אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה

אקסוסטוזיס היא פתולוגיה לא נדירה המתבטאת בגדילה מוגזמת של רקמת עצם על פני העצם. אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה שכיחה ביותר בכף הרגל. הגדילה יכולה להיות בעלת צורה ליניארית, כדורית או מחוררת, והיא יכולה להופיע כמעט בכל מקטע של העצם, כולל מתחת לציפורן.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אקסוסטוזיס, או אוסטאוכונדרומה, היא גידול השלד הנפוץ ביותר. גידולי עצם וסחוס מהווים כ-20% מכלל מקרי גידולי העצם וכמעט 40% מכלל גידולי העצם השפירים. רוב הפתולוגיות הללו מתגלות בחולים מתחת לגיל 20 - ובאופן מקרי במהלך צילום רנטגן, מכיוון שלרוב בגיל צעיר, הגידולים מתפתחים ללא תסמינים. הכאב מופיע רק כאשר הגידולים גדלים כאשר הם מתחילים להילחץ על ידי נעליים.

אצל ילדים צעירים, הופעת אקסוסטומה של הבוהן הגדולה יכולה להיות קשורה לאי עמידה בכללי מניעת רככת, וצריכה מוגזמת של תכשירים המכילים ויטמין D.

הבעיה נמצאת לרוב אצל נשים (כ-20-40% יותר מאשר אצל גברים).

גורם ל של האקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה

הסיבה העיקרית לסוג זה של אקסוסטוזיס היא פגיעה טראומטית קבועה באזור הבוהן הגדולה. טראומטיזציה יכולה להתרחש:

• חיכוך קבוע עקב נעילת נעליים צרות וצמודות;
• בעת הליכה למרחקים ארוכים או ריצה לפרקי זמן ארוכים;
• בריקוד מקצועי (בלט), רכיבה על אופניים;
• עבור טראומה מכנית חוזרת ונשנית לאגודל;
• לאחר הסרה כירורגית של לוחית הציפורן עקב צמיחה פנימית;
• כאשר הציפורן מדלדלת כתוצאה ממיקוזיס או תהליכים פתולוגיים אחרים.

אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה נמצא לעיתים קרובות אצל אנשים הסובלים מהשמנת יתר, ספורטאים מקצועיים, רקדנים ואלו שפעילותם המקצועית כרוכה בעומס מוגבר על כף הרגל והגפיים התחתונות באופן כללי. כתוצאה מפציעות בכף הרגל, העומס על הבוהן הגדולה עולה - בעיקר במהלך פעילות מוטורית, הליכה וריצה. זה תורם להיווצרות גידולי עצם וסחוס - אקסוסטוזיס. [ 1 ]

גם לגורם התורשתי יש חשיבות ניכרת. טרנסלוקציה t(X;6) (q22;q13-14) קשורה באופן שחזור לאקסוסטוזיס תת-כף הרגל, [ 2 ], [ 3 ] מה שמרמז שמדובר בגידול אמיתי ולא בתהליך תגובתי בתגובה לטראומה. לעתים קרובות, אקסוסטוזות של האגודל "רודפות" קרובי משפחה של יותר מדור אחד.

גורמי סיכון

אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה היא במקרים רבים הפרעה תורשתית. כלומר, לאדם יש נטייה להופעתן של תצורות כאלה, המופעלת תחת השפעת גורמים רלוונטיים:

• לנעול נעליים צרות, הדוקות ולא נוחות;
• הפרעות מטבוליות, תפקוד אנדוקריני, השמנת יתר;
• צריכה מתמדת של תרופות הורמונליות, הפרעות הורמונליות בגוף;
• מחלות זיהומיות ודלקתיות;
• רמות גבוהות של סידן בגוף;
• פגמים התפתחותיים של הפריאוסטאום.

קבוצות הסיכון כוללות ספורטאים מקצועיים (רצים, רוכבי אופניים, שחקני כדורגל), רקדנים (בלט), כמו גם אנשים שמקצועם כרוך בשהייה ממושכת "על הרגליים" ומלווה בהיפותרמיה תכופה או טראומה לגפיים.

פתוגנזה

אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה הוא גידול אוסטאוכונדרלי בעל אופי שפיר, שהופעתו נגרמת על ידי שינויים טראומטיים או דלקתיים ברקמות, במיוחד לעתים קרובות - נעליים לא נוחות ולא מתאימות.

אקסוסטוזיס יכולה להיווצר כגידולים בודדים או מרובים. אקסוסטוזיס בודד של הבוהן הגדולה הוא נדיר. לרוב החולים יש גידולים דומים על מבנים גרמיים אחרים, כגון עצם הבריח, עמוד השדרה, עצם הזרוע, עצם הירך ועצם השוקה.

המנגנון הפתוגנטי המלא של היווצרות אקסוסטוזיס עדיין אינו ידוע ונמצא תחת חקירה. סביר להניח שגידולים בודדים עשויים להיות תוצאה של תזוזה של הלמינה אפיפיזה, אשר, בתורה, מוסברת על ידי כשלים בהתפתחות העוברית, הקרנה, חשיפה לקרניים מייננות. האפיפיזה היא רקמה סחוסית הממוקמת מתחת לראש העצם. תאי האפיפיזה מתחלקים כל הזמן בצורה מיטוטית, מה שמביא לעלייה באורך העצם האנושית ככל שהשלד גדל ומתפתח. לאחר זמן מה, המבנים הדיסטליים של האפיפיזה מתאבנים, ונוצרת רקמת עצם. אם בשלב זה, תחת השפעת גורם מעורר כלשהו, חלק מלוח האפיפיזה מוזז על רקע חלוקת תאים נוספת, נוצרת התאבנות חדשה בצורת אקסוסטוזיס. כלומר, בהתחלה מדובר ברקמה סחוסית, אשר עם השנים מתעבה, מתקשה, תוך שמירה על קודקוד הסחוס. האקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה עולה ככל שגדילת העצם הכוללת עולה.

גנים מעורבים בהתפתחות של אקסוסטוזיס מרובה: הפתולוגיה מיוחסת בדרך כלל למספר מחלות תורשתיות. גידולים מסיביים המשפיעים לא רק על הבוהן הגדולה, אלא גם על עצמות אחרות של השלד, מתגלים לעיתים קרובות בילדות. בעיה כזו דורשת פיקוח רפואי באופן דינמי, שכן קיים סיכון לממאירות של תצורות כאלה. הסיכון לממאירות של אקסוסטוזיס יחיד של הבוהן הגדולה נמוך יחסית ועומד על פחות מ-1%.

תסמינים של האקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה

אצל חולים רבים, במיוחד בשלב הראשוני של המחלה, אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה אינה מראה תסמינים כואבים. כאשר היא נוצרת על המשטח החיצוני-צדדי של עצם האגודל, ייתכנו סימנים של היפרקרטוזיס של רקמות רכות, אם כי לא נוצר יבלת מלאה. כאשר מנסים להסיר את איטום העור, תחושת אי הנוחות אינה נעלמת, ואזור הקרטיניזציה נוצר שוב.

עם הזמן, כאשר האקסוסטוזיס מתרחב, הגידול מתחיל לפגוע ברקמות הרכות, ומתפתחים תהליכים דלקתיים כרוניים במפרקים. מנקודה זו ואילך, ישנה אי נוחות ותסמונת כאב בולטים, במיוחד מורגשים בעת הליכה בנעליים. אם מנסים למשש את אזור האקסוסטוזיס, אז על הבוהן הגדולה ניתן לזהות חותם עצם בולט עם משטח מחוספס או חלק.

במהלך הגדילה הפעילה של האקסוסטוזיס, הבוהן הגדולה מתעקלת, דבר שיכול להתבטא כמעוות ולגוס: הבוהן סוטה מצירה הרגיל לכיוון האצבעות האחרות. כתוצאה מכך, גם האצבעות הקרובות אליה מעוותות - בפרט, הן מקבלות צורה דמוית פטיש. זהו פגם אסתטי ופיזי חמור.

יש נפיחות בכף הרגל ובאצבעות (במיוחד אחר הצהריים), תחושת נימול ו"צמרמורת זוחלת".

אקסוסטוזיס תת-ציפורן מאופיין בהופעת בליטה בקצה הפלנקס של האגודל. מבחינה ויזואלית, הצמיחה דומה לגליל ציפורניים דחוס. תסמינים נוספים כוללים:

• כאב בעת הליכה או לחיצה על אזור הגידול;
• צמיחה חריגה של לוחית הציפורן, ניתוק או צמיחה פנימה של הציפורן;
• נפיחות, אדמומיות של הבוהן הגדולה;
• היווצרות של אומוסולים.

סיבוכים ותוצאות

אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה נוטה להתקדם. זה נפוץ במיוחד אם ישנם גורמים המשפיעים לרעה על אזור כף הרגל:

• עודף משקל;
• נשיאה/הרמת משקולות באופן קבוע;
• ממושך "על הרגליים".
• נעליים באיכות ירודה או שאינן מתאימות כראוי.
• לא ניתן לשלול את האפשרות של גידול ממאיר של עצם.

הסיכונים להישנות צמיחת הגידול נותרים גם לאחר הסרה כירורגית. הדרך העיקרית למנוע הישנות היא לפעול בקפידה אחר המלצות הרופא לאחר ההתערבות:

• לנעול נעליים נוחות ואיכותיות;
• הימנעות מעומס יתר על אזור האצבע המנותחת;
• הגבלת העומס על הרגליים;
• בקרת משקל;
• מניעת היפותרמיה של כפות הרגליים.

אם מקפידים על הכללים הנ"ל ומבצעים התאמות באורח החיים, הסבירות להישנות של אקסוסטוזיס של האגודל ממוזערת.

אבחון של האקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה

אם מופיעים הסימנים הראשונים של אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה, יש צורך לפנות ללא דיחוי לאורתופד. לרוב, אין בעיה עבור המומחה לאבחן אקסוסטוזיס במהלך הבדיקה. עם זאת, על מנת להבהיר כמה נקודות, נדרש איסוף מידע נוסף. בפרט, הרופא אוסף נתונים על מאפיינים מקצועיים, אורח חיים של המטופל ומצב כללי של הגוף. המידע המתקבל מסייע בקביעת תוכנית הטיפול האופטימלית.

בנוסף, המומחה מציין את אופי תסמונת הכאב, מיקום, משך, סימנים של הפרעות נוירולוגיות, פעילות גופנית מוגבלת וכו'.

כחלק מהבדיקה האורתופדית, הרופא מעריך את מידת הניידות של המפרקים, את היכולת לבצע תנועות אקטיביות ופסיביות. בנוסף, הוא קובע את מצב רשת כלי הדם, עור כפות הרגליים והרגליים התחתונות, כמו גם רגישות וטונוס השרירים. מניפולציות אלו מסייעות להבהיר את הגורמים האפשריים להיווצרות אקסוסטוזיס ופתולוגיות משולבות.

לאחר מכן מתבצע אבחון אינסטרומנטלי:

• רנטגן הוא הטכניקה העיקרית המשמשת לאבחון אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה. צילומי רנטגן מסייעים להמחיש את העצמות והמפרקים, ואזור האקסוסטוזיס ישירות על התמונה נראה כמו חלק גרמי בולט. ניתן לבצע רנטגן במספר הקרנות (2 או 3).
• אולטרסאונד הוא הליך סטנדרטי שניתן להזמין כדי להעריך בצורה טובה יותר את מצב הרקמות.
• טומוגרפיה ממוחשבת יכולה להבהיר ולהשלים את המידע המתקבל במהלך רדיוגרפיה קונבנציונלית, וכן לקבוע את המבנה הפנימי של האקסוסטוזיס.
• דימות תהודה מגנטית יהיה שימושי אם יש חשד לגידול ממאיר של עצם-סחוס.

האבחון נקבע, בהתאם למצב הספציפי ולפתולוגיה החשודה.

אבחון דיפרנציאלי

במהלך האבחון הראשוני, אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה יכולה להיחשב בטעות כפתולוגיה אחרת. בשלבים פעילים של ההתפתחות, לגדילה, המלווה בכאב ואדמומיות, יש קווי דמיון רבים עם דלקת מפרקים דלקתית ושיגדונית. חשוב לציין שכאב עקב שיגדון מופיע בפתאומיות, בעוד שכאב עקב אקסוסטוזיס מופיע בהדרגה, לעתים קרובות לאחר נעילת נעליים ממושכת. בנוסף, לצורך אבחנה מבדלת, חשוב לקבוע את רמת חומצת השתן (רמה זו מוגברת בחולים עם שיגדון).

צורות רבות של דלקת פרקים דומות לאקסוסטוזות. לדוגמה, בדלקת פרקים ספטית, יש נפיחות ואדמומיות.

יש לשקול גם את האפשרות של ארתרופתיה כירורגית וטראומטית ועקמת ולגוס של כף הרגל.

אם יש היסטוריה של טראומה קודמת, יש להבחין בפריקה של האגודל, שבר (כולל כזה עם איחוי לקוי).

יַחַס של האקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה

כדי להקל על הכאב ולחסל דלקת, נקבע לחולה טיפול שמרני. הוא נבחר באופן פרטני, תוך התחשבות בחומרת האקסוסטוזיס, במצבו הכללי של המטופל. ברוב המקרים, ראוי להשתמש בתכשירים חיצוניים (משחות, קרמים) המבוססים על תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, כמו גם תרופות דומות לנטילה דרך הפה. חשוב להבין שתרופות כאלה לא יוכלו לחסל את האקסוסטוזיס של האגודל, אלא רק יעזרו להקל על התסמינים.

השיטה היחידה לחסל לחלוטין את האקסוסטוזיס היא טיפול כירורגי, המצוין:

• עבור אקסוסטוזות גדולות;
• עיוות ברור של האגודל;
• תסמונת כאב מתמשכת;
• הופעת סיבוכים (כולל גידולים ממאירים).

ההתערבות אינה מסובכת מבחינה טכנית וניתנת לביצוע באמצעות הרדמה מקומית. ברוב המקרים, נעשה שימוש בטכניקה של כריתה שולית של הגידול. חתך רוחבי מבוצע באזור הבליטה של הגידול. אורך החתך תלוי בגודל האקסוסטוזיס והוא לרוב כמה מילימטרים. הרקמה הרכה מופרדת בזהירות מהעצם לצורך הדמיה טובה יותר של הגידול וקביעת גבולותיה.

באמצעות מכשירים כירורגיים, הרופא מסיר בזהירות את מסת העצם בתוך הרקמה שלא השתנתה. יש להסיר את כל הגדילה העודפת יחד עם קצה הסחוס. אם לא נעשה זאת, הבעיה עלולה לחזור לאחר זמן מה. הניתוח מסתיים על ידי שטיפה אקטיבית של הפצע בתמיסה פיזיולוגית וחיטוי, תפירה ויישום חבישה סטרילית.

אם, בנוסף לאקסוסטוזיס, יש עקמומיות של הפלנקס של הבוהן הגדולה, מבוצעת אוסטאוטומיה מתקנת. במהלך ניתוח זה, לא רק מוסרים את העצם והסחוס. בנוסף, מתבצע חיתוך עצם עם התאמה נוספת של שברי העצם בתצורה נכונה מבחינה אנטומית. העצם מקובעת באמצעות מסגרת מתכת מיוחדת במיקום הנדרש. הפצע נתפר ומונח חבישה סטרילית.

ניתוח להסרת אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה אינו מבוצע:

• אם ישנם תהליכים דלקתיים מוגלתיים פעילים על כף הרגל;
• אם נמצא כי לחולה יש חום, זיהומים חריפים, מצבים לא מפוצים.

משך ומהלך תקופת ההחלמה תלויים בהיקף ובפרטיות של ההתערבות הכירורגית. אם בוצעה כריתה שולית, המטופל משוחרר באותו היום, תוך המלצה על הגבלת הפעילות המוטורית למשך מספר ימים. בנוסף, נקבע טיפול תרופתי (משככי כאבים, תרופות נוגדות דלקת, אנטיביוטיקה). תפרים מוסרים, ככלל, ביום ה-5-7.

אם מדובר באוסטאוטומיה מתקנת, אז במקרה זה, השיקום מורכב וממושך יותר. האגודל המנותח מקוטע עד לאיחוד מלא של שברי העצם.

מְנִיעָה

חשוב לבחור בקפידה נעליים ללבישה יומיומית. אין לנעול נעלי עקב גבוהות באופן קבוע, אלא לסירוגין עם דגמים עם פלטפורמה או עקב נמוך. באופן כללי, נעליים צריכות להיות נוחות ועשויות מחומרים איכותיים.

פעילות גופנית על הגפיים התחתונות צריכה להיות במינון, מתונה, ללא עומס יתר. גם היפודינמיה אינה רצויה. שליטה במשקל הגוף חשובה באותה מידה. זה מועיל הן לבריאות הגפיים והן לכלל הגוף.

ביקור בזמן אצל אורתופד יכול להיות חוליה מרכזית למניעת הופעת אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה. אחרי הכל, בשלב הראשוני של ההתפתחות, כל הפרה מסולקת ביתר קלות. אם יש נטייה תורשתית, מומלץ להתייעץ עם אורתופד ובהיעדר סימנים מוקדמים של צמיחת יתר של העצם והסחוס.

אין להתעלם מהנחיות הרופא. לדוגמה, אם יש אינדיקציות, יש צורך לנעול נעליים אורטופדיות או מכשירים מיוחדים (מדרסים, סופינטורים וכו'), לבצע תרגילים מיוחדים וכו'.

בנוסף, יש צורך לאכול תזונה איכותית ומזינה כדי לספק לגוף את כל הוויטמינים והיסודות הדרושים. חשיבות מיוחדת במניעת אקסוסטוזיס היא צריכת סידן וזרחן עם המזון.

בין שאר המלצות המניעה:

• שמירה על משטר העבודה והמנוחה;
• מניעת פגיעות ביתיות, תעסוקתיות וספורט;
• שימוש בציוד מגן, במידת הצורך.

שיטות מניעה אינן קשות, אך הן עוזרות להפחית משמעותית את הסיכונים להיווצרות אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה יכולה להיחשב חיובית בתנאי, וזה נכון במיוחד עבור אקסוסטוזיס בודד של הבוהן הגדולה. ממאירות של הגידול אפשרית בהסתברות של כ-1%. אם מדובר בנגעים מרובים, אז כאן הסיכונים לממאירות גבוהים במקצת ועומדים על 5%. כדי למנוע התפתחויות שליליות, מומלץ לחולים עם אקסוסטוזיס טיפול כירורגי.

המחלה מאובחנת ומטופלת על ידי מומחים כגון טראומטולוג ואורתופד. על מנת למנוע התפתחות סיבוכים, יש צורך לבקר את הרופא באופן קבוע, לפחות פעם בשנה. נדרשת גישה מיוחדת כאשר הגידול מתחיל לגדול במהירות, יש כאב או סימנים של דלקת.

באופן כללי, אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה לא יכול להיחשב כמצב מסכן חיים. במשך זמן רב, היווצרות זו אינה סימפטומטית, ולכן היא כמעט ואינה מפריעה למטופל. יש להסיר את הצמיחה כאשר מופיע כאב על רקע התגברותו. לאחר התערבות כירורגית, הבעיה נעלמת, האדם חוזר לאורח חיים רגיל.