפת, בדיקת רנטגן וכו'.

גילוי שחפת בבתי מרקחת לשחפת

אחת המשימות של צוות ה-PTD היא לארגן את הבדיקה הקלינית הראשונית של ילדים ובני נוער מקבוצות סיכון להתפתחות שחפת (GDU 0, IV ו-VI). הבדיקות האבחוניות המינימליות המחייבות הנערכות במצבי PTD כוללות:

• היכרות עם אנמנזה ובדיקה גופנית של ילדים ומתבגרים הנמצאים בסיכון לפתח את המחלה;
• אבחון טוברקולין אינדיבידואלי;
• אבחון מעבדתי (בדיקות דם ושתן);
• אבחון בקטריולוגי: מיקרוסקופ פלואורסצנטי ותרבית שתן, כיח או משטח גרון לאיתור Mycobacterium tuberculosis (שלוש פעמים);
• בדיקת רנטגן ו/או טומוגרפיה.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

השגחה אמבולטורית

אחד מתחומי הפעילות החשובים ביותר של מוסדות לטיפול בשחפת הוא מעקב בית מרקחת אחר חולים. צורות ושיטות עבודת בית המרקחת השתנו במהלך שנות קיומם הרבות של מוסדות לטיפול בשחפת. עקרון הניטור ארוך הטווח (2-4 שנים) של יציבות הריפוי לאחר השלמת טיפול מורכב היה הבסיס לכל קבוצות בית המרקחת הקיימות (1938, 1948, 1962, 1973, 1988, 1995).

עקב הירידה ביעילות הטיפול בשחפת, העלייה במספר מפרישי החיידקים (פי 3 ב-15 השנים האחרונות), שונו עקרונות המעקב המרפאתי אחר קבוצות של מוסדות נגד שחפת. הבסיס הרגולטורי והמשפטי למערכת החדשה של מעקב ורישום קבוצות של מוסדות נגד שחפת היו החוק הפדרלי "למניעת התפשטות שחפת בפדרציה הרוסית", החלטת ממשלת הפדרציה הרוסית על יישום חוק זה מס' 892 מיום 25 בדצמבר 2001, וצו משרד הבריאות הרוסי מס' 109 מיום 2 במרץ 2003. על סמך אלה, תוקנו עקרונות המעקב המרפאתי אחר קבוצות של מוסדות נגד שחפת, מספר הקבוצות הרשומות הופחת בכמעט מיליון, ותשומת הלב של הפטיזיולוגים התמקדה בחולים הזקוקים לטיפול. העקרונות הבאים מהווים את הבסיס לקבוצת המרפאות החדשה:

• תוקף קביעת פעילות תהליך השחפת וביצוע אבחון דיפרנציאלי;
• תוקף ועיתוי ההחלטה על ריפוי קליני של שחפת;
• אישור עמידות הריפוי בעת צפייה בחולים בקבוצות ביקורת;
• ביצוע קורסי טיפול נגד הישנות כפי שמצוין.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

קבוצות מעקב ורישום אמבולטוריות למבוגרים

ישנן מספר קבוצות של תצפית מרפאה (GDN) ורישום (GDU) של תלויים בוגרים של מוסדות נגד שחפת.

קבוצת תצפית 0 במרפאה (GDN 0)

קבוצה זו כוללת אנשים הזקוקים לאבחון של פעילות תהליך השחפת (GDN 0A) ואבחון מבדל (GDN OB). המחלה מאובחנת הן בחולים שפנו למוסד אנטי-שחפת בפעם הראשונה והן באלה שנרשמו בעבר. משך תקופת האבחון ותקופת התצפית ב-GDN 0 צריכים להיות 2-3 שבועות ולא יותר מ-3 חודשים במקרה של טיפול ניסיוני.

לאחר סיום תקופת האבחון, אם נקבעת צורה פעילה של שחפת, המטופל מועבר לקבוצת GDN I. אם מתגלה מחלה שאינה שחפתית או שחפת לא פעילה, המטופל מוסר מהרישום ונשלח למרפאה עם ההמלצות המתאימות. אנשים הרשומים ב-GDN III, IV, אשר צריכים לקבוע את פעילותם של שינויים קיימים, אינם מועברים ל-GDN 0. בעיות אלו נפתרות במהלך בדיקה ותצפית של חולים כאלה באותה קבוצת רישום.

קבוצת תצפית I של בית מרקחת (GDN I)

בקבוצת GDN I, חולים עם צורות פעילות של שחפת כלולים: בתת-קבוצה IA - עם מחלה שאובחנה לאחרונה, ב-IB - עם הישנות של שחפת. שתי תת-הקבוצות מחולקות עוד ל-2 בהתאם לנוכחות הפרשת חיידקים אצל המטופל: IA (MBT+), IA (MBT-), IB (MBT+) ו-IB (MBT-). בנוסף, בקבוצה זו, תת-קבוצה IB מובחנת עבור חולים שהפסיקו את הטיפול באופן ספונטני או שלא נבדקו בזמן בסוף מהלך הטיפול (כלומר, תוצאת הטיפול נותרה לא ידועה). הקבוצה לרישום חולים עם שחפת של איברי הנשימה מוגדרת כ-IA TOD, הקבוצה לרישום חולים עם שחפת עם זיהומים חוץ-ריאתיים ולוקליזציות - IA TVL.

סוגיית רישום חולי שחפת שאובחנו לאחרונה והסרתם מהמרשם נקבעת על ידי ה-VKK המרכזית או ועדת המומחים הקליניים על סמך הצגת רופא פטיזיאטר או מומחה רלוונטי של המוסד לטיפול בשחפת (מחלקת שחפת). משך המעקב ב-GDN I נקבע לפי זמן היעלמות הסימנים לשחפת פעילה של איברי הנשימה, אך לא יעלה על 24 חודשים ממועד הרישום. לאחר היעלמות הסימנים לשחפת פעילה, הטיפול נחשב שלם ויעיל, והחולה, לאחר ריפוי קליני, מועבר ל-GDN III למעקב נוסף אחר יציבות הריפוי וההצדקה להעברתו לקבוצה III.

קבוצת תצפית II של בית מרקחת (GDN II TOD, GDN II TVL)

בקבוצת GDN II, נצפים חולים עם צורות פעילות של שחפת עם מהלך כרוני של המחלה, בעיקר עם הפרשה חיידקית ושינויים הרסניים. הקבוצה כוללת 2 תת-קבוצות. בתת-קבוצה IIA, נצפים חולים הזקוקים לטיפול אינטנסיבי, בעזרתו ניתן להשיג ריפוי קליני ולהעביר את המטופל ל-GDN III. תת-הקבוצה BP כוללת חולים עם תהליך מתקדם, הדורשים חיזוק כללי, טיפול סימפטומטי וטיפול תקופתי (במידת הצורך) נגד שחפת. תקופות המעקב ב-GDN II אינן מוגבלות.

מהלך כרוני של צורות פעילות של שחפת הוא מהלך ארוך טווח (יותר משנתיים) דמוי גל (דעיכה, החמרה) של המחלה, שבו נמשכים סימנים קליניים, רדיולוגיים ובקטריולוגיים של פעילות תהליך השחפת. מהלך כרוני של צורות פעילות של שחפת מתרחש עקב גילוי מאוחר של המחלה, טיפול לקוי ולא שיטתי, מאפיינים של מצב החיסון של הגוף או נוכחות של מחלות נלוות המסבכות את מהלך השחפת.

העברת חולים שסיימו את הטיפול ללא שינויים הרסניים והפרשת חיידקים מ-GDN I ל-GDN II אינה מותרת, על מנת לאשר את יציבות הריפוי. זהו ההבדל המהותי בין GDN II של מערכת הניטור החדשה לקודמת.

קבוצת רישום מרפאה III (GDU III TOD. GDU III TVL)

בקבוצת GDU III (קבוצת ביקורת), נלקחים בחשבון אנשים שנרפאו משחפת, עם שינויים שיוריים גדולים וקטנים או בלעדיהם. GDU III היא קבוצה עם סיכון גבוה לפתח הישנות של שחפת. בקבוצה זו, יציבות הריפוי הקלינית ותוקף האבחנה מנוטרים לאחר השלמת התצפית ב-GDU I ו-II.

תקופת התצפית תלויה בגודל השינויים השיוריים ובגורמים מחמירים, כולל מחלות נלוות. תקופת התצפית עבור אנשים עם שינויים שיוריים גדולים בנוכחות גורמים מחמירים היא 3 שנים, עם שינויים שיוריים קטנים ללא גורמים מחמירים - שנתיים, ללא שינויים שיוריים - שנה אחת.

בשנים האחרונות נצפתה עלייה בהפעלה מחדש של שחפת בחולי GDU III. העלייה במספר ההתקפים חוזרים מתרחשת, מצד אחד, עקב הערכה שגויה של פעילות התהליך (ריפוי) בעת המעבר ל-GDU III, ומצד שני, עקב הפעלה מחדש בפועל של המחלה. בהקשר זה, מומלץ להגדיל את תקופת התצפית ב-GDU III ל-5 שנים.

קבוצת רישום בית מרקחת IV (DRG IV)

GDU IV כולל אנשים במגע עם חולי שחפת. הקבוצה מחולקת לשתי תת-קבוצות. תת-קבוצה IVA כוללת אנשים במגע ביתי (משפחה, קרובי משפחה, דירה) עם חולה בשחפת פעילה עם הפרשה חיידקית מבוססת ולא מבוססת. תקופת התצפית בקבוצה זו מוגבלת לשנה לאחר סיום טיפול יעיל בחולה בשחפת, שהייה במוקד או לאחר מותו של החולה משחפת. אנשים אלה עוברים שני קורסים של כימופרופילקסיס הנמשכים 3 חודשים במהלך השנה הראשונה לאחר גילוי מקור הזיהום. בדיקה מקיפה של אנשים במגע עם חולה שחפת מתבצעת פעמיים בשנה.

תת-קבוצה IVB כוללת אנשים הנמצאים במגע מקצועי ותעשייתי עם אנשים ובעלי חיים החולים בשחפת, כמו גם את כל האנשים הנמצאים במגע עם מפרישי חיידקים במקום עבודתם. משך השהייה ב-IVB GDU נקבע על פי תקופת העבודה בתנאי סיכונים תעסוקתיים ומגע תעשייתי ועוד שנה לאחר סיומה. בדיקה מקיפה מתבצעת לפחות פעם בשנה. לאנשים הכלולים ב-GDU זה מומלץ לנקוט באמצעי בריאות כלליים (רצוי בסנטוריום או בבית מרעה). כימופרופילקסה של שחפת מתבצעת על פי האינדיקציות.

קבוצות למעקב בית מרקחת ורישום ילדים

קבוצה זו אחידה לילדים צעירים, ילדים גדולים יותר ובני נוער. קבוצות הילדים והבני נוער החייבים ברישום בבית המרקחת מחולקות ל-5 קבוצות עיקריות.

קבוצת אפס (0)

קבוצת האפס עוקבת אחר ילדים ומתבגרים המופנים כדי להבהיר את אופי הרגישות החיובית לטוברקולין ו/או לבצע אמצעי אבחון מבדלים על מנת לאשר או לשלול שחפת בכל מיקום.

קבוצה ראשונה (א')

קבוצה I כוללת חולים עם צורות פעילות של שחפת בכל לוקליזציה. הקבוצה מחולקת לשתי תת-קבוצות:

• תת-קבוצה IA. היא כוללת חולים עם שחפת נרחבת ומסובכת;
• תת-קבוצה IB, כולל חולים עם צורות קלות ולא מסובכות של שחפת.

קבוצה שנייה (II)

קבוצה II כוללת חולים עם צורות פעילות של שחפת בכל לוקליזציה ובמהלך כרוני של המחלה. ניתן להשגיח על חולים בקבוצה זו עם המשך טיפול (כולל טיפול אישי) ולמשך יותר מ-24 חודשים.

קבוצה שלישית (III)

קבוצה III כוללת ילדים ובני נוער הנמצאים בסיכון להישנות של שחפת בכל מיקום. היא כוללת 2 תת-קבוצות:

• תת-קבוצה IIIA. היא כוללת חולים שאובחנו לאחרונה עם שינויים שיוריים לאחר שחפת;
• תת-קבוצה IIIB, הכוללת אנשים שהועברו מקבוצות I ו-II, וכן תת-קבוצה IIIA.

קבוצה רביעית (IV)

הקבוצה הרביעית כוללת ילדים ובני נוער הנמצאים במגע עם מקורות זיהום בשחפת. הקבוצה מחולקת לשתי תת-קבוצות:

• תת-קבוצה IVA. זה כולל אנשים הנמצאים במגע משפחתי, קרוב משפחה ומגורים עם נשאי חיידקים, כמו גם במגע עם נשאי חיידקים במוסדות לילדים ובני נוער; ילדים ובני נוער המתגוררים בשטח של מוסדות לשחפת:
• תת-קבוצה IVB. היא כוללת אנשים שהיו במגע עם חולי שחפת פעילה ללא הפרשה חיידקית; אלו החיים במשפחות של מגדלי בעלי חיים העובדים בחוות עם סיכון גבוה לשחפת, וכן במשפחות המגדלות חיות משק עם שחפת.

קבוצה חמישית (V)

הקבוצה החמישית כוללת ילדים ובני נוער עם סיבוכים לאחר חיסונים נגד שחפת. מובחנות שלוש תת-קבוצות:

• תת-קבוצה של VA, הכוללת חולים עם נגעים כלליים ונרחבים;
• תת-קבוצה VB, הכוללת חולים עם נגעים מקומיים ומוגבלים;
• תת-קבוצה VB. היא כוללת אנשים עם סיבוכים מקומיים לא פעילים, הן אלו שזוהו לאחרונה והן אלו שהועברו מתת-הקבוצות VA ו-VB.

קבוצה שישית (VI)

הקבוצה השישית כוללת אנשים עם סיכון מוגבר לפתח שחפת מקומית. היא כוללת 3 תת-קבוצות:

• תת-קבוצה VIA, הכוללת מתבגרים ומתבגרים בתקופה המוקדמת של זיהום ראשוני בשחפת (תור של תגובות טוברקולין):
• תת-קבוצה VIB. היא כוללת ילדים ובני נוער שנדבקו בעבר בתגובה היפררגית לטוברקולין;
• תת-קבוצה VIB, הכוללת ילדים ומתבגרים עם רגישות גוברת לשד טוברקולין.

הגדרות המשמשות בתצפית ורישום פעילות שחפת במרפאה

שחפת בפעילות מפוקפקת. מונח זה מתייחס לשינויים בשחפת בריאות ובאיברים אחרים, שפעילותם אינה ברורה.

שחפת פעילה. שחפת פעילה היא תהליך דלקתי ספציפי הנגרם על ידי מיקובקטריה שחפתית ונקבע על ידי סימנים קליניים, מעבדתיים ורדיולוגיים. חולים עם שחפת פעילה זקוקים לטיפול, אבחון, אנטי-מגיפה, שיקום ואמצעים סוציאליים.

סוגיית רישום חולי שחפת שאובחנו לאחרונה והסרתם מהפנקס נקבעת על ידי ה-VKK המרכזי (KEK) על סמך הגשת רופא פטיזיאטר או מומחה רלוונטי של המוסד לטיפול בשחפת (מחלקת שחפת). המוסד לטיפול בשחפת מודיע לחולה על הכנסתו להשגחה במרפאה ועל סיום ההשגחה בכתב, עם הודעה מלאה. תאריכי ההודעה נרשמים ביומן מיוחד.

ריפוי קליני הוא היעלמות כל הסימנים של שחפת פעילה כתוצאה מהמהלך העיקרי של טיפול מורכב. קריטריונים ליעילות הטיפול בחולי שחפת:

• היעלמות סימנים קליניים ומעבדתיים של דלקת שחפת;
• הפסקה מתמשכת של הפרשת חיידקים, שאושרה על ידי מחקרים מיקרוסקופיים ותרבותיים;
• רגרסיה של ביטויים רדיולוגיים שיוריים של שחפת על רקע טיפול הולם במהלך החודשיים האחרונים.

עמידות רב-פעמית של הפתוגן היא עמידות של Mycobacterium tuberculosis לשתי תרופות או יותר נגד שחפת, למעט עמידות בו זמנית לאיזוניאזיד ולריפאמפיצין.

עמידות מרובה לתרופות של הפתוגן היא עמידות של Mycobacterium tuberculosis לפעולת איזוניאזיד וריפאמפיצין כאחד, ללא קשר לנוכחות או היעדר עמידות לתרופות אחרות נגד שחפת.

מונורסיסטנס של הפתוגן היא עמידות של Mycobacterium tuberculosis לתרופה אחת (כל) נגד שחפת.

מוקד מגפה (מוקד של מחלה מדבקת) הוא מיקום מקור הזיהום והשטח שמסביב, שבו התפשטות הגורם המדבק אפשרי. אנשים הבאים במגע עם מקור הזיהום נחשבים לאלו הנמצאים במגע עם מפרישי חיידקים. מוקד מגפה נלקח בחשבון במקום מגוריו בפועל של החולה. מוסדות נגד שחפת (מחלקות, משרדים) נחשבים גם הם למוקד של זיהום בשחפת. על בסיס זה, עובדי מוסדות נגד שחפת מסווגים כאנשים הבאים במגע עם מפרישי חיידקים ומטופלים תחת סעיף IVB של GDU.

מפרישי חיידקים הם חולים עם צורה פעילה של שחפת, שבהם נמצא Mycobacterium tuberculosis בנוזלים ביולוגיים ו/או בחומר פתולוגי המופרש לסביבה החיצונית. חולים עם צורות חוץ-ריאתיות של שחפת מסווגים כמפרישי חיידקים אם נמצא Mycobacterium tuberculosis בהפרשה של הפיסטולה, בשתן, בדם הווסת או בהפרשה מאיברים אחרים. חולים כאלה נחשבים מסוכנים מבחינה בקטריולוגית לאחרים. חולים שצמיחת Mycobacterium tuberculosis קיימת בהם במהלך ניקור, ביופסיה או תרבית חומר כירורגי אינם נחשבים כמפרישי חיידקים.

חולים רשומים כמפרישי חיידקים במקרים הבאים:

• אם קיימים נתונים קליניים ורדיולוגיים המצביעים על פעילות תהליך השחפת. במקרה זה, החולה נרשם גם אם מזוהה Mycobacterium tuberculosis פעם אחת:
• במקרה של גילוי כפול של שחפת מיקובקטריה בכל שיטה של בדיקה מיקרוביולוגית בהיעדר סימנים קליניים ורדיולוגיים לתהליך שחפת פעיל. במקרה זה, מקור ההפרשה החיידקית עשוי להיות אנדוברונכיטיס, פריצת בלוטת לימפה קייסית לתוך לומן הסמפונות או ריקבון של נגע קטן שקשה לקבוע בשיטה רדיולוגית וכו'.

גילוי יחיד של Mycobacterium tuberculosis בחולי בית מרקחת III בהיעדר תסמינים קליניים ורדיולוגיים המאשרים את הפעלה מחדש של שחפת דורש שימוש בשיטות בדיקה קליניות, קרינתיות, מעבדתיות ואינסטרומנטליות מעמיקות במסגרת בית חולים על מנת לקבוע את מקור הפרשת החיידקים ואת נוכחות או היעדר הישנות של שחפת.

כל חולה שחפת צריך לעבור בדיקה יסודית של כיח (שטיפות הסימפונות) והפרשות פתולוגיות אחרות לפחות 3 פעמים באמצעות בקטריוסקופיה ותרבית לפני תחילת הטיפול. בדיקות מיקרוביולוגיות ורדיולוגיות מבוקרות מבוצעות תוך חודש מתחילת הטיפול וחוזרות על עצמן אחת ל-2-3 חודשים עד לסיום ההשגחה במרפאת השיניים הממלכתית I.

הפסקת הפרשה חיידקית (אבצילציה) - היעלמותם של מיקובקטריה של שחפת מנוזלים ביולוגיים המשתחררים לסביבה החיצונית והפרשה פתולוגית מאיברי המטופל, שאושרה על ידי שני מחקרים שליליים רצופים (בקטריוסקופיים ותרבותיים) במרווחים של 2-3 חודשים לאחר הניתוח השלילי הראשון.

במקרה של שחפת הרסנית בחללים מלאים או מחוטאים (כולל לאחר ניתוח חזה וקברנוטומיה), חולים מוסרים מהרישומים האפידמיולוגיים שנה לאחר היעלמות הפרשת החיידקים.

סוגיית רישום חולים כמפרישי חיידקים והסרתם מרישום זה נקבעת על ידי ה-VKK המרכזי (KEK) עם הצגת הרופא המטפל עם שליחת הודעה מתאימה למרכז רוספוטרבנדזור.

שינויים שיוריים לאחר שחפת - מוקדים מסוידים צפופים ומוקדים בגדלים שונים, שינויים סיביים-צלקתיים ושחמתיים (כולל עם חללים מחוטאים שיוריים), שכבות פלאורליות, שינויים לאחר ניתוח בריאות, פלורה ואיברים ורקמות אחרים, סטיות תפקודיות שנקבעו לאחר קביעת ריפוי קליני.

שינויים שיוריים קלים - מוקדים בודדים (עד 3 ס"מ), קטנים (עד 1 ס"מ), צפופים ומסוידים, פיברוזיס מוגבל (בתוך 2 מקטעים). שינויים שיוריים גדולים - כל שאר השינויים השיוריים.

שחפת הרסנית היא צורה פעילה של תהליך השחפת עם נוכחות של ריקבון רקמות, הנקבעת באמצעות שיטות בדיקה קרינתיות. השיטה העיקרית לזיהוי שינויים הרסניים באיברים וברקמות נחשבת לבדיקה קרינתית (צילום רנטגן: צילומי רנטגן בהשלכות ישירות וצדדיות, סוגים שונים של טומוגרפיה וכו'). בנוסף, בשחפת של איברי המין והשתן, בדיקת אולטרסאונד (US) היא בעלת חשיבות רבה. סגירה (ריפוי) של חלל הריקבון היא היעלמותו, שאושרה על ידי טומוגרפיה ושיטות אחרות של אבחון קרינתי.

התקדמות המחלה היא הופעת סימנים חדשים לתהליך שחפת פעיל לאחר תקופה של שיפור או עלייה בסימנים קיימים של המחלה כאשר הם נצפים ב-GDN I ו-II לפני קביעת אבחנה של ריפוי קליני. במקרה של החמרה והתקדמות של שחפת, החולים נמצאים באותן קבוצות רישום של בית מרקחת בהן היו (GDN I, II). הופעת החמרה או התקדמות מצביעה על טיפול לא מוצלח ומחייבת תיקונן.

הישנות היא הופעת סימנים של שחפת פעילה אצל אנשים שסבלו בעבר ממחלה זו ונרפאו ממנה במהלך השגחה במרכז הרפואי GDU III או שהוסרו מהרישום עקב החלמה. חולים אלה אינם נחשבים לחולים שאובחנו לאחרונה עם שחפת. הפעלה מחדש של שחפת המתרחשת אצל אנשים שהחלימו באופן ספונטני ולא היו רשומים בעבר במוסדות מרקחת נגד שחפת נחשבת למקרה חדש של המחלה.

מהלך הטיפול העיקרי בחולי שחפת הוא מכלול של אמצעי טיפול, הכוללים שלבים אינטנסיביים ותומכים, ומטרתם להשיג ריפוי קליני של תהליך השחפת הפעיל. שיטת הטיפול העיקרית היא טיפול תרופתי משולב עם תרופות נגד שחפת: מתן בו זמנית של מספר תרופות נגד שחפת לחולה על פי תוכניות סטנדרטיות שאושרו ותיקון אישי. אם יש אינדיקציות, יש להשתמש בשיטות טיפול כירורגיות.

גורמים מחמירים הם גורמים התורמים לירידה בעמידות לזיהום בשחפת, להחמרת תהליך השחפת ולהאטה בהחלמה. גורמים מחמירים כוללים:

• גורמים רפואיים: מחלות שאינן שחפתיות, מצבים פתולוגיים, הרגלים רעים;
• גורמים חברתיים: לחץ, הכנסה מתחת לרמת הקיום, תנאי דיור ירודים, עומס עבודה מוגבר;
• גורמים מקצועיים: מגע מתמיד עם מקורות זיהום בשחפת.

גורמים מחמירים נלקחים בחשבון בעת התבוננות בחולים בקבוצות רישום, בעת בחירת צורת ארגון הטיפול ובביצוע אמצעי מניעה:

ניסוח אבחנות. בעת רישום חולה עם שחפת פעילה (GDN I), האבחנה מנוסחת באופן הבא: המחלה (שחפת) נקראה, מצוינים הצורה הקלינית, המיקום, השלב ונוכחות הפרשה חיידקית. לדוגמה:

• שחפת, מסתננת, של האונה העליונה של הריאה הימנית (S1, S2) בשלב של ריקבון ודיסמינציה, MBT+;
• ספונדיליטיס שחפתית של עמוד השדרה החזי עם הרס גופי החוליות TVIII-IX, MBT-;
• שחפת של הכליה הימנית, מערנית, MBT+.

בעת העברת מטופל ל-GDN II (חולים עם שחפת כרונית), מצוין הצורה הקלינית של שחפת שנצפתה בזמן ההעברה. לדוגמה, אם בעת ההרשמה הייתה צורה מסתננת של שחפת, ועם מהלך לא חיובי של המחלה, התפתחה שחפת סיבית-חללית של הריאות (או נותרה שחפת גדולה עם או בלי ריקבון), יש לציין את הצורה הסיבית-חללית של שחפת הריאות (או שחפת) בדוח הרפואי של ההעברה.

בעת העברת מטופל לקבוצת הביקורת (GDU III), האבחנה מנוסחת כדלקמן: "ריפוי קליני של צורה זו או אחרת של שחפת (ניתנת האבחנה החמורה ביותר במהלך תקופת המחלה) עם נוכחות של שינויים שיוריים (גדולים, קלים) לאחר שחפת בצורה של (מצוינים אופי ושכיחות השינויים)". לדוגמה:

• ריפוי קליני של שחפת ריאתית מפושטת עם נוכחות של שינויים גדולים לאחר השחפת בצורת מוקדים קטנים וצפופים רבים ופיברוזיס נרחב באונות העליונות של הריאות;
• ריפוי קליני של שחפת ריאתית עם נוכחות של שינויים שיוריים גדולים בצורת מצב לאחר כריתה חסכונית של האונה העליונה (S1, S2) של הריאה הימנית.

עבור חולים עם צורות חוץ-ריאתיות של שחפת, האבחנה מנוסחת על פי אותו עיקרון. לדוגמה:

• ריפוי קליני של קוקסיטיס שחפתית בצד ימין עם פגיעה חלקית בתפקוד המפרק;
• ריפוי קליני של שחפת מערנית של הכליה הימנית.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]